臺灣臺中地方法院刑事裁定 101年度聲判字第59號
聲 請 人 李振期
代 理 人 鄭崇煌 律師
被 告 林英超
江培業
上列聲請人因告訴被告等業務過失致重傷害案件，不服臺灣高等
法院臺中分院檢察署檢察長駁回再議之處分（101年度上聲議字
第440號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文
聲請駁回。
理 由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認為再議無 理由而駁回之處分者，得於接受處分書後十日內委任律師提 出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；法院認為交付 審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第二 百五十八條之一、第二百五十八條之三第二項前段，分別定 有明文。
二、聲請人原告訴意旨略以：被告林英超、江培業均為財團法人 佛教慈濟綜合醫院臺中分院（下稱慈濟臺中醫院）神經外科 之主治醫師，2人均為從事醫療業務之人。緣告訴人李振期 之妻李洪盆於民國（下同）96年3月29日，因頭痛而前往慈 濟臺中醫院家醫科就診，並做電腦斷層掃瞄檢查後，顯示李 洪盆左側小腦橋腦角腫瘤（left CP angle hypodense tum or），嗣於同年3月30日，李洪盆因血壓高再至同院急診室 就診，並由被告林英超於同年4月4日上午9時許，為李洪盆 進行腫瘤切除手術。惟被告林英超本應注意腦瘤切除手術係 重大手術，不僅風險甚高，且易引發出血等併發症，於必要 時本應裝置引流管（EVD）及顱內壓監視器（ICP monitor） ，且術後應隨時守候在病患身邊，不得擅自離去，而依當時 並無不能注意之情事；詎其竟疏未注意即貿然進行前開手術 ，而未替李洪盆裝置引流管及顱內壓監視器，且於術後竟擅 自離去醫院。嗣於翌日（即4月5日）上午7時許，李洪盆突 然發生意識變化，經電腦斷層掃瞄檢查後發現手術部位顱內 出血（ICH），此時雖由值班之主治醫師即被告江培業電話 通知被告林英超，然因被告林英超擅自離去醫院回鄉掃墓， 導致無法及時趕回，遂決定由被告江培業緊急安排手術，於 當日上午9時40分，為李洪盆進行顱骨切開術排除血塊，並 裝置引流管及顱內壓監視器，然因手術延誤達數小時，且疏 未能確實將李洪盆腦部之血塊清除乾淨，故於同年4月6日， 再經電腦斷層掃瞄檢查後，仍發現水腦及血塊尚未完全排除
，遂於當日下午18時50分許，再次進行手術排除血塊，惟術 後李洪盆仍昏迷不醒。嗣經被告林英超建議，告訴人李振期 不得已只好將李洪盆轉往慈濟花蓮醫院中醫部治療，復於96 年10月2日，再轉回慈濟臺中醫院繼續治療。後於同年10月1 2日，由被告林英超開立診斷證明，此時告訴人李振期方知 李洪盆已呈植物人難以治療之重傷害狀態。因認被告林英超 、江培業均涉有刑法第28 4條第2項後段之業務過失致重傷 害罪嫌云云。
三、案經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官以該署99年度偵續字第 311號偵查結果，認為：按犯罪事實應依證據認定之，無證 據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項定有明文。 次按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據 不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。 又認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證 據亦包括在內。然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證 明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實 之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程 度，而有合理之懷疑存在時，即無從為有罪之認定；再告訴 人之告訴係使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實 相符，仍應調查其他積極證據以資審認，最高法院分別著有 40年臺上字第86號、76年臺上字第4986號及52年臺上字第13 00號判例可資參照。