臺灣高等法院刑事判決 99年度上易字第1292號
上 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
被 告 黃美月
選任辯護人 蔡茂松律師
孫銘豫律師
上列上訴人因被告詐欺等案件，不服臺灣臺北地方法院97年度易
字第2324號，中華民國99年4 月27日所為之第一審判決（起訴案
號：臺灣臺北地方法院檢察署96年度偵字第24583 號），提起上
訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告黃美月為址設臺北市松山區○○○路○ 段337號10樓D室「麥茵茲診所」之負責醫師，為從事醫療業 務之人，並與中央健保局（下稱健保局）簽約為全民健康保 險特約醫事服務機構（代號：0000000000），受託辦理全民 健康保險醫療業務，惟其竟意圖為自己不法之所有，自民國 95年3月間起至同年8月間止，先後多次趁病患為健保不給付 之美容診治之機會，填載不實即以健保給付之疾病，向行政 院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）虛報醫療費用，共 計新臺幣（下同）27,680元（詳如附表），將此不實事項， 登載於其業務上作成之文書，足生損害於健保局對醫藥管理 之正確性，因認被告涉有刑法第216條、第215條行使業務上 登載不實之文書及刑法第339條第1項詐欺取財罪嫌等語（起 訴書附表編號7 吳留美部分漏載「以痤瘡申報給藥三日份」 ，併予更正）。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又 不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第15 4條第2項、第301條第1項分別定有明文。又事實之認定，應 憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能 以推測或擬制之方法，為裁判基礎；且認定不利於被告之事 實須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定 時，即應為有利於被告之認定；另認定犯罪事實所憑之證據 ，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直 接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人 均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有 罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存 在，無從使事實審法院得為有罪之確信時，即應由法院諭知 被告無罪之判決（最高法院40年台上字第86號、30年上字第 816 號、76年台上字第4986號判例同此意旨）。次按刑事訴
訟法第161條已於91年2月8日修正公布，修正後同條第1項規 定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之 方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及 說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪 之積極證明，或其闡明之證明方法，無從說服法官以形成被 告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決 之諭知（最高法院92年台上字第128 號判例可資參照）。又 按告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述 是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認，（最高法院 52年台上字第1300號判例亦同此意旨）。三、檢察官認被告涉嫌前揭犯行，無非係以：
