臺灣高等法院高雄分院民事判決 101年度保險上易字第5號
上 訴 人 呂悅琪
法定代理人 呂建築
訴訟代理人 陳雅娟律師
蘇吉雄律師
被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 陳建文
許崑寶
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國民國臺灣高
雄地方法院100 年度保險字第55號第一審判決提起上訴，本院於
101 年6 月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣伍拾壹萬貳仟貳佰伍拾元及自民國100 年8 月20日起至清償日止按年利一分計算之利息。第一、二審訴訟費用，由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊父呂建築於民國95年12月18日以伊為被保險 人，向被上訴人投保國泰人壽新鍾情終身壽險（下稱系爭保 險契約）保險金額新台幣（下同）10萬元，附加全意住院醫 療保險附約、全心住院日額醫療保險附約（下稱全心附約） 等。依全心附約條款，被上訴人應每次最高365 天，前30天 每天1,500 元，第31天起每日3,000 元住院日額醫療保險金 及每次最高365 天每日750 元出院療養金。締約後伊因罹患 混合性發展遲緩障礙症（下稱系爭病症），於高雄長庚醫院 兒童心智科日間病房接受二次住院治療（第一次自98年10月 21日至98年12月30日止，共49天；第二次自99年1 月20日至 99年11月3 日，共195 天），合計244 天。詎被上訴人竟以 系爭病症為精神疾病，僅同意以全心附約之精神疾病給付標 準，即每年最高90天給付保險金555,511 元。是被上訴人依 約尚應給付第1 次住院19天之住院日額醫療保險金差額28,5 00元、第2 次住院105 天之住院日額醫療保險金236,250 元 及逾30日後加倍給付之出院療養金247,500 元，共計512,25 0 元。為此，依保險契約附約提起本訴。聲明：㈠被上訴人 應給付上訴人512,250 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年利1 分計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行 。
二、被上訴人則以：依上訴人於高雄長庚醫院出院病歷摘要所載 ，其罹患「混合性發展障礙，MixedDevelopmentalDisorder
」，為系爭疾病碼一覽表編號315.5 之疾病，屬全心附約第 2 條所稱之「精神疾病」，上訴人請求住院治療保險金自應 受全心附約關於精神疾病定義之限制。被上訴人締約時雖未 隨系爭保險契約將系爭疾病碼一覽表一併交付上訴人，然保 險商品需經主管機關審核後始可公開販售，系爭全心附約又 經主管機關核准販售，該條款應無對被保險人顯失公平之約 定。又依系爭全心附約第1 條第2 項約定，附約經兩造合意 有效成立，並陸續繳交保費迄今，上訴人自應受該附約條款 之拘束，其無須再上訴人請求之此部分保險金等語，資為抗 辯。並聲明：㈠上訴人之訴駁回。㈡如受不利判決，願提供 國泰世華商業銀行中華分行無記名可轉讓定期存單供擔保， 請准宣告免為假執行。
三、原審為上訴人敗訴判決。上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠ 原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人512,250 元及自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利1 分計算之利息。被 上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項：（本院卷第37、38頁） ㈠呂建築為要保人、上訴人為被保險人，於95年12月18日向被 上訴人公司投保系爭保險契約（含全心附約）。 ㈡上訴人因罹患系爭病症，於高雄長庚醫院兒童心智科日間病 房接受二次住院治療（第一次自98年10月21日至98年12月30 日止，共49天；第二次自99年1 月20日至99年11月3 日，共 19天），期間共計244 天。
