臺灣高等法院民事判決 100年度保險上易字第25號
上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
即附帶被上訴人
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭宏義律師
被上訴人
即附帶上訴人 許松淵
上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於中華民國100
年7月1日臺灣板橋地方法院100年度保險字第6號第一審判決提起
上訴，被上訴人提起附帶上訴，本院於101年6月6日言詞辯論終
結，判決如下：
主 文
原判決關於命三商美邦人壽保險股份有限公司給付新台幣玖萬零壹佰元本息部分及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，許松淵在第一審之訴駁回。
許松淵之附帶上訴駁回。
第一、二審及附帶上訴訴訟費用均由許松淵負擔。 事實及理由
一、被上訴人即附帶上訴人(下稱被上訴人)主張：兩造間訂有「 三商美邦人壽團體新住院醫療日額型保險」、「三商美邦新 住院醫療保險附約」、「團體新住院醫療日額型保險」3份 醫療保險契約（下統稱系爭保險契約）。伊曾於民國(下同 )95年3月28日至台北市立聯合醫院松德院區(下稱聯合醫院) 住院，醫院治療方式包括星期六早上10點至星期日晚上8點 之院外治療，伊請求上訴人即附帶被上訴人(下稱上訴人)就 包括院外治療之住院日數給付保險金，上訴人卻主張應扣除 院外治療之日數，雙方周旋一段時間，伊承受極大精神壓力 ，乃於95年7月26日簽立同意書(下稱系爭同意書)，上訴人 始同意支付全數住院保險金新台幣(下同)54萬6,950元。嗣 伊於98年10月6日至同年月29日在馬偕醫院淡水院區(下稱馬 偕醫院)住院，復於99年1月7日至同年2月12日、同年2月23 日至同年3月15日兩次在聯合醫院住院，而上開住院期間之 保險理賠，上訴人主張依系爭同意書之約定辦理，即以伊請 假外出逾4小時屬「未確實在醫院接受診療」為由，拒不支 付98年10月22日、25日、27日、29日；99年1月23日、30日 ；99年2月6日、7日、27日、28日；99年3月6日、7日共計12 日之住院保險金。惟依保險法第54條之1規定，系爭同意書 乃上訴人為免除其依保險法所應負之義務，並使伊拋棄依保 險法及系爭保險契約所享權利之約定，其約定顯失公平，應
為無效。又系爭保險契約第2條對於「住院」之解釋，並未 定義必須在醫院確實接受診療之時數，倘有疑義，依系爭保 險契約第1條約定及保險法第54條第2項規定，應作有利於被 保險人之解釋，而認定保險事故業已發生等情，爰依系爭保 險契約關係，請求上訴人給付上開12日之住院保險金9萬 7,200元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息 10%計算利息之判決。(被上訴人在原審另請求給付精神慰撫 金部分，經原審判決被上訴人敗訴後，未據聲明不服，已告 確定)
二、上訴人則以：住院保險金係以「日」為計算基礎，住院中請 假即未滿一日，被上訴人於住院期間請假離院外出共12日， 而未確實在醫院接受診療，自無保險金請求權。被上訴人簽 訂系爭同意書，表明住院請假日數無保險金請求權，與系爭 保險契約條款「住院應確實在醫院接受診療」之要件相符， 並不違契約之目的，應無保險法第54條規定之適用。又系爭 同意書僅係針對系爭保險契約之「住院」定義為重申，並未 就保險人之契約義務予以免除、減輕，或就他方權利予以拋 棄、限制，且保險法亦未就「住院」設有定義，是系爭同意 書並未違反保險法第54之1規定。又系爭同意書之法律性質 為和解契約，被上訴人簽訂系爭同意書之目的，係為終止前 次保險金給付之爭議，由上訴人讓步，不扣除請假天數而支 付77天之住院保險金，並約定上訴人就嗣後保險事故核算住 院保險金時，對於住院中請假離院之「未確實在院」天數同 意扣除不算，此乃兩造互相讓步之結果，均應受其內容之拘 束。又被保險人有無住院保險金請求權，應依系爭保險契約 之內容定之，縱其住院後之請假符合「全民健康保險醫療辦 法」或醫院請假規則之規定，但既與系爭保險契約之「住院 」定義不符，即非屬承保之危險，仍無請求住院保險金之權 利。況住院中請假外出，應可認無住院必要，扣除該期間之 保險給付，旨在防止道德風險等語，資為抗辯。三、原審判命上訴人給付被上訴人9萬100元本息，而駁回被上訴 人其餘之請求。上訴人就其敗訴部分提起上訴；被上訴人就 其敗訴部分(除確定部分外)提起附帶上訴。
上訴人之上訴聲明：㈠原判決不利上訴人部分廢棄。㈡上開 廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
