臺灣士林地方法院民事判決 97年度醫字第7號
原 告 張啟靖
兼上列一人
法定代理人 張育勝
前列二人共同
訴訟代理人 李聖隆律師
被 告 蔡明成
被 告 財團法人新光吳火獅紀念醫院
法定代理人 侯勝茂
前列二人共同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
複 代理人 黃信偉
劉雅雲律師
齊健翔
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於中華民國101
年4 月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、本件原告起訴時被告法定代理人為洪啟仁，嗣於訴訟進行中 ，變更法定代理人為侯勝茂，被告聲請由侯勝茂承受本件訴 訟，自應准許。
二、原告起訴主張：原告張育勝、張啟靖分別為訴外人即死者王 宥螢之配偶及兒子。王宥螢因年關將近，家中進行大掃除， 於民國（下同）97年1月30日下午1時許，將其所清出之垃圾 分批拿下樓，當其欲再上樓拿垃圾丟棄時，因樓梯門口與馬 路間斜坡連續多日下雨造成濕滑，且王宥螢足穿塑膠拖鞋不 慎踩滑仰倒後腦勺撞到地面中華電信鐵蓋（下稱系爭意外事 件），經送天主教會耕莘醫院永和分院（下稱耕莘永和分院 ）救治，嗣再轉送被告財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱 新光醫院），由被告蔡明成醫師負責診治。被告蔡明成未即 時處理王宥螢之頭部外傷，於入院第9 天才開始治療並換藥 ，未針對頭部外傷可能造成顱內出血變化與動脈瘤一起注意 同時治療，且對於病人王宥螢病情係滑倒有頭部外傷造成蜘 蛛網膜下腔出血之「病名」一直未能「弄清楚」，就王宥螢 病情是否與跌倒絕對無關、病情輕重如何、有無治癒可能、 為何未針對頭部外傷予以治療等涉及「病情」說明事項並未 告知病人或其家屬，其對於病人家屬質疑從病人頭頂開顱的
治療處置方法的難易度、治療效果及對病人侵襲範圍及危險 程度（包括開刀傷口腦漿溢出造成腦幹衰竭）、新光醫院設 備、能力、有無能力防免或處理開刀傷口腦漿溢出之應變及 善後照顧、有無其他可代替之醫療方法等事項，亦未向病人 或其家屬有所說明告知。病人家屬在醫療資訊欠缺情況下甚 感不安，但基於親人生命安危於驚慌匆忙中貿然「同意」開 刀，其「同意」因非知情同意，其「同意」即有瑕疵而罹於 無「同意」之效力，被告蔡明成根據無效的「同意」而為手 術自屬侵害王宥螢的身體完整性。其次，被告蔡明成決定從 王宥螢額頂上方頭顱部位開刀，造成腦壓升高，手術無法進 行而中止，並未夾除所謂動脈瘤，嗣將王宥螢轉送內科加護 病房治療後，王宥螢因開腦傷口溢出腦漿造成腦幹衰竭而於 97年2 月24日死亡。足認被告蔡明成未履行「病情」部分之 充分說明義務誤導病人及其家屬貿然啟動「醫療自主權」而 「同意」手術，被告醫師依無效之「同意」實施手術致侵害 病人身體之完整性，復因開顱手術後傷口溢出腦漿致腦幹衰 竭因而造成病人之死亡結果。再者，王宥螢係因「頭部外傷 」造成「出血性中風併動脈瘤破裂」，最後「腦幹衰竭」死 亡，其所製作之病歷及死亡證明書上記載王宥螢有「出血性 中風併動脈瘤破裂」乃不實之記載。王宥螢既因蔡明成之醫 療過失而死亡，新光醫院為蔡明成之僱用人，依據民法第18 4 條第1 項、第184 條第2 項、第188 條第1 項、第2 項、 第192 條第1 項及第194 條規定，應對原告負連帶侵權行為 損害賠償責任。又新光醫院與王宥螢間訂有醫療契約，新光 醫院亦應依民法第224 條、第227 條及第227 條之1 準用民 法第192 條第1 項、第194 條規定負擔債務不履行之損害賠 償責任。而原告張育勝為此支出殯葬費40萬9,600 元，原告 張育勝及張啟靖並因此受有相當精神上痛苦，各得請求精神 慰撫金100 萬元。又王宥螢生前在安泰人壽保險股份有限公 司及南山人壽保險股份有限公司分別投保意外身故保險，因 被告蔡明成在病歷上製作「出血性中風併動脈瘤破裂」之不 實記載，致使王宥螢投保之意外身故保險金遭到保險公司拒 付，繼承人即原告之利益受到侵害而各受有50萬元之保險金 損失等語。