臺灣高等法院刑事判決 100年度重上更(二)字第23號
上 訴 人
即 被 告 林長勳
王申志
共 同
選任辯護人 黃虹霞律師
上列上訴人等因過失致死案件，不服臺灣板橋地方法院93年度訴
字第2249號，中華民國95年5月5日第一審判決（起訴案號：臺灣
板橋地方法院檢察署93年度偵字第8505號），提起上訴，經判決
後，由最高法院第二次發回更審，本院判決如下：
主 文
原判決撤銷。
林長勳從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑柒月，減為有期徒刑參月又拾伍日，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。
王申志從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑捌月，減為有期徒刑肆月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。
事實及理由
一、構成犯罪要件之事實：林長勳為執業建築師，係臺北縣永和 市（現改制為新北市永和區，下稱之）中正路522號、524號 「恆豐大樓」設計人暨監造人；王申志係承造該大樓之「東 基營造股份有限公司」（下稱東基公司）工地主任，監造該 大樓為其等業務，均係從事於業務之人。其二人於民國（下 同）82年間監造該大樓時應注意該大樓522號（以下所指本 大樓均係指522號乙棟）4樓之4至9樓之4各住戶浴廁通風設 備時，均應設置有效之自然通風設備或機器通風設備，使浴 廁廢氣能直接有效排出戶外，且不致溢散至其他樓層，而依 當時客觀之情形，亦能注意，且無不能注意情事。詎其二人 在興建該大樓522號乙棟4樓之4至9樓之4之浴廁通風設備， 原係利用管道間以向上排放浴廁廢氣，嗣因9樓之4與10樓間 因上下樓層住戶房屋格局坪數大小不同（即9樓A3-A5共計三 戶，坪數格局較小，而10樓A3、A4共兩戶，坪數格局較大） ，為避免原設計直上之管道間，破壞10樓以上住戶格局之隔 間使用，因此將原設計直接朝上通往頂樓之管道間，以木板 封死，灌上水泥做為10樓之樓地板，而將原抵達9樓之4之管 道間，A.在9樓之4利用排風管以穿牆轉折90度右轉，沿9樓 之3頂板再左轉90度循10樓之2邊牆以上之管道間，B.後再朝 上通往恆豐大樓屋頂右邊第二個「土地公」之轉折迂迴設計 方式，以排放原該大樓4樓之4至9樓之4浴廁之廢氣，未使該
大樓4樓之4至9樓之4各住戶浴廁設置有效之自然通風設備或 機器通風設備，嗣於92年7月15日晚間該大樓6樓之4住戶宋 又萱於沐浴時，又因未注意其住處陽台之瓦斯熱水器未按裝 往陽台室外之排氣管及通風不良，導致其住處熱水器瓦斯燃 燒不完全而產生一氧化碳，致其因此吸入過多一氧化碳產生 一氧化碳中毒昏迷，直至同年7月16日夜間時，經其家人察 覺有異，前往上址破門而入（經送三軍總醫院急救無效，仍 宣告死亡），而因該熱水器仍持續燃燒所產生之一氧化碳積 存屋內，循浴廁通風設施之管道間欲排出時，因未設置有效 之自然通風設備或機器通風設備而有瑕疵，該9樓之4後穿牆 水平轉折之排風管，未能有效取代原管道間排放廢氣之功能 ，致一氧化碳從互通共用之管道間溢散至其他樓層，致該大 樓522號9樓之4住戶鄭夙婷旋於同月16日上午8時許、鄭欣媛 於同日下午1時許（起訴書誤載為同日上午8時許），522號7 樓之4永達興股份有限公司員工（起訴書誤載為住戶）史銀 娣於該日下午1時30分許（起訴書誤載為同日下午3時50分許 ）、同公司員工許鶴鳳於同日下午3時許、同公司員工林如 羚於同日下午4時許、5樓之4住戶董淑君、朱慈蓉、賴惠慈 於同日晚間7時50分許（董淑君、朱慈蓉送醫後，仍因一氧 化碳中毒死亡）、4樓之4住戶楊紀芸於同日晚間9時30分許 ，各因昏迷或身體不適，經發覺送醫急救（過失傷害部分均 未據告訴）。案經臺灣板橋地方法院檢察署檢察官相驗後主 動簽分偵查起訴。
二、認定犯罪之積極證據：
