臺北高等行政法院判決
100年度簡字第605號
原 告 藍玉葉
輔 佐 人 藍淑惠
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民（總經理）住同上
訴訟代理人 王曼姍
陳貞玉
趙書呈
上列當事人間職業災害勞工保護法事件，原告不服行政院勞工委
員會中華民國100 年7 月4 日勞訴字第1000009698號訴願決定，
提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件因屬其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新 臺幣（下同）34萬5,600 元，係在40萬元以下，依民國99年 1 月13日修正公布，同年5 月1 日施行之行政訴訟法第229 條第1 項第2 款規定，應適用簡易程序。本院並依同法第23 3 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行判決，合先敘明。二、事實概要：
緣原告受僱於臺南府牛肉城，以99年1 月29日下班途中發生 車禍致失能，於99年10月6 日（被告受理日期）申請職業災 害勞工殘廢補助。案經被告審查，原告之失能程度符合勞工 保險失能給付標準表第2-4 項第7 等級，乃以100 年2 月25 日保護一字第10060055140 號函核定以其審定失能時之勞保 最低月投保薪資1 萬7,280 元（日給付額576 元），按該等 級發給殘廢補助660 日計38萬160 元（下稱「原處分」）。 原告不服，提起訴願，經行政院勞工委員會（下稱「勞委會 」）以勞訴字第1000009698號訴願決定駁回，遂提起本件行 政訴訟。
三、本件原告主張：伊於99年1 月29日發生車禍致失能後，因無 法工作，遂請外籍看護在家照顧，期間曾分別向兩家保險公 司請領理賠，其失能等級分別認定為第2 及第3 等級，伊亦 提供林口長庚紀念醫院（下稱「林口長庚醫院」）99年9 月 8 日開具之勞工保險失能診斷書（下稱「系爭勞工保險失能 診斷書」），向被告申請未加保職業災害勞工殘廢補助，惟 被告卻依特約醫師之審查意見，認定伊之失能程度僅符合勞
工保險失能給付標準表第2-4 項第7 等級，顯與事實不符。 又被告之專業特約醫師並未親自診斷伊，且被告之承辦人員 並未具備足夠的專業知識，亦未派員實際訪查，即片面推斷 伊之失能症狀係「經治療後持續改善」，實屬違法等情。並 聲明：㈠原處分及訴願決定不利於原告部分均撤銷。㈡被告 應作成再核付34萬5,600 元職災殘廢補助之處分。四、被告則以：原告以其於99年1 月29日下班途中發生交通事故 致失能，檢具系爭勞工保險失能診斷書，向伊申請未加保職 業災害勞工殘廢補助。惟經伊調取原告於林口長庚醫院及行 政院衛生署（下稱「衛生署」）新竹醫院（下稱「新竹醫院 」）就診之病歷資料，以及系爭勞工保險失能診斷書，送請 特約醫師審查，均認為原告失能程度符合勞工保險失能給付 標準表第2-4 項第7 等級，是以伊據原告審定失能時之勞保 最低投保薪資，按第7 等級發給殘廢補助660 日計38萬160 元，並無違法。又失能症狀及等級之認定，涉及專業醫理之 判斷，伊之特約專科醫師除依據原告之主治醫師出具之失能 診斷書所載各項神經失能詳況予以審查外，尚須依據醫院提 供之原告病歷資料綜合審查，故「工作能力」項目並非審定 其失能程度之唯一原則。至於系爭勞工保險失能診斷書所載 之病情，是否符合失能給付標準，依衛生署89年3 月17日衛 署醫字89013119號函釋意旨，最終審查權仍在伊（下稱「89 年3 月17日函釋」）。另本件經伊送請多位專科醫師審查結 果，咸認未達原告主張之失能程度，是原處分並無違誤等語 ，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
五、上開事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，並有原告99 年10月6 日申請書影本、系爭勞工保險失能診斷書影本、原 處分影本及訴願決定書影本在卷可稽（答辯卷第1 至4 、39 至41頁、本院卷第8 至11頁），堪認為真正。六、經核本件爭點為：原告是否已符合勞工保險失能給付標準表 第2-3 項第3 等級「終身無工作能力」之失能？本院判斷如 下：
㈠按勞工保險條例第53條第1 項規定：「被保險人遭遇普通傷 害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能 期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能 ，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依 規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條規定：「（第 1 項）被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症 狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或 特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一 次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給
