臺灣高雄地方法院民事判決 101年度保險簡上字第2號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 李明益律師
被 上訴 人 黃振堂
訴訟代理人 陳魁元律師
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國100年11月11日
本院高雄簡易庭100年度雄保險簡字第2號第一審判決提起上訴，
本院於101年5月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人於民國81年11月17日投保上訴人公 司保險「國泰萬代福211終身壽險」，並附加國泰住院醫療 日額給付保險附約（個人型）及國泰新溫心住院日額醫療保 險附約（以下合稱系爭附約）。被上訴人於92年9月16日因 車禍受傷，在94年7月間造成脊髓損傷合併四肢癱瘓。嗣被 上訴人分別於99年2月19日至3月15日在衛生署基隆醫院（下 稱基隆醫院）住院；於同年3月15日至4月2日在中國醫藥大 學附設醫院臺北分院（下稱中國醫藥大學附設醫院）住院； 於同年4月2日至5月1日在振興醫療財團法人振興醫院（下稱 振興醫院）住院；於同年5月7日至5月20日在聖和醫院住院 ；於同年5月28日至6月26日在台北市立聯合醫院（下稱聯合 醫院）住院。被上訴人自得向上訴人請求給付住院醫療日額 保險金新台幣（下同）183,600元、出院療養金52,650元， 共計236,250元。並於原審聲明：㈠上訴人應給付被上訴人 236,250元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％ 計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、上訴人則以：被上訴人於81年11月17日投保上訴人公司保險 「國泰萬代福211終身壽險」，並附加系爭附約。於92年9月 16日因車禍受傷，在94年7月間造成脊髓損傷合併四肢癱瘓 。被上訴人分別於99年2月19日至3月15日在基隆醫院住院； 於同年3月15日至4月2日在中國醫藥大學附設醫院住院；於 同年4月2日至5月1日在振興醫院住院；於同年5月7日至5月 20日在聖和醫院住院；於同年5月28日至6月26日在聯合醫院 住院。惟被上訴人各地輪流住院，是否有浮濫情事，而違誠 信原則？被上訴人住院是否符合住院要件？依系爭國泰新溫 心住院日額醫療保險附約（下稱系爭日額醫療保險附約）第 11條、系爭國泰住院醫療日額給付保險附約第9條之約定，
本件住院醫療保險金給付要件，需經醫院診斷確定必須住院 ，且經治療，始符合保險給付要件，若係因被保險人主觀意 思要求住院，自難認符合住院之要件。再者，依99年1月1日 至1月16日長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院之病歷摘要 ，已記載該院同意被上訴人出院，表示已無住院之必要，然 被上訴人於99年3月15日起，皆密集更換醫院，其時間太過 密集等語，資為抗辯。並於原審聲明：㈠、被上訴人之訴駁 回。㈡、如受不利判決，願以國泰世華銀行中華分行無記名 可轉讓定期存單供擔保，請准免為假執行之宣告。三、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並 聲請將被上訴人病歷資料送台灣大學附設醫院鑑定被上訴人 於99年1月16日自嘉義長庚紀念醫院出院後，有無入住基隆 醫院、中國醫藥大學附設醫院、振興醫院、聖和醫院、聯合 醫院（下稱基隆醫院等醫療院所）接受復健治療之必要等語 ，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。 被上訴人則於本院聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠、被上訴人前於81年11月17日以自己為被保險人向上訴人投保 「國泰萬代福211終身壽險」，保單號碼：0000000000號， 並附加系爭附約。
㈡、依前揭系爭附約，每次住院最高365天，前30天每日保險金 額900元，第31日起每日1800元，出院療養金每日450元。㈢、被上訴人於92年9月16日因車禍受傷，在94年7月間造成脊髓 損傷合併四肢癱瘓。
㈣、被上訴人分別於99年2月19日至3月15日在基隆醫院住院；於 同年3月15日至4月2日在中國醫藥大學附設醫院住院；於同 年4 月2日至5月1日在振興醫院住院；於同年5月7日至5月20 日在聖和醫院住院；於同年5月28日至6月26日在聯合醫院住 院。
㈤、若被上訴人主張有理由，上訴人對於被上訴人主張之保險金 額236,250 元不爭執。
五、本件爭點為：被上訴人本件住院是否符合系爭日額醫療保險 附約第2條第11項之約定而得向上訴人請求給付住院日額醫 療保險金？
六、本件得心證之理由：
㈠、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以最有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文，亦為系爭附約第1條第3 項所明定。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不 能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無
