臺北高等行政法院判決
101年度訴字第446號
101年5月16日辯論終結
原 告 蕭正朋
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民（總經理）
訴訟代理人 黃琡鈐
王婉柔
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
1 年3 月5 日勞訴字第1010001333號訴願決定，提起行政訴訟，
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
原告以花蓮縣檳榔包裝加工業職業工會為投保單位，參加勞 工保險為被保險人，於民國（下同）100 年9 月20日檢據財 團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）診斷證明書（診 斷永久失能日為100 年9 月14日），以心肌梗塞為由，申請 心臟失能給付。案經被告審查，以原告於100 年2 月16日經 冠狀動脈整形術治療，目前心臟功能未達失能給付請領規定 ，乃以100 年10月11日保給殘字第10060604610 號函核定（ 下稱原處分）所請失能給付應不予給付。原告不服，向勞工 保險監理委員會申請審議，亦經該會以100 年12月16日100 保監審字第3338號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願， 亦遭訴願決定駁回，原告不服，遂提起本件行政訴訟。二、原告聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告 應就100 年9 月20日之申請作成核給原告失能給付7 等級新 台幣（下同）488,800 元之行政處分。並主張如下： 原告因體型172 公分88公斤，52歲，有高血壓、高血糖、高 血脂，亦因心肌梗塞，左心房收縮率50% 左右，而心房收縮 率49% 僅為參考數據，1%係為合理之誤差，慈濟醫院出具診 斷書失能證明，顯有工作障礙，且因體型、健康等因素，做 開墾、種植、施肥等粗重吃力之勞力工作已力不從心，無法 從事粗重工作，符合第7 等級失能給付補助。然被告僅以其 特約醫師見解逕以駁回原告申請，卻未提供特約醫師之見解 予原告，特約醫師見解顯係偽造不實。再者訴願委員會之編 制，其法定人數應為單數9 人或11人，然本次竟為10人，顯 不合法，訴願決定亦有程序違誤。
三、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下： ㈠依照勞工保險條例第53、54條規定略以，被保險人因普通傷 病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待 其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並 符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。又依勞工保險 失能給付標準附表第7-11項規定，「心臟機能遺存失能，符 合失能審核二之（五）者。」為第12等級。同表「胸腹部臟 器─心臟」失能審核二之（五）規定，第12等級：符合心臟 機能損害分類標準第2 、3 、4 度，並經核子醫學檢查測得 左心室射出分率（LVEF）26％-49%，且符合下列情況之一者 ：1.冠狀動脈心臟病：有心肌梗塞病史或經冠狀動脈攝影術 證實者。2.瓣膜性心臟病：經心臟超音波檢查證實有中度以 上瓣膜異常（狹窄或逆流）者。3.心肌疾病（擴大性、肥厚 性、侷限性）：經心臟超音波檢查證實者。4. 主 動脈剝離 ：經適當影像學檢查證實者。5.其他心臟血管疾病：經心臟 專科醫師診斷，評估與判定有相當程度之心臟功能失能者。 ㈡原告檢據申請失能給付，經被告依原告所送核子醫學科檢查 報告及慈濟醫院100 年9 月14日出具之失能診斷書併全案， 送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「病人的心臟 病已接受冠狀動脈整形術治療，目前的心臟功能未達勞保失 能標準。」據此，被告以原處分核定原告所患未達失能給付 標準，所請失能給付不予給付。原告不服，申請審議，經勞 工保險監理委員會審定略以，其特約專科醫師審查，據醫理 見解：勞保心臟失能之失能依據須以客觀之數據判定，必須 左心室收縮分率（LVEF）小於49% ，非以臨床描述及臨床主 觀症狀判定。原告100 年9 月7 日核子醫學檢查報告之左心 室收縮分率為50% ，仍大於LVEF：49% ，未達失能給付標準 。從而，原處分駁回原告申請，並無違法之處。四、本院判斷如下：
㈠按勞工保險條例第19條第1 項規定：「被保險人於保險效力 開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或受益人得依本 條例規定，請領保險給付。」第53條規定：「被保險人遭遇 普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療 仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永 久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪 資，依規定之給付標準，請領失能補助費。……」第54條之 1 第1 項規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度 、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中 央主管機關定之。」依上開法文授權，行政院勞工委員會制 定勞工保險失能給付標準，其中，第2 條第7 款規定：「失
