臺灣高等法院民事判決 97年度醫上更㈠字第6號
上 訴 人 賈蘊璋
賈曉梅
共 同
訴訟代理人 呂清雄律師
被 上訴人 徐翠文
徐志育
張文靜
國泰醫療財團法人國泰綜合醫院
國泰綜合醫院)
上 列 1人
法定代理人 林志明
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
上 列 1人
複 代理人 許佩霖律師
上列當事人間侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國96年
3月23日臺灣臺北地方法院95年度醫字第2號第一審判決提起上訴
，經最高法院發回更審，本院於101年2月15日言詞辯論終結，判
決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由
壹、程序方面：
一、被上訴人國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（原名稱財團法人 國泰綜合醫院，以下簡稱國泰醫院）之法定代理人原為黃清 水，其後變更為林志明，業據其具狀聲明承受訴訟，有聲明 承受訴訟狀及醫療機構開業執照可參（見本院卷㈡第180 至 1 81頁），核無不合，應予准許。
二、按民事訴訟法第447條第1項第 3款規定，當事人不得提出新 攻擊或防禦方法。但對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法 為補充者，不在此限。查上訴人於原審時曾主張對於張立新 之氣切內管滑脫，被上訴人徐翠文並未及時處理等語，則其 於本院主張「依護理紀錄記載， 6時05分時並未將氣切內管 放回張立新之氣管內」等語，顯係就原審提出之攻擊方法為 補充，並非提出新攻擊方法，符合民事訴訟法第447條第3款 之規定，應予准許，於此合先敘明。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：伊母親張立新於民國 (下同)94年5月24日因出 現敗血症、肺炎症狀，至被上訴人國泰醫院急診住院，經國 泰醫院於94年6月8日施行氣管切開術後，病情轉趨穩定。惟 因國泰醫院醫護人員未將呼吸器與氣管套管正確連接，又疏 未將張立新之雙手束縛，導致94年6月10日下午5時52分，張 立新之呼吸器氣管內管滑脫呼吸道，滑脫後有警報聲作響， 被上訴人徐翠文為值班護士，未在場及時處理，被上訴人張 文靜為加護病房之護理長，被上訴人徐志育為主治醫師，皆 負監督徐翠文避免犯上述過失之責，卻怠於監督，以致張立 新出現低血壓、心跳下降及低血氧現象，並於該日下午 6時 30分發生心室纖維顫動等病危現象。經被上訴人徐志育施行 心臟電擊急救後，張立新仍出現呼吸衰竭、敗血症等現象， 且依當日晚上 8時之神經學檢查所示，載明病患的昏迷指數 只有5分，診斷為大腦病變受損。張立新嗣於94年6月16日因 組織缺氧，腦部功能受損致呼吸衰竭，及抵抗力下降，致敗 血性休克而不幸死亡。張立新之死亡，與94年 6月10日呼吸 器氣管內管滑脫呼吸道事件之間，有相當因果關係。國泰醫 院為其餘被上訴人之僱用人，對於伊等每人所受支出殯葬費 新臺幣(下同)122,100元、醫療費200,000元及精神上之損害 3,000,000元均應負連帶賠償責任等情，爰依民法第184條第 1項前段、第185條第 1項、第188條第1項前段、第191條之3 、第224條、第227條、第227條之1等規定，求為命被上訴人 連帶給付伊等每人各3,322,100元，及自94年12月7日起算法 定遲延利息之判決。