並聲明如下：㈠先位聲明：⒈被告應連帶給付原 告張育勝140 萬9,600 元、原告張啟靖100 萬元，並均自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止依週年利率5 ％計算之利息 。⒉被告應連帶給付原告張育勝及張啟靖各50萬元保險金給 付損失，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止依週年利 率5 ％計算之利息。⒊願供擔保，請准予宣告假執行。㈡備 位聲明：⒈被告新光醫院應給付原告張育勝140 萬9,600 元
、原告張啟靖100 萬元，並均自起訴狀繕本送達被告新光醫 院之翌日起至清償日止依週年利率5 ％計算之遲延利息。⒉ 被告新光醫院應給付原告張育勝及張啟靖各50萬元保險金給 付損失，及均自起訴狀繕本送達被告新光醫院之翌日起至清 償日止，依週年利率5 ％計算之利息。⒊願提供擔保，請准 宣告假執行。
三、被告則以：系爭意外事件肇因於王宥螢酒醉所致，到院之初 ，送至被告醫院時，病患家屬即告知醫護人員病患有喝藥酒 之習慣，並罹有高血壓但未服用藥物加以控制，被告醫院醫 師即施作相關之檢查及會診，診斷有動脈瘤破裂之情，依鑑 定意見及影像檢查結果均顯示病患係動脈瘤破裂所引起之腦 出血，被告已就腦出血（SAH ）之情形為正確治療處置並針 對病患病情、診療計畫、手術之原因、步驟、範圍、風險、 成功率、併發症，其他替代治療方式、不施行手術之風險等 盡告知說明義務，經病患及原告張育勝知悉同意後，始於住 院診療計畫說明書、手術同意書上簽名，誠無原告所謂未告 知或未弄清楚之情形。本件被告醫院醫師之診療過程均符合 醫療常規，且均善盡告知說明義務，並無過失之處，符合醫 療契約之債之本旨，且王宥螢之死亡原因亦非原告所主張之 頭部外傷，本件並無舉證責任轉換之適用，原告未能證明其 所主張之頭部外傷與病患死亡之結果間有何因果關係，其請 求被告賠償，顯乏依據而不足採。原告所以提起本件訴訟， 乃因其本身申請保險理賠未果而懷恨在心所致，其所謂「出 血性中風併動脈瘤破裂係不實記載」等語，乃臨訟編纂，並 不足採。再者，被告否認原告所提殯葬費用單據之真正，且 民法第192 條第1 項規定之殯葬費用，係指入殮及埋葬費而 言，是原告所提出殯葬費用單據中所列誦經、供品、往生被 、接體、屍袋、火葬、封口、洗、化、穿、冷藏等費用，均 非殯葬必要費用，自不得請求。而原告本身與保險公司之理 賠爭議實與本件無關，原告請求保險金損失亦屬無據云云資 為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及其假執行之聲請均駁回。㈡ 如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執之事實（本院卷一第157、158頁）： ㈠原告張育勝、張啟靖分別為訴外人即死者王宥螢之配偶及兒 子。
㈡王宥螢因於97年1 月30日下午1 時許因倒臥在地，於同日下 午1 時50分許送至耕莘永和分院醫治同日經作腦部電腦斷層 檢查。王宥螢於同日下午4 時35分轉至被告醫院醫治，「耕 莘永和分院轉診單」登載有「SAH 」「Alcoholic intoxica tion」、「Head injury 」，且「耕莘永和分院之腦部電腦
斷層檢查單」記載「SAH ，most likely an eurysm relate d 」，俟王宥螢轉診到被告醫院時，又作一次電腦斷層檢查 。
㈢被告醫院「97年1 月30日放射診斷科檢查會診報告單」上記 載「An outpouch sized about 0.4 ㎝in maximum diamete rari sing from AcomA, suggest AcomA aneurysm」、97年 1 月30日會診單記載「Spontaneous SAH R/O rupture of i ntracrania l aneurysm 」、97年1 月30日病歷記載：「Te ntative Dagnosis：Spontaneous SAH and ICH with ruptu re of ant. com. a neurysm …」。本件病患住院診療計畫 說明書及手術同意書上，病患王宥螢及原告張育勝之簽名部 分為真正。
