臺灣高等法院臺中分院民事判決 99年度醫上字第11號
上 訴人 即
被 上訴 人 陳仁傑
兼法定代理人 陳福德
陳麗玉
訴訟代理人 陳巧慧
上三人共同
訴訟代理人 蔡瑞麒律師
被上訴人即
上 訴 人 李明鍾
呂志明
李傳輝
童綜合醫療社團法人童綜合醫院
法定代理人 童瑞年
上四人共同
訴訟代理人 黃清濱律師
蔡振修律師
複 代理 人 呂超群
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國99年8月
20日臺灣台中地方法院97年度醫字第2號第一審判決提起上訴，
上訴人陳仁傑並為訴之追加，本院於101年3月6日言詞辯論終結
，判決如下：
主 文
兩造之上訴均駁回。
童綜合醫院與李明鍾、或童綜合醫院與呂志明、或童綜合醫院與李傳輝、或李明鍾與呂志明與李傳輝應再連帶給付陳仁傑新台幣伍佰參拾伍萬參仟壹佰貳拾玖元，及其中新台幣伍佰壹拾陸萬貳仟捌佰壹拾伍元，自民國99年9月17日起；其中新台幣壹拾玖萬零叁佰壹拾肆元，自民國101年3月7日起，均至清償日止，按年息5%計算之利息。以上如任一人已為全部或一部之給付，其餘就其履行之範圍內同免給付義務。
陳仁傑其餘追加之訴駁回。
第二審訴訟費用關於童綜合醫院、李明鍾、呂志明及李傳輝上訴部分，由童綜合醫院、李明鍾、呂志明及李傳輝連帶負擔；陳仁傑、陳福德及陳麗玉上訴部分，由陳仁傑、陳福德及陳麗玉負擔。
陳仁傑追加之訴訴訟費用部分，由童綜合醫院、李明鍾、呂志明及李傳輝連帶負擔十分之八，餘由陳仁傑負擔。本判決第二項所命給付部分，於陳仁傑以新台幣壹佰柒拾捌萬肆仟元為童綜合醫院、李明鍾、呂志明及李傳輝供擔保後，得假執
行。但童綜合醫院、李明鍾、呂志明及李傳輝於執行標的物拍賣、變賣或物之交付前，以新台幣伍佰參拾伍萬參仟壹佰貳拾玖元為陳仁傑預供擔保後，得免為假執行。
陳仁傑其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
甲、程序部分：
按「訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但第二百 五十五條第一項第二款至第六款情形，不在此限。」、「訴 狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款 情形之一者，不在此限：一、被告同意者。二、請求之基礎 事實同一者。三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。四、 因情事變更而以他項聲明代最初之聲明者。五、該訴訟標的 對於數人必須合一確定時，追加其原非當事人之人為當事人 者。六、訴訟進行中，於某法律關係之成立與否有爭執，而 其裁判應以該法律關係為據，並求對於被告確定其法律關係 之判決者。七、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者。」民事 訴訟法第225條第1項訂有明文。此項規定，於第二審訴訟程 序亦有適用，同法第446條第1項亦定有明文。本件上訴人即 被上訴人（以下稱上訴人）陳仁傑等在原審起訴請求：「被 上訴人童綜合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人李明鍾， 或被上訴人童綜合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人呂志 明，或被上訴人童綜合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人 李傳輝，或被上訴人李明鍾與被上訴人呂志明與被上訴人李 傳輝應連帶給付原告陳仁傑新台幣（下同）29,362,315元， 及其中14,781,654元自起訴狀繕本送達翌日起，其中14,580 ,661元自99年5月4日準備書（四）狀繕本送達翌日起，均至 清償日止，按年息5%計算之利息。...」。