二、被上訴人則以：張立新於94年 6月10日下午6時4分發生自拔 內管時，因徐翠文正參與另一床急救，而由另一護士羅玉玲 立即趨前處理，其後現場之護理人員、值班醫師、耳鼻喉科 醫師立即進行急救，重新插入氣管內插管，並於當日下午 6 時5分前放回內管、6時10分前完成後續動作。被上訴人徐志 育於接獲通知後亦立即於當日下午 6時40分左右趕抵內科加 護病房繼續後續之處置，病人意識於翌晨 5時許，有明顯恢 復，伊之醫療過程無任何延遲或不當。且張立新之死因係其 原罹有之敗血症過於嚴重，經一再施與抗生素治療，亦無法 挽回，與氣管內管脫落事件並無因果關係等語，資為抗辯。三、原審判決駁回上訴人之請求，上訴人不服，提起上訴，於本 院補陳：94年6月10日17時52分至18時8分期間內既無醫護人 員在場，足證護理紀錄內記載「PM 6時整：心情愉悅，可溝 通」、「PM6：04內管滑脫for雙手未束縛」及「PM 6：05分 call Duty Dr.林來視… 」等語不實在，不得作為有利於被 上訴人之認定。縱認該護理紀錄內容屬實，張立新之氣切管
內管滑脫至麻醉科醫師重新安裝完畢，至少耗時8分鐘（6： 04 至6：12)，已逾行政院衛生署醫事審議委員會(下稱醫審 會）第二次鑑定意見㈣所載之3至5分鐘，自有違醫療常規而 有疏失。又由醫審會 2次鑑定意見、護理紀錄之內容，可知 張立新發生氣切管滑脫事件後，出現呼吸衰竭現象，其敗血 症病情確有急遽惡化現象，死亡風險昇高；且張立新發生呼 吸器滑脫後未及時處理，已造成其出現低血壓、心跳下降、 低血氧、心室纖維顫動、昏迷及大腦病變受損等現象。是以 ，張立新因敗血症及多重器官衰竭死亡，與其發生氣切管滑 脫事件間有因果關係。倘認本件因果關係是否成立尚難認定 ，舉證責任分配亦應由被上訴人負擔。另被上訴人及其護理 人員除有延滯處置之疏失外，尚有未盡防護及注意義務，致 張立新氣切管內管滑脫。被上訴人徐翠文或其職務代理人有 隨時在重症病人身旁照護，預防病人自拔氣切管之義務，然 被上訴人徐翠文卻違反此在場及預防張立新自拔氣切管之義 務，顯有疏失。被上訴人醫護人員更換氣管內管時，違反正 確安裝之義務。被上訴人所傳喚之證人，或不具證據能力， 或證詞偏頗，故不利於上訴人部分並不足採憑等語，且上訴 聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人每人各 3,322,100 元，及自起訴狀繕本送達最後被上訴人之翌日（ 即94年12月7 日) 起至清償日止按年息5%計算之利息。㈢願 供擔保，請准宣告假執行。
被上訴人於本院補陳：上訴人所為「先前放入之氣切內管並 未成功放入氣管建立人工呼吸道」、「氣切管的位置並沒有 辦法定位到氣管內而發揮供氧作用」、「被上訴人徐翠文違 反在場義務」等語之新主張，逾越兩造前於97年10月 8日協 議之爭點範疇，不得提出。張立新係因敗血症致多重器官衰 竭而死亡，與系爭氣管脫落(病患自拔氣切內管)事件無關。 「呼吸性酸血症」並非感染情況加重敗血症惡化會有之表現 。系爭張立新自拔呼吸器事件並未造成張立新敗血症惡化、 呼吸衰竭狀況惡化、組織缺氧。又張立新於呼吸器脫落後並 無低血氧情形，自無上訴人所稱因呼吸器脫落未立即處理， 致使張立新出現低血氧引起大腦功能病變受損之情形。張立 新之呼吸器，被上訴人醫院相關醫護人員業已正確連接，並 無上訴人所稱「連接錯誤」、「呼吸器與氣管套管之連接處 置錯誤，致容易鬆脫」之情事。另上訴人未依民事訴訟法第 357條舉證證明「原證11 」單據之真正，其所為請求即屬無 稽。且「 原證11 」內並無逐一載明細部項目及金額，僅有 244,200 元登載，上訴人顯未舉證證明該等費用屬於民法第 192 條殯葬費所指收殮及埋葬費用，自不得請求。張立新既
至被上訴人國泰醫院就醫，則醫療費用本即為其就醫所應支 出之費用，上訴人請求給付該醫療費用自無足採；且上訴人 不得就健保已給付之醫療費用部分為請求。上訴人並未舉證 證明其等受有精神痛苦，其等請求給付精神慰撫金，亦屬無 據等語，並答辯聲明：㈠上訴及假執行之聲請均駁回。㈡如 受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執之事項：
㈠上訴人之母張立新於94年 5月24日因肺炎、呼吸困難至國泰 醫院急診室求診，並轉至內科加護病房照護，當時已出現動 脈血二氧化碳過高之呼吸性酸血症、敗血症之症狀。 ㈡94年6月8日訴外人張燕良醫師為張立新進行氣管切開術，同 時並使用呼吸器。
㈢張立新於94年6月16日下午2時51分死亡，死因係「敗血症」 及「多重器官衰竭」。
