臺北高等行政法院判決
99年度訴字第2004號
101年5月29日辯論終結
原 告 邱聰惠即家康中醫診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）
訴訟代理人 林家祺 律師
李兆環 律師
謝承益 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民
國99年8 月4 日衛署訴字第0990015459號訴願決定，提起行政訴
訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
按行政訴訟法第111 條第1 項及第3 項第2 款規定：「（第 1 項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經 被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「（第3 項 第2 款）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許： 二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。」而 同法第6 條第1 項規定：「確認行政處分無效及確認公法上 法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法 律上利益者，不得提起之。其確認已執行而無回復原狀可能 之行政處分或已消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」第 113 條第1 項本文、第2 項及第3 項分別規定：「原告於判 決確定前得撤回訴之全部或一部。」「前項撤回，被告已為 本案之言詞辯論者，應得其同意。」「訴之撤回，應以書狀 為之。但於期日得以言詞為之。」足見原處分已執行而無回 復原狀可能，原告尚有即受確認判決之法律上利益者，自應 許其將原提撤銷訴訟變更訴之聲明為確認原處分違法；再者 原告就同一處分書所為之數個處分起訴，於判決確定前亦得 為一部之撤回。查本件原告不服被告98年9 月21日健保醫字 第0980091346號函（下稱原處分）所為扣減10倍醫療費用暨 停止特約3 個月之處分，經循序申請複核、審議及提起訴願 後，而提起本件行政訴訟，原訴之聲明請求撤銷原處分及訴 願決定，嗣於本院準備程序期日及言詞辯論期日陳明撤回就 原處分關於「扣減10倍醫療費用」部分之起訴，並因原處分 關於停止特約3 個月部分已執行完畢，而變更此部分訴之聲
明為確認原處分關於停止特約3 個月部分違法在卷（見本院 卷二第61頁及第69頁），並已經被告表示同意（見上揭卷二 第61頁），於法核無不合，自應許之，並僅就未撤回部分之 訴為判決，合先敘明。
二、事實概要：
原告承辦全民健康保險業務期間，經被告調查發現其有如附 表所示未經醫師診斷逕行提供醫療服務及多刷保險對象健保 IC卡虛報醫療費用之情事，而適用全民健康保險醫事服務機 構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第65條第1 項第 2 款、第66條第1 項第7 款、第8 款及第70條前段之規定， 以原處分扣減10倍醫療費用並停止特約3 個月，原告負責醫 師及負有行為責任之醫師吳章弘於停止特約期間，對保險對 象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，經申請複核 未獲變更，復提起爭議審議及訴願，均經駁回，遂提起本件 行政訴訟，嗣於訴訟繫屬中撤回訴之一部，並變更訴之聲明 如前所述。
三、原告起訴主張略以：