能種類如下：一、……七、胸腹部臟器。八、……」第3 條 規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具 診斷書醫療機構層級如附表。」勞工保險失能給付標準附表 第7-6 至7-11項規定關於心臟失能等級之認定，第7-11項規 定最低等級12等級，認定標準為「心臟機能遺存失能，符合 失能審核二之（五）者。」同表「胸腹部臟器─心臟」失能 審核二之（五）規定，第12等級：符合心臟機能損害分類標 準第2 、3 、4 度，並經核子醫學檢查測得左心室射出分率 （LVEF）26％-49%，且符合下列情況之一者：1.冠狀動脈心 臟病：有心肌梗塞病史或經冠狀動脈攝影術證實者。2.瓣膜 性心臟病：經心臟超音波檢查證實有中度以上瓣膜異常（狹 窄或逆流）者。3.心肌疾病（擴大性、肥厚性、侷限性）： 經心臟超音波檢查證實者。4.主動脈剝離：經適當影像學檢 查證實者。5.其他心臟血管疾病：經心臟專科醫師診斷，評 估與判定有相當程度之心臟功能失能者。」又前所謂第2 度 之心臟機能損害，依心臟失能審核一「心臟機能損害分類標 準。第1 度：……。第2 度：有心臟病，且有輕度運動失能 ，再修時或輕工作時無症狀，但日常生活較重之工作時，則 有疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀。第3 度：……。 第4 度：……。」核上開失能給付標準及附表之制定均無逾 母法授權，自值援用。
㈡原告以花蓮縣檳榔包裝加工業職業工會為投保單位，參加勞 工保險為被保險人，於100 年9 月20日檢據慈濟醫院診斷證 明書（診斷永久失能日為100 年9 月14日），以心肌梗塞為 由，申請心臟失能給付，原處分以原告於100 年2 月16日經 冠狀動脈整形術治療，心臟功能未達失能給付請領規定為由 ，否准原告所請等節，為兩造所不爭執，並有原告出具之勞 工保險失能給付申請書及給付收據、慈濟醫院勞工保險失能 診斷書及原處分等件影本為憑，堪認為實。兩造所爭執者， 無非原告心肌梗塞經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期 待其治療效果，是否於100 年9 月14日已達勞工失能給付標 準附表所示應予失能給付之「失能」程度。
㈢經查，原告所檢具之慈濟醫院失能診斷證明書載明失能部位 為「心臟」，其失能情形符合第2 度之心臟機能損害；然依 原告100 年9 月7 日慈濟醫院花蓮本院核子醫學科檢查報告 所示，其當日左心室收縮分率為50% ，仍大於49% ，其缺損 情形尚未達前揭勞工失能給付標準附表「胸腹部臟器─心臟 」失能審核二之（五）第12等級（亦即最低階之失能給付等 級）認定之標準。而此經被告及勞工保險監理委員會之特約 專科醫師先後審查，其審查意見分別為：「病人的心臟病已
接受冠狀動脈整形術治療，目前心臟功能未達勞保失能標準 。」「勞保之失能依據須以客觀之數據判定，於心臟失能部 分，必須左心室收縮分率LVEF小於49％，非以臨床描述及臨 床主觀症狀判定，蕭君核子醫學檢查報告之左心室收縮分率 為50％，仍大於LVEF：49％，未達失能給付標準。」有前揭 醫師審查意見表影本附卷可稽，均同於本院之認定。 ㈣原告雖然指摘被告不具專業合理性，專以特約醫師見解而為 否准所請，有失偏頗；且訴願僅經10名委員決定，組織不合 法云云。然則，行政機關得選定適當之人為鑑定，乃為行政 程序法第41條第1 項所明文。被告係勞工保險之保險人，於 （原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告 有依職權調查證據之義務，於遇有醫理上之諸疑義時，得以 具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於 特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被 告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫 師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見 ，作為審核給付之參考，於法原無不合，原告指摘被告不具 「專業合理性」云云，要無足採。再者，本件訴願決定係由 行政院勞工委員會訴願審議委員會作成，經審議委員10名簽 名在案，核與行政院及各級行政機關訴願審議委員會組織規 程第4 條所示，行政院及各級行政機關為辦理訴願事件，所 設訴願審議委員會，置委員5 人至15人之規定，並無不合， 原告主張委員會組織應為11人（單數），違者則程序不合法 云云，查無所據，亦無可採。
五、從而，原處分認事用法，並無違法，爭議審定及訴願決定遞 予以維持，核無不合。原告仍執前詞，以其心臟永久失能已 達勞工失能給付標準附表第7 等級為由，請求被告作成失能 給付之核定，然原告心臟失能情狀甚且未達第12等級（亦即 最低階之失能給付等級）認定之標準，自無庸論為原告所請 之第7 等級失能給付，所訴為無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 5 月 30 日 臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華
法 官 楊得君
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20
日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 101 年 5 月 30 日 書記官 徐子嵐