臺灣高雄地方法院民事判決 100年度保險字第33號
原 告 潘宗瑋
訴訟代理人 陳瑋芩
被 告 旺旺友聯產物保險股份有限公司
法定代理人 洪吉雄
訴訟代理人 陳正男律師
侯勝昌律師
朱淑娟律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國101 年4 月23
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣捌拾萬元，及自民國一００年五月四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、按當事人之法定代理人其代理權消滅者，訴訟程序在有法定 代理人承受以前當然停止。民事訴訟法第170 條定有明文。 又依同法第175 條第1 項規定，第168 條至第172 條及174 條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明。 被告之原法定代理人何國華在訴訟繫屬後，已於民國100 年 4 月18日解任，並由總經理洪吉雄負責綜理公司業務，對外 代表公司，有卷附經濟部100 年4 月20日經授商字第100010 77930 號函、變更登記事項表、行政院金融監督管理委員會 100 年1 月18日金管保理字第10002540390 號函為憑（見本 院卷㈠第43頁、第59頁、第48頁），洪吉雄並於100 年5 月 30日具狀聲明承受訴訟（見本院卷㈠第42頁），經核於法並 無不合，應予准許。
二、原告主張：原告自98年4 月16日起至98年12月止，受僱於訴 外人榮鋕工業有限公司（下稱榮鋕公司），負責噴砂工作。 榮鋕公司於98年4 月16日以原告為被保險人向被告投保團體 傷害保險（保單號碼為1200第98GPA0000000號，批單號碼為 980GPAA0000000-00 號），保險期間自98年4 月16日24時起 至99年1 月3 日24時止，保額為新台幣（下同）200 萬元， 雙方約定原告在契約有效期間內因遭受意外傷害事故，致身 體受傷害而殘廢或死亡時，被告應依約定給付保險金（下稱 系爭保約）。原告嗣於98年6 月6 日騎乘車號921-ENR 號機 車，沿高雄市○○區○○路由西往東方向行駛，途經高雄市 ○○區○○路與大社路口（下稱系爭路口），欲左轉進入中 正路往北行駛之際，遭不明人士駕駛自小客車擦撞前車頭， 致人車倒地（下稱系爭事件），並受有創傷性左枕部顱內出
血、鼻骨骨折之傷害（下稱系爭傷害）。原告因系爭傷害遺 有小腦中樞型眩暈、中樞神經系統機能病變，遺存頭痛、頭 暈、眩暈、平衡機能不良、中度記憶力減退、勞動能力下降 等後遺症（下稱系爭後遺症），僅能從事安全無虞之室內輕 便工作，已達系爭保約殘廢程度與保險金給付表（下稱保約 附表）附註1 所示之第7 級殘廢程度，經原告於99年10月26 日申請被告依投保金額40% 給付殘廢保險金80萬元（即2,00 0,000 ×40%=800,000 ），被告於100 年11月10日收受前開 申請後，詎於100 年1 月21日覆函拒絕理賠，為此爰依系爭 保約第5 條、第7 條第1 項約定，提起本件訴訟等情。並聲 明：被告應給付原告80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按年息5%計算之利息。
三、被告則以：原告於系爭事件發生後，經送訴外人義大醫療財 團法人義大醫院（下稱義大醫院）診治，並施以電腦斷層檢 查原告之腦內出血情狀，惟依其腦部電腦斷層影像判讀結果 ，並未發現原告有何腦出血情形，自難認原告所罹系爭後遺 症與系爭事件有何關聯。又系爭後遺症倘係腦出血所造成， 則原告智能退化情形經治療後，應可獲相當程度之改義，惟 依訴外人即鑑定人長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下 稱高雄長庚醫院）鑑定結果顯示，原告之智能狀況於治療期 間仍持續惡化，益徵原告智能退化之結果與系爭事件無涉。 參諸原告病史顯示，原告前有酗酒情事，故不能排除系爭後 遺症乃肇因於原告酗酒行為之可能。此外，原告於系爭事件 發生當月，即有騎乘機車違規之紀錄，足見原告傷勢非鉅， 未及保約附表所示之第7 級殘廢程度等語置辯。並聲明：原 告之訴駁回。
四、兩造不爭執事項如下：
㈠兩造間有系爭保約存在。
㈡系爭事件發生在系爭保約有效存續期間內。
㈢原告因系爭事件受有頭部外傷及鼻骨骨折之傷害。 ㈣原告曾於98年6 月6 日因傷前往義大醫院就診。 ㈤依義大醫院病歷記載，原告有長期飲酒習慣，於系爭事件發 生前亦曾遭受頭部外傷。
㈥原告於99年10月20日經義大醫院確診罹有系爭後遺症。 ㈦原告於99年10月26日向被告提出殘廢保險金之申請，該申請 書於99年11月10日送達被告。
五、本件爭點為：㈠系爭後遺症與系爭事件有無因果關係存在？ ㈡告依系爭保約第5 條、第7 條約定，請求被告給付殘廢保 險金80萬元，有無理由？茲分述如下：
㈠系爭後遺症與系爭事件有無因果關係存在？
