臺灣臺中地方法院刑事判決 100年度醫訴字第7號
公 訴 人 臺灣臺中地方法院檢察署檢察官
被 告 蔡元植
選任辯護人 林宜慶律師
林一哲律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（99年度偵續
字第381號），本院判決如下：
主 文
蔡元植無罪。
理 由
一、公訴意旨係以：被告蔡元植為財團法人佛教慈濟綜合醫院臺 中分院（下稱慈濟臺中分院）之急診醫學科醫師（起訴書誤 為內科醫師），並於民國97年7月6日擔任該院急診室醫師之 值班工作，為執行醫療業務之人。緣林建國於同日下午因有 頭暈、胸悶、血壓低等不適症狀，而於同日15時51分許至慈 濟臺中分院急診室就診。林建國主訴「覺昨天中暑全身不適 、血壓低、頭暈」等症狀，蔡元植係急診醫學科（起訴書誤 為內科）專業醫師，檢查後發現林建國血壓為89/66mmHg有 偏低情形，原應注意病患有血壓偏低情形，應積極為林建國 進一步作X光、超音波及心電圖等檢查，以尋找林建國血壓 偏低原因，且依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注 意及此，反診斷為熱中暑及眩暈，僅囑咐為林建國進行點滴 注射治療，未查明血壓偏低之原因，即於同日21時許同意林 建國出院，而未能及時發現林建國已有心肌梗塞情形，致林 建國之急救時機遭延誤。嗣於翌日即7月7日上午8時許林建 國因覺得胃部不舒服，到「胡必雄診所」就診；於同日14時 許林建國因心口疼痛，再由其配偶葛枋娟載至慈濟臺中分院 掛急診。該院該日急診科值班醫師呂智勝（另為不起訴處分 ）診治後，依據林建國所稱其頭暈及胸悶已持續3、4天等情 ，診斷為心肌梗塞，並通知心臟科醫師林茂仁（另為不起訴 處分）會診，並確定為急性心肌梗塞；迨至同年7月8日上午 6時50分許林建國即因病情惡化急救無效，於7時57分死亡等 情，因認被告蔡元植涉犯有刑法第276條第2項之業務過失致 死罪嫌等語。
二、按被告未經審判證明有罪確定前，推定其為無罪；犯罪事實 ，應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。又不能證明 被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條、第 301條第1項分別定有明文。又按認定犯罪事實所憑之證據， 雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接 證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不
致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之 認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時 ，即難遽採為不利被告之認定（最高法院76年臺上字第4986 號判例要旨參照）。另按刑事訴訟法第161條已於91年2月8 日修正公布，其第1項規定檢察官就被告犯罪事實，應負舉 證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪 事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之 證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法， 無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則 ，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年度臺上字第 128號判例要旨參照）。另按刑法第14條第1項之過失犯，以 行為人對於結果之發生應注意，並能注意，而不注意為成立 要件；且是否有預見之可能，為其是否能注意而不注意之先 決問題（最高法院26年上字第1754號判例要旨參照）。末按 刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意 而不注意，或雖預見其能發生，而確信其不發生，以致發生 結果，且必須結果之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果 聯絡關係，始能成立。