臺北高等行政法院判決
101年度簡字第333號
原 告 劉泓志即祐民診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）住同上
訴訟代理人 張溫溫
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：本件原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務 機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，原告以被 告於民國101 年度給付點值較99年度減少近1 成，認被告違 法給付中醫師自行調劑費用及藥品，致健保費用點值減少為 由，請求被告補足原告申報101 年3 月份門診醫療費用點值 差額新台幣（下同）193,889 元，為此提起本件給付訴訟。二、本件原告主張：
（一）原告看診係累積健保點數，次月申報費用，例100 年3 月 看一位感冒病患可累積300 點，100 年4 月再申報費用， 之後被告依據點值給付費用，如原告在100 年3 月累積60 萬點，100 年4 月申報，當時點值為0.8 ，被告即給付原 告新臺幣（下同）48萬元，但僅先預付9 成，即給付432, 000 元，待8 個月後才結算。
（二）原告於101 年3 月申報1,044,765 點，被告以0.00000000 點值，給付9 成，還要倒扣193,889 元，惟根據99年之點 值皆約1.00或0.9934，為何101 年度即減少約1 成，原告 除質疑被告黑箱作業外，更質疑被告係因違法給付中醫師 自行調劑費用及藥品、藥師從事居家照護及巡迴醫療調劑 服務等原因，造成健保費用點值變差。
（三）依據藥事法第102 條、第103 條及藥師法第15條、第23條 、第24條規定，僅有修中藥學分藥師及通過中藥調劑國家 考試之人員可調劑中藥，但衛生署卻以藥事法第37條及中 醫診所設置標準同意中醫師可自行調劑中藥並可申請健保 費用，惟依據藥事法第102 條規定，只有偏遠地區之醫師 始可自行調劑，藥事法第37條僅同意中醫師監督調劑，並 未同意中醫師自行調劑。
（四）原告並聲明：
1、被告應給付原告依全民健康保險特約醫事服務機構合約所
為正當醫療業務所應得之爭議點值，扣除非法支付差額點 值補足到1 點1 元，被告應給付原告193,889 元，及5%差 額利息損失。
2、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）依全民健康保險法第49條規定，全民健康保險醫療費用協 定委員會應於年度開始前3 個月前，在第47條行政院核定 之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用 總額及其分配方式，報請主管機關核定。復依同法第50條 規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價 基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費 用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查 後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數 ，核付其費用，故每點費用是不固定的。
（二）本件原告起訴主張給付193,889 元，並認為這是倒扣云云 。惟查，101 年3 月份醫療費用，被告核定之點數是1,04 4,765 點，而總核定金額是850,876 元，原告主張給付之 193,889 元是核定點數與核定金額之差距（1,044,765 － 850,876=193,889 ）。核定金額是以「最近一季結算每點 支付金額9 成計算，並以不高於0.9 元為限」。而最近一 季結算每點支付金額為0.00000000元，以九成計算，則為 0.000000000 元。就原告所提被告101 年5 月9 日健保南 字第1015323840號函說明醫療費用核定過程：浮動點數部 分：每點0.000000000 元×（934,124+143,360 ）=883,5 95元；非浮動點數部分：每點1 元×（110,641+16,980） =127,621元；該月份核定金額為883,595 元+127,621元=1 ,011,216元（含部分負擔），1,011,216 元減去原告已向 保險對象依健保法需繳交之部分負擔160,340 元=850,876 元為最後之總核定金額。報表將核定點數（1,044,765 ） －總核定金額（850,876 ）=193,889列為點值調整之核減 數。至於以「最近一季結算每點支付金額9 成計算，並以 不高於0.9 元為限」計算核定金額，有審查辦法第7 條第 3 款、第10條第2 項所授權公告之被告96年8 月7 日健保 醫字第0960052622號函作為依據，並無任何違誤。（三）依據藥事法第37條第2 項規定，藥品之調劑應由藥師為之 。同條文第4 項規定，中藥之調劑，除法律另有規定外， 應由中醫師監督為之。又依「醫療機構設置標準」之「中 醫醫院設置標準表」備註，中藥調劑人員包括中醫師、修 習中藥課程達適當標準之藥師及確具中藥基本知識及鑑別 能力人員三類。現行全民健康保險醫療費用支付標準，係
依前項相關規定訂定，即中醫藥品調劑費之申報，分為修 習中藥課程達適當標準之藥師調劑、中醫師親自調劑兩類 。全民健康保險特約醫療院所提供中醫診療服務，其中藥 之調劑，即應遵守前項規定辦理。另依「全民健康保險醫 療費用支付標準」，現行藥費與調劑費因係採不同支付項 目申報，非中醫師親自調劑者，自不得申報「中醫師親自 調劑」調劑費。故有關本保險中藥藥費與調劑費之給付， 被告目前均係依循上開法規辦理，並無圖利給付之情事； 且中醫師親自調劑中藥之給付，係由當年度醫療給付費用 總額「中醫門診」部門預算支應，與原告執業業務所列屬 「西醫基層」部門之預算無關。
（四）另「全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護試辦計畫 」，其中，有關藥事人員業務範圍及執業處所之部分，係 屬藥師法之規範，參據行政院衛生署92年7 月15日衛署藥 字第0920040468號函及95年9 月20日衛署藥字第09500381 14號函釋，尚無違反藥師法第11條規定，被告參據中央衛 生主管機關上開函釋，訂定相關給付規範，於法並無不合 ；且本項試辦計畫，為當年度醫療給付費用總額「其他」 部門之專款專用預算，藥師所提供之藥事居家照護給付， 係由上述專款專用預算支應，亦與原告執業業務所列屬「 西醫基層」部門之預算無關。