㈢系爭保險契約簽訂時未檢附中華民國醫院協會刊印之「國際 疾病臨床分類第九版」（ICD-9-CM）之資料。 ㈣上訴人所罹患之混合性發展障礙病症，依照國際疾病臨床分 類第九版之分類，為編號3155之病症，屬全心附約第2 條第 12項之精神疾病。
㈤若上訴人請求有理由，上訴人得請求第一次住院期間19天之 差額28,500元、第二次住院期間105 天未給付之金額236,25 0 元及超過30天後加倍給付金額247,500 元，合計512,250 元。
㈥被上訴人交付要保書時，沒有交付「國際疾病臨床分類第九 版（ICD-9-CM）」一覽表。
㈦證人陳美月交付建議書給上訴人時，未交付契約條款。 ㈧拘束雙方權利義務之要保書、保險契約及附約等以被上訴人 提出之被證一、二（原審卷第50至113 頁）為準。五、兩造爭點：
㈠系爭疾病碼一覽表是否為系爭全心附約之一部分？ ㈡系爭全心附約第2條是否為定型化契約條款？
㈢原告請求被告給付保險金，有無理由？
六、系爭疾病碼一覽表是否為系爭全心附約之一部分？上訴人請 求被上訴人給付512,250元是否有理由？ ㈠上訴人主張兩造於95年12月18日簽訂系爭保險契約，依全心 附約第11條第1 、2 項約定，除精神疾病患者外，被保險人 於附約有效期間內，因疾病或受傷同一次住院治療在30日以 內者，保險人按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘 以實際住院日數給付保險金；住院治療在31日以上者，前30 日按上開約定方式計算，第31日以後者，按被保險人投保之 「住院醫療保險金日額」2 倍乘以被保險人自第31日以後之 實際住院日數，總和計算保險金；被保險人同一保單年度同 一次實際住院日數，除精神疾病患者外，最高以365 日為限 。另依全心附約第12條第1 、2 項約定，被保險人於附約有 效期間內因疾病或傷害，並於醫院出院療養者，應另按被保 險人投保之住院醫療保險金日額二分之一乘以實際住院日數 ，給付「出院療養保險金」；被保險人同一保單年度同一次 住院「出院療養保險金」給付之實際日數，除精神疾病患者 外，最高以365 日為限等情，有被上訴人提出之要保書、全 心附約在卷可稽（兩造合意以上訴人提出之書面為據，原審 卷第15、16頁，第50 至113頁），堪信為真。至上訴人主張 被上訴人不應以其所患為精神疾而依全心附約第11條第3 、 4 項給付其「住院醫療保險金日額」、第12條第3 項給付「 出院療養保險金」等情，則為被上訴人以前開情詞抗辯。是 本件首應審究者，乃系爭疾病一覽表是否已為系爭全心附約 之一部而得拘束兩造。
㈡查附約所載的條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均 為本附約的構成部分；又本附約所稱「精神疾病」，係指按 中華民國醫院協會刊印之『國際疾病分類臨床修訂第九版』 （ICD-9-CM）編號第二百九十號至第三百十九號所稱病症， 且經醫院檢查診斷確定者為準，全心附約第1 條第2 項、第 2 條第12項分別定明，有附約可憑（原審卷第71頁）。果爾 ，兩造締約時對系爭約定已有認知進而合意簽訂保險契約， 本諸被保險人已分別就「一般病患」及「精神疾病患者」之 保險事故發生或然率、保險金支付輕重及保險費額數等相關 因素，依大數法則評估並經精算後提供與要保人作是否要保 或投保何類型保險契約之選擇，依契約自由原則，即有拘束 當事人之效力，相關之權利、義務自有各該約定之適用。是 於上訴人不爭執其罹患者為精神疾病情形下，被上訴人因而 依附約第11條第3 、4 項、第12條第3 項約定給付上訴人「 住院醫療保險金日額」、「出院療養保險金」本無不合。上