㈠檢察官率同檢驗員勘驗宋又萱、董淑君、朱慈蓉死亡之事實 ，製有勘驗筆錄、驗斷書、相驗屍體證明書，證明三人死亡 之原因確實係因一氧化碳中毒死亡。
㈡相驗屍體照片、宋又萱三軍總醫院急診護理評估表、檢驗報 告、心肺復甦術記錄、急診醫護生命徵候記錄、急診病歷、 臨床病理科分析報告單。
㈢證人即宋又萱之父宋碧浦、其兄宋子華、被害人家屬朱帥俊 、被害人鄭夙婷、鄭欣媛、林如羚、許鶴鳳、史銀娣、賴惠 慈、楊紀芸等人於警詢之證詞，證實各被害人一氧化碳中毒 死亡、受傷之事實。
㈣證人即本件救護消防人員郭獻鴻、余岐育、證人即該大樓警 衛江其增、蔡育民、證人即5樓之3住戶暨協助救護者吳世仁 等人於警詢中證述接到民眾報案後前往災害現場搶救之事實 。
㈤證人賴惠慈於三軍總醫院住院病歷、出院病歷摘要、臨床病 理科分析報告單、治療記錄、醫院護理評估表、護理記錄、
壓脈搏呼吸記錄、體溫表、臺北縣政府消防局救護紀錄表、 吳世仁協助救護現場草圖等文件，證明證人賴惠慈因本件一 氧化碳中毒昏迷，送醫急救後仍造成流產之事實。 ㈥臺北縣政府（改制後為新北市政府，下同）警察局永和分局 重大災害摘要報告表、法務部法醫研究所鑑定書、臺北縣政 府消防局92年7月29日函及函復之災害原因調查報告書、災 害現場平面及物品配置圖等件。
㈦臺灣省建築師公會臺北縣辦事處92年度鑑定專案小組會議記 錄、恆豐大廈管理委員會函、臺北縣政府93年1月12日北府 工建字第0920792285號函、93年4月16日北府工建字第09301 94724號函、新北市政府工務局100年9月23日北工使字第100 0689292號函及函附資料、新北市政府工務局101年4月11日 北工使字第1011206424號函及函附資料等件，證明該恆豐大 樓之A管道間在9樓之4後因上下樓層坪數格局大小不同，而 有變更管道間位置之事實。
三、被告辯解要旨：
上訴人即被告林長勳坦承其為建築師，亦係該大樓設計人暨 監造人之建築師，上訴人即被告王申志亦坦承在該大樓所餘 黏貼磁磚及整理內部前之施工期間，為該工程工地主任，且 其等均不否認在前揭時、地，死者宋又萱、董淑君、朱慈蓉 及被害人鄭夙婷、鄭欣媛、林如羚、許鶴鳳、史銀娣、賴惠 慈、楊紀芸、謝忠信等分別因一氧化碳中毒死亡及身體不適 送醫，然均矢口否認有任何過失，被告林長勳辯稱：其於設 計該棟大樓時，即已考慮通風問題，本件瓦斯中毒肇因於宋 又萱將門窗密閉，使用瓦斯不當所致等語；被告王申志則辯 以：其係依照設計圖施工，並未偷工減料，該大樓浴室通風 機部分，建築法規並未規範，且依其向來之施工情形，均未 曾要求抽風機須安裝排管至管道間，故其無過失可言云云。四、爭點整理：
本案座落臺北縣永和市○○路522號恆豐大樓4樓之4、5樓之 4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、9樓之4於92年7月16日晚間經 民眾報案發現事實欄所載之住戶有死亡受傷之事實。公訴人 起訴指稱被告二人於設計、監造、施工時有違反建築成規， 故造成住戶傷亡，而被告則辯稱本案災害係導因於6樓之4之 住戶陽台熱水器使用不當、通風不良，而發生災害，與其業 務上之設計、監造、施工全然無關，兩造各執一詞。為判斷 被告二人是否成立業務上過失致死罪責，本院依卷內證據資 料，就本案被害人等發生死亡之原因事實如何？發生災害之 被害人住居於恆豐大樓何樓層之住戶？發生災害之大樓住戶 浴廁如何排放廢氣？是否利用同一之A管道間？該A管道間是
否為排放浴廁廢氣之用？管道間原先如何設計，其作用如何 ？該管道在9樓之後是否因為與10樓上下樓住戶坪數格局大 小不同，而變更管道間位置，改採穿牆水平轉折設計方式以 排放浴廁廢氣？此種變更設計是否有違背建築成規？有依法 申請變更設計？能否有效取代原管道間排放之浴廁廢氣之功 能？與本件之一氧化碳中毒死亡是否有相當因果關係？為本 案應釐清之爭點，茲分述本院之判斷如下：
五、本院判斷：
甲、程序事項及證據能力之判斷：