若行為人之行為，原不足引發結果， 係因行為人以外之他人行為（包括被害人或第三人）而致發 生，則與行為人之行為，並無相當因果關係，自難令其負擔 刑責（最高法院23年上字第5223號、同院29年非字第52號判 例要旨參照）；又過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏 虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關 係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從 因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院58 年臺上字第404號判例要旨參照）；即刑法上之過失，其過 失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。而所 謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之 一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環 境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條 件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關 係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀 之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相 當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果 關係（最高法院76年臺上字第192號判例要旨參照）；亦即 刑法第276條第2項之業務上過失致人於死罪，以行為人有過 失，且其過失行為與被害人死亡結果之發生間，具有相當之 因果關係始可成立。
三、公訴人認為被告蔡元植（下稱被告）涉犯業務過失致死罪嫌 ，無非係以被告為慈濟台中分院醫師，係從事業務之人，且
依行政院衛生署99年5月10日衛署醫字第0990207177號函檢 附之醫事審議委員會（下稱醫審會）所作成之編號0000000 號鑑定書之鑑定意見認為「97年7月6日下午病人因頭暈身體 不適，於15時51分至慈濟綜合醫院台中分院急診室就診，由 蔡元植醫師診視，病歷記載無胸悶或胸痛，較難聯想急性心 肌梗塞。然血壓偏低之原因未查明，同意病人要求出院，造 成病人再來急診，難謂無未盡周詳之嫌。」及行政院衛生署 99年11月11日衛署醫字第0990214817號函之說明上開未盡周 詳之理由為「該病人有血壓偏低之情形，醫師是應查明原因 ，而非同意病人出院。」等語為主要之論據。
四、訊據被告固不否認其係慈濟台中分院急診醫學科醫師，並於 97年7月6日為告訴人葛枋娟之夫即患者林建國看診醫治等事 實，惟堅詞否認有何業務過失致死之犯行，其於99年5月3日 偵訊中辯稱：「7月6日就診當時，病患告知他最近有運動的 習慣，有頭暈狀況，好像中暑了，但是沒有胸悶。當時氣候 炎熱，我認為他可能是熱衰竭，一般民眾沒辦法區分中暑及 熱衰竭，熱衰竭比中暑輕。我問病患有無糖尿病或高血壓， 患者說他沒有，我當時有對他抽血檢查、吊點滴，當時有注 意到他血壓稍低，我研判他沒有休克、冒冷汗的情況，所以 補充生理食鹽水，當天晚上8點30分離院，這段期間患者都 沒告訴過我他有頭昏、胸悶或其他新的情況產生。打點滴的 時間約有4個小時。當時有檢驗CK肌酸激酶，是為了檢驗橫 紋肌溶解症，當時他的肌酸激酶值為220，比慈濟醫院正常 值38至174為高，但單從這一部份無法判斷心臟有問題，而 且他的CK值離正常值不遠，所以情形尚好。」等語（見98年 度偵字第13378號卷99年5月31日訊問筆錄）；被告於本院審 理時辯稱：「林建國已經48歲，在7月6日來到急診室，當時 林建國的主訴是頭暈、血壓低及他覺得自己中暑了，我是先 為他問診，完成理學檢查和神經學檢查，初步診斷他當時的 狀況很像是中暑，我有先為他安排血液檢查及吊點滴，依據 他的年紀，我也有考慮到有無心臟病，但是因為他告訴我他 沒有糖尿病、高血壓，且他沒有胸悶，所以我暫時把心臟病 的可能性排在比較後面，檢查結果出來以後，我看檢查結果 是符合我當初的想法就是中暑，病人臨床上症狀有改善，血 壓有上升，就加強我對這個診斷的信心，我沒有讓病人馬上 離院，而是讓病人留院觀察，在晚上8點30分左右，病人覺 得症狀改善，沒有不適，他和他的家屬要求要返家休息。當 天林建國是與他的太太葛枋娟一同來院掛急診。我評估治療 已經收到效果，所以同意病人出院，也有請林建國要再到門 診追蹤。」等語（見本院卷100年10月20日準備程序筆錄）
。