㈣被告蔡明成是被告新光醫院之受僱人。其於97年1 月31日為王 宥螢從額頂進行開顱手術。
㈤王宥螢於97年2 月24日下午8 時3 分因「腦幹衰竭」死亡。 ㈥原告曾以載有「動脈瘤破裂」病名之死亡證明書申請保險理 賠未果。
㈦病患王宥螢與被告新光醫院間有醫療契約存在。五、得心證之理由：原告主張王宥螢因頭部外傷造成顱內出血轉 診至新光醫院，然被告蔡明成未即時治療王宥螢之頭部外傷 ，且未盡告知說明義務，致病人家屬在醫療資訊欠缺情形下 為無效之同意，被告蔡明成根據無效的「同意」而自額頂進 行開顱手術，造成腦壓升高，手術無法進行而中止，並未夾 除所謂動脈瘤，而王宥螢則因開腦傷口溢出腦漿造成腦幹衰 竭死亡。且被告蔡明成在所製作之病歷及死亡證明書上為王 宥螢有「出血性中風併動脈瘤破裂」之不實之記載等情，為 被告所否認，而以前開情詞置辯。經本院依民事訴訟法第27 0 條之1 規定協議並簡化兩造爭點如下：
㈠本件原告就侵權行為損害賠償請求權部分，得否適用民事訴 訟法第277 條但書之規定，轉換舉證責任於被告？就債務不 履行部分，原告得否主張應由被告負不可歸責及因果關係之 舉證責任？
㈡本件病患王宥螢腦部有無「動脈血管瘤」？
㈢病患王宥螢送至被告醫院時，病患家屬是否有告知醫護人員 病患有喝藥酒之習慣，並罹有高血壓但未服用藥物加以控制 ？
㈣本件病患王宥螢於97年1 月30日下午1 時50分是否係因意外 跌倒頭部外傷，送至耕莘永和分院求治？
㈤耕莘醫院永和分院於97年1 月30日下午所作之電腦斷層檢查 報告是否即於當日下午提出給囑託檢查之醫師？
㈥新光醫院於97年1 月30日下午所作之放射顯影檢查報告是否 於97年4 月2 日才提出給囑託檢查之醫師？該囑託檢查之醫 師於何時知悉該報告之結果？
㈦本件病患王宥螢之腦出血（「蜘蛛網膜下腔出血」暨「腦前 葉部之顱內出血」），是否係因意外跌倒頭部外傷引發顱內 腦壓昇高所導致之腦部病變？或係因「動脈瘤破裂」所引起 之自發性破裂？
㈧被告蔡明成對於病患王宥螢之診斷及治療方法是否合於醫療 常規？
㈨本件病患王宥螢之死亡結果與系爭開顱手術間有無因果關係 ？
㈩被告是否善盡其告知說明義務？與病患王宥螢之死亡結果有 無因果關係？
被告是否善盡病歷詳實記載義務？與病患王宥螢之死亡結果 有無因果關係？
原告請求被告賠償⑴精神慰撫金原告每人各100 萬元、⑵殯 葬費用409,600 元、⑶無法請領死亡保險金之損害原告每人 各50萬元，是否有據？
原告非醫療契約當事人，得否依據民法第544 條、第227 條 、第227 條之1 準用第192 條第1 項、第194 條規定，請求 被告新光醫院負擔債務不履行之損害賠償責任？（本院卷一 第158-159 頁，爰依論述之先後調整爭點之順序） 茲論述如下：
㈠病患王宥螢送至被告醫院時，病患家屬是否有告知醫護人員 病患有喝藥酒之習慣，並罹有高血壓但未服用藥物加以控制 ？
原告雖主張病患王宥螢送至被告醫院時，其並未告知醫護人 員病患有喝藥酒之習慣，並罹有高血壓且未服用藥物加以控 制等情，然查，王宥螢於新光醫院之急診病歷記載「常喝藥 酒」，護理記錄單則記載「有高血壓病史，無使用藥物控制 」（本院卷一第168 、198 頁），且入院病人護理評估表、 日常生活評估表上亦明載「曾患疾病：心血管系統高血壓： 多年」、「喝酒：每天喝，每日瓶數：半瓶」（本院卷一第 191 、192 頁），而記載前開文件之護士陳儷文曾於臺灣士 林地方法院檢察署98年度他字第1073號案件（下稱系爭偵查 案件）到庭陳稱：「我們在問病人病史時，都會問病患家屬 ，我問到什麼就會寫下去，當時王宥螢來時插管意識不清， 我記得我有問王宥螢先生，應該是他告訴我王宥螢有心血管 、高血壓疾病，我才會這樣記載，至於1 月27日的日期可能 是電腦錯誤，這日期不是我打的。」、「（問：為何寫王宥