訊據被告林英超、江培業均堅決否認有 何過失致重傷害之犯行，被告林英超辯稱：「我認為良性腫 瘤在正常情況下不會有出血現象，所以不會放引流管，且放 置引流管及顱內壓監視器也有感染的危險，而手術中我認為 沒有放置引流管及顱內壓監視器之必要，因為96年4月4日開 刀過程中，李洪盆的狀況正常，出血量也不多，手術完我們 觀察5至10分鐘確認沒有出血，認為沒有問題才把傷口關起 來，手術於同日下午3時30分結束後，病患即在加護病房接 受24小時之嚴密監控、照護，同日下午4時30分，評估生命 跡象穩定後拔除呼吸器，此時病患之情況持續穩定、意識清 楚（昏迷指數14分），而我在96年4月4日晚上10點，都還有 到病房探視病人，在確認李洪盆狀況穩定後才離開醫院；至 於事後突發性的出血狀況是我無法去預期的。而第2次手術 是因為第1次術後有出血且腦部比較腫，所以才決定放引流 管，我在接獲通知後就立即趕回醫院，加入手術團隊，並由 我接手完成最後手術。」等語；被告江培業辯稱：「我是96 年4月4日晚上到5日早上神經外科的值班主治醫師，而林英 超要不要離開，是不需要經過我的同意，而96年4月5日的手 術，是因為發現病人狀況危急才開刀，這個手術只要是主治
醫師就有辦法處理，而我的資歷也比林英超久，我和林英超 聯絡後認為不要拖延，要盡快動手術，而我也有能力動這個 手術，所以第一時間就立即安排檢查及手術，並無遲誤，而 這手術是由我先開刀，最後林英超也有趕到現場，由他接手 把這個手術完成，故李洪盆的情況是屬於醫療風險。」等語 。經查：㈠告訴人之妻李洪盆於96年3月29日，因頭痛而前 往慈濟臺中醫院家醫科就診，並做電腦斷層掃瞄檢查，顯示 李洪盆左側小腦橋腦角腫瘤（left CP angle hy podensetu mor），同年3月30日，因血壓高再至同院急診室就診，並由 被告林英超於同年4月4日上午，為李洪盆進行腫瘤切除手術 ，致翌日（即4月5日）上午7時，李洪盆突然發生意識變化 ，經電腦斷層掃瞄檢查後發現手術部位顱內出血（ICH）， 緊急安排手術，於當日9時40分，為李洪盆進行顱骨切開術 排除血塊，並裝置引流管及顱內壓監視器，後於同年4月6日 經電腦斷層掃瞄檢查後，發現水腦及血塊尚未完全排除，遂 於當日下午6時50分許，再次進行手術排除血塊，術後自同 年4月至6月底，李洪盆仍意識不清；嗣經醫師建議，家屬同 意將李洪盆轉往慈濟花蓮醫院中醫部治療，復於同年10月2 日，再轉回慈濟臺中醫院繼續治療，並於同年10月12日，由 被告林英超開立診斷證明，證明李洪盆已呈植物人狀態等情 ，業據告訴人於本署偵查中指訴綦詳，並有病患李洪盆於慈 濟臺中醫院之病歷紀錄1份附卷可稽，堪信為真實。㈡按侵 襲性之醫療行為，就其對於患者身體完整性所為外力改變而 言，客觀上不能全無風險，其在社會相當性評價基礎上，所 以得被認為業務上之正當行為，厥係由於此等醫療行為出於 救治維護之目的，並將對於患者侵襲可能肇致之危險，依據 專技常規控制於社會倫理所可許容之範圍內，使能符合法益 平衡之共通規範價值；茍無確切事證足可積極證明顯有疏誤 懈怠之情形，不宜僅因所採醫療行為造成病患受有痛楚，即 遽認其在業務上涉有疏失。㈢次查，本件經兩造雙方於97年 11月12日同意就下列爭點：「依據病歷，病患李洪盆之情況 於96年4月4日進行腫瘤切除手術，當時醫師依據病患情況， 行使專業裁量，認為沒有裝置引流管以及顱內壓監視器之必 要，是否違反醫學常規？⒉病患李洪盆於腫瘤切除術後翌日 （4月5日）發生突發性意識昏迷情形，掃瞄結果顯示為顱內 出血，於是安排緊急進行手術清除血塊，是否符合醫療常規 ？病患李洪盆是否因為施行第2次手術時有不當，造成必須 施行第3次手術？⒊病患李洪盆於4月5日因顱內出血進行緊 急手術，醫師之處理方法雖與第1次不同（裝置引流管及顱 內壓監視器），惟係基於病情，醫師所作之裁量，是否有違