五、被告之辯護人為被告辯護稱：㈠林建國97年7月6日15時51分 至慈濟台中分院急診室就診時僅主訴「覺昨天中暑全身不適 、血壓低、頭暈」，主訴中並沒有提到「胸悶」，起訴書係 抄襲告訴人之告訴狀而認定林建國當時即有「頭暈、胸悶、 血壓低」等不適症狀，被告當時無法得知林建國有「胸悶」 情形，且林建國當日在急診室休息後已好轉，自不足以診斷 「急性心肌梗塞」；㈡被告以林建國理學及神經學檢查結果 判斷林建國並無特別異常，當時雖有注意到林建國之血壓稍 低，但因無休克跡象，因此給予生理食鹽水補充體液，林建 國在治療後頭暈已有改善，被告評估治療已達效果，在林建 國及家屬要求下同意他返家，被告之處置符合醫療常規；㈢ 低血壓之成因眾多，簡略可分為家族性遺傳、服用藥物所致 、休克、身體水份過少、出血、心臟性疾病、末稍血管擴張 、甲狀腺機能低下等，因林建國並未主訴有胸悶、胸痛之現 象，經被告詢問林建國有無糖尿病、高血壓病史，林建國均 稱無，被告依林建國之主訴及醫療檢驗報告，推斷林建國病 症應為熱中暑，身體水份過少致有低血壓、頭暈等症狀，其 屬醫療當下之專業判斷，被告既已盡注意義務，況被告並施 予點滴治療留院觀察，血壓亦有恢復始出院，是林建國之死 亡結果自無可歸責於被告；㈣行政院衛生署醫審會所作成之 編號0000000號鑑定書之鑑定意見認為「由蔡元植醫師診視 ，病歷記載無胸悶或胸痛，較難聯想急性心肌梗塞」，該鑑 定書已明白表示「較難聯想急性心肌梗塞」，如苛求被告必 須聯想到林建國有「心肌梗塞」之可能而進一步處置，豈非 強人所難；又告訴人葛枋娟、林孟嫺、林庚緯、林志陽對被 告提起民事損害賠償訴訟，經鈞院99年度醫字第17號損害賠 償民事事件承辦法官送請行政院國軍退除役官兵輔導委員會 臺北榮民總醫院鑑定結果，其鑑定意見說明：「病患於7月6 日前去急診，主訴自覺中暑徵狀，頭暈。⒈依所附之資料， 無法斷定病患有心肌梗塞之徵兆。⒉依所呈之資料，當日之 處置符合醫療常規。⒊依所附之資料，無法判斷蔡醫師之處 置與病患死因之關係。」等語，足見被告並無業務過失之犯 行。
六、經查：
（一）患者林建國於97年7月6日15時51分前往慈濟台中分院急診 室求診時，被告係該院急診醫學科主治醫師且由被告為林 建國診斷處置等情，此有慈濟醫院台中分院急診病歷、急 診醫囑單、急診護理紀錄單、急診檢傷護理評估紀錄表、 急診護理給藥紀錄單、檢驗科尿糞檢驗報告、緊急生化檢
驗報告、血液檢驗報告等資料附卷可參（以上見97年他字 第4266號卷第7至11頁）；另被告領有急診醫學科專科醫 師證書，亦有被告提出之專科醫師證書在卷可憑（見本院 卷第129頁），此部分之事實應堪認定。
（二）依上開被告於林建國急診病歷上之記載如下（見97年他字 第4266號卷第7頁背面、第8頁正面）：
「意識Clear（清醒）,E:4,V:5,M:6,Temp（體溫）:37, SBP（舒張壓）:89,DBP（收縮壓）:66,RR（呼吸）:20, HR（心跳）:70.
主訴：dizziness（頭暈）since yesterday. 現在病史：48y/o male,自覺中暑.
GCS:E4V5M6,
pupil size&light reflex:3+/3+ Kernig sign:－,Brudzinski sign－, Babinski sign:－/－,
Finger-Nose-Finger:rightFinger:ok, left Finger:ok,
Muscle power:right arm:5 left arm:5 right leg:5 left leg:5
cough（咳嗽）:－,sputum（痰）:－, sore throat（喉嚨痛）:－,
dysuria（排尿困難）:－,
burning feeling（發燒）:－, body wound with pus（四肢感覺）:－, recent travel history（最近病史）: denied,
abd pain（腹痛）:－,
nausea（噁心）:＋,
vomiting（嘔吐）:－,
diarrhea（腹瀉）:－,
blood or mucus in the stool （身體外傷 ）:－,
heart burn（心痛）:－,
acid refulx（胃酸逆流）:－,
coffee ground（血便）:－,
tarry stool（延伸外傷）:－,
chest tightness（胸悶）:－, chest pain（胸痛）:－,
cold sweating（冷汗）:－,
spinning（暈眩）:－,
tinnitus（耳鳴）:－,
recent URI（最近有無感冒）:－,
recent head injury（頭部外傷）:－, peri-ocular pain（眼週痛）:－, tearing（流眼淚）:－,
rhinorrhea（流鼻水）:－,
photophobia（畏光）:－,
phonophobia:－.