㈠按行政機關有多種同樣能達成目的之方法時，應選擇對人民 權益損害最少者，且採取之方法所造成之損害不得與所欲達 成目的之利益顯失均衡，方符比例原則，行政程序法第7 條 定有明文。依據原處分所載原告違規事實，依規定可處原告 2 至10倍罰鍰，並停止特約1 至3 個月，原處分直接對原告 停止特約3 個月，相較於訴外人常榮中醫診所（○○○區○ ○路0 號）自91年開設減肥門診，每日門診約300 至400 人 次，雖減肥藥不得申報健保費，該診所仍將每門診人次申報 健保費新臺幣（下同）400 元，長年虛報鉅額健保費用，被 告對該診所卻僅停止特約1 個月，該案違規情節與本件相較 ，顯然不符比例原則，令人難以甘服。
㈡原告保有保險對象黃文慶等6 人之親筆簽名押單證明，因押 單證明僅為原告與保險對象間欠卡補卡之證明，並非要式， 故原告一直採取同時填寫押單證明及押金收據之方式，前者 長期保存，後者隨會計作帳核銷，97年9 月1 日被告訪查時 ，櫃臺即有零星押單證明，因原告診所搬過家，一時難以找 出長達1 年之押單證明，故原告盡力於2 日內找出送予被告 ，詎料被告主張要有流水號方能採信，存心偏頗找碴。 ㈢被告據以作成原處分之訪查資料並不可信：
⒈被告於92年以相同栽贓手法陷害長宏中醫診所，原告於訪 查時，經被告作假剪接病歷、製造陷阱，欲入原告於罪， 將原告當時執業之長宏中醫診所以虛報、浮報處以罰鍰及 停業，經原告比對資料並委請律師對被告提告，被告方才
作罷。
⒉原告對被告訪查過之保險對象均再作訪查核對，對於押單 之保險對象亦逐一提出押單與該保險對象核對，確為當時 親筆所簽，被告之訪談內容實難令人信服。
⒊其中，保險對象陳秋香曾表示其確曾押單，但於還押單時 是否就診，則表示不復記憶；原告提出陳秋香97年7 月初 向原告請求開立之診斷證明書影本，應足以證明陳秋香於 還押單時確有就診；陳秋香當時提示傷科及內科掛號費收 據，請原告區分何者得用以申請保險理賠並開立診斷證明 書，原告於97年7 月15日開立診斷證明書予陳秋香，陳秋 香即持原告之傷科門診掛號費收據及診斷證明書向保險公 司申請醫療理賠，事後保險公司亦曾至原告診所調閱陳秋 香之病歷資料並核對診斷證明書，陳秋香即於其後獲得保 險理賠，足證陳秋香於欠卡還押單時確有就診。 ⒋原處分另稱有16名保險對象於出國期間未至原告診所就診 ，原告卻製作不實病歷虛報醫療費用云云，實則原告並未 虛報，係保險對象親友誤拿原告之全民健康保險晶片卡（ 下稱健保卡），原告掛號人員誤以為係保險對象之親友代 其掛號，雖其後發覺有異，但因保險對象未帶自己的健保 卡，身體又不舒服，要再折返家中取卡太過勞費，故請求 以保險對象之健保卡看診，原告因彼此熟識，故一時心軟 給予方便，造成虛報費用，原告願盡全力改進，希望能從 輕處分。
㈣原處分扣減10倍醫療費用約5 萬元部分，原告已經繳清，惟 對原告裁處停止特約3 個月之處分實屬過重，將造成多名原 告工作人員失業而無生活依靠，懇請從輕發落等語。並求為 判決確認原處分、爭議審定及訴願決定關於停止特約3 個月 部分為違法。
四、被告抗辯略謂：
㈠原處分依據之法令為全民健康保險法第72條、特約及管理辦 法第65條第1 項第2 款、第66條第1 項第7 款及第8 款。其 中特約及管理辦法已於99年9 月15日修正變更，因原處分係 於98年3 月25日作成，自應適用處分當時之規定，不受嗣後 之修正影響。
㈡原告下列違規事實，有保險對象之訪查紀錄、電腦就醫紀錄 及原告之醫療服務費用申報紀錄可稽：
⒈訪查紀錄及刷卡等勾稽所得之個案違規情形： ⑴黃姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「我每次前往該所看診都有給健 保IC卡，不曾有欠卡就醫，事後補卡，再看診的情形
，健保IC卡於掛號時給櫃台看完診後，再取回健保IC 卡，不知道診所如何刷卡。」、「我沒有同一天看診 2 次，或由2 位不同醫師看診。」
②保險對象明確證述其不曾有欠卡就醫，事後補卡之情 況，亦無同日看診2 次之情況，但刷卡紀錄上竟有多 次同日刷卡之紀錄，經勾稽比對後確認97年3 月1 日 及97年4 月5 日屬溢刷，被告依職權認定不當申報醫 療費用，應無不妥。