㈣張立新之主治醫師為被上訴人徐志育，被上訴人張文靜為加 護病房之護理長，徐翠文為值班護士。
五、張立新自94年6月8日氣切後至94年 6月10日「氣管內管脫落 」期間，其呼吸性酸血症、敗血症之症狀並未持續好轉： ㈠按所謂敗血症之症狀應有下列情形至少兩項：⑴體溫大於38 度或小於36度，⑵心跳每分鐘大於90次，⑶呼吸速率每分鐘 大於20次，⑷白血球數大於12,000/立方毫米或小於4,000 / 立方毫米，有上訴人所提出之醫學文獻影本可考（見原審醫 字第2號卷第46頁）。醫審會第0000000號鑑定報告亦已明揭 此4大項中包括2項以上就符合敗血症定義（見本院卷㈠第19 8頁）。經查，張立新於94年 6月10日凌晨3時之體溫為35.7 度，於當日凌晨1時、上午9時、上午10時、12時之心跳次數 分別為92、96、94、100，下午1時起至12時止，分別為「99 、99、96、92、90、90、147、147、157、153、130、134」 ），且於當日凌晨 1時、2時、3時、上午5時、6時、7時、8 時、 9時、10時之呼吸速度分別為28、30、35、21、26、28 、30、36，有病歷影本可考（見本院醫上字第10號卷第20頁 、原審醫字第2號卷第101頁）。益證本件病患張立新至少長 達12小時之時間之心跳均介於「90至157之間」，於94年6月 10日下午發生呼吸器脫落之前，即已呈現敗血症之症狀。是 上訴人僅依累積檢驗報告影本（見原審北調字卷第13、14頁 ），即94年 6月9日上午5時20分許，張立新之白血球（WBC ）數值為7,610/立方毫米；但呼吸器脫落後，張立新於94年 6月10日下午9時5分之白血球數值則升高為18,120/立方毫米 ，而主張於呼吸器脫落前，張立新並無敗血症現象云云，殊 不足取。
㈡再依張立新自94年5月24日住院起至94年6月16日死亡止之病 歷記載，可知張立新陸續呈現敗血症之症狀，有檢驗報告血 液檢驗部分資料、相關數值表可考（見原審醫字第 2號卷第 49頁至第52頁、本院醫上字第10號卷第103頁至第106頁）。 上訴人雖提出其製作之敗血症各項指標數值變化表（見本院 醫上字第10號卷第91頁），以證明張立新自94年6月8日氣切 後至94年 6月10日「氣管內管滑脫」期間，其呼吸性酸血症 、敗血症之症狀確持續好轉，及張立新於94年6月10日下午6 時左右發生「氣管內管滑脫」前之當日下午5時及6時皆未呈 現敗血症症狀。惟觀之該數值變化表，系爭氣管內管脫落前 之94年 6月9日、94年6月10日中午12時均符合敗血症症狀， 94 年6月10日上午 6時不符合，並非如上訴人所稱均未呈現 敗血症症狀。又張立新於94年 5月24日至國泰醫院急診室求 診，並轉加護病房照護，當時即已出現動脈血二氧化碳過高 之呼吸性酸血症、敗血症之症狀。足見於系爭氣管內管脫落 前，張立新已陸續呈現敗血症之症狀。
六、94年6月10日18時4至10分期間張立新一直有呼吸，即呼吸器 脫落後醫護人員曾隨即加以急救：
㈠經檢視94年6月10日18時 4至10分生理監視器紀錄(見本院卷 ㈠第53頁上證 2），於系爭期間確有呼吸次數(Resp)之記載 。證人即住院醫師賴俊仰、護理員張文靜亦證稱：病患當時 尚有呼吸、無缺氧、生命跡象穩定等語（見本院卷㈡第55頁 背面、56頁、57頁）。足見並無上訴人所主張「張立新因氣 切內管脫落造成『呼吸終止』的現象」。
㈡本件病患先前因敗血症造成之呼吸衰竭(呼吸費力)仍需使用 機械型呼吸器幫助其呼吸，94年6月10日18時4分因病患自拔 而中斷機械型呼吸器幫助其呼吸之狀態；被上訴人等乃將被 病患自拔之氣切內管放回，然而基於緊急處置之需，故立即 使用人工呼吸器（甦醒球、Ambu bag）供氧，以幫助其呼吸 ，而未繼續安裝使用原本之機械型呼吸器；此業經證人羅玉 玲證稱「我就將氣切內管放回她的氣切外管內，拿人工呼吸 器(甦醒球)擠壓供應病人氧氣」等語（見本院卷㈠第 268頁 背面）；且由「被上證1」護理紀錄所載「 6:05pm call Duty Dr林來視checkB.S.予以Ambu bagging」（見本院卷㈠ 第25頁）亦足證明。是以雖醫護人員雖未在場立即重新安裝 呼吸器（沒有繼續使用原本之機械型呼吸器），但張立新之 呼吸器脫落後，醫護人員隨即給予緊急處置之常規及所需， 故使用人工呼吸器（Ambu bag），而不接回原先之機械型呼 吸器。
