臺灣南投地方法院民事小額判決 101年度投小字第36號
原 告 楊政益
訴訟代理人 楊政盈
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 施佩宜
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國101年3月8日言詞辯
論終結，茲判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣柒仟元。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新台幣柒仟元或同額之國泰世華商業銀行無記名可轉讓定期存單為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第24條第1 項定有明文。 本件依兩造所訂國泰防癌終身健康保險附約第37條規定：「 本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法 院…。」，系爭保險契約要保人為原告母親陳淑媚，其住所 係在南投縣境內，有其身分證影本附卷可稽，堪認兩造就有 關系爭保險契約所生之訴訟，合意由本院為第一審管轄法院 ，依前揭規定，本院就本件訴訟自有管轄權。次按訴狀送達 後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判 決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3 款定有明文。本件原告起訴時原請求被告給付新臺幣（下同 ）7,000元及自本保險金申請理賠翌日起按年息5％計算之利 息，嗣訴狀送達後，於本院民國101年3 月8日言詞辯論時變 更聲明為被告應給付原告19,000元，核與上開規定並無不合 ，應予准許。
二、原告主張：訴外人即原告母親陳淑媚於87年9 月11日以原告 為被保險人向被告投保「國泰鍾愛一生313 終身壽險」（保 單號碼：0000000000）並附加「國泰防癌終身健康保險附約 」。嗣原告於95年1 月15日經台中榮民總醫院診療確定罹患 鼻咽癌後，即自97年5 月16日起因「「1.鼻咽癌2.中耳積液 ，雙側」在財團法人徐元智先生醫藥基金會遠東聯合診所（ 以下簡稱遠東聯合診所）接受以癌症為直接原因或癌症引起 的併發症而必要之門診治療，原告自得依國泰防癌終身健康 保險附約第22條之規定，向被告請領每日1,000 元之癌症門 診醫療保險金。原告乃檢具遠東聯合診所開立之診斷證明書
等相關資料向被告申請給付97年5月16日至97年12月2日間共 計5次之癌症門診醫療保險金5,000元，被告已於97年12月依 本附約給付保險金5,000元。詎原告於99年5月間申請給付98 年1月7日至99年5月24日間計7次之癌症門診醫療保險金7,00 0 元時，被告竟以「原告就診之醫療單位與保單條款所約定 之醫院定義不符」為由拒絕給付。按「防癌終身健康保險附 約」第2條第2項規定：「本附約所稱『醫院』，係指具有診 斷及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或本公司指定醫院 」，第1條第2項規定：「前項各種構成本附約的文件，其解 釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有 疑義時，以最有利於要保人、被保險人或受益人者為準。」 衡諸被告對於原告第一次申請給付保險金案，經審核通過而 給付門診醫療保險金5,000 元，自應認定被告同意遠東聯合 診所符合契約所定「本公司指定醫院」之要件，否則被告即 應拒絕理賠。被告於原告第二次申請給付時，片面變更審核 標準，已違誠信原則，且被告未曾告知遠東聯合診所非屬本 附約所稱之醫院，並同意給付保險金，卻拒絕原告第二次之 申請，並以考量原告罹癌不久而從寬給付等語搪塞，實無理 由。遠東聯合診所係經衛生署立案，其對原告所為之門診醫 療費用皆獲全民健康保險局審核並給付，客觀檢視其規模（ 有內科等12科別之規模），實不下於教學醫院之水準，復觀 我國全民健康保險法中有關醫療分級制度之精神，前開保險 附約簽訂迄今已逾13年，除浪費醫療資源，徒增社會負擔， 而與醫療分級制度有違外，本件必要門診醫療給付並未增加 被告之承擔風險，如認同被告自行變更給付保險金審核標準 ，將使契約當事人一方之原告處於不平等之位置，爰提起本 訴，請求被告給付自98年1月7日起至101年3月5日止共計19 次在遠東聯合診所接受癌症門診治療之醫療保險金共計19,0 00元。並聲明：被告應給付原告19,000元。三、被告則以：國泰防癌終身健康保險附約第2條第2項：「本附 約所稱『醫院』，係指具有診斷及治療癌症設備之公立醫院 、教學醫院或本公司指定醫院。」、第22條：「被保險人於 本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期 間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必 要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金 」。本件原告於遠東聯合診所因鼻咽癌、中耳積液自98年1 月7日至99年5月24日求診共7 次，然依行政院衛生署之資料 ，遠東聯合診所係屬西醫診所，且設置科別及服務設施均無 放射線科，尚難認定為系爭契約條款約定之有診斷及治療癌 症設備之公立醫院、教學醫院或本公司指定醫院。原告非至
系爭契約條款約定之醫院求診，被告不給付癌症門診保險金 ，並無違誤。原告主張被告前均悉數賠付，經查前揭事故與 保前疾病相關，如依前述，依保險法第127 條及系爭附約條 款約定，被告無給付保險金之義務，並無違誤。縱因被告作 業錯誤而為給付，並不改變系爭事故非契約約定之承保範圍 之事實等語置辯，並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決， 請准以同額之國泰世華銀行無記名可轉讓定期存單供擔保， 宣告免為假執行。
四、本院之判斷：
