臺灣高雄地方法院簡易民事判決 100年度雄保險簡字第10號
原 告 黃素研
訴訟代理人 葉銘進律師
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 張秋玫
上列當事人間給付保險費事件，本院於中華民國101 年5 月16日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆拾萬元，及自民國一百年八月二日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行；但被告如以新臺幣肆拾萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項：
一、被告法定代理人陳翔立於本院審理期間變更為劉中興，並經 被告具狀聲明承受訴訟在案，核與民事訴訟法第170 條、第 175 條承受訴訟之規定相符，自應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：原告於民國91年4 月19日投保被告公司保險，保 險金額新臺幣( 下同)100萬元，保單號碼為000000000000。 嗣於98年10月31日，在臺中市○區○○路與旱溪西路口與訴 外人陳卓壕發生車禍事故，致原告受有第四、五、六頸椎脊 突骨折，第四、五、六頸椎椎間盤脫疝併脊椎狹窄，顏面及 左側肢體擦瘀傷，左胸挫傷，左下肢第五指指骨骨折等傷害 ，僅能從事輕便工作，並經勞工保險失能診斷為「第四、五 、六頸椎脊突骨折併脊椎狹窄，左足第五指骨骨折」，係合 於系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付」第1-1-04項「中 樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」 ，給付比例百分之40，故原告得請求投保金額100 萬元之百 分之40，及法定遲延利息。並聲明：如主文第1 項所示。二、被告則以：
㈠、原告之體況並未達中樞神經系統之傷害。依原告於高雄醫學 大學附設中和紀念醫院( 下稱高雄醫學大學) 病歷影像學檢 查與頸部核磁共振影響之檢查報告，並未造成脊椎壓迫或急 性外傷合併之影像學變化，故應無中樞神經系統之傷害。且 依財團法人保險事業發展中心亦採此見解。
㈡、縱認原告體況為中樞神經之傷害，然依系爭保險附約註1 ： 1-1 ，兩造已約定中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、
感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之，諸如因言 語中樞神經所致之失語症，準用言語機能障害審定之。從而 ，依原告所提之勞工保險失能診斷書，原告之狀況乃發生於 四肢，應按發現部位，即第8 項上肢、第9 項下肢之殘廢程 度判斷，故原告是否符合殘廢等級，並非直接適用殘廢程度 與保險金給付表第1-1-04項。
㈢、再者，原告之四肢肌力為4 ，僅較一般人稍弱，其餘部分亦 正常( 諸如上肢肩) ，並未喪失任何機能，故原告之體況並 未符殘廢程度與保險金給付表中第8 項上肢及第9 項下肢之 任一程度。
㈣、依高雄醫學大學之回函，既無法判斷外傷是否唯一造成中樞 神經壓迫之原因，則應由原告舉證證明係外傷造成中樞神經 之症狀。再者，原告之症狀應為右肩、右手掌的麻木感覺不 佳及無力、四肢協調不良，其中並未出現軀幹失調，原告病 歷中亦未有該診斷，是以，原告是否有軀幹失調，已有可疑 。又依原告提供之100 年2 月8 日勞工保險失能診斷書，固 有軀幹失調之記載，然距意外事故相隔一年半，則該意外事 故與軀幹失調之因果關係已非明確，應由原告舉證等語，資 為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項
㈠、原告前於91年4 月19日以自己為被保險人向被告投保，保單 號碼：000000000000號。
㈡、原告於98年10月31日發生車禍事故，導致第四、五、六頸椎 脊突骨折與第3/4 、4/5 、5/6 頸椎椎間盤輕微膨出。㈢、若原告主張有理由，對於原告主張之金額並無意見。四、本院得心證之理由
原告主張其於98年10月31日發生車禍事故，導致第四、五、 六頸椎脊突骨折與第3/4 、4/5 、5/6 頸椎椎間輕盤微膨出 ，被告應依系爭保險附約之約定，給付原告保險金400,000 元，然為被告所否認，並以前詞置辯，是以本件所應審究者 為：原告因上開事故所受上揭傷害究屬給付標準表之第7 級 殘廢？茲分述如下：
㈠、按保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契 約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保 險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機 能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有 利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照），以 免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取 不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿 場之正常發展。最高法院96年度臺上字第133 號裁判可資參
照。