過去病史：G6pDD:denied,DM:denied, HIN:denied,COPD:denied, Asthma:denied,
Liver cirrhosis:denied, CRF:denied,Hemodialysis:denied, Drug allergy:denied.
客觀：
生命徵象：體溫37C;89/66mmHg;脈搏70（次/min） Medication History:
PH（過去有無相關病史）:NP
PE:
GENERAL:ACUTEILL LOOKING（外觀似急性病症）; CONS:CLEAR（意識清楚）;
HEENT:SOFT;NO JVE（頭、耳、眼、鼻、口正常）; LUNG:CLEAR;NO WHEEZING;NO RALE（肺部清晰無雜音） HEART:NO MURMUR;REGULAR HB（心臟無雜音無心律不整 ）
ABDOMEN:SOFT;FLAT;NOMASS;NO TENDERNESS; NO REBOUNDING;NORMAL BOWEL SOUND（腹部柔軟、沒有壓 痛、腸蠕動聲音正常）;
EXTREMITIES:neg.（四肢正常） 最後診斷：Heatexhaustion（中熱衰竭） Dizziness（頭暈）
Nausea （噁心）
2008/7/06 08:30pm This patient felt better. He wanted to go home. Explain to him and family about his condition and exam report. Discharge him. 」（三）依上開急診病歷之記載，林建國當日應僅向被告主訴有頭 暈及自覺中暑之情形，並無向被告主訴有胸痛、胸悶之感 覺。被告經上開問診及觸診結果，認定林建國之頭暈情形 係中熱衰竭所引起，其處置方式依急診醫囑單之記載如下
（見97年他字第4266號卷第8頁背面）： 「0.9% Sodium Chlorride（中）500ml/軟袋〔bag〕（生 理食鹽水）
Diphenhydramine 30mg/ml/amp（Diphenhydramini）〔 amp〕（抗過敏藥）
處置：CBC andPlatelet（紅血球、白血球、血小板） Creatinine（肌酸酐）（Blood） Glucose（腎功能）
K（鉀離子）
Na（鈉離子）
CK（肌酐激酶） 」
由上開被告開立之醫囑單可知，被告先幫林建國以點滴方 式注射生理食鹽水以補充身體水份，輔以抗過敏藥物，另 幫林建國抽血進行血液及生化檢查。
（四）依林建國當日緊急生化檢驗報告、血液檢驗報告資料之記 載如下（見97年他字第4266號卷第9頁背面、第10頁正面 ）：
㈠緊急生化檢驗報告：
┌─────┬────┬────┬─────┬────┬────┐
│檢驗名稱 │結果值 │單位 │檢驗名稱 │結果值 │單位 │
│ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┼────┤
│↓Na │135 │mmol/L │ │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┼────┤
│ K │4.1 │mmol/L │ │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┼────┤
│↑GLU │156 │mg/dL │ │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┼────┤
│↑CRE │1.9 │mg/dL │ │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┼────┤