(一)原告主張其母親陳淑媚於87年9 月11日以其為被保險人向被 告投保「國泰鍾愛一生313終身壽險」（保單號碼：0000000 000 ）並附加「國泰防癌終身健康保險附約」（下稱系爭保 險附約），依系爭保險附約第22條規定，被保險人經診斷確 定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因 或癌症引起的併發症而必要之門診治療，被告公司應給付每 日1,000元之癌症門診醫療保險金，嗣原告於95年1月15日經 台中榮民總醫院診療確定罹患鼻咽癌，並自97年5 月16日起 至同年12月2日間共計5次因鼻咽癌及中耳積液在遠東聯合診 所接受門診治療，被告業已依原告申請給付癌症門診醫療保 險金5,000元，原告另自98年1月7日起至101年3月5日止共計 19次（98年1月7日、3月4日、4月29日、6月9日、8月4日、9 月29日、99年5月24日、8月23日、10月11日、12月13日、10 0年1月24日、3月21日、6月13日、7月18日、8月22日、10月 17日、12月26日、101年2月13日、3月5日）因上開病症在遠 東聯合診所就診，依系爭保險附約第22條規定，原告如符合 理賠要件，被告應給付癌症門診醫療保險金19,000元等情， 業據原告提出國泰鍾愛一生終身壽險要保書、國泰防癌終身 健康保險附約、台中榮民總醫院診斷證明書、財團法人徐元 智先生醫藥基金會遠東聯合診所乙種診斷證明書等件為證， 且為被告所不爭執，自堪信為真實。是本件應審究者為原告 自98年1月7日起至101 年3月5日止共計19次於遠東聯合診所 就診是否符合系爭保險附約第22條之規定而得向被告請求給 付癌症門診醫療保險金19,000元。
(二)按系爭保險附約第22條規定：「被保險人於本附約保險責任 開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在『醫院』 接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治 療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金」；又依附 約第2條第2項規定：「本附約所稱『醫院』，係指具有診斷 及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或本公司指定醫院。 」查本件原告就診之遠東聯合診所係屬西醫診所，其設置科
別及服務設施均無放射線科，此有被告提出醫療財團法人徐 元智先生醫藥基金會遠東聯合診所基本資料、設置科別及服 務設施各1 紙附卷可稽，非屬系爭保險附約所約定之具有診 斷及治療癌症設備之公立醫院或教學醫院。原告主張被告前 就原告於97年5月16日至同年12月2日間共計5 次因鼻咽癌及 中耳積液在遠東聯合診所就診，已給付癌症門診醫療保險金 5,000 元，應認被告已同意遠東聯合診所為契約所定「本公 司指定醫院」；被告則辯稱該次係因作業錯誤而為給付等語 。按保險契約乃最大善意契約，當事人雙方均信賴彼此能本 於最大誠意行使權利及履行義務，故保險公司對於被保險人 是否符合契約訂定之給付標準，有義務本於理賠相關事宜之 專業知識進行審核研判，確認被保險人有無是項保險金給付 請求權存在，保險公司判定被保險人符合保險契約約定之給 付標準後，被保險人基於其對保險公司之信賴，為契約之履 行，即應受保護，始符誠信原則。查依被告陳稱，其無指定 之醫院，只要是具有診斷或治療癌症設備之公立醫院、教學 醫院甚至私立醫院均屬系爭保險附約第2 條所稱之醫院，其 於原告第二次申請理賠時，始知前次給付保險金5,000 元係 屬錯誤等語，可知被告雖未指定醫院，惟凡經被告同意者均 屬其指定醫院。則被告前就原告於97年5月16日至同年12 月 2日間共計5次因鼻咽癌及中耳積液在遠東聯合診所就診所提 出之理賠申請，經審核後認合於契約之約定而給付癌症門診 醫療保險金5,000元，並未以遠東聯合診所非屬契約所定「 本公司指定醫院」為由拒絕理賠，且迄於原告提出第二次理 賠申請前均未告知遠東聯合診所非屬契約條款所約定之醫院 ，則原告基於對被告之善意信賴，陸續至遠東聯合診所就診 ，應認被告已同意遠東聯合診所為契約所定「本公司指定醫 院」。惟被告既得指定醫院，自得變更其指定，則原告提出 第二次理賠申請後，既經被告通知遠東聯合診所非屬契約條 款所定之醫院，該診所即非「本公司指定醫院」，原告此後 於遠東聯合診所就診，即不在給付之列。查依卷附被告所提 出財團法人保險事業發展中心99年8月9日保調字第09900020 23號函之內容，原告前曾以其自98年1月7日至99年5 月24日 因鼻咽癌及中耳積液至遠東聯合診所門診治療7 次，被告卻 以非條款約定之醫院為由拒絕理賠，向財團法人保險事業發 展中心保險申訴調處委員會申請調處，經該委員會認原告所 就診之遠東聯合診所非屬保險契約條款約定之醫院，礙難建 議被告給付癌症門診醫療保險金，以前揭函回覆兩造。由上 開函文之發文日期可知原告於99年8月9日前即向被告申請理 賠，並經被告拒絕給付而變更指定醫院，則原告請求變更前
於98年1月7日、3月4日、4月29日、6月9日、8月4日、9月29 日、99年5 月24日在遠東聯合診所就診之癌症門診醫療保險 金合計7,000 元，洵屬有據，應予准許；請求給付變更後於 99年8月23日、10月11日、12月13日、100年1月24日、3月21 日、6月13日、7月18日、8月22日、10月17日、12月26日、 101年2月13日、3月5日在遠東聯合診所就診之癌症門診醫療 保險金12,000元，即非有理，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，核與本 件判決結果不生影響，爰不一一論述。
六、本件係適用小額訴訟程序所為之判決，爰就被告敗訴部分， 依職權宣告假執行。被告陳明願供擔保，請准宣告免為假執 行，核無不合，併酌定相當擔保金額宣告之。又本件訴訟費 用為1,000元，爰確定如主文第3項所示
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 101 年 3 月 22 日
臺灣南投地方法院南投簡易庭
法 官 鍾淑慧
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 101 年 3 月 23 日
書記官 黃俊岳