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 民事訴訟法第277 條前段定有明文。次按所謂相當因果關係 ，係指無此事實，雖不必生此結果，但有此事實，按諸一般 情形，通常均可能發生此結果者而言。又所謂能預見，係指 依客觀情形有可能預見，並非指行為人主觀上確有預見，亦 即依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之 事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一 條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當 條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情 形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發 生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實 而已，其行為與結果間即無相當因果關係。再依系爭保約第 7 條第1 項但書約定，被保險人於意外傷故發生超過180 日 致成殘廢者，受益人應舉證證明被保險人殘廢與該意外傷害 事故具有因果關係（見本院卷㈠第15頁）。查系爭事件發生 時點為98年6 月6 日，距原告確診罹有系爭後遺症之時點99 年10月20日已逾180 日，被告復否認系爭後遺症與系爭事件 具有因果關係，揆諸前引規定及說明，原告自應就上情負舉 證證明之責。
⒉原告主張其因系爭事件於98年6 月6 日在義大醫院就診，當 天雖未出現腦內出血情狀，惟其頭部確因系爭事件受創，且 於就診期間後續出現右側枕葉及兩側小腦上方顱內出血情形 ，系爭後遺症與系爭事件之間確有因果關係存在。惟被告否 認之，並辯稱：依義大醫院所提供之98年6 月6 日原告頭部 電腦斷層影象判讀結果顯示，原告並無顱內、外出血之明顯 跡證，縱原告事後出現顱內少量出血現象，然難認該出血現 象與系爭事件間有何因果關係等語置辯。經查： ⑴原告於98年6 月6 日因在高雄市○○區○○路與大社路口遭 遇交通事故，致頭部受創、顏面骨折，經人送往義大醫院急 診處就醫乙節，有高雄市政府警察局交通警察大隊100 年8 月25日高市警交安字第1000033081號函附事故相關資料、義 大醫院入院紀錄、急診病歷在卷可稽（見本院卷㈠第227 至 239 頁、第70至71頁、第114 頁），又義大醫院於98年6 月 11 日 為原告施行鼻骨復位手術，而原告自98年6 月6 日住 院時起，即持續有頭部疼痛等情，有卷附義大醫院整型外科 病歷紀錄、護理紀錄、疼痛評估表為憑（見本院卷㈠第81至 89頁、第99至103 頁），足認原告頭部確因系爭事件受創， 且有腦震盪情形。又依原告門診病歷記載，原告於98年8 月 12日回診時，即主訴有持續暈眩情事（見本院卷㈠第132 頁 ），且於其後歷次門診回診時，均提及持續眩暈病狀，嗣義
大醫院於100 年3 月4 日對原告施以臨床失智評估測驗，測 驗結果顯示原告腦部受創達輕度失智程度（見本院卷㈠第15 3 頁），可見原告於系爭事件發生後，始出現眩暈病症，其 發生時點緊接，且該病症已導致原告智能衰退之結果。參諸 義大醫院出院診斷記載，原告受有左側枕葉外傷性出血及鼻 骨骨折，及高雄長庚醫院就原告所罹系爭後遺症與系爭事件 間之因果關係，函覆鑑定意見謂：就醫學而言，一般腦部出 血之病患，經治療後係可能遺存頭痛、頭暈及眩暈症候群等 症狀，故如原告於車禍後有腦部出血情形，則無法排除與車 禍間之因果關係（見本院卷㈡第137 頁）等語，可知一般人 在通常情形，如有頭部受創之同一條件，均有可能發生系爭 後遺症，揆諸首揭規定及說明，原告主張系爭事件與系爭後 遺症之結果間有相當因果關係，應屬可採。
⑵又被告辯稱系爭後遺症與系爭事件之間有相當因果關係存在 之前提為，原告於事發後受有顱內出血之傷害，惟原告事發 後經施以腦部電腦斷層檢查，並無顱內出血情事，即難謂兩 者有何因果關係等語。惟原告否認之，並主張有顱內延遲出 血情事。查義大醫院於98年6 月6 日為原告施行腦部電腦斷 層（3001 CT of Brain）之影像判讀結果固顯示，並無明顯 證據證明原告有何顱內外出血情形（見本院卷㈠第66頁、第 124 頁），嗣義大醫院於98年8 月12日再為原告施行腦部電 腦斷層檢查，亦查無顱內出血情事（見本院卷㈠第155 頁） ，惟該院於原告出院診斷中載明原告有左側枕葉外傷性出血 情狀（見本院卷㈡第137 頁），參諸被告之顧問醫師依據原 告之X 光片及病歷報告所為醫務鑑定結果，亦不否認原告右 側枕葉及兩側小腦上方有顱內出血情形（見本院卷㈠第21頁 ），及本院遍查本件卷證暨原告健保門診就醫紀錄明細表（ 見本院卷㈠第242 頁），亦無證據顯示原告在系爭事件發生 前，有何因相關眩暈症候群就診等一切情狀，認為原告頭部 確有因系爭事件受創出血情形，本件尚難僅憑前揭原告腦部 電腦斷層影像判讀結果，遽謂系爭後遺症與系爭事件間無任 何關聯。