㈠要旨：本案第一審判決與本院前二次判決並未逾起訴範圍。 按刑事訴訟程序中，對於被告之行為，應受裁判之範圍，乃 以起訴書所載之「犯罪事實」為準，若起訴書犯罪事實欄內 ，對此項行為已予以記載，即為法院應予審判之範圍。又法 院審判時於，在不妨礙起訴基本社會事實同一之範圍內，得 自由認定事實。經查，辯護意旨指稱本案起訴書犯罪事實、 第一審法院、及本院前二次所認定之本案造成死亡之原因事 實等，除本院上訴審判決與第一審判決所載相同外，餘均不 相同，有逾越起訴範圍之違法云云，然就起訴書、第一審及 本院前二次審理，事實欄之記載就被害人均係因被告二人之 過失行為發生一氧化碳中毒死傷之結果，本院認此均係基於 基本社會事實同一之範圍內，依上所述，自得由法院自由認 定事實，辯護意旨所指顯屬誤解。
㈡證據能力：
⒈卷附臺北縣政府消防局92年7月29日函及函復之第H03G16J1 號災害原因調查報告書（內含災害原因調查報告書摘要、災 害現場勘查人員紀錄、災害現場勘查紀錄及原因判斷、火災 出動觀察紀錄、談話筆錄、災害現場平面及物品配置圖、災 害現場照相資料），固係被告以外之人於審判外之陳述，惟 上開資料係由新北市政府消防局人員依消防法第26條第1項 之規定，調查、鑑定火災原因後，執行火災鑑定公務所出具 之書面鑑定報告，而調查、鑑定火災原因乃消防機關之日常 業務項目，此調查報告書即屬公務員職務上製作之證明文書 ，檢察官、被告二人及其等選任辯護人均未主張及釋明有何 顯不可信之情況，依刑事訴訟法第159條之4第1款規定，自 得作為證據。
⒉至本院其餘所引用卷內之文書證據、證物之證據能力部分， 並無證據證明係公務員違背法定程序所取得，且檢察官、被 告及被告辯護人於本院亦均未主張排除下列文書證據、證物 之證據能力，且迄本院言詞辯論終結前均未表示異議，本院 審酌前揭文書證據、證物均無顯不可信之情況與不得作為證
據之情形，依刑事訴訟法第158條之4反面解釋及第159條之4 之規定，應認均有證據能力。
乙、實體事項之判斷：
㈠本件事實欄所載之住戶發生死亡之原因均係因一氧化碳中毒 而造成死亡之結果之證據及理由：
⒈宋又萱、董淑君、朱慈蓉死亡之事實，業經檢察官率同檢驗 員勘驗屬實，有勘驗筆錄可稽，並製有驗斷書、相驗屍體證 明書在卷可稽，另有屍體照片、宋又萱三軍總醫院急診護理 評估表、檢驗報告、心肺復甦術記錄、急診醫護生命徵候記 錄、急診病歷、臨床病理科分析報告單可佐，核與宋又萱之 父宋碧浦、其兄宋子華、被害人家屬朱帥俊所述相符。又被 害人鄭夙婷、鄭欣媛、林如羚、許鶴鳳、史銀娣、賴惠慈（ 並造成流產）、楊紀芸因一氧化碳中毒身體不適送醫，除據 渠等警詢中陳述綦詳外，復有證人即本件救護消防人員郭獻 鴻、余岐育、證人即該大樓警衛江其增、蔡育民、證人即5 樓之3住戶暨協助救護者吳世仁等人於警詢中之證述，且有 賴惠慈三軍總醫院住院病歷、出院病歷摘要、臨床病理科分 析報告單、治療記錄、醫院護理評估表、護理記錄、壓脈搏 呼吸記錄、體溫表、臺北縣政府消防局救護紀錄表、吳世仁 協助救護現場草圖等文件在卷足證。
⒉證人即臺北縣政府消防局（下稱消防局）火災調查課本件鑑 定人蔡國華於94年6月2日原審審理中具結證稱：「瓦斯與一 氧化碳並不同，瓦斯是一種可燃性氣體，是無色、無味、無 毒，因為瓦斯是可燃性的，所以瓦斯公司會在瓦斯中加入臭 氣，用來警示民眾。一氧化碳也是無色、無味的，但是有毒 ，在空氣不流通，氧氣供應燃燒不足的情況下，才會產生一 氧化碳，至一氧化碳因為無色、無味，所以人體沒有知覺， 所以吸入後，會造成昏迷及脫糞的狀況，……根據美國消防 協會NFBA研究的參考數據，200PPM（按PPM即百萬分之一， 下同）濃度以下，人體就會感到輕微頭痛；若超過400PPM， 人體在2、3個小時就會感到頭痛；800PPM，在45分鐘內就會 感到頭暈、反胃、抽筋等現象；1600PPM，20分鐘內就會感 到頭痛、暈眩，2個小時就會死亡；3200PPM，5到10分鐘就 會感到頭痛、吐，30分鐘內會死亡；6400PPM，1到2分鐘就 會頭痛暈眩，10到15分鐘內就會死亡。12800PPM，1到3分鐘 內就會死亡等語（見原審卷一第219頁），並提出消防署網 站資料1份附卷為憑（見原審卷一第237頁），此核與被告二 人94年3月10日刑事陳報暨陳述意見狀所附一氧化碳中毒症 狀、瓦斯與一氧化碳中毒之區別所揭內容相符（見原審卷一 第153、157至158頁），堪信為真實。