⑵林姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「我從來沒有忘記帶健保IC卡， 每次都有帶。不曾有未帶健保IC卡，先行就醫給押金 ，事後再補卡情形」、「我不會請診所醫師多開藥給 我或多做醫療處置而讓診所多刷卡。」「我不會在診 所同一日看診2 次，也不會由2 位不同醫師同一日看 診，也沒有同日看診兩科。」
②保險對象既表明不曾有欠卡就醫，事後補卡之情況， 更未曾同日於看診2 次，但原告竟於96年12月5 日為 其刷卡2 次、96年12月24日為其刷卡4 次，97年3 月 10日為其刷卡4 次，97年1 月16日為其刷卡5 次，研 判96年12月4 日、22日、97年1 月4 日、10日、12日 、15日及97年3 月8 日此7 次刷卡顯屬溢刷。被告依 職權認定及計算不當申報醫療費用，應無不妥。 ⑶林姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「我不會請診所多給藥或多做醫 療處置而讓診所多刷卡。」、「我不會同一日就診2 次，或由2位不同醫師看診，或看兩科。」
②保險對象明確證述其未曾同日於原告處看診2 次，但 原告竟於96年8 月7 日和96年12月27日分別為其健保 卡刷卡2 次，顯有溢刷健保卡之情形。再者，保險對 象在96年8 月8 日至11日間出境不在國內，但其健保 刷卡紀錄上竟有96年8 月8 日、9 日及11日之紀錄， 顯屬溢刷。被告依職權認定計算不當申報醫療費用， 應無不妥。
⑷林姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「我到家康中醫診所，每次都有 帶健保IC卡，從來沒有未帶先行就醫付押金，事後再 補卡的情形。」、「我沒有同一日看診2 次，也沒有 同一天由2 位不同醫師看診，也沒有同一天看兩科… …。」
②保險對象不曾有欠卡就醫，事後補卡之情況，更未曾
同日於原告處看診2 次，但原告於96年10月1 日為其 刷卡5 次，申報96年9 月27日、28日、29日之醫療費 用，顯屬溢刷。又本件保險對象於97年3 月11日至15 日間出境，但刷卡紀錄上仍有97年3 月12 日 、13日 及14日之紀錄，顯屬溢刷。被告依職權認定不當申報 醫療費用，應無不妥。
⑸陳姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「曾經有未帶健保卡就醫，當時 有付押金新臺幣300 元，還卡時當日不曾再接受看診 」、「我沒有要求診所多給藥多刷健保IC卡或多做醫 療處置多刷健保IC卡之情形。」及「我在家康中醫就 診約接受過50餘次之針灸治療，大都是吳醫師幫我看 診，而且從97年5 月初就未曾接受過針灸治療及看診 內科方面疾病，所以與事實不相符。」
②保險對象雖曾有欠卡就醫，但並未於補卡當日再行就 診，故不可能會產生單日刷卡多次之紀錄，且該欠卡 就醫事實亦僅發生1 次而已，但原告於97年3 月13日 、17日及97年4 月24日分別為其刷卡2 次，可證97年 3 月13日、17日及97年4 月24日至少各有1 次刷卡紀 錄係屬溢刷。再者，保險對象在97年2 月2 日至6 日 間出境，但刷卡紀錄上仍有97年2 月2 日、4 日及5 日之紀錄，顯屬溢刷。又97年5 月20日、29日、97年 6 月7 日至7 月9 日有刷卡紀錄，但保險對象明確表 示並未有領藥之事實，亦顯屬溢刷。被告依職權認定 及計算不當申報醫療費用，應無不妥。
⑹葉姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「我每次看診都有帶健保IC卡， 沒有未帶先看診，再付押金，於事後再補卡情形。」 、「我忘了是否有同一天看診2 次，也忘了是否同一 天有由2 位同醫師替我看診，或看兩科情形」及「我 不知道原因為何，我沒有忘記帶來，每次都有帶卡， 也沒有欠卡……。」