七、關於呼吸器氣管內管脫落時間及造成之影響：
㈠依被上訴人國泰綜合醫院護理紀錄所顯示（見本院卷㈠第25 頁）6時4分內管脫落， 6時10分完成重新插回內管。證人即 護理人員羅玉玲亦到庭證稱「聽到呼吸器警報聲響時至張立 新病床，看到張立新氣切內管是離開病人的狀況。而脫落在 她左肩上方的病床上，呼吸器的蛇形管與氣切內管是分開的 ，我就將氣切內管放回她的氣切外管內，拿人工呼吸器（甦 醒球)擠壓供應病人氧氣，… 」、證人林玫君護理員證稱： 「(問：妳知道張立新有拔氣切管嗎？)知道，是在張立新拔 氣切管之後，羅玉玲有叫我過去時才知道。我過去時，羅玉 玲已經在幫張立新以(AMBU)做輔助呼吸」、「（問：妳至張 立新病床時，張立新的氣切內管有無裝回去？）我過去時， 羅玉玲有大概講一下張立新的情形，張立新的氣切內管有裝 回去」、「（問：妳有自己照顧的病床，為何羅玉玲要叫妳 ？）聽到有人叫我們時，都會過去看」、證人葉勳龍醫師證 稱：「張立新有監視器，我記得我有看到徐翠文在幫他壓 AMBU」等語（見本院卷㈠第268 頁背面、卷㈡第24頁背面至 25頁背面），足見呼吸器於6時4分內管滑脫， 6時10分完成 重新插回。
㈡上訴人雖以脈搏血氧計認定脫落時間至少16分鐘，但按脈搏 血氧計須要放置於能感覺到脈搏處，始能發揮其監測血氧之 功用，臨床上均係將此脈搏血氧計夾在手指末端處，經由指 末端小動脈之脈搏起伏感應到病患之血氧濃度及脈搏跳動情 形，惟會有因肢體移動造成脫落或接觸不良之問題；而系爭 呼吸器係和氣切連接，自呼吸器、呼吸管至氣切整個管路間 ，均屬病人體外部份，全無任何可供感應之脈搏處，自更無 可能藉此監測血氧之可能。脈博血氧計與呼吸器係以個別獨 立之管線或方式連接在病患身上，與呼吸器係何時脫落之間 ，實不可能有任何相關性，上訴人以此為主張之所據，並不 足採。
㈢系爭呼吸器脫落未造成病患組織缺氧或呼吸衰竭狀況惡化： ⒈經本院委託醫審會鑑定，經該委員會以第 0000000號鑑定報 告（見本院卷㈠第123頁 ）明載：「依護理紀錄記載，病人 於6月10日18：04發生氣切管滑脫事件，18 ：10由麻醉科進 行氣管插管，18：20出現心跳及血壓下降，18：30心室纖維 顫動予以電擊200焦耳。依據呼吸治療紀錄記載，18：33 血 氧飽和度: 96%，18：56血氧飽和度：97% ，查無17：52 起 至18：34止之血氧飽和度資料，無法判斷病人發生氣切管滑 脫事件有無造成組織缺氧。」「一般正常值約40毫米汞柱， 因此病人於5月24日17:15經由急診住院時，血中二氧化碳過 高90.8毫米汞柱，當時就有呼吸衰竭現象。」「94年 6月10
日17：00至 6月10日21：00，敗血症因敗血性休克，凝血功 能異常(PT: 15.2秒/參考值11.4秒，PTT 46.1 秒 / 參考值 30.6秒），證實病情有惡化。呼吸衰竭部分，於18：56二氧 化碳分壓為94.4毫米汞柱，20：30為79.3毫米汞柱，呼吸機 給予之氧分率(FiO2)只須 35%，顯示呼吸衰竭病情無惡化； 依上述兩個時間點之病情資訊判斷，敗血症造成死亡之機率 較高。」衡諸醫學常理，設若有所謂無法供氧、組織缺氧、 呼吸終止之情，心臟必然停止跳動；然而由前述生理監視器 所示，系爭事件發生當時均載有心跳數值，顯然病患心跳始 終存在，足見本件病患當時絕無謂無法供氧、組織缺氧、呼 吸終止之情。且由鑑定報告「從呼吸治療紀錄記載 (係依抽 動脈血檢驗而得之血氧飽和度數據；sPaO2 )：18:33血氧飽 和度:96%, 18:56血氧飽和度:97%」)，可見當時並無發生組 織缺氧的情況。