醫學常規？⒋根據病患家屬陳述，病患李洪盆於手術後即有 發生呼吸中斷，以及在全部手術結束後，於96年12月19日後 迄今，有發生癲癇等情形。請根據病歷記載判斷是否有前揭 情形？若有，是否屬於手術不當所造成？抑或屬醫療上之風 險？又依據護理紀錄單之記載，病患是否自96年4月5日凌晨 1時起血壓即高於正常值甚多，且該現象一直延續並未改善 ？醫師事後遲至同日8時45分始進行第2次手術？若是，則該 處置有無延誤？對病患是否發生不利之影響？有無違反醫療 常規？」，由本署檢具病患李洪盆之相關病歷及X光光碟等 資料，送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，鑑定意見為 ：「1.病人於96年4月4日由神經外科醫師施行開顱手術，取 出左側小腦橋腦角之腫瘤（後經病理診斷為聽神經瘤），此 腫瘤為良性，依目前神經外科手術，小腦橋腦角區之神經瘤 經由後顱窩開顱手術於顯微鏡下切除，術後並沒有一定需要 裝上腦室引流管或顱內壓監測器。本案手術主刀醫師衡量腫 瘤切除後之小腦及腦腫脹程度，判定不需要裝置顱內壓監測 器及引流管，並無違反醫療常規。2.依據病歷記載，病人於 4月4日術後恢復意識清楚，經主治醫師巡房時主訴頭痛，經 處置後頭痛亦有緩解，當日4月4日術後之晚上，病人意識維 持清楚至4月5日清晨發生突發性意識昏迷，再經電腦斷層掃 瞄發現手術區有顱內出血，立刻安排緊急手術清除血塊，此 乃因病人手術過程中需要將正常腦組織適當撥離及推開，以 達到足夠手術空間，在手術後併發血管破裂引起腦內出血及 腦腫脹，為目前仍無法完全避免之併發症。惟出血量大到引 起局部腦組織壓迫病變或廣泛性顱內壓升高危及生命時，為 避免永久性之神經缺損，而做緊急手術清除血塊，其處置符 合醫療常規。因病人持續昏迷，於4月6日再經檢查發現仍有 腦內少量出血及小腦更腫脹，而再度執行第3次手術。3.神 經外科醫師於4月5日之手術，除去顱骨及清除血塊之外，並 裝置腦室引流管及腦內監測器，其目的在降低腦壓及監測腦 壓之變化，也做為其後續處置之參考。與第1次開顱手術時 沒有裝上前述2項儀器，雖然作法不同，但應是主治醫師在 第2次手術後，判斷有可能持續發生腦腫脹及水腦症，而決 定植入腦室引流管及顱內壓監測器，兩次病況不同，而有不 同之處置，並未發現有違反醫療常規之處。4.本病人之病情 推斷腦腫瘤或術後出血、腫脹引起腦病變，均可能為癲癇之 原因。不是手術不當所造成。屬醫療上風險。依據護理紀錄 單記載，病人是自96年4月5日凌晨1時起血壓即高出正常值 甚多，且該現象一直延續並未改善。並無延誤手術。均會發 生不利之影響。故無違反醫療常規。綜上，尚未發現有醫療
疏失之處。病人第一次手術後，經持續治療至96年12月15日 ，依據病歷記載，發生有局部及全身性癲癇現象，依神經之 癲癇成因討論病人只要發生過腦內病變，例如腦外傷出血、 腦組織挫傷、腦瘤、腦膜炎或腦缺氧，均可能造成腦內運動 細胞之異常病變，產生過度放電而在臨床上以癲癇表現。因 此，本病人之病情推斷腦腫瘤或術後腦出血、腫脹引起腦病 變，均可能為癲癇之原因，不能推斷是手術不當所造成。另 外，病人於96年4月5日其血壓升高，惟依據病歷記載，該時 段病人意識仍然清楚，手術後24小時內血壓升高之原因很多 ，除顱內壓升高外，尚包括有術後疼痛、緊張焦慮等等。依 推斷當時病人意識清楚，至第2天早上意識產生變化時，立 即執行腦部斷層檢查，並依實際情況執行開顱手術取出血腫 。由於95（應為96）年4月5日血壓升高時，病人意識清楚， 就算當時已開始有少量之腦內出血，推斷並不至於因該血腫 而影響腦內循環，導致對病人有不利之影響。根據以上描述 ，院方對病人之治療過程，尚未發現有違反醫療常規之處。 」，此有行政院衛生署98年8月12日衛署醫字第0980261932 號書函及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書（編號000000 0）各1份附卷可稽。又本件依據告訴人委由告訴代理人曹宗 彝律師聲請再鑑定之事項，由本署檢具病患李洪盆之相關病 歷及X光光碟等資料，將下列爭點：「第一次手術後未安置 顱內壓監視器及引流管，若符合醫學常規，則所謂醫學常規 係指於何種診斷、檢查、生理數據等判斷標準下，得決定本 件病患手術後不須安裝相關儀器？