（一）被告黃美月之供述；
（二）證人即就醫病患陳四美、汪俊杰、周秋阿粉、許秀英、韓 若明、陳慧玲、吳留美、沈月榮、陳盈惠、曾秋桂、林光 彥等之證述；
（三）如附表所示虛報醫療費用列表、健保局保險對象門診就醫 紀錄明細表、麥茵茲診所十一名病患之就醫病歷紀錄、健 保局臺北分局業務訪查訪問紀錄等；
為其論據。
四、訊據被告雖坦承其為麥茵茲診所負責人，並於附表所示時間 在診所內診治過陳四美等十一名病患，且製作附表所示之病 歷，再據以向健保局請領健保給付共計27,680元之事實，然 堅決否認有何業務登載不實或詐欺取財等犯行，辯稱：我在 診治陳四美等十一名病患時，是依據各個病人所患病症據實 於病歷上記載，這幾位病患分別罹患：青春痘（學名痤瘡） 、痘疤凹洞、黑斑及禿髮，青春痘會造成痘疤凹洞，而黑斑 是濕疹後的色素沈澱所形成，所以我以痤瘡或濕疹名義向健 保局申請健保給付，這樣做並沒有違反醫學常規；另外，治 療黑斑色素沈澱的藥物，裡面有含類固醇，類固醇的副作用 是會長青春痘，我以醫生的立場一定會以黑斑、濕疹、青春 痘的治療替病患作相互治療，這也是有學理依據理；且健保 局就開業診所申請健保費之規定，就藥品部分係採定額給付 ，並不會因為醫師所開立之藥品多寡而增、減藥品給付的金 額，我在病歷上所開立之藥品也都有實際交付給這十一位病 患服用等語。
五、本院認定被告無罪之理由：
（一）經查，被告曾於附表所示時間，在其所開立之前揭診所內 ，親自分別診治陳四美、汪俊杰、周秋阿粉、許秀英、韓 若明、陳慧玲、吳留美、沈月榮、陳盈惠、曾秋桂、林光 彥等如附表所示之十一名病患，且以附表所示之給付項目
向健保局申請健保給付共計27,680元之事實，業據被告於 偵查、原審及本院審理時自承無訛，核與證人即上開十一 名病患於原審審理時分別到庭具結證述之就診過程大致相 符，另有其等之病歷、除證人周陳阿粉及許秀英二人未拍 照外之其他九名病患於求診時所拍攝照片、健保局就醫記 錄明細表、上開十一名病患於麥茵茲診所就醫記錄之電腦 列印資料等件在卷可稽，是此部分事實，堪以認定。（二）次查，依健保局網站就基層醫療診所門診常見疾病彙編， 於皮膚科項下即明確歸類「痤瘡、禿、黑斑（肝斑）、錢 幣型濕疹」等均屬常見疾病，此有該局網路列印資料附卷 足參（見原審卷㈠第277頁至第279頁），故被告為如附表 所示病患所診治之「痤瘡、禿、黑斑（肝斑）、濕疹」等 病症，若符合健保局所定義之疾病，自得依規定申請健保 給付。再者，此等病症在醫學上之定義與治療方式，乃係 ：「一、痤瘡是普遍的皮膚疾患，又稱青春痘，舊名稱為 面皰；二、治療痤瘡需專科醫師經驗使用外用、內服、打 針、清粉刺、磨皮等等方式治療，有些治療痤瘡的藥物對 青春痘疤及青春痘發炎過後的凹痕很有效果；三、發炎本 身就會色素沈澱，濕疹是一種皮膚發炎可以形成外觀上比 正常皮膚稍黑的色素沈澱斑塊，黑斑是一種皮膚外觀最簡 單模糊的陳述法，肝斑廣泛上亦為黑斑的一種；四、治療 濕疹藥物需使用抗發炎藥膏，最常見是類固醇，類固醇實 際上是治療黑斑的藥物之一；五、青春痘是皮膚疾病，其 衍生的凹痕，痘疤也是皮膚疾病，治療上一般是交給對皮 膚專業度較高的皮膚科醫師處理」等情，亦據行政院國軍 退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院於98年4月9日出具 之中榮醫企字第0980005242號函一份揭諸在卷（見原審卷 ㈠第225 頁）。則本件附表所示之十一名病患於求診時究 竟有無罹患「痤瘡、禿、黑斑（肝斑）、濕疹」等健保給 付病症，厥為被告是否成立涉行使業務上登載不實之文書 及詐欺取財罪構成要件認定之關鍵。經查：
１．關於上開十一名病患至被告診所求診經過，詳述如下： ①證人陳四美於原審審理時，就其求診經過具結證稱：我因 為臉頰上有黑斑、肝斑去求診，脈衝光療程及臉上打針是 自費，每次去給被告看診時，被告都有開外敷的藥給我， 打脈衝光後，要自費700 多元拿美白的藥等語（見原審卷 ㈠第203頁、第204頁），且證人陳四美於求診時確實臉部 兩側有明顯之斑痕等情，亦有麥茵茲診所留存之病患陳四 美照片可資比對（見原審卷㈠第164 頁，他字卷㈡第17頁 至第18頁），則被告就證人陳四美部分以溼疹名義申請健