上訴人陳仁傑嗣 於民國（下同）99年9月13日本院二審審理中擴張請求增加 生活所需之費用5,521,673元及喪失勞動能力損害賠償金408 ,710元，聲明第3項為：「..被上訴人童綜合醫療社團法人 童綜合醫院與被上訴人李明鍾，或被上訴人童綜合醫療社團 法人童綜合醫院與被上訴人呂志明，或被上訴人童綜合醫療 社團法人童綜合醫院與被上訴人李傳輝或被上訴人李明鍾與 被上訴人呂志明與被上訴人李傳輝應再連帶給付上訴人陳仁 傑59,303,83元，及自上訴狀繕本送達之翌日起，至清償日 止，按年息百分之5計算之利息。...」（本院卷第1宗第5頁 ）。嗣復於101年3月6日言詞辯論期日當庭擴張請求增加生 活所需部分190,314元，並聲明第3項為：「..被上訴人童綜 合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人李明鍾，或被上訴人 童綜合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人呂志明，或被上
訴人童綜合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人李傳輝或被 上訴人李明鍾與被上訴人呂志明與被上訴人李傳輝應再連帶 給付上訴人陳仁傑6,120,697元，及其中190,314元部分自民 國101年3月6日起算，其餘部分自上訴狀繕本送達之翌日起 算，均至清償日止，按年息5%計算之利息。以上如任一被上 訴人已為全部或一部給付者，其餘被上訴人就其履行範圍內 同免給付之義務。..」（本院卷第2宗第51頁），就所追加 請求增加生活所需及喪失勞動能力，逾原起訴聲明金額部分 ，核屬民事訴訟法第255條第1項第3款規定擴張應受判決事 項之聲明者，且基於同一基礎事實為訴之追加，無庸徵得被 上訴人同意，應予准許，先予敘明。
乙、實體部分：
壹、上訴人方面：
上訴人等起訴主張：上訴人陳仁傑於94年9月26日下午6時許 ，因發生車禍事故，被送至被上訴人童綜合醫院救護，於送 達急診室時意識仍清楚，一般檢查、呼吸、心跳均正常、血 壓平穩。經初次電腦斷層檢查，發現顱內出血，故主治醫師 即被上訴人即上訴人（以下稱被上訴人）李明鍾建議入院治 療觀察，並於同日下午7時26分就上訴人陳仁傑頭部之開放 性創傷敷藥包紮及進行硬腦膜外血腫清除術，嗣於當日晚間 10點鐘左右結束手術轉至加護病房觀察室，當時上訴人陳仁 傑之昏迷指數為8分。爾後，被上訴人呂志明、李傳輝二人 於同日晚10時39分起，陸續加入負責上訴人陳仁傑之照顧。 被上訴人李明鍾、呂志明、李傳輝等值班醫師明知上訴人陳 仁傑係因交通事故送至醫院急診之腦部受傷病患，應注意對 上訴人陳仁傑昏迷指數評估，適時輔以斷層掃描，藉此比對 前次電腦斷層掃描，確認上訴人陳仁傑有無因交通事故所生 之潛在性顱內出血及了解腦部變化，檢查顱內是否有繼續出 血，腦部有無腫脹、情況有無惡化等現象，且依當時情形， 復無阻礙檢查不能注意之情事。詎渠等竟未依通常之醫療技 術規範，安排為上訴人陳仁傑作頭部電腦斷層檢查、減壓手 術，亦未置入任何顱內監測器，俾便追蹤暸解上訴人陳仁傑 的腦壓變化並及早發現其腦水腫現象，致其因顱內持續出血 ，逐漸陷入昏迷，於隔日下午3時昏迷指數降為6分，28日晚 間11時降為5分，且持續發燒，尿液比重亦過高。因被上訴 人李明鍾、呂志明、李傳輝均未對上訴人陳仁傑進行醫療行 為，上訴人陳福德不得已於94年9月29日將上訴人陳仁傑緊 急送往台中榮民總醫院（下稱榮總醫院），轉院時昏迷指數 為3分。嗣雖經榮總醫院以電腦斷層掃描診斷上訴人陳仁傑 為顱內出血，並將其腦內出血部分清除，惟因上訴人陳仁傑