⒉本件病患乃長期持續使用人工呼吸器之呼吸衰竭者，於94年 5月24日入院，5月25日即因感染情形惡化呼吸有衰竭的情形 ，遂於下午11時55分插入氣管內插管，並接上人工呼吸器， 病患自94年 5月25日起住院期間，均持續有呼吸衰竭之症狀 而持續使用人工呼吸器中，由前述醫審會第 0000000號鑑定 書鑑定意見已指出：「顯示呼吸衰竭病情無惡化」，已明確 指出呼吸器脫落事件後，病患並沒有「呼吸衰竭」惡化之情 形。另本院再送請醫審會鑑定，據該會以第 0000000號鑑定 報告（見本院卷㈠第 197頁），復未稱系爭呼吸器脫落事件 造成病患呼吸衰竭狀況惡化，即足證明。
㈣系爭呼吸器脫落事件亦未造成病患敗血症惡化之情：由醫審 會第 0000000號鑑定報告所稱：「組織缺氧」，並無文獻記 載會導致「敗血症」，但已患有敗血症之病人，因組織缺氧 ，當會使敗血症惡化。至於組織缺氧多久會導致多重器官衰 竭及敗血症病情惡化，並無文獻記載等語，足見必組織缺氧 才會造成敗血症惡化，而系爭脫落事件並未造成呼吸衰竭惡 化，已如前述。又醫審會第 0000000號鑑定報告鑑定報告㈢ （見本院卷㈠第 198頁背面）雖同時稱：在敗血症方面，20 ：30白血球數目為 18120/μL相較於05：00之7610/μL變差 ，血小板為 75000/μL較05：00之47000/ μL改善，凝血功 能異常(PT:15.2秒/參考值11.4秒，PTT 46.1秒/參考值30.6 秒)，依護理紀錄記載，病人於20：00 收縮壓80～90毫米汞 柱有休克現象(正常值大於90毫米汞柱) ，且用上Dopamin升 血壓藥，依據生命徵象及治療紀錄單記載，17：00左右病人 生命徵象正常，21：00左右心跳每分鐘157次(正常小於100) ，收縮壓83毫米汞柱(動脈監測收縮壓92)，因此判斷兩個時
間點之敗血症病情有惡化；上開兩個時間點比較，21：00時 間點因生命徵象不穩定，其死亡之危險性較高等語。但查本 件病患經被上訴人相關醫護人員處理期間，其血壓、呼吸、 血氧均能維持及呈現，同時病患血壓、呼吸、血氧均能迅速 復原，且其意識亦於翌晨 5時許(於事件發生12小時之內)有 明顯恢復，有護理紀錄記載可考(見原審醫字第2號卷第29頁 被證7)。又白血球數目之高低受有很多其它因素之影響，例 如藥物與情緒壓力，而非只有受敗血症之單一因素影響 (參 見本院卷㈠第157頁參考資料)，且系爭事件發生後，白血球 從6月10日20：30分的18120/微公升，曾大幅下降到6月13日 的14760/微公升，有白血球數目紀錄可據(見本院卷㈠第159 頁被上證15 )，而非一直昇高，足見系爭事件發生後白血球 數目並非一直上升，而從與系爭呼吸器脫落事件最為直接的 呼吸衰竭狀況並未惡化，亦無組織缺氧之情形。可知，敗血 症縱有惡化之情形，亦係病患因原先所罹患造成其已屬病危 之敗血症惡化所致。
㈤病患之後出現「低血壓、心跳下降、低血氧、心室纖維顫動 、昏迷、大腦病變受損等」與呼吸器內管脫落事件無關： ⒈按「洗腎患者感染敗血症、肝膿瘍 hepatic abscess、克雷 伯氏肺炎桿菌 (Klebsiella pneumoniae)並不一定會發燒」 乙文所稱「敗血症而刺激心臟引起心律不整（short run VT ）」（見本院卷㈡第214頁）；「臨床醫學」第五版第931頁 （見本院卷第 215頁被上證37）將「低血壓（敗血性休克） 」「昏迷」均列為敗血症症狀；「台大內科學講義」第三版 第669頁（見本院卷㈡第215頁被上證38）將「低氣血症」、 「休克」、「意識不清，甚至昏迷」均列為敗血症的表徵， 均足證病患若因敗血症而休克，之後必然會伴隨心跳下降等 情形。
⒉如前所述，94年6月10日18時4至10分病患當時均有血壓、心 跳、呼吸，當時為處理該等緊急突發狀況，醫護人員並給予 輔助措施，例如給予經口放置之「氣管內管」，之所以給予 經口放置之「氣管內管」之輔助措施，據證人賴俊仰醫師證 稱「當時氣切管還是可以提供氧氣，但因張立新前一天才做 氣切手術，組織不穩定，考量氣切管的固定尚不穩定，所以 建議以氣管內插管，可以提供病人將來呼吸照護上比較穩定 的狀況」等語（見本院卷㈡第55頁背面），至6月10日6時10 分因為緊急處理告一段落，所以不再使用人工呼吸器，而開 始用機械呼吸器。則之後「低血壓、心跳下降、低血氧、心 室纖維顫動、昏迷、大腦病變受損等」，已距離 6點04分發 生氣切內管滑脫事件已有30分鐘或更久，例如心室纖維顫動