訴人主張系爭附約為定型化契約，限制上訴人拋棄權利或限 制其權利之行使為無效等語，即非可採；至其主張該約款加 重上訴人責任（不生加重上訴人責任問題），則屬誤會。 ㈢附約第2 條第12條固有本附約所稱「精神疾病」，係指按中 華民國醫院協會刊印之『國際疾病分類臨床修訂第九版』（ ICD-9-CM）編號第二百九十號至第三百十九號所稱病症，且 經醫院檢查診斷確定者為準等文如上。然證人陳美月於招攬 契約交付建議書給上訴人時，並未交付契約條款，業據其證 述甚詳（原審卷第171 頁），且為被上訴人不爭。另被上訴 人交付要保書與要保人時，沒有交付「國際疾病臨床分類第 九版（ICD- 9-CM ）」一覽表、簽訂系爭保險契約簽訂時， 又未檢附中華民國醫院協會刊印之「國際疾病臨床分類第九 版」（ICD-9-CM）資料等情，為被上訴人自承。既無該附著 文件資料之提出，被上訴人訴訟中提出之一覽表（原審卷第 105 至113 頁）即非締約時附件亦明，何得據為認屬附約第 1 條第2 項所稱之附件書類，並進而得拘束對造當事人？再 者，即令依第2 條第12條有此約定，然此僅為名詞定義，且 因無從直接依該文字得以理解其定義內涵、範圍，尚且須參 考相關資料以明精神疾病範圍（病名、編號等），此由被上 訴人訴訟中為釐清爭議而提出上開一覽表可徵，則被上訴人 既擬定契約書供不特定人簽訂契約之用，不論依定型化契約 擬定人或保險法第54條第2 項保險契約有利於被保險人解釋 原則之精神以觀，即契約文義不明時尚且應為有利於被保險 人之解釋，則於欲充當契約附件資料之情形，依舉輕以明重 法理，更應由被上訴人提供作為附件，始能認屬契約之一部 分而拘束對造。本件核其情亦無不能提供如上（原審卷第10 5 至113 頁），詎被上訴人竟未事先附著充為契約附件，反 諉以相對人可以透過其他管道自行查明，迨保險事故發生後 執為拒絕或不利於被保險理賠之依據，其抗辯即非可採。約 言之，契約簽訂前之建議書、要保書及契約簽訂時既均未將 該一覽表當附件，則依保險契約書面明確性，即不得徒憑全 心附約第2 條第12項精神疾病定義，引為契約內容，應認該 部分約定無從拘束上訴人。本院認定者既為該一覽表不能拘 束上訴人，核與被上訴人抗辯「主管機關已審核該契約條文 並無不妥，並許可販售」無關，被上訴人此部分主張，既與 上情無關聯，即不得憑為有利於被上訴人之認定。 ㈣被上訴人另引陳美月證詞，主張於招攬時曾告知呂建築一部 分契約條款，及其如無欲投保可於10日內撤銷等語（原審卷 第170 至172 頁），姑不論此為上訴人否認，且當時既無一 覽表，陳美月顯然無從就此告知。又前開約款既不得拘束當
事人，即與簽訂契約後要保人因故依系爭本約第3 條行使撤 銷權不保情節不同（原審卷第55頁）。至被上訴人另辯以要 保人陸續繳納保費迄今，亦有同意依保險契約之合意或默示 承認。然呂建築持續繳納保費係依其原所認知之契約條文為 之，上訴人前開主張已超過其認知，此部分契約不明之不利 效果即應由被上訴人負責；且呂建築既不知應受一覽表拘束 ，其持續繳費亦與知悉該事實後，仍為其他足資讓相對人信 其有意依該意思而為之默認要件有間，被上訴人執此抗辯同 非可採。
㈤上訴人既得依附約第11條第1 、2 項及第12條第1 、2 項請 求保險金，且被上訴人對其主張之金額即第一次住院19天差 額28,500元、第二次住院105 天未給付金額236,250 元及超 過30天後加倍給付金額247,500 元，合計512,250 元不爭如 上，則上訴人主張被上訴人應給付512,250 元本息，核屬正 當有據。
七、綜上所述，上訴人主張其為系爭保險被保險人，因系爭疾病 住院治療，可依附約第11條第1 、項及第12條第1 、2 項請 求保險金等語為可信。被上訴人抗辯上訴人僅得依第11條第 3 、4 項及第12條第3 項請求給付等詞為不可採。從而，上 訴人本於保險契約法律關係，請求被上訴人給付如主文第2 項所示保險金及年利百分之十之法定遲延利息為有理由，應 予准許。原審為上訴人敗訴判決及駁回其假執行之聲請，即 有不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為有理由， 自應廢棄原判決，改判如主文第2 項所示。本件為判決基礎 之事實已明，兩造其餘攻擊防禦方法等，於訴訟結果不生影 響，不逐一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450 條、第 78條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 6 月 20 日
民事第二庭
審判長法官 許明進
法 官 徐文祥
法 官 黃國川
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 101 年 6 月 21 日
書 記 官 賴梅琴
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