保給付，自非無據。
②證人汪俊杰於原審審理時，就其求診經過具結證稱：我因 為臉部有坑洞去求診，有用雷射、打針、拿藥，打針及雷 射是自費，有拿口服及外用的藥物，診療是坑洞與青春痘 一起治療，治療時先把青春痘清掉，再做坑洞的治療，是 一前一後，但是是一起的療程，治療中會有一點發炎的情 形，治療後半段會就發炎的部分敷一些東西，每次使用健 保卡都有拿藥，開藥超過三天健保不給付，還有我認為如 果是美容保養的藥，健保也不給付，這是我自費的部分等 語（見原審卷㈠第148頁、第149頁），且證人汪俊杰於初 診諮詢表上已自行勾選「青春痘」項目（見原審卷㈠第42 頁），參以證人汪俊杰於求診時確實在其臉部兩側有明顯 之青春痘，亦有麥茵茲診所留存之證人汪俊杰照片可資比 對（見原審卷㈠第43頁，他字卷㈡第21頁），是被告就證 人汪俊杰部分以痤瘡診治，亦無違誤。
③證人周秋阿粉於原審審理時，於具結後證述：我是因為臉 上黑斑的問題去求診，自費的部分是我媳婦買給我去做的 ，治療過程中每次都有拿二瓶白白的藥膏，藥膏的用途是 除斑用的等語（見原審卷㈠第145頁、第146頁），而濕疹 是一種皮膚發炎可以形成外觀上比正常皮膚稍黑的色素沈 澱斑塊，黑斑是一種皮膚外觀最簡單模糊的陳述法等情， 有前開榮民總醫院函釋可憑，則被告診治證人周秋阿粉後 以溼疹給藥，當屬合理。至於證人周秋阿粉雖證稱：我沒 有濕疹云云（見原審卷㈠第146 頁），然此明顯係證人周 秋阿粉個人對濕疹與黑斑之醫學定義有所誤解所為證詞， 尚難採為不利於被告之認定。
④證人許秀英於原審審理時，於到庭後具結證述：我因為臉 上的痘痘、疤痕、臉上有斑塊及疤而去就診，每次拿藥都 是健保給付，痘痘、去斑的藥不一樣，我的臉會發紅，有 拿藥來擦等語明確（見原審卷㈠第151頁至第153頁），則 證人許秀英既確實有該等病症而至麥茵茲診所求診，被告 以溼疹申請健保給付，同屬合理。至於證人許秀英95年 2 月 2日係因感冒求診，尚與本件起訴範圍無涉，附此敘明 。
⑤證人韓若明於原審審理時到庭具結證稱：我因為臉上的黑 斑前去求診，我有陸續拿過藥膏，應該是塗抹黑斑用，被 告在看診後有實際開藥給我，對於健保給付部分，被告有 收掛號費 100元，其他沒有另外收費，脈衝光部分是自費 ，卷附的照片是我本人當初的照片（見原審卷㈠第200 頁 至第202 頁），且證人韓若明至麥茵茲診所求診時，確實
在其臉部兩側有明顯的斑紋及嘴角有青春痘之事實，亦有 在麥茵茲診所留存之證人韓若明就診照片可資比對（見原 審卷㈠第53頁、第169 頁，他字卷㈡第32頁），另參酌證 人韓若明的初診日期乃係95年 4月28日，該日之留存照片 上其既有斑痕與青春痘之病症，是被告於該日及其後於同 年 5月間分別以溼疹及痤瘡予以診治，亦難認有何不實之 處。至於證人韓若明之就診原因、就診之訴求為何，並不 影響醫師於歷次診療後，依其專業之判斷，分別就病患之 實際病徵開立相關之治療用藥，被告於證人韓若明數次前 往看診後，就歷次證人韓若明病徵之實際情狀分別開立濕 疹及痤瘡用藥，要與經驗法則無違。又證人韓若明雖於偵 查及原審審理時證稱其並未因青春痘而求診，青春痘並非 其求診之訴求等情，不但與上開照片所顯示之事實不合， 亦難為被告不利之認定。
⑥證人陳慧玲於原審審理時具結證稱：我因為青春痘、過敏 及膝蓋疤痕前去求診，青春痘部分是開口服藥、藥膏，膝 蓋疤痕是擦藥膏，我一直都有長青春痘，陸續造成了疤痕 ，被告會開藥膏及口服藥給我，我每次去就醫，被告都有 開藥給我，我有另外自費購買美白針，是從血管靜脈注射 ，至於痘痘如果急性發炎時，被會打小針，這部分是健保 給付等語（見原審卷㈠第205頁至第207頁），且由麥茵茲 診所留存之證人陳慧玲求診時之照片顯示，證人陳慧玲於 求診時確實在臉部兩側有明顯之痘疤，其本人亦於初診諮 詢表上自行勾選「痤瘡」等情，有該初診諮詢表及診所留 存之陳慧玲照片可資比對（見原審卷㈠第67頁、第68頁） ，則被告就證人陳慧玲看診部分，以痤瘡及濕疹請領健保 給付，自屬合法。