②保險對象明確表示未曾有欠卡補卡之情況，但原告於 96年7 月12日為其刷卡3 次，足認其中96年7 月11日 之刷卡紀錄係屬溢刷。再者，保險對象在97年5 月24 日至27日間出境，但刷卡紀錄上仍有97年5 月26日之 就醫紀錄，顯屬溢刷。被告依職權認定及計算不當申 報醫療費用，應無不妥。
⑺張簡姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「97年3 月19日至97年3 月21日
期間我的確到新加坡考試，當時不在國內，我的健保 IC卡放在診所內沒有隨身攜帶，依貴局提供的資料， 我97年2 月5 日過年前去看診，把IC卡遺留在診所， 之後打電話去診所確認，97年2 月11日去看診時，診 所人員就建議我把IC卡放診所，直到97年8 月我才叫 診所把IC卡寄回來給我。96年8 月起因腳受傷、手受 傷、婦女病（月經不順）在該診所有針灸、推拿、沒 有看感冒。」
②保險對象在97年3 月19日至21日間出境，但原告仍申 報保險對象97年3 月19日、20日之針灸費用，顯屬溢 刷。再者保險對象明確證述不曾在該診所看感冒（僅 看手腳受傷及婦女病) ，但該診所仍為其申報96年9 月22日、29日、10月19日、11月5 日、22日、97年1 月26日、2 月18日、4 月8 日、15日、6 月14日、30 日之急性鼻咽炎（感冒）之醫療費用，顯屬虛報。被 告依職權認定及計算不當申報醫療費用，應無不妥。 ⑻陳姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「97年4 月19日至23日因員工旅 遊去菲律賓共5 天，於97年4 月19日早上出國，97年 4 月23日下午回來，回來時已經是傍晚了，我在出國 期間我的健保IC卡放在朋友那邊，沒有放在身上」、 「我不知道家康中醫在我出國期間有刷我的健保IC卡 」、「從去年（97年）到現在只有1-2 次有利用 13:30-22:00 上班時間去該診所看診。」 ②保險對象在97年4 月19日至23日間出境，但原告仍申 報其出境期間97年4 月19日、21日之針灸費用，顯屬 溢刷。再者，保險對象97年至訪查時只有去原告診所 看診1 至2 次，但該診所仍為其申報97年3 月18至22 日、24日至31日、4 月1 日、4 日、8 日、16日、19 日、21日、24日、26日、28日、30日、5 月2 日、5 日、12日、16日、19日、20日、22日、26日、27日、 29日、6 月6 日、10日至14日、16日至21日、25日、 7 月17日、25日、30日、31日、8 月1 日、2 日、5 日至9 日、15日、16日、19日、22日、23日、9 月1 日、3 日至5 日、9 日、16日24至27日、29日、30日 、10月1 日、3 日、11日、13日、14日、18日、20日 、25日、30日、11日、6 日、25日、26日、29日、12 月5 日、9 日及30日之就診醫療費用，顯屬虛報。被 告依職權認定及計算不當申報醫療費用，應無不妥。 ⑼黃姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「我在97年6 月21日到97年6 月 24日期間有去香港玩，我確定我在上開時間有出國， 我出國期間我沒有去看醫生。」、「我健保IC卡平常 都隨身攜帶，我在97年6 月21日到97年6 月24日期間 沒有看醫生。我當時在香港玩。」、「我在97年6 月 21日出國前有去家康中醫看診，可能是我出國去看診 時忘記把健保IC卡取回，待我回國去看診發現健保IC 卡不在身上，掛號時家康中醫診所人員才告訴我，我 的卡遺留在那邊了。」、「我97年4 月去看診，忘了 帶健保IC卡，有付押金400 元左右，過幾天去還卡退 押金，我在97年5 月份去家康中醫診所看診沒有未帶 健保IC卡先去看診付押金的情形。」
②保險對象在97年6 月19日至21日間出境，但原告仍申 報其97年6 月19日、21日之醫療費用，顯屬溢刷。再 者，保險對象於97年5 月未有欠卡補卡之情事，但原 告卻於97年5 月13日刷2 筆針灸治療費，其中97年5 月12日之記錄顯屬虛報。