第一次手術後病患卻因腦 出血及血塊阻塞，致須進行第二次清除血塊手術，則被告僅 憑『推斷』認為不須安裝顱內壓監視器及引流管，於治療方 法之選擇上是否為最佳決定？是否已善盡迴避醫療危險之義 務？病患於第一次手術後翌日凌晨1時起，出現血壓持續升 高現象，被告遲至當日8時45分，始進行第二次清除血塊手 術，若符合醫療常規，則所謂醫療常規，係指於符合何種診 斷、檢查、生理數據等判斷標準下，始須進行緊急處置？或 決定手術之時期，其判斷標準為何？病患無癲癇病史，則依 醫學常規，病患因進行開顱手術後，會因腦出血、腦腫脹造 成癲癇之比例為何？依手術紀錄，被告江培業未於96年4月5 日第二次手術時，將腦中血塊完全清除，致須於96年4月6日 進行第三次清除腦中血塊手術，則被告江培業是否有『治療 措施不完全』及『技術方法錯誤』等情事？依病患96年4月4 日至96年4月7日之用藥紀錄內容，是否符合醫療常規？被告 林英超於第一次開顱手術後，取消投以類固醇等降腦壓、血 壓藥物（該藥物作用在控制及預防併發症）之作為，是否與
原告因腦脊髓液（CSF）不斷增生，無法排出，形成腦脊髓 液（CSF）循環障礙，致使顱內壓持續上升，最後因腦部組 織缺氧，陷入昏迷，成為植物人之可能原因？李洪盆身體所 受之傷害（即因腦中血塊未完全清除，致血管阻塞、腦組織 缺氧，成為植物人）是否與被告江培業『治療措施不完全』 及『技術方法錯誤』兩者間，具疫學上之因果關係？」，再 送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其鑑定意見為：「 裝置顱內壓監測器或腦室引流管皆為手術，有其引發腦出血 、腦腫脹或感染等潛在併發症之危險，因此必須審慎為之。 故於施行腦腫瘤手術後，若外科醫師判定病人術後之病程會 發生腦腫脹及顱內壓升高情形時，方會裝上前述裝置。一般 而言，在小腦橋腦角聽神經瘤手術後，如有以下2種情況： 手術前已有水腦症之病情；手術中需切開小腦組織以清除腫 瘤。此2種情形皆可能導致術後之腦腫脹及顱內壓升高時， 則需裝入顱內壓監測器及腦室引流管。依據病歷及手術過程 記載，本案病人術前電腦斷層檢查結果未見水腦症，術中亦 未切開小腦，因此主治醫師判定不需裝顱內壓監測器及腦室 引流管，符合醫療常規，且已善盡迴避醫療危險之義務。依 病歷記載，4月4日病人術後於03：30轉入加護病房觀察至4 月5日06：30，病人均意識清楚，無神經缺損，惟其血壓較 高，故給予相關藥物治療。病人半夜雖有血壓增高及頭痛現 象，但此等症狀常因手術後傷口疼痛所導致，並無顱內壓增 高現象。07：00病人突然發生意識昏迷，此時即符合前面所 述，應予以緊急處置之時間點，後經電腦斷層掃瞄檢查後發 現有併發腦內出血，而於08：30執行第二次手術清除腦腫， 其判斷及執行之時間點，尚符合醫療常規。依據文獻記載， 開顱手術後產生癲癇之併發症，其發生率為1﹪。本案於手 術兩次出血之可能係因於施行切除腫瘤時，有小血管出血， 經止血燒灼器止血，後因病人高血壓而再度破裂出血，此屬 較少見手術併發症之一，並非措施不完全或技術方法有誤。 腦組織部分壞死而成為植物人，常於小腦、腦橋神經瘤之手 術時發生，此乃因術後之水腫壓迫到腦幹而引起。本案病人 於96年4月4日至4月7日所接受之藥物治療為類固醇以減少腦 膜之刺激，係降腦壓作用；其他為高血壓時短效用藥，符合 醫療常規。詳如下述：類固醇：96年3月31日12：00起，給 予Dexamethasone（Unisone）8mg iv q8h，至4月4日22：29 停用，接著於22：56給予Methylpredni solone 500mg iv s t及q6h，至4月6日15：45改用Dexametha sone8mg iv q8h。 ②降腦壓藥：4月5日19：30給予Mannitol 150 mL st，75mL iv q8h。降血壓藥：4月5日06：30給予Apresoline0.5tab s