㈡本件臺北縣永和市○○路522號恆豐大樓發生一氧化碳中毒 與死亡者均係分別住於4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、 8樓之4及9樓之4之上下樓層住戶：
⒈據證人宋子華於發覺宋又萱（住6樓之4）昏迷時，確有脫糞 現象，又董淑君、朱慈蓉、賴惠慈（以上三人均住於5樓之4 ）、鄭夙婷、鄭欣媛（以上二人住9樓之4）、林如羚、許鶴 鳳、史銀娣（以上三人是7樓之4住戶）、楊紀芸（住4樓之4 ）各有不同程度之頭昏、意識不清、噁心、脫糞、昏迷（董 淑君、朱慈蓉併致死亡）等不適情狀，顯均呈一氧化碳中毒 之症狀。且死者董淑君之血液檢體經送請法務部法醫研究所 以一氧化碳檢測儀檢測結果一氧化碳含量為38.8％，有法務 部法醫研究所92年8月26日法醫毒字第092000 3109號函附卷 可稽。而死者宋又萱，經法務部法醫研究所法醫方中民鑑定 ，其鑑定結果認經由屍體頸部抽出血液做一氧化碳分析，含 量達76.5％，故為一氧化碳中毒窒息死亡無誤；又因同大樓 中，尚有另樓層住戶中毒事件發生，經查驗該大樓，似乎係 自6樓往上、下散播一氧化碳，以致發生死亡，復由5樓之4 死者董淑君血液中一氧化碳含量為38.8％，屬意外死亡可證 之等語，亦有該研究所（92）法醫所醫鑑字第1025號鑑定書 在卷可稽，均足以證明本件確係一氧化碳中毒所致人死傷。 另依鄭夙婷、鄭欣媛、林如羚、許鶴鳳、史銀娣、楊紀芸於 警詢所稱中毒時均未聞到任何異味，應可排除瓦斯外洩（因 有添加臭氣，可為人所察覺，且不致呈現一氧化碳中毒症狀 ）所致甚明。另觀諸鄭夙婷、鄭欣媛均為同址9樓之4住戶、 林如羚、許鶴鳳、史銀娣均為同址7樓之4員工、及董淑君、 朱慈蓉、賴惠慈均為同址5樓之4住戶，各戶之在場人員亦均 呈現有一氧化碳中毒症狀即明。
⒉綜上，本案災害現場一氧化碳中毒傷亡之住戶僅限於永和市 ○○路522號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、 9樓之4有此現象，並未蔓延至同層樓之其他建築物之住戶。 以上發生一氧化碳中毒與死亡之原因及同棟之上下樓層，均 係共同使用同一之管道間以排放浴廁之廢氣，故一氧化碳有 毒氣體之蔓延擴散，是否與管道間之設計、監造、施工有關 ，為本院須進一步深入探究之關鍵問題。
㈢集合住宅大樓住戶浴廁管道間之功用，浴廁通風設備設計之 模式，本案發生一氧化碳中毒上下各樓層浴廁廢氣之通風排 放設備方法及設計情形：
⒈都市地區由於地小人稠寸土寸金，居住方式由平面式之居住 型態，轉變為立體式集合住宅型態。集合式住宅內部分房間 之浴廁，由於無法開窗，必須利用管道間作為浴廁排放廢氣
之通風途徑，有利用排氣扇，以管線直接連接到管道間，有 利用浴廁排氣扇，將廢氣排至天花板與結構體之間的隔間（ 即上層隔間），再利用上層隔間與管道間所形成之通道，以 達到排氣作用。利用管道間做換氣的功能，是利用「煙囪效 應」來做換氣動作，達到室內換氣的效果，此種排氣系統， 如在一個封閉的狀況下，管道間就像一支大煙囪，廢氣會循 著管道間向外、向上排放，稱之為獨立排氣系統。但如住戶 之浴廁與管道間有其他開口時，每一樓層的空氣會循著管道 間散逸，並在其他樓層排氣，此為共用管道之排氣系統，此 種共用管道間之排氣系統，雖有其便利性，但亦使污染之空 氣經由管道間傳遞於各樓層。