⑽謝姓保險對象：
①謝姓保險對象之母訪談陳述：「（謝姓保險對象）95 年10月16日至95年12月9 日應該是到國外遊學，至於 96年間短期進出，應該是出外觀光。」、「小孩的IC 健保卡都是隨身攜帶，自行保管，出國的時候也帶在 身邊，在國內也都自行保管其健保卡，就醫也是自己 去，我不會陪同前往。」
②謝姓保險對象在95年10月26日至12月9 日間出境遊學 ，但原告仍申報其95年11月15日、17日、18日、20日 、21日、22日之針灸治療費用；再者，謝姓保險對象 於96年8 月29日至9 月12日出國旅遊，原告亦申報其 96年8 月29至31日、9 月3 日、4 日之針灸治療費用 ，以上皆屬虛報。
⑾黃姓保險對象：
黃姓保險對象在97年3 月9 日至13日在國外，但原告仍 申報其97年3 月12日針灸治療費用，顯屬虛報。 ⑿鄧姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「我都是晚上看診比較多，大部 分我到家康中醫診所就醫時間約21時30分左右，假日 含星期六日從未至家康中醫診所就醫」、「我都有帶 健保IC卡，每次都是我本人攜帶前往，從未有先行押 金，事後補卡之情形。」、「（健保IC卡）從未遺失 ，從未借他人使用，從未請別人代領藥品，從未將健
保IC卡置放於家康中醫診所」、「我從未有一日看診 2 次以上之情形」。
②保險對象明確證述不曾有欠卡就醫，事後補卡之情況 ，亦未曾同日於原告處看診2 次，更未曾於星期六日 至原告處就診，但原告竟於96年11月2 日、12月1 日 、8 日、15日、22日、97年1 月1 日、5 日、12日、 19日、2 月11日、16日等週末申報其醫療費用，顯屬 虛報。
⒀游姓保險對象：
①保險對象訪談陳述：「我平常時間大都是下午及晚上 ，星期日不曾去看診」、「曾拿過3-5 天的中藥粉， 自費買5 天份的藥水金額約1,000 元左右，在該診所 不曾拿超過5 天的藥量」、「沒有同一日重複就診或 看診不同醫師之情形」。
②保險對象明確證述其不曾於星期日至原告處就診，惟 原告於97年6 月29日申報保險對象急性鼻咽炎410 點 ，顯屬虛報。保險對象亦未曾領取超過5 天份量之中 藥，但原告於下列日期皆申報7 天份之藥費：9 6 年 9 月20日、97年1 月16日、19日、3 月22日、4 月15 日、5 月16日至22日、6 月5 日、13日、7 月2 日至 11日、7 月15日至25日，原告顯有虛報情事。 ⒁黃姓保險對象：
保險對象於97年3 月16日至18日出國，但原告仍於97年 3月17 日申報針灸治療費用，顯屬虛報。
⒂饒姓保險對象：
保險對象於95年7 月11日至15日期間出國，但原告仍申 報其97年7 月13日胃氣脹治療費，顯屬虛報。 ⒃邱姓保險對象：
保險對象於97年8 月8 日至23日期間出國，但原告仍於 97年8 月9 日申報一筆針灸治療費，顯屬虛報。 ⒄賴姓保險對象：
保險對象於97年8 月8 日至13日期間出國，但原告於97 年8 月8 日、9 日、11日及12日分別為其申報針灸治療 費用各210 點，顯屬虛報。
(18)劉姓保險對象：
保險對象於96年11月29日至12月9 日期間出國，但原告 於96年11月30日、12月4 日為其申報針灸治療費210 點 、96年12月5 日申報醫療費410 點、96年12月8 日申報 醫療費用320 點，顯屬虛報。
(19)林姓保險對象：
保險對象於96年5 月24日至27日、97年4 月25日至27日 、97年6月4日至8日期間出國，但原告申報其96年5 月 24日、25日之針灸處置費各210 點、96年5 月26日醫 療費用420 點、97年4 月26之針灸處置費210 點、97 年6 月6 日之費用420 點。
(20)朱姓保險對象：
保險對象於97年1 月4 日至9 日期間出國，但原告仍申 報其97年1 月7 日及9 日9 之針灸處置費各210 點，顯 有虛報。