t.，4月5日16：30給予Norvasc 5mg 1tab BID。其他：4月5 日給予Vit C及Vit KL st。依病歷記載，醫囑中給予類固醇 紀錄如下：96年3月31日22：29給予Dexam ethasone（Uniso ne）每8小時注射8mg，至4月4日22：29停用；立刻取代另一 種類固醇而給予Methylpre dnisolone500 mg注射，並接著 以每6小時1劑使用；病人於4月4日15：30手術完成進入加護 病房，當時意識清楚，無神經缺損。依護理紀錄，4月5日01 ：00病人意識清楚，四肢溫暖，給予類固醇Solu-medrol 靜 脈滴注；02：00病人血壓195～210/88mmHg，心跳72次/分， 意識清楚，昏迷指數15分，雙眼瞳孔2.5mm，皆對光有反應 ，通知江培業醫師，醫囑給予降血壓藥（trandate12.5mg ）靜脈注射，02：30病人血壓172/77mmHg，穩定持續觀察， 04：00血壓175/75mmHg，心跳66次/分，體溫36.8℃，通知 江醫師醫囑給予降血壓藥（Nif edipine 1capsule q4h st 及prn）；05：30病人血壓180/75mmHg，持續觀察；06：30 血壓185/85mmHg，意識清楚，昏迷指數14分（E3V5 M6）雙 眼瞳孔皆2.5mm，對光有反應，通知江醫師醫囑給予降壓藥 （Apr esoline 0.5 tab st及Trand ate12.5md）靜脈，至 07：00病人有意識變化，昏迷指數9分（E2V3M4），血壓205 /90mmH g，心跳70次/分，呼吸22次/分，雙眼瞳孔為2.5mm ，對光有反應，通知江醫師醫囑安排電腦斷層掃瞄檢查，結 果發現左側後腦窩手術區有血腫壓迫腦幹，緊急安排手術， 於當日09：20進入手術室進行顱骨切開術排除血塊。依據前 述記載，所謂『第1次開顱手術後，取消投以類固醇等降腦 壓、血壓藥物』等語一節，事實上於手術前至手術後，本案 病人所需之類固醇及降腦壓藥均未中斷過。病人成為植物人 係腦組織缺氧所致，而造成其缺氧之原因主要係小腦組織腫 脹壓迫腦幹所致。此為小腦腦橋腫瘤手術後可能發生而無法 完全避免之併發症，並非腦中血塊未完全清除致血管阻塞所 導致。」，此有行政院衛生署100年12月16日衛署醫字第100 0215445號書函及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書（編 號0000000）各1份在卷可證。綜上，被告林英超、江培業等 2人依病患李洪盆之病情，所為之前揭手術治療及術後照顧 ，並無違反醫療常規之情形，係屬醫療上之正當行為，難認 有何過失之處。此外，復查無其他積極證據足認被告林英超 、江培業等2人有何告訴意旨所指之犯行。揆諸首揭法條及 判例意旨，自應認其等罪嫌尚有不足。至告訴人質疑病患李 洪盆之手術紀錄疑遭竄改乙節，係提出手術日期為96年4月6 日、同年4月13日之手術紀錄各1紙為據。惟經被告林英超、 江培業等2人以「關於96年4月6日以及96年4月13日之手術紀
錄，其實體內容並無任何修正。按手術紀錄最後一行『最近 一次修改日期』欄，並非指該手術紀錄有修正。其實質意義 乃是『最近一次列印日期』，此可由被告再將電腦中儲有之 資料96年4月6日之手術紀錄再列印一次，其下最後一行之最 近一次修改日期即變為99年1月23日，而其內容均無變異。 」等語置辯，並提出於99年1月23日列印後，即顯示「最後 一次修改日期」為「0000000」之慈濟臺中醫院手術日期96 年4月6日之手術紀錄（病患李洪盆）1紙為證。而對照「最 後一次修改日期」為「0000000」之慈濟臺中醫院手術日期 96年4月6日之手術紀錄（病患李洪盆）可知，上開兩手術紀 錄之內容並無二致。復經本署向慈濟臺中醫院函調病患李洪 盆之手術房內之手寫紀錄，經慈濟臺中醫院函覆該院並無手 術房內之手寫紀錄，電腦打印即為正式之手術紀錄，此有慈 濟臺中醫院慈中醫文字第990010號函附卷可稽。再從兩造雙 方所爭執，而送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定之爭點 觀之，其主要著重點在於96年4月4日、4月5日之手術行為是 否違反醫療常規，而衡諸常情，倘被告林英超、江培業等2 人欲竄改手術紀錄以規避其醫療疏失，豈會於96年5月14日 、6月19日，僅分別修改96年4月13日、4月6日之手術紀錄而 已。足徵被告林英超、江培業等2人上開所辯，尚非無據。 自無法僅憑告訴人之片面指摘，而遽認上開手術紀錄係遭竄 改，併此說明之。自應認其等罪嫌尚有不足，而依刑事訴訟 法第二百五十二條第十款處分不起訴。