⒉本案發生一氧化碳中毒之系爭522號4樓之4、5樓之4、6樓之 4、7樓之4、8樓之4、9樓之4之浴廁抽風機，據負責按裝之 協力廠商即證人鄭錦河於原審證稱：「向漢振公司承包該大 樓的水電等次要工程……我們是依照設計圖施工……抽風機 的排風口是管頭……因為浴廁天花板上都有一個管道間，管 子無法固定在管道間，所以無法裝上排氣管……抽風機只能 排出廁所的臭味，排到廁所上方的天花板，再由上方的管道 間排出……我不知道為何9樓之4的天花板管道間被木板等物 隔絕……可能是9樓之4廁所位置與10樓的廁所並不在垂直的 相對位置……因9樓之4的格局與上層10樓的格局不同所致… …一般情形，如本案上下樓層的格局不同情形較少，通常是 上下樓層的浴廁都在垂直的相同位置，所以可以利用管道間 相通，但也有遇過在浴廁抽風機的管頭連接排風管，直接將 廢氣達到頂樓……通常在公共工程設計費較高才有……一般 大樓採用傳統方法採用管道間的方式排風……」等語（詳原 審三卷第155至161頁）。
⒊本件災害後經前臺北縣政府（現新北市政府）消防局現場調 查災害原因，經勘查4樓之4、5樓之4、7樓之4、9樓之4等建 築物之浴廁間，天花板上有一處抽風機及排風口，意在排除 熱氣及異味，而其馬達上方排風口，僅有管頭，並未連接排 風管直接排出戶外，另排風口外面為管道間，該管道間閉塞 並未完全隔絕，氣體可藉由此通道向上及向下擴散蔓延。經 勘查9樓之4建築物之浴廁間，天花板上方管道間塞以厚實木 板等物將管道間完全隔絕，氣體無法藉由此通道再向上直接 擴散蔓延，但9樓之4的層間塞並未完全隔絕，故氣體仍可藉 由此通道向下擴散蔓延。……由於該棟522號建築物從4樓之 4到5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4至9樓之4之浴廁之管 道間塞並未完全隔絕，氣體可藉由此向上及向下擴散蔓延， 而9樓之4之浴廁管道間以厚實木板等物完全隔絕，故氣體無
法藉由此通道直接向上擴散蔓延……有臺北縣政府消防局災 害原因調查報告書摘要附相驗卷可稽。足見本件災害現場52 2號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4、9樓之4原 設計係以共用之管道間排放浴廁廢氣，惟至9樓之4後，管道 間以厚實木板及水泥等物完全封閉，故上述各樓層住戶浴廁 之廢氣顯已無法藉由原預定之管道間繼續往上擴散蔓延，洵 屬無疑。
㈣原設計共同排放浴廁廢氣之管道間，在9樓之4天花板上方之 管道間以厚實之木板阻隔封閉，並非完工交屋後9樓之4之住 戶擅自改裝封閉，而係竣工前施工中因9樓A3-A5共三戶與上 層10樓A3、A4共兩戶房屋坪數大小格局不同，而變更管道間 之位置，改由9樓之4與9樓之3隔間牆以假包樑穿牆轉折方式 再經10樓之2邊牆之樓頂管道間之設計以排放廢氣之證據及 理由：
⒈原審於94年11月15日曾履勘現場，其結果發現：該大樓9樓 之4浴室天花板內透氣管道間之上方有磚塊敷設，並無直通 往其上之10樓之2，管道間內有2根中型塑膠管及1根大型塑 膠管，該大型塑膠管靠近管道間上方末端磚塊處，已被截斷 ，該大型塑膠管與頂樓的通風塑膠管同一口徑等語，有勘驗 筆錄在卷可佐，並有照片存卷可稽（見原審卷三第62頁至63 頁、第68至76頁），核與消防局於92年7月16日勘查現場時 拍攝之照片情況相符（另參見92年度相字第796號偵查卷第 99頁至第100頁照片）。證人即鑑定人林平昇於原審履勘時 證稱：我於本件災害發生後，曾至該大樓9樓某戶協助勘查 浴室，其通風管道間亦有大型塑膠管被截斷之情形，其情狀 與原審前開勘驗結果相同等情（見原審卷三第62頁反面至第 63頁正面、原審卷三第212頁），而證人何俊民即9樓之4之 第2手承購人於原審審理時證稱：我向林惠賢承購該屋，從 未整修浴廁，直至消防人員勘驗時拆開天花板，方知悉有如 上情狀等語（見原審卷三第14 1至142頁）。又證人楊芷琳 即何俊民之妻於原審審理時亦證述：證人何俊民將該屋所有 權移轉予我，而我與證人何俊民同住該屋，從未整修，其後 出租他人，房客亦無整修情事，消防局前來勘驗時，我始知 悉排氣管道間上方有水泥封住，下方尚有木板等語（見原審 卷三第147至149頁），彼此證詞一致，另證人即9樓之4現承 租戶陳志州於原審履勘時證述：我承租該處，並未對浴室進 行任何裝潢或變動等語（見原審卷三第62頁背面），互核屬 實。另證人即10樓之2現所有權人林馬龍在原審審理時且證 稱：我因覺得前手裝潢甚佳，乃予以承購，故未曾整修過浴 廁等語（見原審卷三第15 1頁）。均核與被告所自承，該大