係發生於 6時30分，此業經上訴人於原第一審起訴狀自承「 ...於6時30分進一步發生心室纖維顫動 (VF，ventricul ar fibrillation)等病危現象...」，乃病患本身所罹敗血症所 致獨立發生之情形，與 6時04分所發生之呼吸器內管脫落事 件無關。
⒊至6月10日下午7時30分值班醫師林義龍撰寫病程記錄「 S:self remove tracheosotomytube,apnea,cyanosis, UnmeasuredBPHRBP」等詞（見本院卷㈠第 279頁病歷譯為： 自我拔除氣切管，呼吸停止、發紺，測量不到血壓及心跳） 縱如上訴人所稱7：30為撰寫病程紀錄的時間，因94年6月10 日18時 4至10分生理監視器紀錄所示病患當時有呼吸數，已 如前述，足見此段紀錄，與「6時4分病患氣切內管脫落事件 」無關。又證人即被上訴人醫院社福股長李璽正當時僅係重 複確認上訴人先前所提出之質疑是否係「 6點06分的動脈收 縮壓，已經掉到73mmHg，已到休克標準，這跟 6點04分內管 脫落，有沒有什麼樣的關聯性，就是因為那個脫落了之後， 才會變這麼低，白話的講法是這樣」，此業經李璽正到庭證 述無誤（見本院卷㈡第26頁），上訴人亦自承李璽正當時確 僅係轉述上訴人問題之內容而已（見本院卷㈡第 277頁上訴 理由九狀第3頁）。再證人羅玉玲雖證稱「拿人工呼吸器(甦 醒球)擠壓供應病人氧氣，之後就大喊 CPR...」等語（見本 院卷㈠第 268頁背面），惟如前所示病患當時仍有呼吸、心 跳及血壓，是被上訴人辯稱羅玉玲之後「大喊ＣＰＲ... 」 只是於加護病房內見有突發狀態所為之預防性呼叫警語，目 的在於短時間內呼請其他醫護人員到場幫忙作後續的持續穩 定病人病情的動作，以免先為查看再呼叫時間上有所延遲， 反而耽誤病患後續病情之變化 (此由本件病患護理紀錄並無 所謂 CPR之記載，核與羅玉玲同時證稱「大喊ＣＰＲ，她的 專責護士徐翠文和醫師及其他醫護人員就趕過來做ＣＰＲ， 當時因為我的病人治療還未完成，我就回去幫病人做治療了 。」「（大喊ＣＰＲ後，專責護士等醫護人員多久時間趕到 ？）很快，不到20秒，因為聽到ＣＰＲ都會用跑的。」等語 相符，被上訴人上揭所辯，堪予採信。
八、氣管內管脫落與病患張立新死亡無因果關係： ㈠查張立新住院期間，於94年 6月9日清晨5時20分曾測量張立 新之白血球數目為「7610」，嗣於94 年 6月10日21時5分測 量白血球數為「18120」，於94年「6月10日18時」並未測量 白血球數，有累積檢驗報告可考（見本院醫上字第10號卷第 115頁），是上訴人所標示「6月10日18時白血球數為7610」 自與事實不符。姑不論病患張立新94年 6月9日6時之白血球
數值為何，如前所述，由張立新之體溫及呼吸速率，即可認 定張立新當時係處於敗血症之症狀。病患於94年 5月24日入 院時即已呈現呼吸性酸血症之症狀，既為上訴人所不爭執。 而系爭脫落事件發生之前後，病患張立新均呈現呼吸性酸血 症之情況，第 0000000號鑑定報告(五)亦指出：「病人於94 年6月2日至 6月10日18:00止,白血球數目雖然由12990/微公 升下降至7610/微公升，但嗜中性白血球 93.5%比率,遠大於 正常值 70%…表示敗血症仍依舊存在，故不能單以白血球數 目,判定病人已脫離敗血症 」。病患之死因乃「敗血症」致 「多重器官衰竭」，故系爭呼吸器脫落事件，實與本件病患 死因無涉，即與病患張立新之死亡間並無因果關係存在。 ㈡上訴人雖又主張張立新於94年6月9日上午5時29分、94年6月 10日上午 5時14分許之血液酸鹼值分別為7.397、7.443；但 呼吸器脫落後，張立新於94年6月10日下午6時32分之血液酸 鹼值即降為6.939，而呼吸性酸血症之標準為 7.35以下，可 見其出現呼吸性酸血症現象。