⑦證人吳留美於原審審理時到庭具結證述：我因為臉上的痘 痘和斑去診療，我的皮膚常常會過敏或長濕疹，有一陣子 腳部的濕疹很嚴重，斑和痘痘都會擦藥膏、吃藥，比較大 顆的痘痘就直接在痘痘上打針，打痘痘的針要自費，吃的 藥有好幾顆，藥膏的部分，痘痘只有一條，斑的部分，藥 膏有分白天、晚上等語（見原審卷㈠第147頁、第148頁） ，且證人吳留美於求診時，確實在其臉部兩側有明顯之斑 痕，亦有麥茵茲診所留存之吳留美照片可資比對（見原審 卷㈠第170 頁，他字卷㈡第66頁），故被告診治證人吳留 美罹患痤瘡及濕疹，顯與事實相符。
⑧證人沈月榮於原審審理時則具結證稱：我是因為顴骨除斑 去求診，有拿除斑和保肝的藥，拿的藥藥名我不清楚、也 不懂，保肝的藥是內用的，藥沒有分白天跟晚上不同使用
的區別等語（見原審卷㈠第143頁、第144頁），是由證人 沈月榮之證詞觀之，其顯有罹患濕疹之情狀。至於證人沈 月榮雖另證稱：我並沒有長痘痘云云（見原審卷㈠第 145 頁），然其求診時臉頰兩側及下巴均明顯有長青春痘之痕 跡，此可由其求診時所留存於麥茵茲診所的照片為佐（見 原審卷㈠第171頁，原審卷㈡第128頁），從而被告對證人 沈月榮之診斷，亦屬有據。
⑨證人曾秋桂於原審審理時亦具結證稱：我因為色素沈澱、 粉刺、殘留的痘疤及斑前去求診，我有內包的粉刺，是一 顆一顆的但沒有冒出來，所以自己無法去清理，針對色素 沈澱、粉刺、痘疤，被告有開藥給我，口服及外用的藥都 有，外敷的藥有一點像三合一藥膏，擦痘痘及除斑都是一 起，我記得一組有三、四瓶的藥膏，口服藥被告說是幫助 代謝黑色素、排毒及消炎的功能，後來我就自費買脈衝光 及美白針，此部分是完全自費等語（見原審卷㈠第207 頁 、第208 頁），且其於求診時確實在臉部有斑痕、疤痕， 亦有麥茵茲診所留存之證人曾秋桂求診時之照片可資比對 （見原審卷㈠第172 頁），則被告以濕疹及痤瘡申請給付 ，亦屬合情。
⑩證人林光彥於原審審理時具結證稱：我因為掉頭髮的問題 去求診，被告看我有痘痘的問題，所以就一起治療，禿髮 會先用目測方式，看禿髮狀況，會有服藥、塗抹藥水、打 針及雷射儀器治療方式，青春痘的部份，有打臉部的針， 用人工方式擠青春痘、擦藥、吃藥，我有自費拿過藥，Ａ 酸的藥同時吃禿髮與青春痘，我記得是自費，有些藥好像 維他命是健保，95年 2月15日我是否因為青春痘求診我不 記得，因為青春痘是偶發，有時候有看，有時候沒有看等 語（見原審卷㈠第150頁、第151頁）；是由證人林光彥之 證詞明顯可知其雖係因禿髮問題求診，然於初診時即同時 存有青春痘症狀，而證人林光彥於求診當時，亦確實有禿 髮狀況，有麥茵茲診所留存之照片在卷可參（見他字卷㈡ 第95頁、第96頁），是被告於95年 2月15日以痤瘡診治證 人林光彥，再以禿髮診治，並無不合。
⑪證人陳盈惠於原審審理時具結證稱：我去求診時皮膚有青 春痘、有疤，痘痘的部分比疤還要明顯，是被告幫我治療 的，我是吃口服藥治療痤瘡，另外用藥膏治療膿瘡的部分 ，口服的藥是要改善臉部痘痘惡化的部分，外用的藥是治 療痤瘡用的，門診的時候痤瘡部位面積比較大，皮膚狀況 比較差，治療後有改善但沒有完全好等語（見原審卷㈠第 142 頁）；依麥茵茲診所留存之證人陳盈惠求診時之照片
顯示，其當初確實有甚為嚴重之青春痘、痘疤而已影響顏 面美觀之事實，有其求診時之留存照片在卷可憑（見他字 卷㈡第14頁反面），是被告就其症狀以痤瘡予以治療，自 屬可取。