螢每日喝半瓶酒？）是我寫的，我根據我問到的寫下來。當 時有看到王宥螢手腳淤青，當時我懷疑家暴，有問醫生，後 來先生說是會撞到跌倒，所以我才寫常跌倒。當時我們有問 家族病史，是要畫家族樹，但王宥螢的家族我只畫到王宥螢 跟她先生跟兒子，我沒有印象張育勝跟我提到王宥螢媽媽的 事情。」等語（見系爭偵查案件98年6 月25日偵查筆錄）， 而衡諸常情，入院病人護理評估表、日常生活評估表之記載 僅供醫院醫師及護理人員於住院診療期間為日常生活照顧作 為了解病人狀況所需，並提醒及注意為妥善照護，陳儷文並 無為虛偽記載之必要。且病患王宥螢送至耕莘永和分院急診 時，其抽血檢查酒精濃度為118.8 毫克/ 百毫升，高於正常 值一倍以上（正常0 ～50毫克/ 百毫升），有耕莘永和醫院 生化檢驗報告1 件在卷可稽（本院卷一第107 頁背面），是 原告空言指稱前開病歷為虛偽記載，自難憑採。 ㈡本件病患王宥螢於97年1 月30日下午1 時50分是否係因意外 跌倒頭部外傷，送至耕莘永和分院求治？
據證人洪葉、欒尚江於系爭偵查案件中證稱：「（問）你們 97年1 月30日有見到王宥螢）」、「有。他先拿一大袋垃圾 下來，又跑上去拿第二袋，當時下著毛毛雨，他在門口向後 跌倒，他後頭撞到地上，就站不起來，我就趕快找他家人下 來，他家人就趕快送醫。」、「有，他當天拿垃圾下來，滑 倒在地，然後不省人事，我聽到碰一聲，整個人都摔到地上 ，我沒有看到他何處受傷，我們趕快叫他家人下來，路人幫 忙叫救護車。」等語（見系爭偵查案件98年11月22日偵查筆 錄），且耕莘永和分院轉診單診斷欄及新光醫院入院診斷書 均有記載「Head ingury 」（頭部外傷），可認王宥螢於97 年1 月30日下午1 時50分確有跌倒造成頭部外傷，並送至耕 莘永和分院求治。
㈢耕莘醫院永和分院於97年1 月30日下午所作之電腦斷層檢查 報告是否即於當日下午提出給囑託檢查之醫師？ 由王宥螢於耕莘永和分院病歷之急診護理記錄及放射診斷科 報告觀之，王宥螢於97年1 月30日下午送至耕莘永和分院急 診，當日下午2 時10分醫師預排腦部電腦斷層檢查，當日下 午2 時13分醫師向家屬解釋病情並協助簽署腦部電腦斷層檢 查同意書，同日下午2 時25分送病患王宥螢進行腦部電腦斷 層檢查，於同日下午2 時34分完成，同日下午2 時40分醫師 因為SAH 向家屬解釋病情，協助聯絡神經內科王醫師，同日 下午2 時45分神經內科王醫師回電表示建議轉院治療，故醫 師向家屬解釋病情（本院卷一第100頁、107頁背面），可見 耕莘醫院永和分院於97年1 月30日下午所作之電腦斷層檢查
報告應係於當日下午即提出予囑託檢查之醫師。 ㈣新光醫院於97年1 月30日下午所作之放射顯影檢查報告是否 於97年4 月2 日才提出給囑託檢查之醫師？該囑託檢查之醫 師於何時知悉該報告之結果？
⒈經查，病患王宥螢於97年1 月30日13:00 左右倒垃圾時因跌 倒並出現暫時性意識障礙，於13：50被送至耕莘永和分院急 診就診，經電腦斷層檢查發現腦部有蜘蛛網膜下腔出血；抽 血檢查酒精濃度118.8 毫克/ 百毫升，偏高（正常0 ～50毫 克/ 百毫升），診斷為：1.蜘蛛網膜下腔出血；2.頭部外傷 ；3.酒精中毒，因需進一步診斷及進一步治療，在接受氣管 內插管後，轉送新光醫院。病人於當日（1 月30日）17：01 轉達新光醫院急診室，當時病人血壓164/100mmH g，脈搏84 次/ 分，急診林依玲醫師進行身體檢查，發現病人意識昏迷 指數E1VTM4，右側瞳孔2.5 毫米，左側瞳孔4.5 毫米，光照 反應不明顯，初步診斷為蜘蛛網膜下腔出血後，即會診神經 外科醫師蔡明成，因懷疑腦動脈瘤破裂，蔡醫師建議頭部之 電腦斷層血管攝影檢查（CT Angiography）及入住加護病房 治療，遂由急診吳亮廷醫師醫囑安排電腦斷層血管攝影檢查 。17：41（依影像光碟記錄）進行檢查，結果發現蜘蛛網膜 下腔出血，左、右額葉腦出血，腦室內出血及腦動脈瘤（位 於前交通枝動脈）。18：00病人進入外科加護病房接受治療 （當班護士陳儷文），住院醫師邱毅平醫囑給予75毫升Mann itol（降腦壓製劑），每隔6 小時靜脈注射一次及其他相關 治療。