被上訴人之答辯聲明：上訴駁回。
被上訴人之附帶上訴聲明：㈠原判決駁回被上訴人後開第㈡ 項之訴部分廢棄。㈡上訴人應再給付被上訴人7,100元及自 100年1月15日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 上訴人之答辯聲明：附帶上訴駁回。
四、兩造不爭執之事實
㈠、兩造間訂有「三商美邦人壽團體新住院醫療日額型保險」、 「三商美邦新住院醫療保險附約」、「團體新住院醫療日額 型保險」3份醫療保險契約。
㈡、上訴人於95年7月26日簽立系爭同意書予被上訴人。㈢、被上訴人因憂鬱症，曾自98年10月6日起至同年月29日止， 在馬偕醫院住院，並於上開住院期間之同年月15、16、18、 22、25、27日請假外出；另自99年1月7日起至同年2月12日 止，及自99年2月23日起至同年3月15日止，在聯合醫院住院 ，並於上開住院期間之99年1月16、17、23、30日，同年2月 6、7、27、28日，同年3月6、7日請假外出。上訴人於被上 訴人依系爭保險契約之約定請領上開期間之住院保險金時， 拒絕理賠其中98年10月22、25、27、29日，99年1月23、30 日，99年2月6、7、27、28日、99年3月6、7日共計12日之住 院保險金。
㈣、上訴人所扣除之上開12日住院保險金，經試算結果為：①系 爭「三商美邦人壽團體新住院醫療日額型保險」部分：30日 以內住院保險金為每日3,000元（3,000元×4日＝1萬2,000 元），30日以上住院保險金為每日4,500元（4,500元×8日 ＝3萬6,000元），出院療養保險金為每日1,500元（1,500元 ×12日＝1萬8,000元）；②系爭「三商美邦新住院醫療保險 附約」部分，住院保險金為每日1,000元（1,000元×12日＝ 1 萬2,000元），住院日額保險金為每日1,000元（1,000元 ×12日＝1萬2,000元）；③系爭「團體新住院醫療日額型保 險」部分，住院保險金為每日600元（600元×12日＝7,200 元）。合計扣除12日之住院保險金為9萬7,200元。 上開事實並有同意書、人壽保險要保書、契約內容變更暨補 發保單申請書、員工自費團體保險申請書、三商美邦人壽團 體新住院醫療日額型保險條款、三商美邦新住院醫療保險附 約條款、馬偕紀念醫院100年4月25日馬院醫精字第10000016 11號函、台北市立聯合醫院100年4月18日北市醫松字第 10030299400號函、住院保險金試算表可稽(見原審卷第6、 18至40、78、157、186、213)，自堪信為真實。五、本院之判斷：
㈠、兩造所簽訂之「三商美邦人壽團體新住院醫療日額型保險」 第15條約定：「被保險人因第五條約定而住院診療時，本公 司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險.... 」(見原審卷第33頁)、「三商美邦新住院醫療保險附約」第 10條約定：「....本公司依被保險人實際之住院日數按本附 約所載『每日病房費用保險金』(如附表一)給付『住院日額
保險金』...」(見原審卷第37頁)、「員工自費團體保險申 請書」附註約定：「保險金額以單位數計算....住院日額 300元/日....」(見原審卷第24頁)，可見兩造所約定之住院 保險金給付，係以「住院日數」作為給付保險金之基礎。又 上開「三商美邦人壽團體新住院醫療日額型保險」第2條第 14項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷 其疾病或傷害必須入住醫院，且經正式辦理住院手續並確實 在醫院接受診療者」(見原審卷第32頁)，及「三商美邦新住 院醫療保險附約」第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』 係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診 療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」(見 原審卷第37頁)，固就「住院」予以定義，亦即須符合「因 疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療」及「確實在醫 院接受診療」之要件，惟所謂「確實在醫院接受診療」，是 否僅限於在醫院內接受診療之情形，抑或包括經醫師安排之 治療性外出，及在連續住院期間中請假外出之情形，綜觀上 開契約條款，則未為進一步之約定，從而，在計算「住院日 數」時，究否應扣除上開未在醫院內接受診療之治療性外出 及請假外出時間，非無疑義。