⑶被告另辯稱原告有酗酒情事，故不能排除系爭後遺症與原告 酗酒間之關聯性云云（見本院卷㈡第135 頁）。原告固坦承 於遭遇系爭事件之前，亦曾因飲酒後駕車，致頭部受傷，惟 否認酗酒，亦否認系爭後遺症與其飲酒行為有關（見本院卷 ㈡第39頁）。參諸被告迄未舉證明原告有何酗酒情事，及義 大醫院函覆本院謂：無法確定原告持續有失眠、頭痛及頭暈 等症狀，是否與系爭事件有因果關係（見本院卷㈠第62頁） 等語，復稱：原告長期以來有喝酒習慣，並曾遭受5 次頭部
外傷，上開因素均可能影響眩暈症候群之判定，本院無法判 定其所患眩暈症候群是否源自陳舊性之頭部外傷，惟依原告 接受耳鼻喉科跳視檢查結果顯示，原告有眼辨距障礙，是其 眩暈症候群疑與小腦病變相關（見本院卷㈡第22頁）等語， 足見義大醫院經實際診察原告病情，仍無法就系爭後遺症之 成因究為系爭事件，或為原告之飲酒習慣，或為原告前5 次 頭部外傷等因素，作成最後判斷，自難僅憑前開義大醫院所 出具之不確定醫學意見，遽謂系爭後遺症非因系爭事件所造 成。
⒊從而，原告主張因系爭事件而罹患系爭後遺症，尚屬非虛。 ㈡原告依系爭保約第5 條、第7 條約定，請求被告給付殘廢保 險金80萬元，有無理由？
⒈依系爭保約第5 條第1 項、第2 項約定，被保險人（即原告 ）於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙 受傷害而致殘廢或死亡時，本公司（即被告）依照本契約之 約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引 起之外來突發事故。系爭保約第7 條第1 項前段復約定，被 保險人於本契約有效期間內遭受第5 條約定之意外傷害事故 ，自意外傷害事故發生之日起180 日以內，致成附表所列殘 廢程序之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表列之 給付比例計算（見本院卷㈠第15頁）。再依系爭保約附表項 次1-1-4 約定，被保險殘廢程度達中樞神經系統機能遺存顯 著障害，終身只能從事輕便工作者，屬殘廢等級第7 級，應 按投保金額40% 給付保險金（見本院卷㈠第16頁）。前開附 表附註1 第1 項（即1-1 ）後段並約定，於審定被保險人之 神經障害等級時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科 等專科醫師診斷證明資料為依據（見本院卷㈠第17頁）。 ⒉經查：
⑴原告主張其因系爭後遺症，終身只能從事輕便工作乙節，業 據其提出義大醫院神經內科100 年4 月13日診斷證明書，載 稱：原告因有中樞神經系統機能病變，遺存頭痛、頭暈、眩 暈、平衡機能障礙、記憶力減退、勞動力下降等病症，宜從 事安全無虞之室內輕便工作（見本院卷㈠第33頁）等情至明 ，本院復囑請高雄長庚醫院就原告因系爭後遺症所致失能情 狀施以鑑定，結果認為：原告於99年8 月12日實施簡易智能 狀態測驗，得分為28分，其臨床失智狀態仍待觀察，尚未確 定，惟原告於100 年3 月7 日再接受簡易智能狀態測驗，得 分則為13分，臨床評估已處於輕度失智狀態，顯示原告之智 能狀況持續惡化，依檢查結果判斷，原告應無法正常從事工 作（見本院卷㈡第137 頁）等語，足見原告確有因系爭後遺
症，致精神及身體勞動能力較一般人明顯低下情事。參以系 爭保約附表附註1-1 第6 款約定，因中等度神經障害，精神 及身體之勞動能力較一般顯明低下者；及附註1-4 約定，因 頭部外傷後，或中樞神經系統受損引起之眩暈及中等度平衡 機能障害，致勞動能力較一般平常人顯明低下者，均適用殘 廢等級第7 級（見本院卷㈠第17頁）等一切情狀，認原告確 因系爭後遺症致其勞動能力較一般人低下，已達系爭保約附 表所示第7 級殘廢等級之程度。
⑵又系爭保約就被保險人殘廢之承保保額為200 萬元，有卷附 保險批單可憑（見本院卷㈠第12頁），是依系爭保約附表項 次1-1-4 及附註1-1 第6 款、第1-4 第2 款約定，原告請求 被告按保額40% 給付保險金80萬元（即2,000,000 ×40%=80 0,000），係有理由。
六、綜上所述，原告依系爭保約第5 條及第7 條第1 項約定，請 求被告給付殘廢保險金80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日10 0 年5 月4 日起（見本院卷㈠第39頁）至清償日止，按年息 5%計算之利息，係有理由，應予准許。
據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 5 月 14 日
民事第四庭 法 官 賴文姍
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 101 年 5 月 14 日
書記官 劉甄庭
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