1 月31日蔡明成醫師醫囑安排腦部數位減影血管攝影 檢查（Digital Subtraction angiography ），以確認血管 瘤之相對位置。15：00病人血壓下降至82/43 毫米汞柱，蔡 醫師醫囑給予靜脈注射Dopamine（升壓劑）0 ～40毫升/ 小 時，維持收縮壓大於或等於100 毫米汞柱。16：00病入昏迷 指數下降E1VTM1。16：14（依影像光碟記錄）病人接受腦部 數位減影血管攝影檢查，因血管顯影劑無法完全顯示右側內 頸動脈及基底動脈（可能原因為腦壓過高），故無法顯示動 脈瘤所在【依病歷記載，此份報告於2 月1 日10：44由放射 線診斷科張家千醫師繕打檢查結果（Failed of intracrani al angiography due to severe IICP and brain edema. The intracranial vessels can't opacified from right lCA and bil. Vas. ）】。17：00蔡明成醫師醫囑給予靜脈 注射Levophed（升壓劑）稀釋液10毫升/ 小時，維持收縮壓 大於或等於100 毫米汞柱及靜脈注射300 毫升mannitol（降 腦壓製劑）。因血管顯影檢查無法診斷，神經外科住院醫師 林范旭峰醫囑腦部電腦斷層（CT）檢查，18：48（依影像光
碟紀錄）病人再接受腦部電腦斷層檢查，有王宥螢於新光醫 院之病歷及行政院衛生署100 年2 月23日衛署醫字第100020 0546號函覆之0000000 號醫事審議委員會鑑定書1 件在卷可 稽（本院卷二第70-71 頁，下稱系爭鑑定書）。是病患王宥 螢曾先後於97年1 月30日下午5 時41分、97年1 月31日下午 6 時48分許，分別施作被告蔡明成醫師建議，由急診吳亮廷 醫師醫囑之CT電腦斷層血管攝影檢查及被告林范旭峰醫囑之 腦部電腦斷層檢查，而王宥螢因腦壓過高無法施打顯影劑， 而未施作之檢查，則係腦部數位減影血管攝影檢查（Digita l Subtraction angiography ），並非上述CT電腦斷層檢查 。
⒉次查，張家千醫師於97年4 月2 日製作之影像報告，係依據 97年1 月30日由吳亮廷醫師醫囑施作之電腦斷層血管攝影檢 查，並於製作完成後黏貼於急診檢查報告單黏貼紙頁上，有 新光醫院王宥螢病歷資料附卷可稽。其事後補作原因，業據 張家千於系爭偵查案件中供稱：「97年1 月30日確實有做電 腦斷層血管攝影檢查，發現被害人王宥螢有動脈瘤，檢查出 來後，與被告蔡明成討論，但可能漏印報告，是事後醫院通 知要補印，才去印出來」等語（系爭偵查案件98年6 月25 日偵查筆錄），經核對王宥螢新光醫院病歷資料內「X 光、 影像類檢查報告黏貼紙頁」上「放射診斷科檢查會診報告單 」之影像報告5 份，其中蔡裕豐製作之電腦斷層血管攝影檢 查影像報告，檢查日期記載為「97年1 月31日」，缺漏97年 1 月30日之電腦斷層血管攝影檢查報告，故醫院為使病歷資 料完整，發現缺漏97年1 月30日之檢查報告，隨即通知張家 千補行製作後黏貼於上，尚稱合理。況系爭鑑定書亦認「2 月1 日放射線診斷科醫師張家千以電腦繕打腦部數位減影血 管攝影檢查結果，其報告由電腦列印貼附於病歷內。報告檢 查單為1 月31日蔡明成醫師醫囑安排之腦部數位減影血管攝 影檢查，與影像光碟中1 月31日施行之數位減影血管攝影檢 查資料相符」、「2 月4 日放射診斷科蔡裕豐醫師以電腦繕 打電腦斷層血管攝影檢查結果，報告由電腦列印附於病歷內 。報告檢查單為1 月31日神經外科醫師林范旭峰醫囑安排腦 部電腦斷層檢查，惟報告內容相符於影像資料內1 月30 日 急診吳亮廷醫師醫囑安排之電腦斷層血管攝影檢查。故蔡醫 師之報告為1 月30日（急診）電腦斷層血管攝影檢查結果， 誤植為1 月31日腦部電腦斷層檢查結果」、「4 月2 日張家 千醫師補打報告以電腦繕打電腦斷層血管攝影檢查結果，其 報告由電腦列印貼附於病歷內，報告檢查單為1 月30日吳亮 廷醫師醫囑安排腦部電腦斷層血管攝影檢查，與影像光碟中