（五）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理 全民健康保險各項醫療服務業務等情，有前開合約在卷可稽 ，且原告申報之101 年3 月份門診醫療費用，申請點數為1, 044,765 點等情，為兩造所不爭執，並有核定表在卷可參， 故原告此部分之主張，應堪認定。
五、原告主張因被告計算之點值較99年降低約一成，致給付之醫 療費用減少，被告應補足差額193,889元云云，經查：（一）按「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開 始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」「為協定及 分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會，由下列人 員各占三分之一組成；其組織規程，由主管機關擬訂，報 請行政院核定後發布之：一、醫事服務提供者代表。二、 保險付費者代表及專家學者。三、相關主管機關代表。」 「醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十 七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險 之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。
醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機 關逕行裁決。」「保險人應依前條分配後之醫療給付費用 總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按 各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」全 民健康保險法第47條、第48條、第49條第1 項、第50條第 2 項定有明文。次按「甲乙雙方應依照健保法、健保法施 行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全 民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服 務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本 合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方辦理本保 險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費 用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實 施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機 關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」「 甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書 表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、 申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業 ，應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關 規定辦理。」兩造合約第1 條、第5 條、第10條第1 項亦 有明定。
（二）復按，「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無 第4 條第2 項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付 事宜：（第1 款）一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3 個 月者，暫付八成五。（第2 款）二、核付紀錄滿3 個月以 上者，以最近3 個月核減率之平均值為計算基準，其暫付 成數如附表一。（第3 款）三、暫付金額依每點以1 元計 算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保 險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3 個月預估平 均點值計算，計算至百元，百元以下不計，但每點暫付金 額仍以不高於1 元為限。保險人得另與各部門總額受託單 位擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核 定後公告。其他交付機構適用之每點暫付金額，比照西醫 基層總額部門計算。（第4 款）四、保險醫事服務機構當 月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額 低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中 抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」 「（第1 項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療 服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定， 屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2 項）實施總額 預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付