│↑CK │220 │IU/L │ │ │ │
├─────┴────┴────┴─────┴────┴────┤
│COMMENT: 病歷狀態：正常 列印日期：097/07/06 │
│ 病歷位置： 列印時間：16：36 │
└───────────────────────────────┘
㈡血液檢驗報告：
┌─────┬────┬────┬─────┬────┐
│檢驗名稱 │結果值 │單位 │檢驗名稱 │結果值 │
│ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│WBC │7.15 │*10^3/uL│ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│RBC │4.21 │*10^6/uL│ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│Hb │13.8 │g/dL │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│Ht │41.6 │% │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│MCV │98.8 │fL │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│MCH │32.8 │pg │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│MCHC │33.2 │% │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│PL │125 │*10^3/uL│ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│RDW-CV │13.3 │% │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│PDW │11.5 │fL │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│MPV │10.1 │fL │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼────┤
│P-LCR │26.0 │% │ │ │
├─────┴────┴────┴─────┴────┤
│COMMENT: 病歷狀態：正常 列印日期：097/07/06 │
│ 病歷位置： 列印時間：16：15 │
└──────────────────────────┘
依上開檢查結果數據，除了緊急生化報告中CK值220IU/L 較正常值為高些，其他並無特別差異之處（按CK值是一種 專門催化肌酸磷酸變為肌酸而產生能量供肌肉利用的一種 酵素，它大量存在於肌肉、腦、甲狀腺、紅血球中，因此 肌肉方面的疾病如肌肉萎縮、多肌炎、皮肌炎、外傷、手 術、肌肉過度使用等，CK值都會顯著上升；臨床上常使用 於心肌梗塞及肌肉疾病的診斷與監測；中文名稱：肌酸激 酶。至於CK-MB值即為心肌酵素，心臟的心肌細胞含有一 些特別的酵素，當心肌梗塞或急性不穩定心絞痛發生時， 心肌細胞會壞死而崩解，這時這些酵素便會溶到血中，而 有不正常的升高）。且依證人即林茂仁醫師於本院審理時 之結證：「（一般CK值在臨床階段，要到什麼數值會建議 病患做X光及心電圖的檢查？）如果根據世界衛生組織的