２．參以被告於病歷上均有明確區分記載「健保給付項目」、 「自費項目」與「贈送項目」，此部分已據原審核閱病歷 原本無誤，且就自費項目部分，被告甚至會要求病患親自 於病歷上就該部分之記載簽名在旁以杜爭議（例如：陳盈 惠之病歷即為適例〈見他字卷㈡第13頁反面）〉），可認 被告尚無以健保不給付之美容部分混充申報之主觀犯意， 而被告就陳四美等病患，雖另有做部分的自費療程（如脈 衝光、美白針等）或贈送療程（如護理、敷臉）與物品（ 如藍光、面膜、美白液、藥膏、還原霜等），然此部分被 告並未向健保局申請健保給付，且於各該病患施作該等自 費療程前均已請病患填寫相關之自費同意書（見原審卷㈠ 第41頁、第51頁，他字卷㈠第68頁、第91頁、第104 頁、 第120 頁），甚或於病歷上明確記載為贈送之療程（見原 審卷㈠第44頁至第49頁、第69頁反面，他字卷㈡第13頁反 面、第20頁反面、第23頁反面、第24頁、第26頁），是此 部分亦難認有何公訴意旨所指之相關犯行。
３．綜上所述，附表所示陳四美等十一名病患，均確實因罹患 健保給付定義之皮膚科疾病，而於附表所示時間至被告經 營之麥茵茲診所看診，由被告實際看診並給予上開病患治 療所需之藥物。縱被告於部分病歷上記載較為簡略，然尚 無跡證顯示被告於病歷上所填載之病症、開立藥物有何不 實之情狀，且所開立之藥物均已實際交付各該病患，自難 認有何業務登載不實或詐欺取財犯行。
（三）檢察官雖於原審之論告意旨指稱：依據全民健康保險藥品 給付規定，維他命C是用於壞血症，SILYMARIN是用於肝硬 化，需在GOT、GPT異常情形開立，TRANSAMIN 是全身及局 部出血所開立的藥，因認被告濫行開立此三種藥物不符合 醫學常規（見原審卷㈡第4 頁、第163頁至第165頁），並 提出補充理由書、健保局藥品給付規定、衛生署健保用藥 品項查詢表及財團法人台安醫院台安藥訊節本為相同主張 （見原審卷㈡第 6頁、第11頁至第25頁、第170頁至第180 頁），並提出衛生署健保用藥品項查詢表（見原審卷㈡第 170頁至第178頁）、財團法人台安醫院台安醫訊節本（見 原審卷㈡第180頁）等件，說明就醫學上而言，維他命C主 要可醫治壞血病、TRNSAMIN主要可醫治全身及局部出血或 出血性疾病、SILYMARIN 主要可醫治肝炎、肝硬化、脂性
肝、中毒性肝障礙；而SILYMARIN 主要適應症用於慢性肝 病、肝硬變及脂肪肝之佐藥，其主要能鞏固細胞膜而對肝 細胞有直接保護作用的物質，能減低肝臟中不正常的脂質 變化，促進肝臟的分泌作用，防止黃疸、膽結石發生等情 。然查，按「青春痘主要的致病機轉有四個：⑴青春期以 後，皮膚受性荷爾蒙影響而皮脂腺分泌旺盛；⑵角質代謝 不順利致毛孔開口阻塞；⑶細菌滋生；⑷細菌引起局部皮 膚的發炎反應。被告處方的青春痘藥物，主要是針對其中 的第⑶、⑷點加以治療，針對細菌感染使用口服抗生素， 針對局部皮膚發炎反應使用類固醇，包含口服及注射。針 對黑斑的治療方式有很多，如果病人因為其他的皮膚病， 例如青春痘或濕疹而產生色素沈澱，當然要根據病人原來 的問題先加以解決，除了可能用到前面提到的幾種治療青 春痘的藥物以外，在治療濕疹或因濕疹造成的色素沈澱時 ，則會使用到抗組織胺（止癢、抗過敏）、類固醇（包含 口服及外用）。被告用於治療黑斑的還有維他命C、TRNSA MIN、SILYMARIN這三種口服藥。其中維他命C 、TRNSAMIN 、這兩種成分，已有很多文獻（包括體外實驗及臨床實驗 ）證實其美白效果，因此目前已名列於衛生署公告核可的 外用美白成分中。至於SILYMARIN ，文獻指出它具有抗氧 化及抗發炎的能力，就學理上而言，對於黑斑，特別是各 種原因造成的色素沈澱，可能也具有治療效果」，此有臺 灣皮膚科醫學會於99年3月3日出具之皮膚俊字第09900019 號函一份在卷可稽（見原審卷㈡第151頁至第152頁）。則 該三種藥物由醫學學理以觀，維他命C 、TRNSAMIN有美白 效果，而SILYMAR IN有抗氧化及抗發炎能力，且依台安醫 訊之記載亦有保護肝細胞之功能，核與被告辯解：藥物吸 收消化後都是由肝臟分解，相對增加肝臟的負擔，我才開 立SILYMARIN大致相符（見原審卷㈡第164頁反面），從而 此三種藥物與附表病患所罹病症客觀上顯非全然無關，亦 難認無開立之必要。自不得以如附表所示病患之病歷上並 無記載壞血、出血疾病、肝病等情狀，遽以推論被告有何 行使業務上登載不實之文書或詐欺取財等犯行。（四）另查，健保局對於開業診所醫師治療病患申請健保給付就 藥品給付部分之審核，係以定額給付方式為之，亦即診所 西醫一般門診三日份用藥，每人次藥品（含內服藥、外用 藥及針劑藥）在 100元以下，二日份用藥，每人次藥品（ 含內服藥、外用藥及針劑藥）在70元以下，此有醫療服務 點數申報清單在卷可稽（見原審卷㈡第169 頁）。又，觀 諸附表所示陳四美等十一名病患之健保局就醫記錄明細表
