臺中高等行政法院判決
100年度簡字第195號
原 告 林秋香
輔 佐 人 王盈宸
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民
訴訟代理人 黃琡鈐
王婉柔
上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會
中華民國100年10月12日勞訴字第1000018708號訴願決定，提起
行政訴訟。本院判決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告因頸椎外傷併椎間盤突出、腰椎第1節骨 折申請失能給付案，前經被告審查，其於民國99年9月16日 診斷失能時，失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第8 -3項第12等級及第11-38項第9等級，依規定合併升等為第8 等級，於99年11月8日以保給核字第099031031587號函核定 發給540日職業傷害失能給付計新臺幣（下同）217,890元在 案。原告不服，申請審議。經勞工保險監理委員會於100年 3月3日以99保監審字第5016號審定書審定撤銷原核定。嗣經 被告重新審查，仍於100年3月22日以保給殘字第100601535 80號函維持原核定。原告不服，復向勞工保險監理委員會申 請審議，嗣經該會於100年6月7日以100保監審字第1081號審 定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願遞遭駁回，遂提起本 件行政訴訟。
二、本件原告起訴主張：依據中國醫藥大學附設醫院99年9月l6 日出具之失能診斷書，醫師診斷認定原告符合勞工保險失能 給付標準附表第8-1項第7等級及11-40項第13等級失能。另 勞工保險監理委員會及其特約專科醫師認定原告為第7等級 失能（可與第13等級失能合併升級為第6等級失能）。又行 政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（以下簡稱 臺中榮民總醫院），亦認定原告符合勞工保險失能給付標準 附表第8-1項第7等級及第11-40項第13等級失能，合併升級 後為第6等級失能，此為臺灣臺中地方法院民事庭所採認， 其正確性及公信力應不容質疑。又強制汽車責任保險亦核定 原告符合強制汽車責任保險給付標準第6等級失能。唯獨被 告只發給原告第8等級失能之給付，違反勞工保險條例。原
告因職業災害導致失能，被告應依勞工保險職業傷病失能給 付標準發給原告第6等級失能給付，即核發810日計326,835 元之職業傷病失能給付，而被告只發給540日計217,890元， 短發270日計108,945元，原告自應力爭權益等情。並聲明求 為判決㈠原處分及訴願決定，除已核定540日給付217,890元 外，其餘均撤銷。㈡前開撤銷部分，判令被告應發給原告27 0日給付108,945元等語。
三、被告則以：被保險人之傷病症狀及失能程度常涉醫學專業領 域，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予 認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之 診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專 科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定， 被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條 例第28條、第56條規定被告為審核保險給付，得調查有關之 文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。且「診斷書 所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管 機關逕依權責認定。」復有行政院衛生署89年3月17日衛署 醫字第89013119號函可資參照。本案經被告2位特約專科醫 師及勞工保險監理委員會特約專科醫師據卷附資料審查，於 原告第2次申請審議時已獲共識，咸認所患於99年9月16日診 斷失能時，失能程度符合失能給付標準附表第11-38項第9等 級及第8-3項第12等級。又查勞工保險脊柱失能之審定須做 綜合性審查，被保險人脊柱活動失能程度為何，並非僅以活 動度逕予認定等級，為審查需要，被告仍得調取相關資料等 徵詢專科醫師意見予以核定，乃法有明定。另查不同保險給 付所適用法規及認定基準有異，難認得援引比照適用。至於 有關原告主張依據中國醫藥大學附設醫院99年9月16日出具 診斷書證明原告為第7等級失能乙節，據該診斷書載明原告 共「3個椎體」固定融合，然依勞工保險失能給付標準附表 「軀幹－脊柱畸形或運動失能」失能審核三之規定，脊柱運 動限制不明顯或脊柱固定3個椎體及2個椎間盤（含）以下者 ，不在給付範圍，本件原告脊柱運動失能未符合上開請領規 定。又有關原告主張臺中榮民總醫院認定原告為第6等級失 能乙節，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119 號函說明3規定，被保險人脊柱活動失能程度為何，應依X光 照片檢查結果始得認定失能等級，非僅依活動度逕予認定， 被告基於法定權限，仍應依規定據X光照片等予以審查認定 等級。另有關原告主張臺灣臺中地方法院和解筆錄乙節，臺 灣臺中地方法院和解筆錄係原告領取之強制汽車責任保險達 成和解，然勞工保險因具社會保險之性質，自與商業保險有