此觀諸財團法人保險事業發展 中心就另件保險理賠爭議案件之調處意見曾以99年6月3日保 調字第0980001103號函示：「按系爭終身醫療保險條款第二 條『名詞定義』第六項『住院』：『係指被保險人因疾病或 傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院 手續並確實在醫院接受診療者。』之約定，請假院外適應且 當日未接受診療者，未符合系爭保單住院醫療保險金之給付 範圍。查申訴人提供之病歷與護理紀錄，請假之15日每日皆 外出4小時以上，平均外出時間為9小時....三商美邦人壽主 張本次住院中有15日未符系爭保單之保險範圍，拒絕賠付住 院醫療保險金，尚屬有據」(見原審卷第207、208頁)，就請 假外出是否列入「住院日數」計算一事表達意見亦可得知。㈡、復按主管機關行政院金融監督管理委員會(下稱金管會)保險 局所訂定之住院醫療費用保險單示範條款(日額型)第2條第5 項規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其 疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫 院接受診療者。」、第5條規定：「被保險人因第四條之約 定而住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之 每日給付金額給付保險金，被保險人同一保單年度同一次住 院最高日數以ＯＯ日為限」(見本院卷第87頁)，經核其文義 ，與上開兩造所簽訂之系爭保險契約關於「住院」定義，及 以「住院日數」作為給付保險金條件之約定內容無異，換言
之，主管機關就所謂「確實在醫院接受診療」之要件，並未 明白規範其涵攝範圍，從而，被保險人在住院期間經醫師安 排之治療性外出時間，以及在連續住院期間中請假外出之時 間，是否亦屬「住院」時間而得計入住院日數請求保險人給 付住院日額保險金，即應視各個保險契約之約定及具體個案 以資認定，此徵諸依行政院金融監督委員會101年2月21 日 金管保理字第10102020640號函釋：「各保險公司住院醫療 日額型保險商品契約條款對於住院日數，係以日為計算基礎 ，且經醫師診斷必須入住醫院接受診療者。至於住院期間請 假外出或經醫師安排治療性外出之時間，是否計入住院日數 ，則有依醫師專業判斷、醫院住院請假之相關規則及其合理 性、必要性等就個案作綜合考量判斷之情形」(見本院卷第 87頁)至明。
㈢、查上訴人曾於95年3月28日至同年6月12日在聯合醫院住院77 天，因兩造就其中16天有請假4小時以上之情形，滋生住院 日數應否扣除上開16天之爭議，嗣經上訴人於95年7月26日 簽立系爭同意書後，上訴人始同意支付上開77天之住院保險 金54萬6,950元等情，為兩造所不爭(見本院卷第17、34頁) ，並有系爭同意書可稽(見原審卷第6頁)。依系爭同意書記 載：「立同意書人許松淵君，係三商美邦人壽保險股份有限 公司第00000000000號、第000000000000號、第Ｚ0000000000 號契約之被保險人。茲向貴公司申請民國95年3月28日至6月 12日因故赴醫住院之理賠，今與貴公司達成協議，本人聲明 同意上述保險契約依下列方式辦理：本次事故，貴公司給 付新台幣伍拾肆萬陸仟玖佰伍拾元整。嗣後之保險事故醫 療保險金給付，倘住院期間屬院外治療或因請假而未實際在 院治療時，本人同意貴公司核算保險金給付可予扣除該日數 。立同意書人聲明同意不再為任何形式之主張、申訴或提 請訴訟」，足證兩造簽立系爭同意書之目的，除終止因系爭 保險契約已生之理賠爭議外，並兼及釐清系爭保險契約中關 於「住院日數」之認定標準，即約明住院期間中之院外治療 時間或請假未實際在院時間，應於計算住院日數時予以扣除 。準此，系爭同意書就系爭保險契約關於「住院日數」之計 算方式，顯具有補充約定之性質，本諸契約自由原則，締約 當事人即兩造均應受上開約定之拘束。
㈣、被上訴人雖主張：系爭同意書免除上訴人依保險法所應負之 義務，並使伊拋棄依保險法及系爭保險契約所享權利之約定 ，其約定顯失公平，依保險法第54條之1規定應屬無效。又 系爭保險契約關於「住院」之解釋倘有疑義，依系爭保險契 約第1條約定及保險法第54條第2項規定，亦應作有利於被保