（見原審卷㈠第228頁至第251頁）可知，不論被告開立外 敷或內服藥物，亦不論其開立種類、數量、藥品名稱，只 要確實有開立藥物，均係以75點申請健保藥品給付費用。 再經本院函詢行政院衛生署中央健康保險局，⑴就藥品給 付部分之審查與醫師開立藥物之種類、名稱、數量等有無 關係部分，其函覆稱：依全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法第2 條規定，保險人為審查保險醫事服務機 構提供全民健康保險醫療服務（含藥品質開立）項目、數 量、適當性及品質，依本辦法之規定辦理審查，並據以核 付費用。⑵被告經營之麥茵茲診所於95年3月至同年8月醫 療費用，均以一般案件（案件分類01）申報，藥費採「日 劑藥費」申報（日劑藥費係指大人一日25元、三日75元） ，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條 之規定，一般案件不列入抽樣審查，麥茵茲診所屬一般案 件，不列入抽樣審查，採程序審查（含電腦自動化審查） ，此有行政院衛生署中央健康保險局於99年12月6 日出具 之健保北字第0991500326號函及本院公務電話查詢紀錄表 二紙（見本院卷第54頁至第58頁、第60頁），故健保局對 一般開業診所醫師所為之藥品給付，係以醫師有無實際開 立藥物及開立藥物之天數為給付標準，而與藥物種類多寡 、品名、數量、口服或外用或針劑無關，換言之，被告倘 額外開立維他命C 、TRNSAMIN、SILYMAR IN此三種藥物給 予病患，僅係被告自行增加藥品成本，健保局並不因被告 額外開立該等藥物而增加藥品給付金額，故檢察官指稱被 告違背醫學醫理額外開立藥物以詐欺健保給付，自屬誤會 。
（五）末查，被告雖於偵查中檢察官訊問時曾陳述：我承認犯罪 ，請給我一個自新機會等語（見96年度偵字第24583 號卷 第9 頁）。然觀諸該期日及其後歷次偵訊筆錄顯示被告始 終否認犯罪，並再三向檢察官解釋與健保局審查醫師之用 藥見解雖有差異，但並無詐欺或業務登載不實犯行，其間 並曾陳述：我心裡很不服氣，不過不要浪費國家資源，也 不要浪費我病人的權益，請給我一個緩起訴的機會等語明 確（見同上偵查卷第9 頁），足認被告該次陳述僅係出於 為避免纏訟，乃與檢察官協商緩起訴條件，客觀上難認被 告該次陳述有認罪自白之真意。
六、檢察官雖不服原審諭知被告此部分無罪之判決，提起上訴， 指稱：
（一）證人韓若明於偵查中及原審均證述：係因臉部黑斑到麥茵 茲求診，並未因青春痘而求診，求診時被告亦沒有告知臉
上有痘痘或毛囊發炎，我不確定病歷照片是不是青春痘， 我偶爾會有一、二顆，但我不認為是青春痘會對我造成影 響，且這不是我當時求診之訴求，自費、或健保給付的藥 依我的認知是治療黑斑等語，核與該病患病歷內容記載： 患者因黑斑就醫，有開維他命C ，無任何痤瘡主訴病史疾 病況，全部是美容項目，病歷有記載雷射療程，95年4 月 28日紀錄主要針對斑點建議FPLS等語相符，足認證人韓若 明並非因青春痘（即痤瘡）就診，況證人韓若明於95年 4 月28日就診時真有如被告所辯照片所示嘴角有青春痘之症 狀（此為韓若明所否認），該日被告未何未開立治療痤瘡 之用藥，卻開立三天濕疹之外用藥？況韓若明係主訴黑斑 求診，被告除於95年4月28日、95年5月16日開立濕疹用藥 外，卻分別於95年5月4日、95年5月9日、95年5 月23日、 95年 5月30日四次開立痤瘡用藥，其醫療行為顯係捨本求 末，其病歷記載痤瘡用藥，亦與該病患主訴之症狀不符， 而有登載不實，原判決認被告於同年 5月以痤瘡予以治療 ，無不實之處云云，與事實不符。