又於呼吸器脫落前，張立新之 運動反應為滿分 6分即可遵循言語命令反應，但呼吸器脫落 後，運動反應僅有 3分即對疼痛刺激之反應區；且呼吸器脫 落後，其二氧化碳分壓從未降至50毫米汞柱以下，足見其腦 部、肺部功能受損云云。惟查，張立新於94年 5月24日即已 發出病危通知(見本院卷㈠第151頁被上證10)，於94年6月10 日下午呼吸器脫落之前，既然仍在加護病房接受持續照護， 且於當日仍然使用第二線抗生素，顯然生命徵象極不穩定， 雖張立新之白血球數值與血液酸鹼值於呼吸器脫落前後有所 變化，尚難據此證明縱呼吸器未脫落，張立新即必然不會發 生死亡之結果。此外張立新之呼吸器脫落後，被上訴人國泰 醫院之醫護人員隨即加以急救，使張立新之血壓、呼吸、血 中氧氣濃度均告復原，並於94年6月11日凌晨5時許恢復意識 ，而繼續維持生命徵象，嗣於6日後即94年6月16日死亡，有 生理監視器數值測量表、護理紀錄影本可稽（見原審北調字 卷第17、18頁、原審醫字第 2號卷第29頁）。而張立新之呼 吸器脫落時間，距其死亡時間既達 6日，足見呼吸器雖曾發 生脫落，並影響張立新之身體狀況，且經國泰醫院之醫護人 員急救後，張立新已能繼續維持生命徵象，自難遽認系爭呼 吸器之脫落與張立新之死亡結果間，有因果關係。縱呼吸器 並未脫落，張立新年邁體衰（22年10月24日生，94年 6月間 事故發生時已近72歲，且體重僅28公斤），加上因有疾病， 可能因自然惡化，而發生死亡之結果，是被上訴人辯稱二者 間並無因果關係，自屬可信。
㈢本件病患張立新係因「敗血症」及「多重器官衰竭」等疾病
而死亡，而「呼吸性酸血症」並非感染情況加重敗血症惡化 會有的表現，蓋細菌感染情況嚴重惡化所會引起的現象係「 代謝性酸血症」，而非「呼吸性酸血症」（見原審醫字第 2 號卷第27、28頁之資料）。病患張立新於94年 5月24日入院 時即呈現呼吸性酸血症之症狀，亦為上訴人所不爭執（見原 審北調字卷第 6頁之起訴狀）。如上訴人所稱張立新為呼吸 性酸血症，依上開說明，張立新顯非感染情況加重敗血症惡 化會有之現象；換言之，病患張立新係因「敗血症」而死亡 ，而「呼吸性酸血症」既非感染情況加重敗血症惡化會有之 現象，則不論病患呼吸性酸血症有何變化，均與病患敗血症 之死因無關，即其間並無因果關係存在。
㈣又病患張立新於94年 5月24日入住國泰醫院加護病房，於94 年6月8日由訴外人張燕良醫師為張立新進行氣管切開術，同 時並使用呼吸器後，張立新之病情即有好轉，氣色亦佳，為 上訴人賈蘊璋所自陳（見原審醫字第2號卷第183頁反面筆錄 ）。足見張立新之呼吸器與氣管套管已為正確連接，並持續 呼吸；否則自94年 5月24日起至94年6月8日止長達16日，若 呼吸器未正確連接，即不可能正常運作，張立新之病況亦不 可能好轉。上訴人賈蘊璋稱：94年 6月10日即系爭事件發生 前就有發生至少 3次呼吸器滑落的情形，我去探視我母親時 ，發現只要她一用力咳嗽，呼吸器之蛇行管和呼吸器接管部 分就會脫落……護士說是為抽痰方便，所以沒有接得很緊… …呼吸器脫落後馬上再接回去就沒有問題了等語，（見原審 醫字第2號卷第184頁筆錄）。更足見張立新之呼吸器安裝確 實無問題，有問題者乃在於呼吸器因故脫落後，有無立即重 新安裝。而張立新之呼吸器雖於94年 6月10日下午6時4分滑 脫呼吸道（依護理紀錄顯示），然查張立新係因動脈血二氧 化碳過高之呼吸性酸血症、敗血症之症狀，造成生命徵象不 穩定，需要密切監測加強照護，始於94年 5月24日入住國泰 醫院加護病房，當時體重僅有28公斤，並自94年 5月24日起 至94年 6月16日止均使用第二線抗生素用藥治療；復於住院 翌日即94年 5月25日因感染情況惡化、有呼吸衰竭情形，而 插入氣管內插管，並使用人工呼吸器；又因張立新之呼吸情 況未見明顯改善，有持續使用人工呼吸器之必要，因此為避 免發生氣管內插管之併發症，並兼顧張立新之排痰，國泰醫 院遂於94年6月8日對張立新施以氣管切開術，且張立新於94 年6月8日下午之二氧化碳分壓為67.2毫米汞柱，有動脈血檢 查報告、第二線抗生素用藥申請單、病歷影本可考（見原審 醫字第2號卷第22頁至第26頁、第105頁），足證張立新自94 年5月24日起至94年6月16日止均住加護病房，其生命已極度