腦部右側出血量大約200CC，擠壓至左側，腦部持續累積血 塊，已造成二度腦創傷，致其腦部細胞壞死而左側癱瘓，雙 目失明，目前已經鈞院宣告禁治產，並由上訴人陳福德、陳 麗玉任監護人。被上訴人李明鍾、呂志明、李傳輝之過失行 為與上訴人陳仁傑之身體及健康受損間有因果關係存在，依 民法第184條第1項、第185條第1項之規定，自成立共同侵權 行為，對上訴人所生之損害應負連帶賠償責任。而被上訴人 童綜合醫院係被上訴人李明鍾、呂志明、李傳輝之僱用人， 對於受僱人因執行業務期間不法侵害上訴人之權利，致上訴 人陳仁傑身體健康受損，自應依民法第188條規定，分別與 被上訴人李明鍾、呂志明、李傳輝負連帶賠償責任。且上訴 人陳仁傑與被上訴人童綜合醫院間，應成立性質上類似於委 任關係之醫療契約，上訴人陳仁傑因被上訴人等之醫療疏失 行為致成為植物人，被上訴人等自應負債務不完全給付責任 。上訴人爰依民法第184條第1項、第185條、第188條、第 227條、第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段、 第3項規定提起本件訴訟。
貳、被上訴人方面：
被上訴人等則以下列各點置辯：
一、上訴人陳仁傑因車禍受傷於94年9月26日下午5點55分許，送 至被上訴人童綜合醫院急診治療時，被上訴人醫院醫師隨即 給予多項檢查，經診斷為顱骨多處骨折、硬腦膜上出血、腦 挫傷、氣腦及腦腫，有進行手術之必要，隨即向家屬解釋需 緊急開刀行開顱手術，經家屬同意後於同日下午7時25分由 被上訴人李明鍾進行開顱手術，當時上訴人陳仁傑之昏迷指 數為4分，於同日晚10時許手術結束送至神經外科加護病房 。於加護病房期間，上訴人陳仁傑之昏迷指數維持在5至8分 ，被上訴人李明鍾持續給予降腦壓以及其他積極治療且密切 觀察其病況，術後值班醫師即被上訴人呂志明、李傳輝，對 於上訴人陳仁傑當時病情之變化亦均已囑託護理人員作嚴密 之觀察。又因當時上訴人陳仁傑之昏迷指數只有5分上下， 且依術前之電腦斷層掃描即可知其嚴重性，依醫師之判斷認 為再度手術並不能改善患者症狀，況第二次顱內手術風險頗 大，須慎重考慮，故未進行第二次手術治療；被上訴人等也 未拒絕做電腦斷層。另被上訴人李明鍾為上訴人陳仁傑進行 「硬腦膜上出血」開刀手術時，並未有「硬腦膜下出血」之 情形，自然無法一併處理，益見被上訴人李明鍾對於出血之 處理並無疏失。從而，本件被上訴人李明鍾、呂志明、李傳 輝之醫療處置並無不當或過失，也無消極不作為之情形，被 上訴人等均已盡醫療上必要之注意義務。又被上訴人醫師共
有三名，不同醫師之醫療行為不同，自不可能均發生相同之 效果，上訴人等對於各該三名醫師之醫療行為，究竟何位醫 師有何種行為之疏失，亦均未具體指明。
二、上訴人陳仁傑在車禍一開始就已經造成嚴重之顱內出血、腦 部挫傷與頭部外傷，其於94年9月26日因車禍（自己猛力撞 擊樹木）被送往被上訴人童綜合醫院進行手術前，昏迷指數 只剩4分，且依據行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審 會）99年3月17日之鑑定意見（下稱第二次鑑定報告）第3頁 至第4頁之案情事實指出，上訴人陳仁傑第一次開刀後，右 側瞳孔對光無反應。（此時尚未發生遲發性出血）一直到9 月27日凌晨0時30分右眼仍對光無反應。是以，上訴人陳仁 傑於車禍後第一次手術前，病情就十分嚴重，此時已傷害到 視神經，雖經第一次開刀搶救，並無法回復原狀。其次，上 訴人陳仁傑第二次發生之「硬腦膜下出血」，係導因於遭大 力撞擊所產生的續發性、遲發性出血，為其本身車禍受傷嚴 重之進程結果，係屬不可避免，與被上訴人等之醫療行為不 具相當因果關係；縱認被上訴人李明鍾之處置略有不足，但 上訴人陳仁傑之病情，係因在受傷後其腦挫傷及水腫範圍相 當大，病情甚至有永不恢復之可能，是被上訴人李明鍾之不 作為即與本件上訴人等所稱的病情結果，無相當因果關係。 又上訴人等亦應舉證其所稱損害之範圍，以及其所受損害與 系爭手術間之因果關係。