樓9樓之4及10樓之2述無2次施工情形，及原審上揭勘驗結果 ，於9樓之4浴廁天花板上，確實尚有板模，及9樓之4浴廁門 牆面上大型塑膠管口切直情況，顯係初次施工時所埋設，並 非事後切除等情，足認前揭勘驗結果所示9樓之4與10樓之2 間管道間及各類塑膠管之連結、設置情況，即被告二人施工 時之實況，迄今未經他人更動無誤。
⒉證人即該大樓水電施工人員鄭錦河於原審審理時，初曾證稱 ：該大樓浴廁之排氣係單純利用管道間，而無排氣管之設等 語（見原審卷三第157頁），證人鄭錦河嗣於檢察官詰問時 ，經提示前述設計圖，改稱：該大樓確有排氣管之設，並係 用以排出管道間之廢氣，且依照片、竣工圖及管道間位置圖 所示，其管道應由9樓之4水平轉折至10樓之2，而依勘驗照 片，並未見到彼此連結之管道，且9樓之4與10樓之2間並無 管道間之通道，因此至9樓之廢氣須透過9樓之4天花板之路 徑，轉折至10樓之管道間，應在9樓之4天花板上另設一排氣 管連接至10樓之管道間，而被截斷之塑膠管即用以連接9樓 之4至10樓之2之管道間等語（見原審卷三第165頁至第16 8 頁、第171頁、第172頁）。
⒊鑑定證人林平昇建築師於原審履勘時證稱：10樓之2之廢氣 排放為獨立系統，與樓下各區分所有建築之廢氣管道間無關 ，10樓之2懸掛時鐘及日曆處，經檢視被告提出之水電配置 圖，應該是由9樓原延伸至10樓之排氣管道間，有勘驗筆錄 及10樓之2室內照片（見原審卷第62頁、第71頁）及9樓之4 設計圖及竣工圖（外放）、水電配置圖可證。故原共同使用 管道間之522號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8樓之4 、9樓之4之間，其共同使用之管道間，至9樓之4天花板之管 道間以厚實木板封閉，為使前述各樓層浴廁間廢氣能往上排 放，之所以改由9樓之4與9樓之3隔間牆以穿牆假包樑90度轉 折水平延伸再經10樓之樓頂管道間排放，確因9樓與10樓上 下樓層坪數格局大小不同，致管道間非位於同一位置，而曾 變更原管道間之設計，有新北市政府101年4月11日北工使字 第1011206424號函附本院更二卷可稽，為本案系爭管道間變 更位置之原因事實。
⒋被告之選任辯護人於本院更二審審判程序中，雖質疑前新北 市覆函說明三所示，因為建照、執照申請過程中，兩次變更 設計以及申請使用執照變更的結果，所以9樓、10樓管道間 才跟其他樓層不同的位置，否認非因變更設計，而是原始設 計並因此聲請詰問新北市政府工務局函覆本院之承辦公務人 員。據證人陳俊瑋於本院交互詰問時證稱：「9樓、10樓管 道間，不在同一位置，是依據使照內的建築執照圖，還有最
後使用執照竣工圖，依圖面上所示10樓管道間與原建照不同 ，是依原申請使用執照的竣工圖圖面所示的管道間」、「9 樓的大格局沒有變動，隔間牆有變動，臥室和廚房也有變動 ，管道間位置沒有變動」、「10樓大格局沒有變動，原本A3 這戶建照上原本只有一個管道間，但是使用執照的竣工圖上 面有兩個管道間」、「9樓、10樓裡面的大格局管道間有變 動」、「10樓部分A3建照沒有管道間，但使用執照有管道間 ，多一個管道間」、「9樓部分A3管道間沒有變動」、「10 樓多的管道間，9樓三戶裡面，因為使用執照內沒有細部的 管道間設計圖，無法說明管道間的設計」、「9樓的原始建 照管道間也沒有設計圖…」等語（見本審卷二審判程序筆錄 ），綜合以上證人陳俊瑋之證言，本案被告縱然堅決否認曾 因9樓、10樓上下樓格局不同而申請變更管道間之位置，惟9 樓與10樓確因坪數大小格局不同，因隔間變動，使用空間的 不同，9樓原設計通往10樓之管道間，施工中在9樓之4天花 板上之管道間以木板水泥封閉，改由9樓之4與9樓之3穿過隔 間牆，以假包樑塑膠管平行轉折之排風管再沿10樓之邊牆所 加設之管道間經11樓之2後垂直向上作為排風管道，堪信為 真實。