危險，顯與系爭呼吸器脫落致 6日後張立新死亡間，並無相 當因果關係。
㈤至上訴人援引最高法院77年度台上字第1876號判決所稱：「 …延誤時間，未為適當治療，致…喪失存活之可能機會…」 ，而主張被上訴人有過失云云。然查，系爭氣管脫落事件發 生之時，如前所述，國泰醫院之相關醫護人員事後已為處置 ，實與上揭最高法院判決所指之情形不同，自無參酌餘地。 上訴人又引最高法院80年度台上字第4630號刑事判決，因該 案件係刑事案件，且係指過失致人受傷害之情形，與本件系 爭氣管脫落事件係因病患自拔不同，自不得比附援引，附此 敘明。
九、本件照護過程符合醫療常規：
㈠被上訴人徐翠文並無義務將張立新之雙手束縛：按將病患之 雙手束縛，以防止病患自拔呼吸器之做法，固可確保呼吸器 之正常運作；但此舉亦將同時造成病患不適，且嚴重侵害病 患之尊嚴。查本件先前未有多次鬆脫，且系爭事件發生前 4 分鐘，即 6月10日18：00被上訴人徐翠文確定病患狀況可予 以口進食、心情愉悅、可溝通，有護理紀錄可考（見本院醫 上第10號卷第56頁），顯然病患狀況穩定，為避免造成病患 不適，且不侵害病患尊嚴，當時並無束縛病患雙手之必要； 又氣管脫落之情事倘若發生，相關醫護人員必然將之登載於 病歷或護理記錄，但由本件病患之病歷及護理記錄中，除系 爭氣管脫落事件之外，並無其他任何氣管脫落之記載，足見 並無上訴人所謂系爭氣管多次脫落事件之發生，確係因病患 自拔所導致之單一事件。是上訴人主張被上訴人徐翠文有義 務將張立新之雙手束縛云云，自不足取。
㈡本件病患之呼吸器，被上訴人醫院相關醫護人員業已正確連 接：上訴人稱使用Portex呼吸器之蛇行管應連接氣切管外套 管而非內管等語，更舉於原審提出之「證物22」（見原審醫 字第2號卷第63頁）主張所謂「於 8月5日說明會被上訴人徐 志育與護理督導之說明，本件被害人使用之呼吸器蛇形管所 連接者為氣管內管 (inner cannula)，而非氣管(外)套管」 ，而論斷被上訴人醫護人員違反正確安裝義務云云。核與上 訴人第一審所提之「證物7」之氣管套管(Portex Blue Line Ultra Tracheostomy Tube)使用說明書使用說明第8點（見 原審北調字第23頁）係記載: (While using a Portex Fnenestrated Tracheostomy tube, insert a nonfenestrt ed inner cannula before attaching the Tracheostomy tube to the breathing system．)等詞，即「在使用 Portex有洞的氣管切開管子接上呼吸系統前，要先插入一個
無洞的內管」，已有不符。又本件為避免氣切管滑脫，內管 還有繩子綁在脖子後面，本件發生氣管脫落係因病患自拔所 致，此為上訴人所不爭（見原審北調字第619號卷第8頁起訴 狀），復有上訴人提出之「原審證物 9」之病歷清楚記載「 p't 自拔Portex tube (病人自拔內管)」，且上訴人亦引述 上揭林義龍醫師之病歷記載，其中亦載稱係「S:self remove tracheostomy tube」，足見上訴人主張自無足採。 ㈢再按行政院衛生署「99年提升住院護理照護品質方案」之「 附件三：位護理人員每月服務床日數及門急診人次」（見本 院卷㈠第 370頁）可知，醫學中心加護病房平均每位護理人 員平均照顧 2床/人日。是以加護病房本即係1名護理人員照 護多名病患，於形式上誠無法使每位病患同時都有護理人員 在旁邊目視；本件病患當時於加護病房，內有 14床病患，8 名護理人員，平均每名護理人員照顧近2 名病患；當時係94 年間，所給予之照護人力，相較行政院衛生署「99年提升住 院護理照護品質方案」，有過之而無不及，足見被上訴人方 面確無過失，上訴人所謂「在場義務」，亦非可採。十、綜上所述，國泰醫院就醫療債務之履行，並無不完全給付情 形，其醫療人員亦無侵權行為。從而上訴人請求被上訴人連 帶給付上訴人各332萬2,100元，及自起訴狀繕本送達之翌日