百分之50，請領失能補償費。」第54條之1 第1 項規定：「 前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療 機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。 」行政院勞工委員會基於上開規定之授權所訂定之「勞工保 險失能給付標準」第2 條第2 款規定：「失能種類如下：… …二、神經。……」第3 條規定：「前條所定失能種類之狀 態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」 而依該附表第2-3 項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終 身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 。」為第3 等級。另該附表第2-4 項「中樞神經系統機能遺 存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」則為第7 等級。 且該項「失能審核」一、二規定：「神經失能等級之審定基 本原則：須經治療6 個月以上，始得認定；如經手術，須最 後1 次手術術後6 個月以上，始得認定。審定時，應綜合其 全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生 活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」「審定時，須 由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書 ，但已達植物人狀態，經查證屬實者除外；必要時保險人得 另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。」且「保 險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件 認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院 、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或 調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化 驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件， 被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業 執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞工保險條例第 28條所明定。
㈡次按勞工保險條例第34條規定：「（第1 項）被保險人因執 行職務而致傷害或職業病不能工作，……。（第2 項）前項 因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」 行政院勞工委員會基於上開授權所訂定之「勞工保險被保險 人因執行職務而致傷病審查準則」第2 條規定：「被保險人 因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則 辦理。」第3 條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者， 為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職 業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」 ㈢又按「未加入勞工保險而遭遇職業災害之勞工，雇主未依勞 動基準法規定予以補償時，得比照勞工保險條例之標準，按 最低投保薪資申請職業災害殘廢、死亡補助。」「依第1 項 申請殘廢補助者，其身體遺存障害須適合勞工保險殘廢給付
標準表第1 等級至第10等級規定之項目及給付標準。」職業 災害勞工保護法第6 條第1 項、第2 項分別定有明文。又依 「勞工保險失能給付標準」第5 條第1 項第3 款、第7 款規 定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均 日投保薪資，依下列規定日數計算之：……三、第3 等級為 840 日。……七、第7 等級為440 日。……」且「勞保局受 理本法第6條 第1 項……之補助申請時，勞工職業災害之認 定，準用勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則、 勞工保險職業病種類表及中央主管機關核准增列之勞工保險 職業病種類之規定。」「勞保局辦理本法第6 條第1 項規定 之職業災害殘廢補助及死亡補助，其審查及核定作業，準用 勞工保險條例關於殘廢給付及死亡給付之相關規定。」