㈡、經查，依系爭保險附約「殘廢程度與保險金給付」第1-1-04 項係載明「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事 輕便工作者」，再依其註1 第6 項：因中等度神經障害，精 神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7 級。有系 爭保險附約附卷可證( 見本院卷第32頁、第34頁) 。而依本 院職權函詢高雄榮民總醫院就本件原告之鑑定結果，經該院 以101 年4 月25日高總管字第1010006537號函覆本院表示： 「黃素研為00000000日至神經外科門診鑑定，雙上肢肌力約 3-4 分，雙下肢肌力為4 分... 頸椎磁振造影為第4/5 頸椎 狹窄及後位輕微滑脫，神經傳導及肌電圖為無週邊神經病變 ，綜合上述病史及檢查應符合終身僅能從事輕便工作。」等 情，有該鑑定報告附卷可證( 見本院卷第199 頁、209 頁) 。則依該鑑定報告，原告之病情，已認其雙上肢、下肢確肌 力不足，且第4/5 頸椎狹窄、後位輕微滑脫，僅能從事輕便 工作，堪以認定。是被告抗辯原告並未有中樞神經損害云云 ，已非無疑。
㈢、復依本院職權向原告入住之高雄醫學大學，函詢原告於99年 5 月18日至其處病況為何，經該院以100 年9 月27日高醫附 行字第10000003835 號、100 年11月8 日高醫附行字第 1000004495號函覆本院，其表示原告於99年5 月18日門診， 主訴右手麻木、無力、顫抖，常導致碗筷不自覺掉落，查其 肩、肘，及手部肌肉，確有減少無法正確使力，應係適用 1-1 第4 項。且於98年11月6 日頸部磁振造影顯示頸神經壓 迫( 中樞神經壓迫) ，惟無法判斷外傷乃唯一造就中樞神經 壓迫的原因，其結果可為右肩、右手掌之麻木感覺不佳及無 力、四肢協調不良，故常跌倒等情，有上揭函文在卷足憑（ 見本院卷第66頁、第85頁）。事後復經本院再向前揭醫院再 度確認其具體理由，該院再以101 年2 月3 日高醫附行字第 1010000434號函覆本院，其表示因原告於99年5 月18日未做 影像醫學檢查，然於99年5 月19日復健治療前，有照頸部X 光發現第四、第五頸椎傷害遺留脊髓孔輕度侵犯，此可能造 成中樞神經脊髓壓迫而有上肢無力麻痛等症狀，故當日復健 科醫師診斷中有「頸椎狹窄併脊髓病變(cervicalspondylos is with myelopathy) 」。再者，原告於101 年1 月4 日至 職業醫學科門診鑑定，安排神經傳導檢查結果報告仍有左上 肢尺神經運動神經病變及輕度右手正中神經運動神經病變， 故原告之病況仍以頸椎壓迫可能性最大，再依物理檢查原告 之上肢肌力減退應可符合系爭契約附表一及註一、註1-1 中 所描述精神及身體勞動力較一般明顯低下，及附表一之項次
1-1-4 等情，有該函文附卷可證( 見本院卷第164 頁) 。是 以，原告於98年11月1 日因外傷致第四、五、六頸椎脊突骨 折與第3 、4 、5 、6 頸椎椎間盤脫疝併脊椎狹窄、顏面及 左側體擦挫傷、左腿第五小指指骨骨折，後陸續門診追蹤。 又原告於99年5 月18日之病況，經X 光發現原告原先之第四 、第五頸椎傷害遺留脊髓孔輕度侵犯造成中樞神經脊髓壓迫 ，而經認定有頸椎狹窄併脊髓病變之情況下，原告自於中樞 神經系統有所顯著障害，且並非僅影響於四肢之情況，自亦 符合系爭保險附約附表之1-1-4 項之情況，是被告抗辯原告 並無中樞神經系統之傷害云云，自無可採。
㈣、至被告抗辯縱有中樞神經損害，亦僅在四肢影響云云，惟由 前揭函示，本可明知原告現行101 年1 月4 日至高雄醫學大 學職業醫學科門診鑑定，其就神經傳導檢查結果報告仍有左 上肢尺神經運動神經病變及輕度右手正中神經運動神經病變 ，並依物理檢查原告之上肢肌力減退應可符合系爭契約附表 一及註1 、註1-1 中所描述精神及身體勞動力較一般明顯低 下等情，亦如前述，被告之抗辯，是否可信，本非無疑。況 依原告提供之勞工保險失能診斷書，亦載明原告係第四、五 頸椎脊突骨折併脊椎狹窄、左足第五指指骨骨折、由98年11 月1 日外傷引起等情，有前揭診斷書1 紙在卷可稽( 見本院 卷第42頁) ，核與前開系爭保險附約所列第7 級殘廢症狀相 符。又前揭函文及診斷書，均為專業醫師出示，且醫師對於 如何治療病患為適當本由醫師依其專業知識及經驗判斷，是 原告之損害應非僅影響在四肢，原告據此向被告請求給付第 7 級殘廢即給付比例百分之40之保險金，自屬有據。被告欲 執此抗辯，自無理由。
㈤、至被告認為原告提供之勞工保險失能診斷書，固有軀幹失調 之記載，然距意外事故相隔一年半，則該意外事故與軀幹失 調之因果關係已非明確云云，因被告已於本院100 年8 月31 日、101 年4 月25日言詞辯論庭時自承對原告於98年10月31 日發生車禍事故，導致第四、五、六頸椎脊突骨折與第3/4 、4/5 、5/6 頸椎椎間輕微盤膨出一事，並不爭執。本當事 人主張之事實，經他造於準備書狀內或言詞辯論時或在受命 法官、受託法官前自認者，無庸舉證。自認之撤銷，除別有 規定外，以自認人能證明與事實不符或經他造同意者，始得 為之。民事訴訟法第279 條第1 項、第3 項定有明文。職是 ，被告事後固辯稱該原告之事故並非意外，既未能舉證證明 ，尚不能撤銷該自認之事實。
㈥、再按「保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起