四、聲請人不服上開不起訴處分，聲請再議，經臺灣高等法院臺 中分院檢察署檢察長以一○一年度上聲議字第四四○號審核 結果，認為：除肯認上揭臺灣臺中地方法院檢察署檢察官於 原不起訴處分書所述各點理由外，另就聲請人所提再議理由 予以指駁：聲請人聲請再議意旨略以：本件被告林英超雖有 採取藥物治療，卻無投藥行為以積極抑制或預防術後併發症 。而被告林英超開立之類固醇等抑制或預防術後併發症、降 血壓藥物，除未投藥外，尤有甚者，竟直接取消投藥。又本 件手術記錄，為開顱手術，且有將小腦撥開等情，則被害人 李洪盆於手術過程中，小腦組織即有受損害之可能性，復因 手術後，腦室即會因上述手術切口及腦組織遭受切除，而發 生腦壓升高、腦脊髓液增升等臨床症狀。則被害人李洪盆不 論於手術過程中、後，均有符合安裝顱內壓監視器之要件， 是鑑定意見之論述核與客觀證據相牴，亦自陷矛盾之窘境。 是原不起訴處分認被告林英超無醫療過失，即與證據法則相 違，難認適法。原不起訴處分違反醫學因果關係之判斷法則 ，本案鑑定意見所述，並未提出所謂醫學常規之具體內容為
何，標準為何，卻判斷出無因果關係之結論。本件被告之醫 療疏失與病患李洪盆之重傷害結果間，有無相當因果關係之 判斷，應先就重傷害結果加以觀察，此重傷害係導因於開顱 手術後之併發症顱內出血，被告對此當有預見之可能性。被 告明知安裝顱內壓監視器、引流管等輔助治療器材之效益， 遠大於引發感染之風險性，仍拒絕為之。被告接獲通知病患 李洪盆有血壓異常升高、狀況不穩時，卻未前往處理病患緊 急狀況之不作為，而發生重傷害之結果，自具有相當因果關 係。被告林英超於李洪盆紅血球「RBC」數值過高，已出現 病毒感染現象後，均未為任何積極投藥抑制或治療之行為， 顯已悖於保證人作為義務，自有違反刑法作為義務之規定。 本件被告之醫療行為未盡基本之注意義務標準，而有過失臻 明。又被告未為電腦斷層掃瞄，而被害人李洪盆術後顱內確 有產生相關病變，其醫療行為顯不符合醫療常規，應有違反 醫師保證人作為義務，而有過失至明。另系爭手術記錄疑遭 事後修改，其真實性自難令人信服。因此指摘原不起訴處分 不當，而聲請再議。惟查，本件被害人李洪盆係經電腦斷層 掃瞄檢查，顯示被害人李洪盆左側小腦橋腦角腫瘤且血壓高 ，而由被告林英超為被害人李洪盆進行腫瘤切除手術，又經 電腦斷層掃瞄檢查發現手術部位顱內出血，再緊急安排手術 ，為被害人李洪盆進行顱骨切開術排除血塊，並裝置引流管 及顱內壓監視器，其後經電腦斷層掃瞄檢查，發現水腦及血 塊尚未完全排除，遂再次進行手術排除血塊等情。按有關侵 襲性之醫療行為，客觀上不可能全無風險，由於此等醫療行 為係出於救治維護之目的，其在社會相當性評價基礎上，被 認為係業務上之正當行為，茍無確切事證足可積極證明顯有 疏誤懈怠之情形，不宜僅因所採醫療行為造成病患受有痛楚 ，即遽認其在業務上涉有疏失。本件既屬侵襲性之醫療行為 ，客觀上自不可能全無風險，尚難以事後之結果，即遽指被 告有何過失。而本件經原署送請行政院衛生署醫事審議委員 會鑑定兩次，其鑑定意見已明確指出，病人於96年4月4日由 神經外科醫師施行開顱手術，取出左側小腦橋腦角之腫瘤（ 後經病理診斷為聽神經瘤），此腫瘤為良性，依目前神經外 科手術，小腦橋腦角區之神經瘤經由後顱窩開顱手術於顯微 鏡下切除，術後並沒有一定需要裝上腦室引流管或顱內壓監 測器。而裝置顱內壓監測器或腦室引流管皆為手術，有其引 發腦出血、腦腫脹或感染等潛在併發症之危險，因此必須審 慎為之。本案病人術前電腦斷層檢查結果未見水腦症，術中 亦未切開小腦，因此主治醫師判定不需裝顱內壓監測器及腦 室引流管，符合醫療常規，且已善盡迴避醫療危險之義務。