定義，大約是正常值的兩倍以上即400以上就要懷疑是心 肌梗塞，如果根據美國心臟醫學會的標準，如果正常值達 三倍以上就要高度懷疑。心肌梗塞目前沒有辦法用X光診 斷，只能用心電圖診斷。」等語（見本院卷第118頁）， 是依林建國於97年7月6日16時30分所作之血液緊急生化報 告中CK值220IU/L之數據尚不足以斷定林建國當時即患有 急性心肌梗塞。被告依上開慈濟台中分院檢驗科提出之檢 驗報告結果值判斷林建國尚無其他明顯異常狀態，認定林 建國之頭暈及低血壓均係中熱衰竭所引起，未懷疑林建國 之低血壓係與心肌梗塞有關，因而未進一步為林建國安排 心電圖之檢查；再依上開急診病歷及護理紀錄單（見97年 他字第4266號卷第10頁背面）之記載，可知至同日20時30 分許，因林建國表示不適之感已有改善而要求出院返家， 被告認定其診斷及處置係正確且發生效用，遂同意林建國 辦理出院返家休養。
（五）又本院審理時證人林茂仁醫師到庭結證：「（胸悶是什麼 感覺？）像有一塊石頭壓住胸部，或是有些患者會覺得像 拳頭壓住胸口，或是胸部受到很劇烈的壓迫的症狀，並不 是一般針刺或是局部疼痛。（如果病患看診時不跟醫師主 訴他有胸悶的情形，是否就無法從外觀或是其他的檢查數 據去判斷病患有胸悶的情形？）胸悶是屬於主訴的症狀， 所以如果病人沒有告訴醫師，醫師是沒有辦法去做這個判 斷。（在心臟科門診來看，是在何情形下，會主動詢問病 患有胸悶的情形？）以心臟科門診來講，一般都是有心臟 疾病的病患來求診，有不少病患會說他有胸悶的情形，我 們會看病患服藥後是否有改善，在這情況下我們會再問病 患是否還有胸悶。通常是根據病人的主訴才會決定是否有 胸悶的情況，如高血壓的病患，我們就不會問這些問題， 因為服藥後都很穩定，症狀不明顯，我們就不會問。（假 如低血壓是89/66的數值時，這個會否想到跟胸悶有關？ ）血壓低的原因很多，包括病人本身可能有姿態性低血壓 ，即有些女病人平常血壓就很低，常常會抱怨頭暈，這種 也是有碰過有低到89/60，主要要看病人血壓低的時候當 時伴隨的症狀為何才知道是否與胸悶有關。」等語（見本 院卷101年3月30日審判筆錄），是依上開被告為林建國診 斷及處置之過程，被告係急診醫學專科醫師，並非心臟專 科醫師，在林建國無主訴有胸悶、胸痛之情形下，難以從 林建國之外觀及其他檢查數據察覺林建國有胸悶、胸痛的 病情，依行政院衛生署醫審會所作成之編號0000000號鑑 定書之鑑定意見認為「由蔡元植醫師診視，病歷記載無胸
悶或胸痛，較難聯想急性心肌梗塞」（見98年度偵字第 13378號卷第23頁），該鑑定書亦鑑定表示依當時林建國 提供之病情資料較難聯想到係急性心肌梗塞。
（六）林建國於97年7月6日20時30分接受被告之處置後返家，於 翌日即97年7月7日仍感不適再於14時30分許至慈濟台中分 院急診室求診，因林建國向當時值班之急診科醫師許智勝 主訴頭暈、胸悶已四天，許智勝醫師先為林建國抽血作緊 急生化檢驗，於同日14時46分發現林建國血液中之CK值為 491IU/L、CK-MB值為60IU/L（見97年他字第4266號卷第18 頁背面），已升高為前一日數據之兩倍，是於同日15時45 分為林建國安排心電圖檢查，而診斷出林建國有心肌梗塞 情形，進而於同日16時55分許聯絡心臟內科醫師林茂仁前 來會診，會診結果由林茂仁醫師安排林建國於同日17時許 進入加護病房觀察，此部分亦經證人林茂仁於本院審理時 結證：「（於97年7月7日下午4點55分，急診科醫師是否 有因為病患林建國請你去會診？）是。（提示97年度他字 第4266號卷第23頁背面會診記錄單問：這個會診記錄單是 否是你填寫？）是。（會診記錄單上面記載之內容，請解 釋上開內容之中文意思為何？）這個48歲的男性，因為從 昨天半夜大約12點左右開始胸悶，由於症狀沒有改善，所 以來我們醫院就診。PE（理學檢查），血壓為90/60毫米/ 拱柱。CONS（神智）清楚。頸部檢查是柔軟的，沒有頸靜 脈曲張，也沒有腫大的淋巴結。