險人之解釋云云。但查，系爭保險契約既未就「住院日數」 之計算方式予以明定，已如前述，自難遽認被上訴人依約原 享有將治療性外出及請假外出時間計入「住院日數」而請求 被上訴人給付住院保險金之權利。又所謂治療性外出及請假 外出，自客觀上而言，確非在「醫院內」接受治療，是系爭 同意書釐清系爭保險契約中關於「住院日數」之認定標準， 約明「住院日數」應扣除治療性外出及請假外出時間，亦難 謂係免除上訴人依保險法或系爭保險契約所應負之義務，或 使被上訴人拋棄其依保險法及系爭保險契約所享權利，當無 保險法第54條之1規定之適用。又系爭保險契約雖有未明定 「住院日數」計算方式，致解釋上發生疑義之情事，已如前 述，惟兩造既於嗣後所簽立之系爭同意書中，約明計算住院 日數應扣除院外治療及請假外出時間，則關於此部分約明事 項，亦無保險法第54條第2項適用之餘地，是被上訴人所為 上開主張，均不足取。
㈤、另查，被上訴人自98年10月6日起至同年月29日止，在馬偕 醫院住院，並於上開住院期間之同年月15、16、18、22、25 、27日依「全民健康保險醫療辦法」第17條規定辦理請假外 出(並非以治療為目的)，其中22日、25日、27日依序請假5 小時、7小時、5小時，其餘3日請假各未逾4小時，有馬偕紀 念醫院100年4月25日函文暨病歷紀錄、理賠審查表可稽(見 原審卷第157至171頁、本院卷第161頁)；又被上訴人自99年 1 月7日起至同年2月12日止，及99年2月23日起至同年3月15 日止，在聯合醫院住院，並於上開住院期間之99年1月16、1 7、23、30日，同年2月6、7、27、28日，同年3月6、7日經 醫院安排治療性外出，除其中1月16日、17日兩日外出各未 逾4小時外，其餘8日外出時間為：1月23日、30日各外出6小 時；2月6日、7日、27日、28日依序外出9小時、9小時25 分 、10小時、9小時30分；3月6日、7日各外出10小時、9小時 30分，有台北市立聯合醫院100年4月18日函文暨病歷紀錄、 上訴人公司查詢資料可稽(見原審卷第78至156頁；本院卷第 159頁)。是上訴人將被上訴人上開請假或外出逾4小時以上 之日數即98年10月22日、25日、27日；99年1月23日、30 日 ；99年2月6日、7日、27日、28日；99年3月6日、7日共11 日自住院日數中扣除，而不予理賠住院保險金，經核與系爭 同意書之約定無違，且不失其合理性，洵屬正當，是被上訴 人依系爭保險契約關係，請求上訴人給付上開11日之住院保 險金9萬100元，自屬無據。再者，被上訴人於98年10月29日 自馬偕醫院辦理出院，當日自無可能有「住院」之情事，是 其請求被上訴人給付98年10月29日之住院保險金7,100元，
亦屬無據。又被上訴人有無住院保險金請求權，應依其與上 訴人間之契約內容定之，即令其住院後之請假或外出行為符 合「全民健康保險醫療辦法」或醫院請假規則之規定，抑或 屬醫院安排之治療性外出，然既與系爭同意書所約定之理賠 範圍不符，即難認屬上訴人所承保之危險，自無請求住院保 險金之權利，是被上訴人於上開住院期間所為之治療性外出 及請假外出，雖經徵得各該醫院同意(見原審卷第78、157頁 )，亦不足據為有利於被上訴人之認定。
六、綜上所述，被上訴人依據系爭保險契約關係，請求上訴人給 付上開12日之住院保險金9萬7,200元(9萬100元＋7,100元) 及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10%計算 之利息，自屬不應准許。原審判命上訴人給付9萬100元本息 ，並依職權為假執行之宣告部分，自有未洽，上訴人之上訴 論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，應 由本院廢棄改判如主文第二項所示。另原審判決駁回被上訴 人請求7,100元本息部分，並無不合，被上訴人之附帶上訴 論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應 予駁回。
七、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟 酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁 之必要，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴人之上訴為有理由，被上訴人之附帶上 訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第450條、第78 條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 6 月 27 日
民事第十二庭
審判長法 官 吳謀焰
法 官 李昆曄
法 官 許紋華
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 101 年 6 月 28 日
書記官 廖逸柔
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