本案病人於96年4月4日至4月7日所接受之藥物治療為類固醇 以減少腦膜之刺激，係降腦壓作用；其他為高血壓時短效用 藥，符合醫療常規。而依據病歷記載，所謂『第1次開顱手 術後，取消投以類固醇等降腦壓、血壓藥物』等語一節，事 實上於手術前至手術後，本案病人所需之類固醇及降腦壓藥 均未中斷過。本案於手術兩次出血之可能係因於施行切除腫 瘤時，有小血管出血，經止血燒灼器止血，後因病人高血壓 而再度破裂出血，此屬較少見手術併發症之一，並非措施不 完全或技術方法有誤。另外病人於96年4月5日其血壓升高， 惟依據病歷記載，該時段病人意識仍然清楚，手術後24小時 內血壓升高之原因很多，除顱內壓升高外，尚包括有術後疼 痛、緊張焦慮等等。依推斷當時病人意識清楚，至第2天早 上意識產生變化時，立即執行腦部斷層檢查，並依實際情況 執行開顱手術取出血腫。由於96年4月5日血壓升高時，病人 意識清楚，就算當時已開始有少量之腦內出血，推斷並不至 於因該血腫而影響腦內循環，導致對病人有不利之影響。根 據以上描述，院方對病人之治療過程，尚未發現有違反醫療 常規之處。病人成為植物人係腦組織缺氧所致，而造成其缺 氧之原因主要係小腦組織腫脹壓迫腦幹所致。此為小腦腦橋 腫瘤手術後可能發生而無法完全避免之併發症，並非腦中血 塊未完全清除致血管阻塞所導致等情。則依此尚難遽指被告 有何不作為或聲請人所指之違反醫師保證人作為義務之可言 。至聲請人質疑病患李洪盆之手術記錄疑遭事後修改乙節， 係提出手術日期為96年4月6日、同年4月13日之手術紀錄各1 紙為據。惟按手術紀錄最後一行『最近一次修改日期』欄， 並非指該手術紀錄有修正。其實質意義乃是『最近一次列印 日期』，此可由被告再將電腦中儲有之資料96年4月6日之手 術紀錄再列印一次，其下最後一行之最近一次修改日期即變 為列印日期之99年1月23日，而其內容均無變異自明。再從 兩造雙方所爭執而送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定之 爭點觀之，其主要著重點在於96年4月4日、4月5日之手術行 為是否違反醫療常規，而衡諸常情，倘被告林英超、江培業 等2人欲竄改手術紀錄以規避其醫療疏失，豈會於96年5月14 日、6月19日，僅分別修改96年4月13日、4月6日之手術紀錄 而已。自難遽認上開手術紀錄係遭竄改，併予敘明。從而， 本件被告林英超、江培業2人依病患李洪盆之病情，所為之 前揭手術治療及術後照顧，並無違反醫療常規之情形，係屬 醫療上之正當行為，難認有何過失之處。是聲請人執詞聲請 再議，尚非可採，其再議之聲請為無理由，而依刑事訴訟法 第二百五十八條前段規定，予以處分駁回再議。
五、本件聲請交付審判意旨則以：
壹、查告訴人李振期告訴被告林英超、江培業涉犯業務過失 重傷害案件，經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官以99年 度偵續字第311號為不起訴處分，經告訴人聲請再議後 ，由臺灣高等法院臺中分院檢察署檢察長以101年度上 聲議字第440號駁回再議（證物一）。告訴人對檢察官 所做成之不起訴處分及駁回再議聲請均有不服，爰依刑 事訴訟法第258條之1第1項規定，聲請交付審判。 貳、聲請之理由：一、原再議駁回處分違反刑法『作為義務 』規定。原再議駁回處分書認為依行政院衛生署醫事審 議委員會鑑定意見，被告於被害人李洪盆第一次手術後 ，未安裝顱內壓監視器、引流管，符合醫學常規，已善 盡醫療上必要之注意義務云云。惟查：
１、『實質』注意義務之本質。（１）查血壓指數與白血球 數量，為頭部開顱手術病人追蹤觀察最基本也是最重要 之指標，當病人無其他方式可供觀察顱內變化時，血壓 指數與白血球數量有惡化情形時，大部分情況是有新血 塊或較嚴重腦水腫正在發生、壓迫到腦幹，或腦脊髓液 增升、傷口發生感染現象，即應安排電腦斷層，以早期 偵測需要以手術處理之腦部病變。（２）第查開顱手術 病患之「術後照護」階段，醫師應考量病人之顱內病變 不僅為單純「枕骨下顱骨切除」，且有嚴重之術後出血 及腦水腫情況（此徵諸被告有進行第二次開顱手術，清 除被害人李洪盆腦中血塊之手術記錄甚明！），應於開 顱手術後放置顱內壓監測器、引流管，較有利於術後調 整藥物與監測顱內變化及未來之處置。（３）再查所謂 「術後密切觀察」，其目的即在於發現新的問題及『延 遲性』併發症，一旦觀察之標的（血壓指數及白血球數 量）有所變化，即應及時反應，否則即失去觀察之意義 。