三、上訴人陳仁傑所受之損害，實係本件車禍即會造成之結果， 與被上訴人無涉，且醫審會所做之鑑定有矛盾之處，且其所 為上訴人應負百分之六十責任之鑑定，亦無依據。參、原審經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，認上訴人陳仁傑 依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被上訴人童綜合 醫院與被上訴人李明鍾、或被上訴人童綜合醫院與被上訴人 呂志明、或被上訴人童綜合醫院與被上訴人李傳輝、或被上 訴人李明鍾與呂志明與李傳輝連帶給付00000000元，及其中 00000000元，及自97年2月5日起至清償日止；暨其中000000 00元自99年5月5日起至清償日止，均按年息5%計算之利息， ，為有理由，而予准許，並為不真正連帶債務之宣告。上訴 人陳福德、陳麗玉依侵權行為之法律關係，請求被上訴人童 綜合醫院與被上訴人李明鍾、或被上訴人童綜合醫院與被上 訴人呂志明、或被上訴人童綜合醫院與被上訴人李傳輝、或 被上訴人李明鍾與呂志明與李傳輝分別連帶給付各600000元 ，及均自97年2月5日起至清償日止，按年息5%計算之利息， 為有理由，而予准許，並為不真正連帶債務之宣告，且依兩 造之聲請，分別為供擔保後准、免為假執行之宣告，而駁回
上訴人逾上開部分之請求及假執行之聲請。兩造均對於原審 上開判決結果不利於己之部分聲明不服，分別提起上訴。上 訴人於本院上訴聲明為：(1)原審關於駁回上訴人之訴及假 執行聲請部分均廢棄。(2)上廢棄部分，被上訴人童綜合醫 療社團法人童綜合醫院與被上訴人李明鍾，或被上訴人童綜 合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人呂志明，或被上訴人 童綜合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人李傳輝或被上訴 人李明鍾與被上訴人呂志明與被上訴人李傳輝應再連帶給付 上訴人陳仁傑50萬元、上訴人陳福德40萬元、上訴人陳麗玉 40 萬元，及均自97年2月5日起，至清償日止，按年息百分 之5計算之利息。以上如任一被上訴人已為全部或一部給付 者，其餘被上訴人就其履行範圍內同免給付之義務。(3)被 上訴人童綜合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人李明鍾， 或被上訴人童綜合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人呂志 明，或被上訴人童綜合醫療社團法人童綜合醫院與被上訴人 李傳輝或被上訴人李明鍾與被上訴人呂志明與被上訴人李傳 輝應再連帶給付上訴人陳仁傑612,0697元，及其中190,314 元部分自101年3月6日起算，其餘部分自上訴狀繕本送達之 翌日起算，均至清償日止，按年息百分之5計算之利息。以 上如任一被上訴人已為全部或一部給付者，其餘被上訴人就 其履行範圍內同免給付之義務。(4)上訴費用由被上訴人等 負擔。(5)第二、三項部分，上訴人願供擔保，請准宣告假 執行。答辯聲明:(1)上訴駁回。(2)第一、二審上訴費用由 上訴人負擔。被上訴人於本院答辯聲明為：(1)上訴及追加 之訴駁回。(2)第一、二審訴訟費用由上訴人負擔。(3)如受 不利判決，願供擔保請准免為假執行。上訴聲明為：(1)原 判決不利於上訴人部份廢棄。(2)第一項廢棄部份被上訴人 在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。(3)第一審廢棄部 份及第二審訴訟費用由被上訴人負擔。(4)如受不利益之判 決，上訴人願供擔保請准宣告免假執行。(關於原審駁回上 訴人陳仁傑，陳福德，陳麗玉逾各300萬元、100萬元、100 萬元本息部分之請求，上訴人等未聲明不服，該部分業已確 定。）
肆、兩造不爭執之事實（原審卷第三宗第44頁背面至第45頁;本 院卷第二宗第13、14頁）：
一、上訴人陳仁傑於94年9月26日下午6時許，因車禍事故受傷， 被送至被上訴人童綜合醫院急診室救護。經初次電腦斷層檢 查，發現上訴人陳仁傑顱內出血，故建議入院治療觀察，並 於同日下午7時26分由主治醫師即被上訴人李明鍾就上訴人 陳仁傑頭部之開放性創傷敷藥包紮並進行硬腦膜外血腫清除