1 月30日電腦斷層檢查資料相符」、「故有關1 月30日電腦 斷層血管攝影檢查報告，蔡裕豐醫師與張醫師重覆繕打，兩 報告內容均與影像光碟中1 月30日電腦斷層血管攝影檢查資 料皆相符，而1 月31日神經外科醫師林范旭峰醫囑安排之電 腦斷層檢查，未發現與影像光碟中資料相符之書面報告」， 可認不論張家千、蔡裕豐醫師所製作之檢查報告，均係依據 97年1 月30日之腦部電腦斷層血管攝影檢查之影像所製作， 且與該影像內容相符。至1 月30日電腦斷層血管攝影檢查報 告雖係事後補作，然據被告蔡明成於系爭偵查案件中陳稱： 「我們從電腦螢幕上看到血管攝影片，不一定要把報告印出 來，所以我知道檢驗結果」等語（見系爭偵查案件98年6 月 25日偵查筆錄），及證人吳亮廷於系爭偵查案件中證稱：「 （問：急診所做的攝影或斷層報告，多久結果會出來？）影 像結果做完5 、10分鐘，就會上傳全院影像系統，所有的醫 生都可以看，紙本報告我就不確定，我沒有特別注意多久， 因為電腦斷層已經出來，醫生不會特別等。」等語綦詳（見 系爭偵查案件98年11月12日偵查筆錄），而按大型醫院檢查 之影像，主治醫師可由電腦調閱自行判讀，不需等放射診斷 科之報告，亦有系爭鑑定書鑑定意見在卷可憑（本院卷二第 74頁），是堪認被告蔡明成於97年1 月30日係由電腦知悉王 宥螢之電腦斷層血管攝影檢查結果，縱前開檢查報告係張家 千於97年4 月2 日補打，然被告蔡明成既已知悉檢查結果， 則其在放射診斷科未報告前作治療，其醫療行為尚無不符醫 療常規之處。
㈤本件病患王宥螢腦部有無「動脈血管瘤」？本件病患王宥螢 之腦出血（「蜘蛛網膜下腔出血」暨「腦前葉部之顱內出血 」），是否係因意外跌倒頭部外傷引發顱內腦壓昇高所導致 之腦部病變？或係因「動脈瘤破裂」所引起之自發性破裂？ 被告蔡明成對於病患王宥螢之診斷及治療方法是否合於醫療 常規？
⒈經查，王宥螢於97年1 月30日耕莘永和分院的腦部電腦斷層 檢查報告單即載「…Conclusion: SAH, most likely aneur ysm related （結論：蜘蛛網膜下腔出血，最可能是與動脈 瘤有關）」，而新光醫院「97年1 月30日放射診斷科檢查會 診報告單」（本院卷一第127 頁）上記載「An outpouch size d about 0.4㎝in maximum diameter arising from Acom A, suggest Acom A aneurysm 」（一個在前交通動脈 處有一個直徑大小為0.4 公分大小的外突物，判斷是前交通 動脈瘤），97年1 月31日（應係97年1 月30日之電腦斷層血 管攝影檢查結果）放射診斷科檢查會診報告單（本院卷一第
63頁）上記載「…CTA shows a sac cular （囊狀）aneury sm（動脈瘤）…」，而經臺灣士林地方法院檢察署檢送王宥 螢之耕莘永和分院病歷、新光醫院病歷、耕莘醫院及新光醫 院之影像光碟片及系爭偵查案件全案卷宗送請行政院衛生署 醫事審議委員會鑑定，其鑑定結果認：「根據所附兩家醫院 光碟資料顯示，姓名及出生日期均相同，判斷為同一病人所 攝。從97年1 月30日頭部CT檢查，可見病人有明顯瀰漫性蜘 蛛膜下腔出血（diffuse SAH ），腦室略為增大，且無明顯 頭部外傷跡象；即為自發性蜘蛛網膜下出血，最有可能引發 原因為顱內動脈瘤破裂（intracranial aneurysm rupture ）。97年1 月31日頭部CT檢查顯示，右額葉（frontal lobe ）大片出血，並延伸至腦室造成腦室出血（IVH ），可判斷 為動脈瘤再破裂（Re-rupture），同時大腦灰白質邊界模糊 不清，表示已出現腦水腫（brain edema)現象，明顯顯示出 前交通支動脈瘤（anterior communicating artery aneury sm）。所有影像中並無顯示明顯後腦有碰撞外傷證據。」 （本院卷二第74-75 頁），核與被告蔡明成到庭陳稱：「（ 問：病患王宥螢的腦內血塊有無可能是頭部外傷造成的出血 ？）因為他的頭部外傷很輕微只是枕部有擦傷。」