⒉原告提出保險對象黃文慶、林秀玲、林吟霙、陳秋香、葉 瑤琪、林春旭等6 位保險對象之押單證明，欲藉以證明其 並無盜刷此些病患之健保卡，惟原告尚未證明該「押單證 明」之可信性：
⑴原告提出之押單證明均屬其內部作業文件，相較於被告 之訪查紀錄，可信性已屬薄弱，而其又未提出其他證據 等相佐（如存根聯、押金收據等），依本院97年訴字28 49號判決意旨，此等私文書之證明力甚有可疑。 ⑵再者，原告雖提出保險對象黃文慶等6人之押單證明， 以證明此6 人曾有欠卡補卡之情事，惟與其等於被告訪 查陳述甚明，可證原告之押單證明顯屬虛偽。
㈢依被告訪查結果，原告總計溢刷22人之健保IC卡（其中施姓 保險對象未看診而由其配偶領藥，違反特約管理辦法第65條 第1 項第2 款，應扣減10倍醫療費用，因此不再計入虛報點 數），虛報點數共高達51,880點，違約情節重大，已超過5 萬元（每1 點數折算1 元），依特約及管理辦法第66條違規 處罰裁量基準第5 條規定，本應予以停約3 個月，並非於法 無據。被告抽訪39位保險對象即發現原告溢刷22名保險對象 之健保卡，加上原告之違約行為至為明顯，不但有許多民眾 檢舉，甚至遭知名新聞媒體揭露，嚴重毀損社會大眾對全民 健康保險之信賴，並造成國人所垢病之健保黑洞，被告依特 約管理辦法第66條及兩造之合約條款第22條予以停止特約3 個月，正係彰顯社會公義，並未違背公平正義原則。 ㈣關於原告主張其僅係給予被保險人方便乙節： 按保險對象如有欠卡情事，得以欠卡方式就診，並於7 日以 內補卡，全民健康保險醫療辦法第5 條定有明文；故如遇保 險對象忘記帶卡或帶錯卡之情形，原告自得以欠卡之方式先 提供醫療服務，再於7日以內補卡，而非刷取他人健保卡。 ㈤關於原告主張林姓保險對象等16人係渠等親友誤取渠等健保 卡就醫乙節，亦與事證相違。原告係製作林姓保險對象等16 人「本人」之就診紀錄，顯與該16名保險對象之親友誤取渠
等健保卡就醫之情形不符。
㈥原告另稱相較於訴外人常榮中醫診所所受處分，原處分顯然 過重，違反比例原則云云；依據特約及管理辦法第66條違規 處分裁量基準第5 點規定，保險醫事服務機構不當申報醫療 費用超過5 萬元，且無特約及管理辦法第68條所定情形之一 者（按：指如自創就醫序號，虛報金額超過10萬元，應依同 辦法第67條停止特約1 年者），處停止特約3 個月，因原告 虛報21名保險對象之醫療費用，虛報金額高達51,880元，故 被告依據前引裁量基準予以停止特約3 個月之處分，於法有 據且無違比例原則；至於原告主張訴外人常榮中醫診所違規 情節及所受處分與本件相較，原處分顯然過重云云，除原告 並未提出任何證據以實其說外，原告亦無從主張不法之平等 （最高行政法院93年判字第1392號判例意旨參照），故原告 所辯洵無足採。
㈦本件原告虛報費用之部分事實亦已經臺灣板橋地方法院99年 度易字第1744號刑事判決認定原告犯詐欺取財罪，處有期徒 刑1 年8 月，依該判決書所載內容，原告盜刷保險對象健保 卡，向被告虛報醫療費用之情形已洵堪認定，雖部分事實未 經檢察官起訴，故刑事法院未就此部分為判決，但行政裁罰 與刑罰之性質有別，行政機關所為之秩序罰對人民權益之侵 害遠低於刑罰，二者就認定事實之證據證明力之要求顯有不 同，行政機關仍可本於職權斟酌相關事實及證據，如認定有 違反行政法上義務之情事，自仍得依法裁處行政罰。又參諸 最高法院44年判字第48號判例及最高行政法院96年度裁字第 2672號裁定，刑事判決與行政處分原可各自認定事實，刑事 判決所認定之事實及所持法律上見解並不能拘束行政法院， 行政法院應本於調查所得自為認定裁判。本件保險對象葉瑤 琪於97年1 月4 日至同月9 日並不在國內，有其出境查詢紀 錄及被告訪查紀錄可稽，原告卻虛報其於97年1 月5 日及同 月7 日之就診費用，此部分雖未經檢察官起訴，惟原告虛報 費用之事證明確，被告自得依職權獨立認定。另保險對象黃 文慶、林秀玲、林吟霙、林春旭、黃意雯等人均遭原告於同 日重複刷取健保卡2 至5 次，而上開保險對象於訪查時均證 稱渠等未曾欠卡，不知為何遭重複刷卡，亦可證此部分醫療 費用為原告虛報。另保險對象陳秋香亦稱其因97年5 月5 日 確認懷孕，其後即未曾至原告診所針炙領藥，原告卻仍虛報 其97年6 月7 日至7 月9 日之針炙醫療費用，顯屬虛報。保 險對象張簡玉玲則稱其未曾因感冒至原告診所就診，惟原告 於97年2 至8 月間要求將其健保卡放在診所內並藉機盜刷， 以向被告虛報11筆醫療費用。保險對象陳建良則稱其係於晚