術；於當日晚間10點鐘左右，送出手術室至加護病房觀察室 ；後被上訴人呂志明、李傳輝二人於同日晚10時39分起，陸 續加入負責上訴人陳仁傑之照護。
二、上訴人陳福德於94年9月29日將上訴人陳仁傑送往榮總醫院 ，經電腦斷層掃描診斷顯示陳仁傑為顱內出血，並經榮總醫 師於94年9月30日將其腦內出血部分清除，惟因其腦部持續 累積血塊，已造成二度腦創傷，致其腦部細胞壞死而左側癱 瘓。
三、上訴人陳仁傑於95年8月10日經原審法院以95年度禁字第174 號裁定宣告禁治產，並由上訴人陳福德、陳麗玉共同任其監 護人。
以上一至三之事實，有上訴人等提出之童綜合醫院94年9月 26日救護記錄表影本1紙（原審卷第1宗第9頁）、手術病歷 摘要影本1份、臨時醫囑紀錄單影本1份（原審卷第一宗第15 頁）、榮總醫院96年4月3日診斷證明書影本1份（原審卷第 一宗第17頁）、光田綜合醫院（下稱光田醫院）96年8月3日 診斷證明書影本1份（原審卷第一宗第18頁）、原審法院95 年度禁字第174號裁定影本1份（原審卷第一宗第19至20頁） 、醫療費用收據影本1份（原審卷第二宗第114至129頁）、 增加支出之生活費用收據影本1份（原審卷第130至132頁） 、中華民國46年至97年歷年簡易生命表平均餘命影本1（原 審卷第一宗第19至20頁）等資料附卷可憑，且經本院調閱95 年度禁字第174號聲請事件卷宗查核屬實。
四、被上訴人李明鍾、呂志明、李傳輝均為被上訴人童綜合醫院 之受聘醫生。
五、被上訴人等對上訴人陳仁傑支出之醫療費用相關單據及數額 為99483元；已增加支出之生活費用單據及數額為313345元 ；94年男性平均餘命為74.5歲；上訴人陳仁傑已全部喪失工 作能力，以基本工資15840元作為其工作損失之計算基準， 均無意見（原審卷第三宗第2頁背面至第3頁）。六、童綜合醫療社團法人童綜合醫院100年12月13日童醫字第164 5號函覆內容，兩造對此均不爭執（本院卷第二宗第13頁正 反面）。
七、上訴人於101年1月19日準備程序所提出購買尿布一包210元 及一箱有24罐營養奶水，一箱1000元的收據，對此兩造均不 爭執（本院卷第二宗第13至14頁）。
八、上訴人於本院言詞辯論期日提出陳仁傑擴張生活上所必要費 用鼻餵管、抽痰包之收據影本一份，被上訴人對其形式上真 正不爭執（本院卷第二宗第48頁）。
伍、本院得心證之理由：
一、被上訴人等是否應負醫療疏失之損害賠償責任？ 上訴人等主張被上訴人李明鍾、呂志明、李傳輝於上訴人陳 仁傑第一次手術後，竟疏未注意上訴人陳仁傑昏迷指數之變 化，亦未進行電腦斷層掃描或植入腦內壓監測器以追蹤上訴 人陳仁傑有無顱內出血及其他腦部變化，其消極不作為顯有 過失乙節，被上訴人等則辯稱：其等已盡醫療上必要之注意 義務，並以前詞置辯云云。經查：
（一）依據醫審會就本件醫療過程所為之第一次鑑定報告所載（ 原審卷第二宗第12頁背面至第13頁背面）：「(一)昏迷指 數與瞳孔大小，為頭部外傷病人追蹤觀察最基本也是最重 要之指標，當病人無其他方式可供觀察顱內變化時，昏迷 指數與瞳孔大小有惡化情形時，大部分情況是有新血塊或 較嚴重腦水腫正在發生、壓迫到腦幹(使控制瞳孔之第三 對腦神經受壓迫，導致瞳孔放大)，即應安排電腦斷層， 以早期偵測需以手術處理之病變。‧‧(五)病人之病情經 檢查確定、會診神經外科、立即安排手術，李醫師之處置 符合醫療常規，並無疏失。但考量病人之顱內病變不僅為 單純硬腦膜上出血，且有嚴重之腦挫傷及腦水腫，應於清 除血塊後放置顱內壓監測器，較有利於術後調整藥物與監 測顱內變化及未來之處置。‧‧(七)依據術前電腦斷層掃 描結果與術中發現，以進行術後照顧，雖尚符合醫療常規 ，但術後密切觀察之目的即在於發現新的問題及延遲性併 發症，一旦觀察之標的（昏迷指數及瞳孔大小）有所變化 ，即應及時反應，否則即失去觀察之意義。