胸部呼吸聲音清澈，心臟 檢查是在左胸骨下緣有聽到第三度的心縮期雜音，腹部檢 查是柔軟，而且是平坦的，四肢活動自如。EKG（心電圖 ），心電圖看起來像是陳舊性的前壁心肌梗塞，胸部X光 是輕微的心臟腫大。IMP（臆測診斷）是最近發生的心肌 梗塞。第一個建議是給予口服藥物阿司匹靈300毫克，第 二個藥物是保栓通300毫克，第二個建議是入院內科加護 病房。（何謂陳舊性的前壁心肌梗塞？）即從心電圖的波 形可以看出林建國以前有發生過心肌梗塞，但是多久之前 發生要靠心臟酵素酶的升高數值作判斷。因為林建國在7 月7日的心臟酵素酶有上升，所以判斷是最近發生的心肌 梗塞。（提示97年度他字第4266號卷第18頁背面所謂心臟 酵素酶有上升，是否就是指該抽血檢驗報告？）7月7日14 點46分，CK值為491IU/L、CK-MB值為60IU/L，從此時有上 升，所以這個心肌梗塞就是最近發生的。（一般人的正常 值應為多少？）大約CK值200IU/L以內、CK-MB值依據我們 慈濟醫院的檢驗標準是34IU/L以內，如檢驗單最右邊有一 個參考數值。（提示上開卷宗第18頁背面，7月6日抽血的
CK值為220IU/L，以這個數值來看，以你們心臟內科的判 斷，會否認為有異常？或是仍在可觀察的範圍內？）這個 數值是有略為偏高，但是還是要結合當時病患的臨床表現 ，才可以作判斷。（你剛才所說依照你的臆測，林建國應 該是最近發生的心肌梗塞，所謂的最近發生的心肌梗塞是 否就是急性心肌梗塞？）急性心肌梗塞是指在心電圖上有 明顯的ST節段上升，而且心臟酵素酶要到6個小時後才會 上升，在6個小時內的話，酵素是不會有變化，如果是最 近的心肌梗塞是指病人ST節段上升已經消失了，心電圖上 已經出現Q波，但是仍然有酵素上升的情況，這為兩者的 差別。（本身是否會做心導管手術？）會。（現在是否仍 在慈濟醫院做心導管手術）是。（是從何時開始在慈濟醫 院有做心導管手術？）96年9月。（為何97年7月7日你沒 有想要幫林建國安排心導管手術？）因為急性心肌梗塞於 症狀開始的12小時內的話，是做緊急心導管的黃金時間， 但是由於病人是說前一天半夜的時候開始胸悶，到7月7日 下午4點50分的話已經將近17個小時了，所以當時沒有安 排緊急心導管手術。（你的意思是否是要在黃金時間內做 緊急心導管手術對病患才有幫助嗎？）是。（如果不在這 12小時內做緊急心導管手術的話，會有何問題？若超過12 小時之後施以心導管手術的話，會有何風險？）依中華民 國心臟學會的臨床指南，如果病患可以於胸痛的12小時內 到院做緊急心導管手術的話，對病患將來的心臟功能改善 以及癒後會有幫忙，若超過12小時的話，就沒有急迫性， 但也是可以做心導管手術，就要根據病人的情況，再安排 選擇性的心導管，即計劃性的心導管（與病人說大約何時 做手術，而不是一來就剖心去做），就是相對於緊急性心 導管。（當初沒有安排林建國做緊急心導管的手術是否是 你依據林建國的情況所作的判斷？）是依據中華民國心臟 學會的指南及美國心臟學會的臨床指南，因為病人的症狀 開始已經超過12個小時。（你剛才所述依照林建國的心電 圖可以看出以前即已經發生過心肌梗塞，林建國是否會不 自知？）根據文獻的話有四分之一的病人會不知道自己發 生過。」、「（你剛才所說心臟酵素酶是否是鑑定書上所 寫血清肌酸激酶？）是。（為何在心肌梗塞的情況下會導 致心臟酵素酶的數值會升高？）因為心肌梗塞會造成心臟 肌肉壞死，所以會把心臟酵素酶激發出來。（除了上述這 種情況之外，還有無其他因為會導致心臟酵素酶的數值升 高？）如果肌肉有受傷例如撞傷、打針的話，也會升高， 因為這個酵素酶是心臟與肌肉都有的。（如果沒有肌肉受