間10點下班始至原告診所看診，惟經勾稽比對其刷卡紀錄， 原告係於該保險對象上班時盜刷其健保卡86次。而保險對象 游麗婷亦稱未曾拿超過5 日之藥量，原告卻虛報其7 日藥費 。綜上，原告違規事證明確，所辯均無理由等語。並聲明求 為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造爭執要點為被告審認原告有行為時特約及管理辦法 第66條第1 項第7 款及第8 款規定之情事，而作成原處分予 以停止特約3 個月，認事用法有無違誤？
六、本院判斷如下：
㈠按行為時特約及管理辦法第66條第1 項第7 款、第8 款規定 ：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險 人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科 別或服務項目停止特約1 至3 個月：七、未診治保險對象， 卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。八、其他以不正當行為或 以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第70條前段 規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫 事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止 特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予 支付。」次按全民健康保險醫療辦法第5 條規定：「保險對 象就醫，因故未能及時繳驗保險憑證或身分證件者，保險醫 事服務機構應先行提供醫療服務，收取保險醫療費用，並開 給保險醫療費用項目明細表及收據；保險對象於就醫之日起 7 日內（不含例假日）或出院前補送應繳驗之證明文件時， 保險醫事服務機構應將所收保險醫療費用扣除保險對象應自 行負擔之費用後退還。」第10條規定：「保險醫事服務機構 接受保險對象就醫時，應查核本人依第3 條第1 項應繳驗之 文件；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。但須長 期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者 ，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情， 醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同 方劑：一、行動不便。二、已出海，為遠洋漁業作業或在國 際航線航行之船舶上服務，並有相關證明文件。」第3 條第 1 項規定：「保險對象至特約醫院、診所或助產機構就醫或 分娩，應繳驗下列文件：一、保險憑證。二、國民身分證或 其他足以證明身分之文件。但保險憑證已足以辨識身分時， 得免繳驗。」又按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦 法第66條違規處分裁量基準(99 年12月27日修正名稱為「全 民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條違約處分裁 量基準」）第1 點規定：「為使中央健康保險局（以下簡稱 本局）暨所屬各分局遇有保險醫事服務機構違反全民健康保