此病人除硬腦 膜上出血外，其腦挫傷及腦水腫情形亦相當嚴重，表示術 後產生新變化之機率頗高，非一般硬腦膜上出血可比，此 時應放置顱內壓監測器（如後來台中榮總醫師所為），以 期在昏迷指數惡化或瞳孔放大之前及時偵測到，從而為適 當之處理；既未放置顱內壓監測器，則應將傳統觀察標的 之門檻更為嚴格，略有變化即應安排進一步檢查，如電腦 斷層。‧‧」之內容，可認針對頭部外傷之病人，應嚴加 注意其顱內變化，而追蹤觀察最基本也最重要之指標即為 昏迷指數及瞳孔大小，一旦昏迷指數及瞳孔大小產生變化 時，即應安排電腦斷層檢查是否有病變。又如病人除硬腦 膜上出血外，尚有其他嚴重之腦挫傷及腦水腫狀況時，基 於術後病變的機率頗高，應放置顱內壓監測器以期在昏迷 指數惡化或瞳孔放大前及時偵測；倘未放置顱內壓監測器 ，則應採更嚴格之標準來觀察昏迷指數及瞳孔大小之變化 ，只要略有變化，即應安排進一步檢查（如電腦斷層掃描 ），此有醫審會第一次鑑定報告影本存卷可憑（原審卷第
二宗第11至13頁），核與醫審會第二次鑑定報告所載（原 審卷第二宗第92頁背面至第93頁）：「‧‧(三)若為單純 硬腦膜上出血手術，一般不需要裝置顱內壓監測器，但此 病人並非「單純」硬腦膜上出血，而是合併腦挫傷、氣腦 症及腦水腫，若忽略硬腦膜上出血，其餘之腦損傷，亦足 以構成放置顱內壓監測器之條件，以供密集監測腦部變化 ，並早期發現延遲性出血（如後來發生之硬腦膜下出血） 或嚴重腦水腫，何況在腦部手術後，原本就有因移除腫塊 （血塊、腦脊髓液或腫瘤）、改變顱內壓而導致其他部位 出血之風險。依該病人術前之電腦斷層，延遲性出血機會 相當高，術後最重要就是要早期發現延遲性出血，否則即 失去在加護病房觀察之意義。以本案醫師服務醫院之水準 與設備，應有放置顱內壓監測器之能力，蓋顱內壓監測， 可比昏迷指數與瞳孔變化等傳統指標提早呈現顱內之變化 ，若未做此處置，應更謹慎觀察病人之傳統指標，並在有 變化時立即反應，安排進一步影像檢查，以排除需手術處 理之狀況（如出血或腦水腫）。‧‧頭部外傷為連續之變 化，並非一次手術就可確保病情穩定，因此術後照護仍應 小心謹慎觀察，以早期處理後續之變化。‧‧」之論據相 符，亦有醫審會第二次鑑定報告影本附卷可憑（原審卷第 二宗第91至94頁）。基此，本件被上訴人李明鍾、呂志明 、李傳輝之醫療行為是否有過失，應視其是否盡上述注意 義務之標準而定。
（二）被上訴人李明鍾、呂志明及李傳輝於上訴人陳仁傑手術結 束後，並未再對上訴人陳仁傑進行電腦斷層掃描檢查，亦 未植入腦內壓監測器等情，此為兩造所不爭，並有被上訴 人童綜合醫院病歷影本附卷可參。次依童綜合醫院麻醉評 估紀錄記載：「麻醉前評估：GSC（按應為GCS）4分」之 內容，可知原告陳仁傑於手術前之昏迷指數為4分，此有 被上訴人等提出之童綜合醫院麻醉評估紀錄影本1紙在卷 可參（原審卷第一宗第66頁），又觀諸童綜合醫院特殊護 理紀錄單所載（原審卷第二宗第30頁）：「9月26日22時 ：昏迷指數3分；瞳孔左側2.5mm，對光有反應，右側3.0m m，對光無反應。同日23時：昏迷指數7分，瞳孔大小及對 光反應不變。9月27日1時：昏迷指數不變，右側瞳孔5.0m m，對光無反應。同日5時：昏迷指數8分，瞳孔大小及對 光反應不變。同日15時：昏迷指數6分，瞳孔大小及對光 反應大致不變。9月28日9時：昏迷指數7分，瞳孔左側2.0 mm，對光有反應。同日17時：昏迷指數6分；兩側瞳孔對 光無反應。同日23時：昏迷指數5分；瞳孔左側3.0mm，右
側3.5mm，對光均無反應。9月29日13 時：昏迷指數不變 ；瞳孔左側3.5mm，右側4.0mm，對光均無反應。」之內容 ，足見上訴人陳仁傑自手術結束後，其昏迷指數從3分回 復到7分、8分，惟隨後降至6分，嗣雖再回復到7分，然又 於9月28日下午5時降至6分，於同日下午11時更降至5分； 右側瞳孔一直對光無反應，並從3.0mm放大到5.0mm，後雖 縮小為3.5m m，惟又於9月29日下午1時放大至4.0mm；左 側瞳孔則雖曾從2.5mm縮小至2.0mm，惟其後亦逐漸放大為 3.0mm、3.5mm，且從對光有反應變為對光無反應，此有被 上訴人童綜合醫院特殊護理紀錄單影本在卷可憑（原審卷 第二宗第30頁）。