「勞 保局審核本法規定之各項補助事項，得聘請專科醫師審查並 提供意見，認有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢； 所需費用，由勞保局負擔。」職業災害勞工保護法施行細則 第10條、第11 條 、第13條亦有明定。又依「勞工保險被保 險人因執行職務而致傷病審查準則」（下稱「審查準則」） 第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法 令另有規定外，依本準則辦理。」第3 條第1 項規定：「被 保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」第4 條第l 項規定：「被保險人上下班，於適當時間，從日常居、住處 所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業 傷害。」
㈣再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束 ，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定 適當之人為鑑定。」「行政機關為處分或其他行政行為，應 斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則 判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程 序法第36條、第41條第1 項、第43條分別定有明文。被告係 勞工保險之保險人，於勞工向其提出職業災害勞工保護法之 各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證 據之義務。本件所涉因職業傷病所致失能程度之爭議，屬醫 理專業領域，非被告之一般承辦人員所能逕予認定。故被告 於審核補助給付案件時，除以勞工檢附之診斷書等書面資料 予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地 派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定 ，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此， 被告為審核本件爭議，依前開說明自得依職權送請其聘用之 專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫 師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出
之診斷書及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之 專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。
㈤經查：
1.原告自99年1 月8 日起受僱於臺南府牛肉城（負責人：藍 淑惠），上班時間為下午4 時至翌日凌晨2 時，月薪3 萬 多元，99年1 月29日因生意冷清提早休息，於凌晨1 時30 分自工作地點下班返家途中發生車禍致失能，檢具系爭勞 工保險失能診斷書，申請未加保職業災害勞工殘廢補助等 情，為兩造所不爭執，並有職業災害勞工殘廢補助申請書 暨補助收據、系爭勞工保險失能診斷書在卷可稽（答辯卷 第1 至2 頁），堪予認定。足徵原告於下班返家途中發生 車禍，係屬職業災害勞工保護法第6 條第1 項及「審查準 則」第4 條第l 項所定「未加入勞工保險而遭遇『視為職 業傷害』」
甚明。
2.依系爭勞工保險失能診斷書記載略以：「傷病名稱：腦外 傷。失能部位：腦部。……貳、神經失能：1.意識狀態： 正常。2.呼吸狀態：呼吸正常。3.肢體肌力：左側上下肢 肌力未記載，右側上肢皆為4 ，右側下肢皆為3 。4.肢體 痙攣：有阻力。5.平衡協調：軀幹失調。……7.行動能力 ：行動遲滯。8.起臥能力：起臥正常。9.工作能力：終身 無工作能力。10. 攝食狀態：自行進食。11. 言語狀態： 神經損傷致言語不清與溝通能力受損。……13. 失能評估 ：第4 級中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料 自身所需。……」案經被告將所送前開診斷書併原告於林 口長庚醫院及新竹醫院之就診病歷資料送請被告特約專科 醫師審查意見略以：「1.目前神經失能為99年1 月29日交 通事故造成，當時送院時為清晨2 點22分，為機車撞車， 未戴安全帽（按：原告為機車乘客）及酒精血濃度過高為 269.000 （署立新竹醫院出院病歷）。病情為顱內出血、 面骨骨折。2.經治療病情持續改善，目前右側肢體無力， 上肢肌力為4 分、下肢3 分，行動遲滯，言語不清已有改 善，其勞動力尚存，適用第2-4 項第7 等級」等語，此有 被告特約專科醫師審查意見表附卷可稽（答辯卷第34頁） 。據此，被告乃核定以其審定原告失能時之勞保最低月投 保薪資1 萬7,280 元（日給付額576 元），按「勞工保險 失能給付標準」附表第2-4 項第7 等級核發660 日（計算 式：440 ×1.5=660 ）殘廢失能補助計38萬160 元（計算 式：576 ×660=380,160 ）。