須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院 17年上字第1118號判例參照）。查依系爭日額醫療保險附約 第2條第11項約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人 因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原審卷第29 頁），故被保險人因疾病或傷害「經醫師診斷，必須入住醫 院診療」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接 受診療者」，即符合上開住院之要件。又被保險人是否必須 住院治療，應由負責診治被保險人之醫師就該被保險人之病 情依其專業知識診斷必須入住醫院治療為判斷標準，始符合 系爭日額醫療保險附約第2條第11項約定意旨，而非經醫師 診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫師或機構檢驗該醫 師之判斷是否正確，故有關上訴人聲請將被上訴人病歷資料 再送台灣大學附設醫院鑑定被上訴人有無入住基隆醫院等醫 療院所接受復健治療必要一節，應無必要。
㈡、被上訴人於基隆醫院等醫療院所住院是否符合系爭日額醫療 保險附約第2條第11項約定之要件：
１、被上訴人於99年2月19日至3月15日在基隆醫院住院，經該醫 院回函表示：被上訴人有住院之必要，因其神經損傷之情況 ，多影響四肢活動及膀胱功能，故一段期間後，須再複查泌 尿系統問題及神經變化之情況。另有關是否得自由進出，係 依主治醫生為準等情，有基隆醫院100年5月6日基醫病字第 1000003468號函附卷可稽。
２、同年3月15日至4月2日被上訴人於中國醫藥大學附設醫院住 院，經該醫院回函表示：被上訴人因四肢肢體癱瘓、行動不 便，需要積極治療，因體肢無力而住院治療之必要。住院原 因為安排物理治療及職能治療，醫師認為病人有住院安排復 健之必要，故安排住院治療，非基於病患之要求。另住院期 間不得自由進出等情，有中國醫藥大學100年8月3日100附醫 北院字第10007070號函檢附被上訴人病歷資料影本附卷可證 。
３、同年4月2日至5月1日被上訴人於振興醫院住院，經該醫院表 示：因被上訴人頸部脊髓損傷合併，故需住院治療等情，有 中國醫藥大學100年5月20日100振醫字第0000000659號函附 卷可證。
４、同年5月7日至5月20日被上訴人於聖和醫院住院，該醫院雖 因原主治醫師離職而未回覆本院詢問有關被上訴人住院治療 之相關問題，然由聖和醫院101年3月1日聖醫字第101030101 號函檢附之出院病歷摘要、復健治療卡均有主治醫師林淳生 簽名或蓋章（見本院卷第48及51、55頁背面），堪認被上訴
人係經醫師林淳生診斷，必須入住醫院復健治療。５、同年5月28日至6月26日被上訴人於聯合醫院住院，經該院回 覆：被上訴人92年之車禍，復健方面屬慢性期，無絕對住院 之必要性。然被上訴人主訴乃四肢逐漸無力，故予入院檢查 ，經檢查後發現其肢體無力，此在一般脊髓損傷並不會如此 。雖經檢查後，發現被上訴人血糖控制極差，故予調整。另 因被上訴人主訴如上述，若有其他原因致神經病變，而未檢 查察覺，將導致嚴重之醫療疏失，不論患者是否要求，均應 詳細檢查等情，有聯合醫院100年5月2日北市醫興字第10031 139400號函附卷可證。依聯合醫院上開回函固認定被上訴人 復健方面無絕對必要住院，然因被上訴人主訴四肢逐漸無力 ，認為需住院詳細檢查，檢查後亦發現被上訴人確實有肢體 無力之狀況並進行診療，故依該回函內容，應認被上訴人於 聯合醫院之住院有其必要性。
６、綜上，被上訴人於基隆醫院等醫療院所住院均經醫師診斷， 必須入住醫院診療，且確實在醫院接受診療，被上訴人主張 其符合系爭日額醫療保險附約第2條第11項之約定，而得依 該附約約定請求上訴人給付住院日額醫療保險金，要非無據 。
㈢、上訴人復辯稱被上訴人於發生車禍迄今，持續無間斷至全台 多家醫院反覆輪流住院，其於99年1月1日至1月16日嘉義長 庚紀念醫院之病歷摘要記載病況改善醫師同意出院改門診治 療後，旋又入住其他醫院，濫用醫療與保險資源云云，並提 出被上訴人之就醫紀錄及各醫院之診斷證明書為證。惟有關 被上訴人住院天數一節，行政院衛生署以100年9月29日署授 保字第10000002940號函復原審：需要幾天觀察及治療期乙 案，因每位病患病情不一，住院日數必有所不同，爰本署未 規範應住院天數，係由臨床專業醫師依病情需要而判斷決定 等語（見原審卷第124頁），故醫師本依其專業知識及經驗 判斷如何治療病患為適當，不同之醫師對於相同之病症是否 應以住院治療為當，住院時間長短，本有不同考量，尚難因 上揭嘉義長庚紀念醫院之病歷摘要之記載，即以此認定被上 訴人事後無住院之必要，且被上訴人係請求至前揭各醫院住 院治療之保險給付，則其請求有無理由是否符合系爭日額醫 療保險附約條款之約定，自應以各該住院治療及主治醫師之 診斷為判斷標準，既由前揭各該醫院回函表示被上訴人仍有 住院治療之必要，被上訴人自得依系爭日額醫療保險附約之 約定向上訴人請求給付保險金，上訴人上開所辯，尚無可採 。
七、綜上所述，被上訴人依系爭日額醫療保險附約，請求上訴人
給付236,250元及自99年12月15日起至清償日止，按年息5％ 計算之利息，為有理由，應予准許。原判決為上訴人敗訴判 決，於法並無違誤，應予維持。上訴意旨指摘原判決不當， 聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法均與判決結果 不生影響，不再一一論述，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3 項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 101 年 5 月 31 日
民事鳳山分庭 審判長法 官 楊富強
法 官 張琬如
法 官 吳芝瑛
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 101 年 5 月 31 日
書記官 梁瑜玲
, 台灣公司情報網