準此，上訴人陳仁傑之昏迷指數及瞳孔 大小雖在9月26日至29日3日間有波動，惟在整體趨勢上可 認昏迷指數係逐漸降低，瞳孔變化亦逐漸放大，由此外觀 現象，足徵上訴人陳仁傑之顱內可能正產生相關病變，被 上訴人等醫師此時應對上訴人陳仁傑進行電腦斷層檢查， 以確認上訴人陳仁傑之病情是否惡化，俾能進行進一步治 療或手術，且上訴人陳仁傑急診送到院後，經被上訴人等 醫師診斷有腦挫傷、氣腦及腦腫之情形，亦為被上訴人等 所自承，已如前述，被上訴人等醫師既未放置顱內壓監控 器，對上訴人陳仁傑之病情變化自應為更嚴密之掌控。而 該項昏迷指數及瞳孔大小之變化既經記載於特殊護理紀錄 單之上，可認被上訴人等醫師應已明知上訴人陳仁傑病情 之變化，被上訴人等醫師卻仍未予以電腦斷層掃描，未植 入顱內壓監測器，亦未及時採取其他進一步之治療方法， 則揆諸前揭說明，其醫療行為顯不符合醫療常規，應有過 失至明。另參以第一次鑑定報告所載（原審卷第二宗第13 頁正反面）：「‧‧至少在9月27日00:30瞳孔再增大為 5mm時，應做電腦斷層檢查或緊急手術。‧‧病人術後之 昏迷指數並非在5至8分之間起伏，而是由8分逐漸惡化成5 分，並非「無特殊之變化」，表示有新狀況正在演變，未 能及時反應。故其處置與醫療常規有不符之處。」之內容 ，與第二次鑑定報告所載（原審卷第二宗第92 頁正反面 ）：「瞳孔大小及光反射，為第三對腦神經（動眼神經） 所控制，動眼神經受到夾擠，會導致瞳孔放大。依病歷「 特殊護理紀錄單」記載，其右側瞳孔對光一直沒有反應， 自9月27日00:30起增大為5.0mm，當時之昏迷指數為7分（ E2M4VE），此時應是動眼神經遭壓迫之現象；「其後」於 9月28日23:00收縮為3.5mm，已是將近2天以後，且當時昏 迷指數已變為5分，此時應為腦幹（包含動眼神經核）遭 壓迫或損壞之現象，已較先前的情況惡化，並非瞳孔縮小
即為病情改善。病人之昏迷指數若以微觀來看，的確是呈 現起伏狀態（7→8→6→7→5），但若是就2天內之「趨勢 」而言，符合前次鑑定「逐漸惡化」之描述。蓋處置腦損 傷病人時，「趨勢」比絕對值更為重要，如血壓輿體溫每 分鐘都在起伏，但如果整個病情趨勢是越來越惡化，即需 要處理。」之內容，益徵醫審會之鑑定意見亦同此認定， 此均有前揭第一次（原審卷第二宗第11至13頁）、第二次 （原審卷第二宗第91至94頁）鑑定報告影本在卷可憑。從 而，上訴人等主張被上訴人等醫師疏未作為，不符合醫療 常規，顯有過失等情，堪以認定。被上訴人等所辯：已對 上訴人陳仁傑為積極治療並密切觀察其病況；上訴人陳仁 傑之昏迷指數已比術前進步，其昏迷指數本為起伏而非逐 漸惡化成5分；第一次鑑定報告就上訴人陳仁傑瞳孔有縮 小及昏迷指數有上升之情形均未提及，故顯有瑕疵；放置 顱內壓監測器並非必要云云，洵非可採。
（三）被上訴人雖辯稱第三次鑑定報告已說明本件事發之94年間 ，置放顱內壓監測器並非當時之醫療常規，故被上訴人並 非過失，且被上訴人李明鐘醫師原即預定安排於術後72小 時施行電腦斷層檢查，並非不安排，然家屬卻於10月29日 晚上即要求轉院云云，然查第二次鑑定報告已說明「以本 案醫師服務醫院之水準與設備，應有放置顱內壓監測器之 能力」（原審卷第2宗第92頁背面），且第三次鑑定報告 固有提及「本件事發之94年間，置放顱內壓監測器並非當 時之醫療常規」等語，然接著亦說明「但應在病人意識惡 化時予以安排電腦斷層檢查，以早期發現需手術處理之顱 內病變」等語（本院卷第1宗第272頁背面），第一次鑑定 報告亦已說明「（四）至少在9月27日00:30瞳孔再增大為 5mm時，應做電腦斷層檢查或緊急手術。（七）此病人除 硬腦膜上出血外，其腦挫傷及腦水腫情形亦相當嚴重，表 示術後產生新變化之機率頗高，非一般硬腦膜上出血可比 ，．．；既未放置顱內壓監測器，則應將傳統觀察標的之 門檻更為嚴格，略有變化即應安排進一步檢查，如電腦斷 層。‧‧」等語（原審卷第1宗第13頁），是以本件上訴 人陳仁傑在第一次手術前既已有腦挫傷及腦水腫情形，被 上訴人本即應嚴格監控，在94年9月27日00:30瞳孔再增大 為5mm時，即應做電腦斷層檢查或緊急手術，而非如被上 訴人李明鍾醫師所辯已預定術後72小時再做電腦斷層檢查 即可卸責。且參諸上訴人陳仁傑於94年9月29日23:00離開 被上訴人童綜合醫院，同日23:30進入榮總醫院，榮總醫 院隨即為上訴人陳仁傑做電腦斷層掃描，而能立刻診斷其