3.原告不服被告上開原處分，提起訴願，被告為求慎重，復
依原告之訴願理由併全案相關資料送請該局另二位特約專 科醫師審查意見略以：「1.長庚醫院99年9 月8 日病歷記 載：⑴該員可obey order（執行醫囑）。⑵情緒控制已有 進步。⑶右手之神經傳導與肌電圖檢查均正常。2.據此研 判，其勞動能力尚存，且續復健仍有進步空間。故可適用 第2-4 項第7 等級」及「右側肢體肌力為3-4 分，尚可行 走，應未達完全無工作能力程度，仍以第7 等級較符合」 等語，亦有被告特約專科醫師審查意見表在卷足憑（答辯 卷第32至33頁）。據此，勞委會以本件既經被告3 位特約 專科醫師審查，咸認原告之失能程度符合第2-4 項第7 等 級，被告據原告所附診斷書、調取之病歷資料影本及前開 專業醫師之審查見解綜合審查後所為之核定，按該等級發 給殘廢補助660 日，認被告所為處分並無違法或不當，訴 願決定予以駁回在案。
4.原告提起本件訴訟，經本院徵得兩造同意，依職業災害勞 工保護法施行細則第13條規定，另行指定馬偕紀念醫院新 竹分院神經外科醫師鑑定（複檢），經該院以101 年2 月 16日馬院竹外系乙字第1010000444號函復略以：「㈠被保 險人藍玉葉女士於101 年1 月17日至門診就診，門診過程 5 ～10分鐘，被保險人情緒激動、數度落淚、無法言語， 經醫護人員及家屬安撫，情緒稍有平緩。被保險人應可理 解語言認知，口語能力無法判定，看診當日之回覆由家屬 代為表達。㈡被保險人藍玉葉女士於101 年1 月17日看診 時為輪椅坐入本院門診，情緒激動，上肢肌力約3 ～4 分 無精細動作，下肢肌力約3 ～4 分無法完全配合評估。㈢ 三級殘為終身無工作能力，七級殘為可從事輕便工作，中 間灰色地帶太大，被保險人藍玉葉女士經本院101 年1 月 17日門診鑑定為無法恢復原本的工作能力，但是否可從事 輕便工作，因輕便工作難以定義，且對於被保險人有無能 力或意願配合鑑定，更是難以判斷。㈣建議被保險人接受 復健科復健治療，再由復健科醫師進行整體評估，以判定 是否有能力從事輕便工作」等語（本院卷第81頁）。本院 乃依該院建議，函請原告正進行復健治療之國軍新竹地區 醫院協助判定，經該院附設民眾診療服務處以101 年4 月 6 日醫桃新民字第1010000155號函復略以：「因藍女士為 外傷性腦病變併右側肢體偏癱且左眼第三對腦身經麻痺併 眼皮下垂及視神經損傷，曾於99年1 月29日在林口長庚醫 院住院並接受手術治療。之後自99年8 月12日起至本院復 健科接受門診持續復健治療至今，因其病況之複雜且嚴重 ，造成肢體無力及運動機能障礙之情況仍未完全恢復，但
其肌力有較之前進步，症狀仍有無力及運動功能障礙、平 衡障礙及步態異常等，由於症狀未固定，須再行復健半年 以上至1 年的時間，故現在無法判定是否造成日後永久之 失能或完全喪失工作能力；也無法推估能否從事輕便工作 」等語（本院卷第97頁）。可知原告之病況複雜且嚴重， 造成肢體無力及運動機能障礙之情況迄今仍未完全恢復， 仍有無力及運動功能障礙、平衡障礙及步態異常等症狀， 惟其經復健後確有逐漸進步，亦即原告症狀未固定，須再 行復健半年以上至1 年的時間，始能判定原告究係完全喪 失工作能力抑或僅能從事輕便工作。顯見無論依被告所聘 之特約專科醫師之審查意見，抑或現正為原告進行復健治 療之國軍新竹地區醫院之專業意見，均認為原告經復健後 已有逐漸進步，是原告主張伊只會慢慢退化，不會進步云 云，不足採信。從而，原告於被告審定時，尚不符合職業 災害勞工保護法施行細則第11條準用勞工保險條例第54條 第1 項所定「經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待 其治療效果」之要件，則被告審定原告屬「勞工保險失能 給付標準」附表第2-4 項第7 等級「終身僅能從事輕便工 作」之失能，並核定以其審定原告失能時之勞保最低月投 保薪資1 萬7,280 元（日給付額576 元），核發660 日殘 廢失能補助計38萬160 元，並無違誤。
㈥綜上所述，原告起訴主張各節，尚非可採。原處分認事用法 ，尚無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合。原告徒執前詞 ，訴請撤銷訴願決定及原處分不利於原告部分，並判命被告 應作成再核付34萬5,600 元之處分，為無理由，應予駁回。七、本件判決基礎已臻明確，原告其餘之攻擊防禦方法及訴訟資 料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要， 併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233 條第1項 、第236 條、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 101 年 4 月 25 日 臺北高等行政法院第六庭 法 官 張國勳
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 4 月 25 日
書記官 陳可欣