本件被害人李洪盆除術後顱內出血外，其腦水腫情形 亦相當嚴重，表示術後產生新變化之機率頗高，非一般 腦膜出血可比，此時應放置顱內壓監測器、引流管，以 期在血壓、昏迷指數惡化或白血球數量增生之前，及時 偵測到，從而為適當之處理。（４）退步言，縱認不需 安裝顱內壓監視器、引流管，則於未放置顱內壓監測器 、引流管情形下，更應將「傳統觀察標的」之門檻提高 、更為嚴格，略有變化即應安排進一步檢查，如電腦斷 層檢查，或血液抽檢等等。易言之，針對顱部手術之病 人，應嚴加注意其顱內變化，而追蹤觀察最基本也最重 要之指標即為血壓指數及白血球數量，一旦血壓指數及
白血球數量產生變化時，即應安排電腦斷層檢查是否有 病變。（５）又如病人除顱內出血外，尚有其他嚴重之 腦水腫狀況時，基於術後病變的機率頗高，應放置顱內 壓監測器、引流管，以期在血壓指數、白血球數量惡化 前，及時偵測；倘未放置顱內壓監測器、引流管，則應 採更嚴格之標準來觀察血壓指數及白血球數量之變化， 只要略有變化，即應安排進一步檢查（如電腦斷層掃描 ，或血液抽檢）。（６）再者，被害人李洪盆並非「單 純」顱內出血，而是合併氣腦症及腦水腫，若忽略顱內 出血，其餘之腦損傷，亦足以構成放置顱內壓監測器、 引流管之條件，以供密集監測腦部變化，並早期發現延 遲性出血（如後來發生之顱內出血），或嚴重腦水腫。 更何況在腦部手術後，原本就有因移除腫塊（按為「聽 神經瘤」）、改變顱內壓而導致其他部位出血之風險。 依被害人李洪盆第一次開顱手術之內容，延遲性出血機 會相當高，術後最重要就是要早期發現延遲性出血，否 則即失去在加護病房觀察之意義。（７）末查，以本案 醫師服務之慈濟醫院之醫療水準與設備，應有放置顱內 壓監測器、引流管之能力，蓋顱內壓監測、引流管抽取 液之檢測，可比血壓指數與白血球數量變化等傳統指標 提早呈現顱內之變化，若未做此處置，應更謹慎觀察病 人之傳統指標，並在有變化時立即反應，安排進一步影 像檢查，以排除需手術處理之狀況（如出血或腦水腫） 。（８）承上，顱部手術為連續之變化，並非一次手術 就可確保病情穩定，因此術後照護本即應小心謹慎觀察 ，以早期處理後續之變化。然不論上述何種作為，被告 於第一次手術後，均未為之！基此，本件被告之醫療行 為因未盡前揭基本之注意義務標準，而有過失臻明！ ２、被告未為電腦斷層掃瞄，而被害人李洪盆術後顱內確有 產生相關病變。（１）被告於被害人李洪盆第一次手術 結束後，並未再對被害人李洪盆進行電腦斷層掃描檢查 ，亦未植入腦內壓監測器、引流管等情，為兩造所不爭 ，並有被害人李洪盆之慈濟醫院病歷影本在卷可供參照 。（２）次依慈濟醫院護理記錄記載：被害人李洪盆於 96年04月04日手術後，血壓收縮壓均為一五○以上，且 自同年月五日淩晨一時起，其血壓收縮壓分別為「一點 ：為一九八」、「二點：為一九五～二一○」、「二點 三十分：為一七二」、「四點：為一七五」、「五點： 為二○○」、「五點三十分：為一八○」、「六點三十 分：為一九五」、「七點：為二○五」，均明顯高於一
般正常標準（按常人平時正常之收縮壓為一三○）。準 此，被害人李洪盆之血壓指數於第一次手術後，即有波 動，且在整體趨勢上可認血壓指數係逐漸升高，由此外 觀現象，足徵被害人李洪盆之顱內可能正產生相關病變 ，被告身為醫師，此時應對被害人李洪盆進行電腦斷層 檢查，以確認被害人李洪盆之病情是否惡化，俾能進行 進一步治療或手術，且被害人李洪盆係進行開顱手術， 術後有可能發生氣腦及腦水腫等併發症、延遲性出血之 情形，亦為專業醫師之被告所明知。（３）依上，被告 既未放置顱內壓監控器、引流管，對被害人李洪盆之病 情變化自應為更嚴密之掌控。而該項血壓指數之變化既 經記載於護理紀錄單之上，可認被告應已明知被害人李 洪盆病情之變化，被告卻仍未予以電腦斷層掃描，亦未 植入顱內壓監測器、引流管，復未及時採取其他進一步 之治療方法，揆諸前揭說明，其醫療行為顯不符合醫療 常規，應有違「醫師保證人作為義務」，而有過失至明 。（４）職是，原再議駁回處分就上開顯而易見之注意 義務違反情事，均恝置未論，復「未」就聲請人提出之 疑義，為任何之調查、說明，難認允適。
３、綜上所述，本案原不起訴處分及駁回再議處分尚有調查