㈤關於此種原設計4樓之4至9樓之4在9樓之4之天花板處改以假 包樑穿牆水平延伸再90度轉折至另一新設之管道間，是否能 取代原設計直通頂樓之管道間以有效排放浴廁廢氣之功能？ ⒈本案原先係採直通樓頂之管道間設計？或係採取9樓之4與9 樓之3隔間牆以假包樑穿牆轉折經10樓之2之樓頂管道間方式 之設計？如採穿牆水平轉折再往上朝10樓、11樓之新管道間 之設計方式，是否影響排放浴廁廢氣，而取代原設計直接朝 上之管道間之功能？據新北市政府工務局函覆本院稱檔案卷 內無細部相關設計圖面，無從據以說明管道間之設計方式（ 見本審卷一第149頁），另轉折方式是否影響廢氣之排放， 應委託專業人員進行鑑定。
⒉本案案發時偵查階段迄原審曾認定522號9樓之4往上並無共 同管道間以排放522號4樓之4、5樓之4、6樓之4、7樓之4、8 樓之4、9樓之4等住戶浴廁之廢氣，但被告辯稱該大樓確有 排氣管之施作，並按圖施工，且係依慣例，為維美觀等，以 管道間將管線圍起處理，管道間可通達屋頂，浴廁廢氣可循 此管道間，自大樓屋頂排出戶外，6樓之4以下水電管線由管 道間直上至9樓之4，後因10樓之隔間與9樓以下不同，故9 樓之4管道間90度右轉沿9樓之4頂板再左轉90度循10樓以上 之管道間直達屋頂右邊第2個「土地公（頂樓排氣座）」排 除（見原審卷三第21頁、第23頁、第86頁），並有被告所提
出該大樓4F至頂樓之設計平面圖（見本院卷二第3至9頁）、 管道路徑圖（見原審卷三第89至96頁）附卷為憑。 ⒊本院前上訴審曾函請台北市冷凍空調技師公會進行採樣分析 鑑定，經該公會先於96年4月13日實施第1次檢測鑑定，針對 9 樓之4管道做氨氣排放是否由屋頂排氣座自然引出，採樣3 次；復於96年6月29日實施第2次檢測鑑定，針對9樓之4之浴 廁管道做彩色煙霧及氨氣是否由頂樓排氣座排出，採樣3次 ，其鑑定報告記載：「第1次檢測採樣3次均測得氨氣濃度為 4PPM，第2次檢測採樣3次均測得氨氣濃度6PPM、彩色煙霧均 有排出」，並附有照片顯示藍色及淡橘色煙霧自屋頂排氣座 排出等情（見本院上訴審卷第110至138頁），雖認上開利用 9樓之4浴廁天花板上被截斷之塑膠管轉折向上排放廢氣，仍 存有一定換氣之功能無訛。然一氧化碳之莫耳質量是28克/ 莫耳，而一般空氣之莫耳質量則為28.8克/莫耳，即一氧化 碳僅比空氣略輕（0.8/28.8＝2.8％），而台北市冷凍空調 技師公會以氨氣做排放鑑定，因氨氣之莫耳質量為17克/莫 耳，是以氨氣相較於一般空氣顯然為輕，此為公眾週知之物 理學常識（詳見卷附影印維基百科），在正常狀態空氣中測 試當會產生有飄散之現象。然本次施測之時間是96年4月13 日及96年6月29日，而本件發生是92年7月15日、7月16日炎 熱之暑夏，二次施測之天氣、溫度、空氣中之濕度、空氣之 密度等因素與案發當時之天候狀況，應有明顯不同，顯難以 再次重建當時災害發生時之情狀，是台北市冷凍空調技師公 會所做之檢測是能證明該9樓之4浴廁天花板上被截斷之塑膠 管轉折向上排放廢氣，仍存有一定換氣之功能，惟是否足以 迅速擴散案發時已飄散在4樓之4及9樓之4原管道間之一氧化 碳，已非無疑。
⒋在10樓原預留有管道，本件該大樓原先之設計，如利用原預 留之排氣管道間經10樓、11樓排放廢氣，其垂直高度依建造 圖計算，僅約6公尺包括9樓頂之樓地板厚度，及10樓、11樓 之高度核計另加屋頂土地公之高度，其高度約僅6.66公尺， 依原建造圖核算其以3英吋（直徑約7公分）之塑膠排氣管穿 牆轉折水平通過9樓A3、A4兩戶之頂樓天花板處，再朝邊牆 10樓、11樓另以往上設計之新管道間，其水平延伸之距離及 加上10樓、11樓之管道間，因無管道路線圖無法計算其管道 之長度，據證人新北市政府消防局鑑定人蔡國華於原審證稱 ：「瓦斯與一氧化碳並不同，瓦斯是一種可燃性氣體，是無 色、無味、無毒，因為瓦斯是可燃性的，所以瓦斯公司會在 瓦斯中加入臭氣，用來警示民眾。一氧化碳也是無色、無味 的，但是有毒，在空氣不流通，氧氣供應燃燒不足的情況下