別，對於何種保險事故始應為保險給付，立法機關得衡酌勞 工保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之 保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素， 形成一定必要照顧範圍，其既為勞工保險之被保險人，即應 適用勞工保險條例之有關規定，而勞工保險之被保險人如欲 請領失能給付，自應依勞工保險條例及失能給付標準附表之 相關規定而為審定。綜上，被告據相關檢查報告等及醫理見 解，核定原告於99年9月16日診斷失能時，失能程度符合失 能給付標準附表第11-38項第9等級及第8-3項第12等級，合 併升等後按第8等級，發給540日職業傷病失能給付，應無不 當等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。四、兩造之爭點：原告主張勞工保險監理委員會及臺中榮民總醫 院均認定原告符合第6等級失能，另強制汽車責任保險亦認 定原告符合強制汽車責任保險給付標準第6等級失能，被告 僅認定為第8等級失能，違背勞工保險條例；而被告則以本 案經被告2位特約專科醫師及勞工保險監理委員會特約專科 醫師審查，於原告第2次申請審議時已獲共識，核定原告於 99年9月16日診斷失能時，失能程度符合失能給付標準附表 第11-38項第9等級及第8-3項第12等級，合併升等後按第8等 級，發給540日職業傷病失能給付，應無不當。經查： ㈠按「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀 固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特 約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次 金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百 分之五十，請領失能補償費。」為勞工保險條例第54條第1 項所明定。次按「第8等級給付標準為360日。」、「符合本 標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其 最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時， 按第1等級核定之。」為勞工保險失能給付標準第5條第1項 第8款及第6條第2項第3款所規定。又依同標準附表「脊柱畸 形或運動失能」失能審核一、三、六規定，脊柱為保持體位 之支柱，其有遺存運動失能、畸形失能或荷重失能者，對於 勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度 作個別判斷，應比照神經失能等級之審定原則作綜合性的審 查。遺存前述失能者，若併存神經失能時，亦應比照神經失 能等級之審定原則審定其等級。脊柱失能須經X光照片檢查 始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位、畸形或明顯病變者 ，應依下列規定審定：（一）「遺存顯著運動失能」，係指 脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤（含）以上，且喪失生理 運動範圍二分之一以上者。（二）「遺存運動失能」，係指
脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤（含）以上，且喪失生理 運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯或脊 柱固定3個椎體及2個椎間盤（含）以下者，不在給付範圍。 脊柱併存畸形、運動或四肢麻痺失能之審定原則：（一）脊 柱遺存畸形同時併存運動失能者，兩者均屬同一種類之失能 不得合併提高等級，應按其中較重者定其等級。（二）脊柱 畸形且有因脊髓之壓迫而致四肢麻痺他覺可以證明者，脊柱 畸形與四肢麻痺可以合併提高等級。同標準附表第8-3項規 定：「脊柱遺存畸形者。」為第12等級。第11-38項規定： 「一上肢遺存運動失能者。」為第9等級。末按「診斷書內 容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非 依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障 給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」為行 政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。 核該函釋係行政院衛生署基於主管權責所為補充性釋示，尚 與法律之本旨無違，行政法院於審理個案時，自得予以援用 。