、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每 點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值 分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。保險人得另與 各部門總額受託單位擬訂每點核定金額訂定原則，由保險 人報請主管機關核定後公告。其他交付機構適用之每點核 定金額，比照西醫基層總額部門計算。（第3 項）保險醫 事服務機構申報醫療服務點數，有第4 條第2 項情事須更 正者，其60日核付自資料補正送達日起算。（第4 項）保 險人依第4 條第3 項規定，通知保險醫事服務機構檢送病 歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日 起7 日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日 起60日內辦理核付。」全民健康保險醫事服務機構醫療服 務審查辦法第7 條、第10條定有明文。而被告依前開辦法 第7 條第3 款及第10條第2 項規定公告醫療點數之暫付及 核定每點金額訂定原則，其公告事項：「……二、……西 醫基層總額部門醫療服務點數每點暫付金額以最近一季結 算平均點值9 成計算，並以不高於0.9 元為限；每點核定 金額，以最近一季結算每點支付金額9 成計算，並以不高 於0.9 元為限。……」，此亦有被告96年8 月7 日健保醫 字第0960052622 號公告在卷可參。
（三）本件原告101 年3 月之醫療費用，經被告核定點數為1,04 4,765 點（其中浮動點數934,124 點，非浮動點數110,64 1 點），其中浮動點數部分，依前開公告，核定金額應以 最近一季結算每點支付金額9 成計算，並以不高於0.9 元 為限，而本件最近一季計算每點支付金額為0.00000000元 ，以9 成計算為0.00000000 0元，故被告以此作為浮動點 數部分之支付金額基礎，而計算該月全部核定金額為850, 876 元，有門診金額核定總表在卷可稽，核其計算方式於 法尚無違誤，亦無悖於兩造合約約定，原告主張被告短付 應補足差額云云，已難採認。又核定點數與核定金額之差 額193,889 部分，實係因浮動點數部分，被告係依前開暫 付及核定每點金額訂定原則核定所致，並非原告所稱被告 違法倒扣，原告雖主張醫療費用點值有逐年下降之情形， 惟全民健康保險醫療給付費用既採總額支付，則其支付方 式勢必無法免於分配，且點值亦無可能固定不變，此乃全 民健康保險法設立醫療費用協定委員會，由醫事服務提供 者代表、保險付費者代表與專家學者、相關主管機關代表 共同協定醫療給付費用總額及其分配方式之目的，原告既 於合約中已同意被告所訂之核付方式，則原告即應理解並
遵守相關核付規定，是以原告否定被告前述公告之訂定原 則，主張被告不應以點值9 成計算而請求補付差額云云， 即難認屬有據，應非可採。
（四）另原告主張因被告違法給付中醫師自行調劑費用及藥品、 藥師從事居家照護、及巡迴醫療調劑服務，致造成醫療費 用點值變差一節，經查：
1、依藥事法第37條第1 項及第2 項前段規定：「藥品之調劑 ，非依一定作業程序，不得為之；其作業準則，由中央衛 生主管機關定之。」「前項藥品之調劑應由藥師為之。」 同條文第4 項則規定：「中藥之調劑，除法律另有規定外 ，應由中醫師監督為之。」又依「醫療機構設置標準」之 「中醫醫院設置標準表」備註，中藥調劑人員包括中醫師 、修習中藥課程達適當標準之藥師及確具中藥基本知識及 鑑別能力人員三類。故被告就全民健康保險特約醫療院所 提供中醫診療服務，認由中醫師親自調劑者，得申報「中 醫師親自調劑」之調劑費，尚無不合，且中醫師親自調劑 中藥之給付，係由當年度醫療給付費用總額「中醫門診」 部門預算支應，與原告執業業務所列屬「西醫基層」部門 之預算亦屬無關，原告執此指摘被告違法圖利，尚非可採 。
2、另原告主張依「全民健康保險高診次保險對象藥事居家照 護試辦計畫」，造成可供分配之醫療給付費用總額降低， 影響點值部分，經查前開計畫之目的在於「為使醫療資源 的合理使用，針對門診高利用之保險對象中需輔導建立正 確服用藥物觀念者，進行居家訪視，以避免藥物重複使用 ，揭示用藥安全，間接減少醫療資源之浪費」，核其計畫 目的無悖全民健康保險法增進全體國民健康之立法意旨， 且藥師法第11條限制藥師經登記領照執業，其執業處所應 以1 處為限之立法目的，係為配合藥事法第19條之專任精 神，與主管機關行政院衛生署基於醫療資源合理利用，而 建立藥師輔導用藥居家服務之計畫，並無衝突，是原告指 摘前開計畫違法給付，請求被告補付點值差額及利息，應 無理由。
3、另原告主張醫療費用點數之點值下降，與被告101 年度全 民健康保險醫院支援西醫基層總額醫療資源不足地區改善 方案違法給付藥師巡迴醫療費用有關一節，經查，全民健 康保險法第32條第1 項規定；「本保險為維護保險對象之 健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管 機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨 山地離島地區醫療服務促進方案。」為鼓勵基層醫師到醫
療資源不足地區提供醫療保健服務，以達增進全體國民健 康之立法目的，被告擬定「101 年度全民健康保險醫院支 援西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案」送由行政院 衛生署核定後實施，依前開改善方案，被告為提供醫療資 源不足地區保險對象之醫療保健服務，就巡迴醫療服務醫 師之報酬，及配合醫師進行巡迴醫療之護理人員或藥師之 報酬，以論次計酬方式支付，雖其支付方式或與一般醫療 服務核付之標準不同，然該方案僅適用於醫療資源不足地 區，其施行期間、申請條件、巡迴地點、天數、時段均須 經報備核准，顯見屬特殊之醫療服務提供方式，且該方案 為主管機關基於全民健康保險法第32條所定任務要求而為 訂定，故原告將之比擬為藥師之一般性支援服務，已難認 妥適，是其援引藥師法第11條之規定，認有違反藥師執業 處所以一處為限之限制，並主張前開方案違法支付藥師醫 療費用，致醫療費用點數之點值下降云云，自難憑採。六、綜上所述，原告主張俱非可採，從而原告請求被告給付醫療 費用差額193,889 元，及5%差額利息損失，為無理由，應予 駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於 判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額未逾 40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決， 附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 101 年 7 月 31 日 臺北高等行政法院第四庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 8 月 1 日 書記官 林苑珍