傷或外傷的情況下，是否就是心肌梗塞的機率很高？）實 例來看，很多病患會拿健康檢查報告來看心臟科，就是因 為心肌酵素酶上升，但是檢查完之後，也沒有什麼特殊的 發現，另劇烈運動完也會有心臟酵素酶上升的情形（例如 跑馬拉松），也有可能會上升到200以上。」等語（見本 院卷101年3月30日審判筆錄），是依上開證人林茂仁醫師 之證詞可知，林建國於97年7月7日17時許已被診斷出罹患 急性心肌梗塞，但因證人林茂仁醫師以林建國主訴胸悶的 時間已超過十二小時之實施緊急心導管手術黃金時間，而 評估已無實施緊急心導管手術之必要，安排林建國先至加 護病房以藥物治療。惟林建國進入加護病房治療後，至97 年7月8日零時48分許血液中之CK值仍持續升高至734I U/L 、CK-MB值升高為80IU/L，至97年7月8日6時22分許血液中 之CK值又持續升高至759IU/L、CK-MB值升高為83IU/L （ 見97年他字第4266號卷第18頁背面），且林建國自同日6 時10分起已有胸口微悶痛、全身濕冷盜汗、噁心想吐、臉 色泛白、躁動不安等不適症狀，之後即急轉直下至6時50 分許開始以電擊及心外按摩搶救，至7時57分許經過一小 時急救後無效而宣告林建國死亡，此有林建國於加護病房 之護理紀錄單可稽（見97年他字第4266號卷第43至47頁） 。
（七）按心肌梗塞之治療方式，以2005年ACLS「急性」心肌梗塞 建議，強調要用先MONA，即MORPHINE（嗎啡）、OXYGEN（ 氧氣）、NTG（硝化甘油）及ASPIRIN（阿斯匹靈），而 ST上升「急性」心肌梗塞要在12小時內安排心導管檢查或 用血栓溶解劑治療，可再加上其他藥物，沒有「最近」心 肌梗塞唯一必要之治療規範，超過12小時後之心肌梗塞治 療，端看病人狀況給予治療。「最近」心肌梗塞仍可能再 「急性」發作，臨床醫師應以臨床症狀、心電圖、肌鈣蛋 白或肌酸酐激酶MB異構物等變化作判斷，此有行政院衛生 署101年1月30日衛署醫字第1010203154號函檢附之醫審會 所作成之編號0000000號鑑定書之說明可稽（見本院卷第 74頁）。觀諸上開林建國於97年7月7日14點46分許之血液 緊急生化報告，CK值為491IU/L、CK-MB值為60IU/L，至97 年7月8日零時48分許之血液緊急生化報告，CK值仍持續升 高至734IU/L、CK-MB值升高為80IU/L，足認林建國於97年 7月7日17時許確定罹患急性心肌梗塞時，其CK值及CK-MB 值仍持續上升，依打通血管的治療有兩種處理方式，一種 是利用血栓溶解劑藥物將血塊溶解，一種是實施急性心導 管手術，利用氣球、支架將堵塞的血管打通，本件因證人
林茂仁醫師之專業判斷選擇前者之治療方式，但因利用血 栓溶解劑藥物之治療方式對林建國無法發生效果，使林建 國之急性心肌梗塞致心室纖維顫動、心因性休克而死亡， 此非被告於97年7月6日16時許為林建國看診處置時所能預 見。至於依行政院衛生署醫審會所作成之編號0000000號 鑑定書之鑑定意見認為被告就「然血壓偏低之原因未查明 ，同意病人要求出院，造成病人再來急診，難謂無未盡周 詳之嫌。」等語，縱然被告於97年7月6日16時許為林建國 看診處置時，因未懷疑林建國可能罹患心臟疾病而未安排 心電圖檢查，惟此非造成林建國後來於97年7月7日17時許 住進加護病房後病情急轉直下死亡之原因，即被告對林建 國之處置縱有未盡周詳之處，亦與林建國之死亡原因未有 相當之因果關係。行政院衛生署醫審會所作成之編號0000 000號鑑定書之鑑定意見認為「依病歷記載，本案病人97 年7月6日15:51至台中慈濟醫院急診室就診時，無胸悶或 胸痛之症狀，故醫師難以懷疑急性心肌梗塞所致，病人出 院時之血壓偏低為92/65mmHg，7月7日14:30至急診室就診 時，病人血壓仍偏低80/62mm/Hg，雖最後病人死亡原因為 心肌梗塞，有心室纖維顫動及心因性休克死亡現象。因病 人血壓仍有恢復時段，因此於急診室時之血壓偏低，尚難