㈡依上開勞工保險條例第54條之1規定：「失能種類、狀態、 等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事 項之標準」（即勞工保險失能給付標準附表）之立法結構， 係以「身體失能狀態」之程度為基準，來判斷是否達到失能 之階段，以及區分失能之等級，被保險人症狀達於失能階段 ，以及達到何種失能等級，被告須基於法定職權加以認定， 並決定是否核發失能給付，以及核發何等級之失能給付；上 開情形之審定，尚須將症狀前後情形加以比較，均涉及醫理 專業領域，非醫理專業人員難以為之，是勞工保險條例第56 條因而規定：「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時 ，得另形指定醫院或醫師複檢。」及勞工保險局組織條例第 11條第2項規定：「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至 20人．．．。」以實現被告之審核、認定職權，被告容有判 斷空間。故被告於審核保險給付案件時，為達認定是否屬於 「失能」或失能等級之目的，除以被保險人或受益人檢附之 資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外 徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之 基礎，此即被告就是否屬於「失能」或失能等級之法定審核 及認定職權。從而，本件失能症狀、等級之認定職權，涉及 專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則， 法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定「判斷餘地」 。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關專業認定 ，除非行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，才應承
認法院得例外加以審查。
㈢本件原告因頸椎外傷併椎間盤突出、腰椎第1節骨折，於99 年10月1日申請失能給付，前經被告據中國醫藥大學附設醫 院99年9月16日出具之失能診斷書、光碟片及相關檢查報告 ，送請特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「第12胸椎壓 迫性骨折已達畸形病變，為第8-3項第12等級。左上肢無力 適用第11-38項第9等級。」乃以第一次核定，原告失能程度 符合勞工保險失能給付標準附表第8-3項第12等級及第11-38 項第9等級，依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定 ，合併升等為第8等級，發給540日職業傷病失能給付計217, 890元。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會於100 年3月3日以99保監審字第5016號審定書撤銷原核定。經被告 將中國醫藥大學附設醫院99年9月16日出具之失能診斷書、 相關檢查報告及光碟片，併全案先後送請被告所屬另一位特 約專科醫師提供之醫理見解略以：「頸椎外傷致左上肢肌力 為3，以第11-38項第9等級較為適當，因非中樞神經之損傷 且下肢肌力正常，較不適合以第2-4項第7等級認定，維持原 審定標準。」乃以第二次核定原告失能程度符合失能給付標 準附表第8-3項第3款規定，合併升等為第8等級，應發給540 日職業傷病失能給付計217,890元。原告不服，再次向勞工 保險監理委員會申請審議，復經該會同一位特約專科醫師審 查，並簽具醫理見解略以：「申請人頸椎、腰椎外傷造成活 動受限，同時左上肢肌力3分，終身僅可從事輕便工作。⑴ 申請人頸椎外傷，上肢肌力3分，有可能central cord syn -drome（中央脊髓症候群），但因無下肢DTR（深部肌腱反 射）之改變之數據，不視為中樞神經之損傷，尚可接受。⑵ 若非中樞神經損傷，則同意勞工保險局原核定按第8-3項第 12等級及第11-38項第9等級合併升等為第8等級失能。」等 語，該委員會乃審定申請審議駁回。經查，上開原處分與審 議決定之作成，⒈其判斷未出於錯誤之事實認定或錯誤之資 訊。⒉其判斷無違一般公認之價值判斷標準。⒊其判斷未違 反法定之正當程序。⒋其作成判斷機關，組織合法且有判斷 之權限。⒌其判斷未出於與事物無關之考量，亦即未違反不 當連結之禁止。⒍其判斷未違反相關法治國家應遵守之原理 原則，如平等原則、公益原則等情，即其判斷無恣意濫用及 違法情事，本院自應承認上開事項之決定，不另為審查。而 訴願決定維持原處分及審議決定，亦無違誤，應予維持。 ㈣原告起訴主張：依據中國醫藥大學附設醫院99年9月16日出 具之診斷書，勞工保險監理委員會認定原告為第7等級失能 ，可與第13等級失能合併升級為第6等級失能。臺中榮民總
醫院，亦認定升級後為第6等級失能。強制汽車責任保險亦 核定原告為第6等級失能。為何唯獨被告執意只發給第8等級 失能之補償。且依臺灣臺中地方法院審理99年度訴字第111 號損害賠償事件所達成和解內容，除證明強制汽車責任保險 亦核定原告第6等級失能外，本件勞工保險給付亦應為相同 認定云云。然查：
⒈依據中國醫藥大學附設醫院99年9月16日出具之失能診斷 書略載，「．．．共『3個椎體』固定融合．．．」；惟 按勞工保險失能給付標準附表「軀幹－脊柱畸形或運動失 能」失能審核三規定略以：「脊柱失能須經X光照片檢查 始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位、畸形或明顯病變 者，應依下列規定審定：．．．㈢脊柱運動限制不明顯或 脊柱固定『3個椎體』及2個椎間盤（含）以下者，不在給 付範圍。．．．」綜上，原告脊柱運動失能未符合上開請 領規定，原告主張符合勞工保險失能給付標準附表第8-1 項「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能者。」第7等級， 顯不足採。