，才會產生一氧化碳，至一氧化碳因為無色、無味，所以人 體沒有知覺，所以吸入後，會造成昏迷及脫糞的狀況，…… 根據美國消防協會NFBA研究的參考數據，200PPM（按PPM 即 百萬分之一，下同）濃度以下，人體就會感到輕微頭痛；若 超過400PPM，人體在2、3個小時就會感到頭痛；800PPM，在 45分鐘內就會感到頭暈、反胃、抽筋等現象；1600PPM，20 分鐘內就會感到頭痛、暈眩，2個小時就會死亡；3200PPM， 5到10分鐘就會感到頭痛、吐，30分鐘內會死亡；6400PPM， 1到2分鐘就會頭痛暈眩，10到15分鐘內就會死亡。12800PPM ，1到3分鐘內就會死亡等語（見原審卷一第219頁），並提 出消防署網站資料1份附卷為憑（見原審卷一第237頁），本 案災害現場之住戶被害人等已發生頭痛、頭昏、嘔吐、甚至 中毒死亡之悲劇，業據被害人及死者家屬指證在卷，已詳如 前述，顯見案發時之一氧化碳濃度甚高，甚至已達致命之程 度，前揭臺北市冷凍空調技師公會之測試鑑定，僅測得氨氣 濃度僅約4PPM至6PPM，與案發當時管道間內之一氧化碳濃度 相差甚鉅，是此種3英吋之塑膠排風管道穿牆水平延伸再轉 折90度轉接至10樓、11樓之管道間之設計，是否足以取代原 設計直接朝上之管道間以排放該一氧化碳毒氣之功能，亦非 無疑，是被告提出臺北市冷凍空調技師公會之鑑定報告，不 足作為有利被告之認定。
㈥本件災害現場原設計之管道間至9樓之4處封閉，改以穿牆水 平轉折截直取彎之設計方式，是否有違背相關建築規範及過 失責任之判斷：
⒈被告之選任辯護人雖辯稱，本案恆豐大樓只是11層之建築物 ，並非15層以上或高度達50公尺以上之高樓建築物，依當年 之建築法規，並無管道間設置之規範。又恆豐大樓之浴廁排 氣管道部分，係屬水電空調專業工程，依建築法第13條第1 項規定，被告不能自行辦理，當年已由起造人冠誠建築股份 有限公司直接委託專業之椿元工程顧問有限公司設計監造系 爭浴廁之排氣管道，再由漢振機電公司之鄭錦河進行施工， 被告二人並非恆豐大樓水電空調部分之設計人、監造人或施 工人，即非行為人，均不負業務上過失致死之犯罪等語。 ⒉惟查：該大樓之設計人及監造人為被告林長勳，承造人為東 基公司，有該建物臺北縣工務局使用執照可稽（見原審卷一 第116頁），該使用執照所附電話配管圖上固有冠誠建設股 份有限公司（下稱冠誠公司）資料附記其上（見原審卷一第 117頁），惟該電話配管與本件之浴廁排氣管之設計與施工 ，乃屬二事，況該附記資料亦無任何關於本件大樓配管設計 者之說明，是以，辯護人據以認為該建物之水電工程設計並
非被告林長勳，其施工者，並非被告王申志所屬之東機公司 ，要無理由。又被告雖提出冠誠與椿元工程顧問有限公司（ 下稱椿元公司）間簽訂之工程委託設計契約書，另辯稱：關 於前揭排氣管道間之設計及施工，係東基公司委託冠誠公司 ，冠誠公司再委託椿元公司施工，其等無施工責任云云。然 觀諸該契約第4條第1款約定，足見其等公司間之委託工作範 圍乃設計包括電氣（高、低壓）、消防等完成本工程所需設 計圖說及文書資料，有該契約書附卷可按，是該契約之內容 與委託施工有間，不可混為一論。又該契約第4條第7款第1 目第9點固提及包括廁所排氣設備及配電，惟此歸屬於電器 設備工程範疇予以列載，對照本件通風設施僅設一機械排氣 設備及其配電，並未連結排風管等設施，則此通風設備設計 是否為其專業，甚堪疑義。況依上開契約第1項第2款約定應 先行勘察現場，並與其他設計師協調相關事宜，而建築物如 管道間原設計所預留之空間，均足影響電氣、排水、通風等 設施之設計，是以建築法第13條第1項規定：「本法所稱建 築物設計人及監造人為建築師，以依法登記開業之建築師為 限。但有關建築物結構與設備等專業工程部分，除五層以下 非供公眾使用之建築物外，應由承辦建築師交由依法登記開 業之專業工業技術師負責辦理，建築師並負連帶責任」，其