（二）證人沈月榮於偵查中及原審證稱：係因顴骨除斑至診所就 疹，治療期間並未因脈衝光過程而皮膚發炎，亦未因服用 藥物導致皮膚發炎之情形，診療過程被告也沒有提到我臉 部有發炎之情形，我發誓並沒有長痘痘之症狀等語，核與 該病患全部之病歷均無痤瘡病情之記載（94年12月12日、 94年12月16日、95年 1月17日等日病歷記載：病患係因肝 斑就醫，患者過去只是控制斑點，此次就醫針對斑點處理 、簽下美容項目自費同意書、美容處置等；95年2 月14日 、95年2月17日、95年2月24日、95年 2月28日等日無病歷 資料；95年1月30日、95年2月10日雖有給痤瘡藥物，同時 進行美容處置，但病歷並無描述痤瘡病情）相符，亦與證 人沈月榮於94年12月13日，在該診所就診所攝照片中無明 顯痤瘡症狀，且被告就該病患於95年 1月30日前並未開痤 瘡用藥等情況相符，足認證人沈月榮並非因痽瘡就診，況 依被告所提如附件八所示95年 2月19日沈月榮臉部之照片 ，並無法由照片確認如原判決所認定：沈月榮臉頰兩側及 下巴均有明顯青春痘跡象（沈月榮堅決否認有青春痘）之 情形，另該照片於病歷上未有病情之記載及蓋立醫師職章 ，並無法確認係95年 2月19日就診時所攝，且依沈月榮就 診之病歷（含紀錄表）內容，並無該病患於該日就診之紀 錄。況沈月榮苟有如上照片所示挫瘡之症狀，被告為何未 於95年2月24日、95年2月28日就診時，即開立痤瘡之用藥 ？卻於該照片拍攝日前之95年 1月30日、95年2月2日、95
年2月10日（該三日病歷無痤瘡之記載）、95年2月17日（ 該日無病歷資料）就診時開立痤瘡之用藥？足認被告就該 病歷記載痤瘡用藥之部分，顯與該病患主訴之症狀不符， 而有登載不實，原判決認被告之診斷亦屬無誤云云，亦與 事實不符。
（三）按「青春痘主要的致病機轉有四個：⑴青春期以後，皮膚 受性荷爾蒙影響而皮脂腺分泌旺盛；⑵角質代謝不順利致 毛孔開口阻塞；⑶細菌滋生；⑷細菌引起局部皮膚的發炎 反應。被告處方的青春痘藥物，主要是針對其中的第⑶、 ⑷點加以治療，針對細菌感染使用口服抗生素包括：amox ic iline、clecoin capsles、tetracyc line，capsules ；針對局部皮膚發炎反應使用類固醇，包含口服dornison tablets；以及注射的kenacort 。針對黑斑的治療方式有 很多，如果病人因為其他的皮膚病，例如青春痘或濕疹而 產生色素沈澱，當然要根據病人原來的問題先加以解決， 除了可能用到前面提到的幾種治療青春痘的藥物以外，在 治療濕疹或因濕疹造成的色素沈澱時，則會使用到： 1.抗組織胺，包括：Neo-vena-b tables ，有止癢、抗過 敏的效果。
2.類固醇：包含口服的dornisone tables外用的類固醇藥 膏如dermovate cream/oint0.05% ，propisonecream/o i nt0.05% ，propisolone cream/oint。 等情，有臺灣皮膚科醫學會於99年3月3日出具之皮膚俊字 第09900019號函可資核對，且為原審所認定之事實，則被 告應依上開用藥來治療病患痤瘡才是，惟就本案病患韓若 明之部分，被告卻四次開立vit-c、silymarin、transmin 之藥物來治療；就沈月榮之部分卻以cleocin、vit-c、si lymarin、transmin之藥物來治療濕疹（95年2月14日之用 藥），顯與被告以上開函示之用藥不符，即有失其專業立 場，且如依原審所認定沈月榮臉頰兩側及下巴均有明顯青 春痘、韓若明嘴角有青春痘之跡象，為何就沈月榮之部分 有開立cleocin 之痤瘡用藥，而韓若明則無，如此明顯差 異，亦足佐韓若明、沈月榮二人未罹患青春痘之事實。（四）就醫學上而言，維他命C 主要可醫治壞血病、transmin主 要可醫治全身及局部出血或出血性疾病、silymarin 主要 可醫治肝炎、肝硬化、脂性肝、中毒性肝障礙。又silyma rin 主要適應症用於慢性肝病、肝硬變及脂肪肝之佐藥， 其主要能鞏固細胞膜而對肝細胞有直接保護作用的物質， 能減低肝臟中不正常的脂質變化，促進肝臟的分泌作用， 防止黃疸、膽結石發生等情，有衛生署健保用藥品項查詢