⒉另依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函 說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病 人之病歷據實填載，．．．至於該診斷書所載之病情，是 否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責 認定。」從而，本件原告即被保險人脊柱活動失能程度為 何，應依X光照片檢查結果始得認定失能等級，非僅依活 動度逕予認定，即被告基於法定權限，仍應依規定據X光 照片等予以審查認定等級。原告主張：依臺中榮民總醫院 診斷書亦認定本件失能給付升級後為第6等級失能云云， 亦不足採信。
⒊臺灣臺中地方法院和解筆錄係原告領取之強制汽車責任保 險達成和解，然勞工保險因具社會保險之性質，自與屬商 業保險之強制汽車責任保險有別。對於何種保險事故始應 為保險給付，立法機關得衡酌勞工保險政策之目的、社會 安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、社會整體資源之 分配及國家財政之負擔能力等因素，形成一定必要照顧範 圍，原告既為勞工保險之被保險人，對其請領勞工保險失 能給付，即應適用勞工保險條例之有關規定，即勞工保險 之被保險人如欲請領失能給付，自應依勞工保險條例及失 能給付標準附表之相關規定而為審定。從而，不同保險給 付所適用法規及認定基準有異，難認得援引比照適用。本 件依強制汽車責任保險，縱使核定原告為第6等級失能， 亦無拘束本件勞工保險給付亦應同樣核定第6等級失能給
付之效力。至於民事法院審理資訊，固可供行政訴訟事件 參考，惟無拘束行政訴訟審判之效力；況臺灣臺中地方法 院和解筆錄並未認定本件勞工保險應核定何等級之失能給 付，原告此部分之主張，亦不足採信。
綜上所述，原告起訴主張有利於己之事實，並無證據足以證 明為可採，自無法推翻上開被告依據其特約專科醫師之認定 內容，作成之原處分。
㈤原告復主張：勞工保險監理委員會100年3月3日以99保監審 字第5016號審定書審定：「原核定撤銷，由勞工保險局查明 後另為適法之處分。」理由略以：「經本會特約專科醫師審 查，據醫理見解：依中國醫藥大學附設醫院失能診斷書載『 左上肢肌力3分，頸椎屈曲12度、伸展15度，可活動範圍27 度，胸腰椎屈曲25度、伸展10度，可活動範圍35度，終身僅 能從事輕便工作』原告左上肢肌力3分，胸腰椎及頸椎活動 受限，終身僅能從事輕便工作，以中樞神經之損傷，綜合所 有症狀評估，加上肌力僅3分，建議可依第2-4項第7等級失 能核付。．．．」，被告自無堅持核定第8等級失能給付之 理云云。然查，本件經被告依前開審定意旨併全案再送請被 告另一特約專科醫師審查，其醫理見解略以：「頸椎外傷致 左上肢肌力為3，以第11-38項第9等級較為適當，因非中樞 神經之損傷且下肢肌力正常，較不適合以第2-4項第7等級認 定，維持原審定標準。」（參照原處分卷第15頁）被告乃於 100年3月22日以保給殘字第10060153580號函核定原告於99 年9月16日診斷失能時之失能程度符合失能給付標準附表第 11-38項第9等級及第8-3項第12等級，合併升等後仍應按第 8等級發給職業傷病失能給付。原告不服，再申請審議。嗣 經勞工保險監理委員會以其特約專科醫師審查，據醫理見解 略以：「⒈申請人頸椎外傷，上肢肌力3分，有可能central cord syndrome（中央脊髓症候群），但因無下肢DTR（深部 肌腱反射）之改變之數據，不視為中樞神經之損傷，尚可接 受。⒉若非中樞神經損傷，則同意勞工保險局原核定按第8 -3項第12等級及第11-38項第9等級合併升等為第8等級失能 。」（參照訴願卷第24頁反面）。從而，認被告按失能給付 標準附表第8等級核定發給540日職業傷病失能給付，於法尚 無不合，於100年6月7日以100保監審字第1081號審定書審定 駁回。原告不服，再提起訴願，經行政院勞工委員會於100 年10月12日以勞訴字第1000018708號訴願決定駁回，於法並 無不合。原告起訴，復執勞工保險監理委員會99保監審字第 5016號審定書之審定意見，主張被告應核定本件失能給付為 第6等級，核無足採，應予駁回。
五、綜上所述，本件原告訴請原處分、審議決定及訴願決定除已 核定540日給付217,890元外均撤銷，並命被告補發給原告27 0日給付108,945元，為無理由，均應予駁回。本件事證已臻 明確，兩造其餘之陳述及舉證，不影響於本判決之判斷，爰 不一一論列。又本件為簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為 判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 2 月 2 日 臺中高等行政法院第一庭
法 官 林 清 祥
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 101 年 2 月 6 日 書記官 蔡 宗 融