險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱本辦法）、全民 健康保險法及全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，處 停止特約時，能符合比例之原則，並達成處分一致性，爰訂 定本裁量基準。」第2 點規定：「保險醫事服務機構經查有 本辦法第66條第1 項第1 款至第3 款情事之一者，處停止特 約1 個月。如有同條項第4 款至第8 款情事之一者，依其情 節處停止特約1 至3 個月。」第5 點規定：「保險醫事服務 機構不當申報醫療費用，金額超過新臺幣5 萬元，且無本辦 法第68條所定情事之一者，處停止特約3 個月。」 ㈡經查：原告係全民健康保險特約醫事服務機構，於特約期間 申報附表所示各保險對象之診療醫療費用，經被告審認其有 附表所示之違規申報醫療費用情事，而以原處分裁處停止特 約3 個月，原告負責醫師在停止特約期間，對保險對象提供 之醫療保健服務，不予支付，原告申請複核，被告仍決定維 持原處分，原告不服，申請爭議審議及提起訴願，均經決定 駁回等情，為兩造所不爭執，並有卷附兩造簽訂之全民健康 保險特約醫事服務機構合約（見本院卷一第63至69頁）、原 處分（見訴願卷第34至45頁）、被告98年11月11日健保醫字 第0980091585號複核函（見訴願卷第46至49頁）、全民健康 保險爭議審議委員會99年4 月15日健爭審字第0990007874號 審定書（見本院卷一第124 至127 頁）、行政院衛生署99年 8 月4 日衛署訴字第0990015459號訴願決定（見訴願卷第3 至19頁）等件可稽，堪予認定。
㈢原告雖以上開情詞指摘原處分違法云云；然： ⒈觀之卷附保險對象黃文慶等人之訪查訪問筆錄所載（分見 本院卷一第136 頁反面至第137 頁正面、第140 頁正面至 同頁反面、第144 頁正面至第145 頁正面、第154 頁正面 至第155 頁正面、第157 頁正面至第158 頁正面、第150 頁正面至同頁反面、第162 頁正面至同頁反面、第167 頁 正面至第168 頁正面、第174 頁正面至第175 頁正面、原 處分卷第二宗第1096頁反面至第1097頁反面及本院卷一第 198 頁正面至第199 頁正面）：
⑴保險對象黃文慶陳述略以：其於97年1 月至97年6 月間 至原告診所就診，每次均由女醫師（邱醫師）看診、做 針灸，及開給7 日份口服藥，無同一天看診2 次，或由 2 位不同醫師看診，不知道診所如何刷卡，其不會未服 完藥就再拿藥，每次看診會給健保卡，不會有欠卡就醫 、付押金，事後補卡，或多開藥、多做醫療處置的情形 ；也未有同一日看診2 次，或同日看診不同科的情形； 健保卡沒有遺失，也沒有將健保卡借他人使用，或請他
人代拿藥等語。
⑵保險對象林秀玲陳述略以：其於96年9 月至97年6 月期 間至原告診所看診，並沒有欠卡就醫、付押金，事後補 卡，或多開藥、多做醫療處置的情形，也未有同一日看 診2 次，或同日看診不同科的情形；健保卡沒有遺失， 也沒有將健保卡借他人使用，或請他人代拿藥等語。 ⑶保險對象林吟霙陳述略以：其於96年7 月至97年6 月期 間，至原告診所就診，分別由女醫師和男醫師（吳醫師 ）看診，藥都拿7 天份，不曾有同一日看診2 次或由不 同醫師看診或看2 科，僅曾有1 或2 次忘記攜帶健保卡 就醫而先押金300 元，不過曾經有攜帶健保卡前往看診 時，但原告診所人員表示刷卡系統有問題，而有刷卡多 次之情形等語。
⑷保險對象陳秋香陳述略以：其於95年9 月至97年7 月期 間至原告診所就醫，由邱醫師及吳醫師看診，給藥7 日 量。於97年5 月初以後，就未曾接受針灸治療及看內科 方面疾病，曾經有次未帶健保卡就醫付押金300 元，但 還卡當日並未看診，亦沒有同一日重複就診或看診不同 醫師之情形等語。
⑸保險對象葉瑤琪陳述略以：其於96年7 月至97年6 月期