表、財團法人台安醫院台安醫訊在卷可參。被告自承其所 經營之麥茵茲診所已特約五至七年，且均知悉健保局上開 用藥之規定，竟於韓若明、沈月榮等病患之病歷無記載壞 血、出血疾病、肝病變等情況下，開立上開藥品。其復辯 稱：維他命C可以美白，silymarin因為開立抗生素之用藥 ，silymarin 可以保護肝臟云云，惟就病患韓若明痤瘡之 部分，除病歷無痤瘡之主訴及病況之記載外，且若係治療 痤瘡，為何4次診療均未開立cleocin抗生素用藥？卻僅開 立其所認美白之用藥，且既未開立抗生素，何須有silyma rin 保肝之用藥？足認被告所辯：美白、保肝云云，不足 採信。
（五）維他命C 、transmin之成分，已有很多文獻（包括實驗及 臨床實驗）證實其美白效果，因此目前已名列於衛生署公 告核可的外用美白成分中。至於silymarin ，文獻指出它 具有抗氧化及抗發炎的能力，就學理上而言，對於黑斑， 特別是各種原因造成的色素沈澱，可能也具有治療效果等 情，雖為上開臺灣皮膚科醫學會函所揭示之內容，惟查， 所謂「列於衛生署公告核可的外用美白成分中」，係指化 妝品、保養品如有該二種成分，當有美白之效果。且該函 亦明白揭示，目前在皮膚科教科書上並未提及維他命C 、 silymarin、transmin 三種口服藥對於黑斑之療效，且衛 生署對這三種口服藥核可的適應症中，亦未列入黑斑之治 療。即因用藥治療效果、副作用、成本等因素考量，故上 開三種藥，尚未列為治療黑斑之用藥，更遑論為治療痤瘡 之用藥。被告為醫學博士，且其診所為臺灣皮膚科醫學會 之會員，對該學會函揭示之相關內容，自當熟悉，竟仍開 立不符合健保給付、不符合醫學常規之用藥，其主觀上難 謂無為自己不法之意圖。末被告開立維他命C、silymarin 、transmin此三種藥物，係為診療之用，已如上述，且就 病患韓若明痤瘡之部分，甚為主要用藥（尚加weifu 胃藥 ），並非如原審所認係額外開立，且本案陳四美、汪俊杰 、周邱阿粉、韓若明、陳慧玲、沈月榮、曾秋桂、林光彥 、陳盈惠等人，於被告診所就診時，或自費打美白針、或 自費打美容針、或自費脈衝光療程、或自費拿取藥物，自 費之費用均遠高於健保費用，被告為拉攏病患，自行吸收 部份成本，亦屬合理之舉，是被告詐欺等犯行與健保局以 定額給付方式，審核開業診所醫師治療病患申請健保給付 之制度，並無必然之關連性云云。
七、經查，關於本件被告對證人韓若明等上開十一名病患之診斷 及用藥應屬合理等情，已詳如前述。上訴意指所稱關於證人
沈月榮照片於病歷上未有病情之記載及蓋立醫師職章，並無 法確認係95年 2月19日就診時所攝，且依沈月榮就診之病歷 （含紀錄表）內容，並無該病患於該日就診之紀錄，沈月榮 苟有如上照片所示痤瘡之症狀，被告為何未於95年 2月24日 、95年 2月28日就診時，即開立痤瘡之用藥？卻於該照片拍 攝日前之95年1月30日、95年2月2日、95年2月10日（該三日 病歷無痤瘡之記載）、95年 2月17日（該日無病歷資料）就 診時開立痤瘡之用藥？足認被告就該病歷記載痤瘡用藥之部 分，顯與該病患主訴之症狀不符云云。然，經本院逐一核對 相關卷證資料，該上訴意指所稱沈月榮於95年 2月19日之照 片，實際記載之日期應為95年2月11日（見原審卷㈠第171頁 ），公訴意旨所認被告提出照片之留存日期已有違誤，再觀 諸被告於98年 2月10日檢附之健保申報病症及用藥所載，證 人沈月榮確有於95年 2月10日就診，並有「其他痤瘡」情狀 等情觀之（見中央健康保險局保險對象門診就醫紀錄明細表 ，原審卷㈠第246頁），亦無排除該照片為95年2月10日就診 時所拍攝，於95年 2月11日存檔紀錄之可能，而檢察官亦未 提出相關證據指證該照片所示證人沈月榮該次求診時臉頰兩 側及下巴均明有青春痘之痕跡等情有何虛偽造假之情狀，自 無從為被告不利之認定。再依中央健康保險局保險對象門診