之外來突發事故所致者。」，保險法第131 條定有明文。又 系爭保險契約第2 條及第10條第2 項分別約定：「本契約所 稱『意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故。」 、「被保險人於本契約有效期間內因遭受意外傷害事故身故 者，除前項給付外，本公司另按一倍保險金額給付『意外傷 害身故保險金』。」等語，此有系爭保險契約在卷可稽。而 所謂意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病 所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。 人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在 事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保 險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素 所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在 原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性 ，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事 故均屬意外傷害保險所承保之範圍，此有最高法院95年度台 上字第327 號判決意旨足參。換言之，凡顯非由自身疾病、 細菌感染、器官老化等內在因素所引起之具有外來性、偶發 性及被保險人本身不可預見之突發事故所致，方可認為屬於 意外傷害保險之保險事故。次按保險契約之受益人請求保險 人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害， 惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通 常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此 情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證 明之責，始符合舉證責任分配之原則，亦有最高法院96年度 台上字第28號判決意旨可考，是以，依前揭實務見解，原告 既已提出診斷書敘明事由，依經驗法則，亦難認是外來、偶 然而不可預見者，被告如欲執此抗辯，本亦應由其舉證。況 前揭診斷書已有敘明與本次失能引起之病症及病史( 雖記載 為98年11月1 日，然原告之事故乃98年10月31日，僅差1 日 ，應為誤載) ，並依高雄醫學大學之回函亦可得知原告之病 況仍以頸椎壓迫可能性最大，自難謂被告之抗辯有理由，且 被告未實際提出何以原告所發生之意外事故該次檢查並無任 何關係，徒以診斷時間點距原告之事故相隔一年半，即遽認 原告所述不實，本院自難採信。
五、末按當事人聲明之證據，法院應為調查。但就其聲明之證據 中認為不必要者，不在此限，民事訴訟法第286 條規定甚明 。所謂不必要者，係指聲明之證據中，依當事人聲明之意旨 與待證之事實，毫無關聯，或法院就某事項已得心證而當事 人仍聲明關於該事項之證據方法等情形而言。最高法院92年 度臺上字第2577號判決意旨參照。經查，本件被告固欲再向
勞工保險局聲請調查原告是否符合終身僅能從事輕便工作一 事，惟依勞工保險局100 年11月24日保給殘字第1001025595 0 號函示可知：「... 惟被保險人所患失能症狀程度是否達 「終身僅能從事輕便工作」之給付標準，需就申請個案所送 勞保失能診斷書所載症狀固定時之臨床表徵( 喪失勞動能力 程度與影響日常生活或社會生活之活動狀態及需他人照護之 情況) 審查，必要時尚須向醫院洽調病歷並佐以相關檢查報 告( 如：神經傳導檢查、電腦斷層檢查) 等送請特約專科醫 師提供醫理見解，予以綜合認定。... 」，有該函附卷可證 (見本院卷第97頁) 。本件既已向高雄榮民總醫院鑑定，亦 經高雄醫學大學回函說明原告之病徵，本院認為應無須再行 向勞工保險局再行鑑定，附此說明。
六、按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其 催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人 起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相 類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金 錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。其 利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，民 法第229 條第2 項、第223 條第1 項、第203 條分別定有明 文。而原告主張之數額，為兩造所不爭執。綜上所述，原告 請求被告給付400,000 元及自100 年8 月2 日起至清償日止 按年息10％計算之利息範圍內，為有理由，應予准許。七、本件係就民事訴訟法第427 條訴訟適用簡易程序所為被告敗 訴之判決，爰依同法第389 條第1 項第3 款之規定，職權宣 告假執行。並依同法第392 條第2 項，依職權為被告預供擔 保，得免為假執行之宣告。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 101 年 5 月 31 日
臺灣高雄地方法院高雄簡易庭
法 官 周泰德
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 101 年 5 月 31 日
書 記 官 吳智媚
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