等語相符 （本院卷二第155 頁），而王宥螢並無頭部骨折之情形，且 其頭部外傷僅有一處傷口達到二級即皮膚受損之級數，則被 告蔡明成依據王宥螢腦部電腦斷層檢查結果判斷係動脈瘤破 裂出血，應認符合醫療常規。至原告雖執被告蔡明成97年2 月24日開立之乙種診斷證明書醫囑欄已將「移除動脈瘤」之 記載刪除，而主張可證王宥螢並未患有動脈瘤云云，惟查被 告蔡明成已到庭陳稱：「因為那個手術沒有夾到動脈瘤，本 來預期要夾除動脈瘤，因為腦腫所以沒有辦法夾除，也看不 到動脈瘤。」等語（本院卷二第153 頁背面、第154 頁）， 顯見該手術之目的原確為夾除動脈瘤，惟開刀後因王宥螢病 況而無法移除，其因而在診斷證明書上先寫上移除動脈瘤， 後再刪除此段記載，僅為求依據實際手術目的、結果如實記 載，自無法據為王宥螢並未患有動脈瘤之證明。 ⒉次查，前開鑑定意見亦認：「按腦動脈瘤可在病人行動時破 裂出血，若出血造成病人意識障礙而跌倒，頭部亦可能碰撞 而併發頭部外傷，兩病治療以嚴重者優先處理或採兩病同時 治療。依耕莘醫院急診及新光醫院住院病理學檢查，並無明 顯頭皮外傷，且兩家醫院電腦斷層顯示之腦傷，為動脈瘤破 裂引起之可能性最高，新光醫院電腦斷層血管攝影檢查，亦 高度懷疑有腦前交通支動脈瘤。故醫療行為以處理腦動脈瘤 或減壓為主，並無不妥。」、「按嚴重腦浮腫，動脈瘤手術
不易進行，可採其他手術方式降低腦浮腫導致之二度腦傷害 。依手術紀錄，病人之腦嚴重浮腫，蔡醫師所施行手術步驟 為右側額及顳部顱骨切除、右側額葉切除、摘除腦血腫、硬 腦膜擴大及置入顱內壓監測器等，應有助於治療腦浮腫引起 之併發症，故其醫療行為，尚符合醫療常規。再按大型醫院 檢查之影像，主治醫師可由電腦調閱自行判讀，不需等放射 診斷科之報告，蔡醫師在放射科未報告前做治療，其醫療行 為符合現行醫療常規。」、「按升壓劑可拮抗升高之顱內壓 及增加腦灌注壓，進而保護腦組織，控制血壓數值由醫師於 醫囑中載明，護士以血壓監測器監測血壓數值於醫囑之範圍 ，超出醫囑範圍，護士需告知醫師處理。查病歷醫囑自1 月 31 日 至2 月4 日持續以升壓劑控制病人之血壓；2 月17日 病人血壓曾上升至236 毫米汞柱，蔡醫師在護士告知後，醫 囑逐步調降Dopamine（升壓劑）數量，病歷並無專科護理師 鄒玉芳醫囑調升血壓監測數值之記載，故其醫療行為，並未 違反醫療常規。」，有系爭鑑定書在卷可稽（本院卷二第73 、74頁），是以，王宥螢頭部外傷既僅一處傷口達到二級即 皮膚受損之級數，而依上述兩家醫院之病理學檢查及電腦斷 層顯示之腦傷，為動脈瘤破裂引起之可能性最高，已如前述 ，是不論病患腦出血係由動脈瘤破裂或頭部外傷所致，被告 蔡明成既已就腦出血情形為手術及減壓等之治療，自難認有 何疏失存在。
⒊至原告雖主張王宥螢係因跌倒造成頭部外傷而送耕莘永和分 院救治，被告蔡明成卻遲至9 天後始命護士處理王宥螢頭部 外傷，顯有疏失云云。惟查，系爭鑑定書已敘明「依耕莘醫 院急診及新光醫院住院病理學檢查，並無明顯頭皮外傷，且 兩家醫院電腦斷層顯示之腦傷，為動脈瘤破裂引起之可能性 最高，新光醫院電腦斷層血管攝影檢查，亦高度懷疑有腦前 交通支動脈瘤。故醫療行為以處理腦動脈瘤或減壓為主，並 無不妥。」等語，參以臺北縣政府消防局97年1 月30日下午 1 時36分之救護紀錄表並未特別標明王宥螢受有頭部外傷及 進行何種創傷處置（本院卷一第105 頁），耕莘永和分院之 急診病歷就病患到院時外觀描述亦清楚記載：「Head-no obvious external injury 」（頭部- 無明顯外傷）（本院 卷一第98頁背面），而新光醫院之病歷所載王宥螢之頭部外 傷則僅有一處達到二級即皮膚受損之程度，顯見王宥螢之頭 部外傷情形並不嚴重，被告蔡明成既依據電腦斷層攝影研判 王宥螢係因動脈瘤破裂出血，此病症顯然較頭部不明顯之皮 肉外傷嚴重，其因而優先處理動脈瘤破裂出血部分，之後始 由護士處理王宥螢之頭部外傷，自難認有何疏失。
㈥被告是否善盡其告知說明義務？與病患王宥螢之死亡結果有 無因果關係？