仍有顱內出血之情形而隨即於94年9月30日00；45進行腦 內出血部分之清除一情，足證即或被上訴人童綜合醫院依 當時之醫療常規尚非必須置放顱內壓監測器，然只要上訴 人陳仁傑第一次手術後之昏迷指數有惡化情形，如本件之 呈現起伏狀態（7→8→6→7→5），依第一次、第三次鑑 定報告所示，即應安排電腦斷層掃描，且依本件實際如榮 總醫院之處理情形，確只要為電腦斷層掃描即可發現仍有 顱內出血之情形而應再進行腦內出血部分之清除，是以被 上訴人以醫審會之第三次鑑定報告之部分文字而卸責即非 可採。
（四）另被上訴人等雖辯以：第二次手術不能改善患者症狀，且 手術風險頗大，須慎重考慮，故未進行第二次手術云云。 惟是否有進行第二次手術之必要，仍應視患者之實際情形 而定，且被上訴人等既疏未注意上訴人陳仁傑之腦內變化 ，未及時為第二次電腦斷層掃描，亦未植入顱內壓監測器 加以追蹤，已如前述，自更無充分資料資以判斷上訴人陳 仁傑之病情是否已達必須進行第二次手術之可能。況上訴 人陳仁傑轉至榮總醫院後，即接受第二次開顱手術，已如 前述，證人即上訴人陳仁傑於榮總醫院之主治醫師陳春霖 亦到庭證稱（原審卷第一宗第98頁背面）：「‧‧在處理 當時是依電腦斷層顯示哪邊出問題，我們就處理該部位的 問題，童綜合醫院的片子顯示硬腦膜上出血，所以就處理 硬腦膜上出血，我看的片子是硬腦膜下出血，我就處理硬 腦膜下出血。」等語明確，益徵第二次手術之進行與否， 端視病人的患部為何，並非只要有風險即不得為之。是以 ，被上訴人等泛稱第二次手術風險甚高故未為之云云，亦 非可採。
（五）被上訴人等雖又辯稱：上訴人陳仁傑之病情係因發生嚴重 之車禍所致，與被上訴人等醫療行為並無相當因果關係云 云。經查：
１、依證人陳春霖到庭證稱（原審卷第一宗第98頁背面至第99 頁）：「‧‧硬腦膜上出血比較常見是在撞擊當時就會出 血，它是屬於動脈的出血，硬腦膜下出血大部分是屬於靜 脈的出血，會比較後發，硬腦膜下出血有兩種最常見的方 式，一種是撞擊的同側撞擊（屬於嚴重撞擊），在處理上 出血之後內部也同時有受傷之後可能再出現下出血。因為 本件病患硬腦膜下出血跟硬腦膜上出血都是發生在同一側 ，所以可能會是基於這一次的受傷。‧‧」等語，並參諸 第二次鑑定報告所載（原審卷第二宗第93頁正反面）：「 ‧‧(五)腦損傷分為初級及次級。初級損傷（primary
injury），如腦挫傷或腦震盪，為撞擊當下所造成之傷害 ，通常不是後續處置可以矯正或彌補的；次級損傷（ secondary injury），如硬腦膜上出血、硬腦膜下出血、 腦內出血或腦水腫等，則是受傷後一段時間後，因血管破 裂出血或因腦循環不良引發之腦組織缺血、缺氧，導致顱 內壓上升而引起的腦部傷害。這些是醫療可以著力去處理 之地方，醫療處置於腦外傷扮演之角色，即在於阻止或降 低次級損傷。由病人最初電腦斷層判斷，其初級腦損傷已 有相當程度，醫師所為之手術無法改變此種損傷，但的確 爭取了一段時間，讓次級損傷不至於立即造成生命威脅， 然而次級損傷並未停止，當遲發性出血及腦水腫情形持續 發展之過程中，初期腦部尚能忍受上升中之腦壓，因此術 後前兩天之昏迷指數變化不會很迅速，但其趨勢仍為逐步 惡化；待壓力高過腦部忍受極限時，腦幹已產生無法恢復 之損壞，再做手術處理，仍會遺存後遺症。若能早期安排 電腦斷層發現遲發性出血並加以處理，應能得到較佳之恢 復。因此判斷初級損傷不能歸咎於本案醫師，但本案醫師 之醫療行為（如未裝置顱內壓監測器或未再安排電腦斷層 等）所造成之影響為：無法阻止或降低次級損傷之進展， 因此本案醫師確有醫療不足之處，與病人之因車禍所造成