⒈按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人 為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、 親屬或關係人簽具。醫療法第63條第1 項、第2 項定有明文 。又按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治 療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師法 第12條之1 亦有明定。醫師之說明義務，以實質上已予說明 為必要，蓋患者之意思決定，於不違反法律強制、禁止規定 及公序良俗之情形下，醫師即有依其意思而提供醫療之義務 。換言之，醫師不能以維持生命係其使命，而擅自決定治療 方式。為使病患之自己決定權得以充分行使，醫師自應善盡 說明義務。是於有多數治療法時，應就各療法之特徵、具體 方法、優缺點、危險性等向病患說明，由病患選擇。如病患 之選擇醫師認為不妥，應再說明促其考慮，如病患堅持，應 予尊重。故醫院提供醫療服務所應盡之說明義務，應有充分 告知說明，俾使病患瞭解對其決定有重大影響之所有資訊， 使病患有權決定是否接受特定之醫療行為。
⒉原告雖主張被告蔡明成對於病人王宥螢病情係滑倒有頭部外 傷造成蜘蛛網膜下腔出血之「病名」一直未能「弄清楚」， 就王宥螢病情是否與跌倒絕對無關、病情輕重如何、有無治 癒可能、為何未針對頭部外傷予以治療等涉及「病情」說明 事項並未告知病人或其家屬，其對於病人家屬質疑從病人頭 頂開顱的治療處置方法的難易度、治療效果及對病人侵襲範 圍及危險程度（包括開刀傷口腦漿溢出造成腦幹衰竭）、新 光醫院設備、能力、有無能力防免或處理開刀傷口腦漿溢出 之應變及善後照顧、有無其他可代替之醫療方法等事項，亦 未向病人或其家屬有所說明告知云云。然查，本件病患到院 之初，原告張育勝即於住院診療計畫說明書上簽名，前揭住 院診療計畫說明書已載明「治療腦出血，腦血管瘤」（本院 卷一第23頁），且系爭手術施行前，原告張育勝亦已簽署手 術同意書，手術同意書上已明載：「疾病名稱：動脈瘤並腦 出血」。「建議手術名稱：動脈瘤夾除術」。「建議手術原 因：動脈瘤破裂」，「三、病人之聲明：⒈醫師已向我解釋 ，並且我已經瞭解施行這個手術之必要性、步驟、風險、成 功率之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇 其他治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解
手術可能預後情況和不進行手術之風險。⒋我瞭解這個手術 必要時可能會輸血。⒌針對我的情況、手術之進行、治療方 式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。⒍我 瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織， 醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後 會謹慎依法處理。⒎我瞭解這個手術可能是目前最適當的選 擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。」（本院卷一 第27-28 頁），足認原告方面自始即已知悉病患王宥螢係「 出血性中風併動脈瘤破裂」而同意接受手術。至原告雖以「 原告在住院診療計畫書簽名時，除印刷體文字外，其他皆為 空白，書寫體部分是原告簽名復才由不知名者補填」云云置 辯，惟按民事訴訟法第358 條規定：「私文書經本人或其代 理人簽名、蓋章或按指印或有法院或公證人之認證者，推定 為真正。」，是原告主張之前開情事自應由其舉證以實其說 ，其既未能舉證以實其說，自難認其前開主張為可採。再者 ，本件病患王宥螢97年1 月31日之護理紀錄已記載「…2pm 丈夫、兒子及親友前還探視，予P't 浸潤嘴唇，詢問現況， 已告知目前生命徵象情形，可瞭解並接受之…」、「7pm P't 的先生及兒子有來探視中，已告知目前現況及需行Ang io、Brain CT等檢查，可同意，Dr知…」、「8pm …Dr. 蔡