臺灣臺中地方法院民事判決 100年度中國簡字第7號
原 告 顏雪峰
訴訟代理人 劉泓志
法定代理人 戴桂英
訴訟代理人 陳麗尼
訴訟代理人 曹洪孝
法定代理人 李明濱
訴訟代理人 劉俊宏
法定代理人 羅倫檭
上列當事人請求損害賠償事件，經本院於民國101年2月1日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
壹、原告劉泓志對於被告台中縣醫師公會提起之訴訟有違一事不 再理原則，經本院另以裁定駁回，又其餘原告對於被告台中 縣醫師公會則撤回起訴，故本件判決之原被告如當事人欄所 示，合先敘明。
貳、兩造爭執要旨：
一、原告主張略以：緣原告許崇義即桃山診所與被告行政院衛生 署中央健康保險局（下稱健保局）簽立釋字第533號之行政 契約，健保局與被告中華民國醫師公會全國聯合會（下稱全 聯會）訂立委託勞務契約，全聯會則與臺中市醫師公會及臺 中縣醫師公會共同組成之中區西醫基層總額執行委員會審核 診所病例，倘認有醫療浪費就予核扣，但健保局須遵守行政 程序法及公務員服務法規定。嗣執行委員會於民國100年6月 17日來函表示桃山診所超額，須繳回7300 點（約新台幣【 下同】7,000元）予健保局，如不自動退費，即抽查病例數 十份（一般20份）。而前揭函文已超出全聯會受勞務委託之 工作範圍，有公權力外流、管理不當情事。且超額與加抽病 例無關，有不當連結之恐嚇取財。又公文無超額來源計算方 式，亦無加抽病例理由，不符比例原則、違反行政先例、信 賴保護、行政程序法第1至10 條規定。濫抽病例有恐嚇及貪 污治罪條例第5、6條犯行，醫師公會不為醫師努力，反而淪 為健保局打手，為健保局福利努力。委員會為圖己身診所核 扣較少之犯意，恐嚇濫抽病例，健保局不加糾正同有過失。 原告許崇義為桃山診所負責醫師，原告顏雪峰為執照登記醫 師，劉泓志為支援醫師，爰依國家賠償法（下稱國賠法）第 2、5、12條及公務員服務法第6、7條規定對健保局請求國家
賠償，及對其餘被告依民法184、185、186及195條規定，請 求被告3人與台中縣醫師公會應平均給付原告許崇義即桃山 診所及顏雪峰各5萬元（含財產及時間損失各2萬元、精神損 失各3 萬元），及平均給付原告劉泓志精神損失1萬元，及 均自100年7月1日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息 。
二、被告均聲明：駁回原告之訴。抗辯略以：
(一)被告健保局：
⒈系爭「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭醫 療機構合約）為原告許祟義獨資設立之桃山診所與健保局訂 立，原告顏雪峰、劉泓志並非契約主體，應無訴權。其2人 與許崇義即桃山診所之人格個別獨立，又全民健保法之保護 法益為全體國民之健康，非醫療院所僱用或支援人員之經濟 上利益，而侵權行為所保護者以已存在之權利或法律上利益 為限，若僅具經濟上、情感上或其他事實上利害關係者則不 屬之。原告顏雪峰、劉泓志當無從援引法規保護理論主張權 利受損。
⒉系爭醫療機構合約第1條第1項約定應適用「全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法」（下稱審查辦法），而伊以 往月份對桃山診所採審查辦法第16條隨機抽樣之審查方式， 100年6至8月採立意抽樣，即不依審查辦法第16條附表二比 例回推，原告稱違反行政先例係有誤解。本件係因全民健保 係採總額支付制度，其依審查辦法第2條委託全聯會辦理總 額支付制度之業務，雙方簽立「總額支付制度下專業審查事 務委託勞務契約」（下稱委託勞務契約），全聯會依委託勞 務契約第2條第1款設置基層總額支付制度執行委員會及各區 分會，負責執行、規劃與管理。因總額支付制度之總額預算 固定，為穩定點值，委託勞務契約第2條第4款第3點約定， 全聯會應研擬醫療服務利用執行改善方案時程表，當每季預 估每點支付金額超出1.1元或低於0.9元變動範圍時，雙方應 共同進行原因分析並訂定處理對策。而健保局中區業務組基 於穩定基層總額點值、落實自律和同儕制約機制等目的，與 基層總額中區委員會共同訂定分科管理試辦計畫，藉由分科 目標點數之訂定與管理，穩定中區基層總額點值。鑑於100 年第1季預估點值每點0.8621元，已低於0.9元，中區西醫基 層總額家醫科委員會決議採取立意抽審對策，排除每月合計 申報點數20萬點以下者，立意抽樣審查每月每件點數最高之 前50件，並連續審查三個月。該對策係加強案件審查，以達 有效管控點值目的，惟為提昇處理效率及節省行政成本，同 意診所選填自動退回超額點數意願書代替立意審查。此乃中
區基層總額委員會之總額管理手段，健保局並無藉立意抽樣 配合中區委員會恐嚇取財情事。
⒊醫師執業須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，全聯 會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組成（醫師法第9條第1 項、第31條及第35條）。原告為臺中縣醫師公會會員，依公 會章程有服從該會授權代表參與全聯會所為決議之義務，全 聯會基於會員共同權益之維護及促進，與健保局就有關事務 議訂決策，應視為原告就其內容亦有同意。基層總額支付制 度執行委員會及中區委員會係全聯會及各縣市醫師公會推派 代表組成，就西醫基層總額支付制度執行面研訂之相關作業 規定，各保險醫事服務機構應受拘束。基層總額中區委員會 依其分科管理對策，對家醫科醫療院所寄送自動退回點數意 願書僅在瞭解退回點數之意願，屬觀念通知，後續立意抽審 或退回點數等作業仍由健保局執行，並無公權力外流。況總 額支付制度下，各總額部門金額固定，超額點數退回之費用 仍繳回該總額部門，有利於該部門點值提昇、穩定點值，健 保局未受有利益。立意抽樣或隨機抽樣審查，同由審查醫師 就醫療服務合理性與必要性實質審查，核減率未必較高（桃 山診所系爭月份平均核減率0.53%，1年內其餘月份平均核減 率為1.51%），健保局無需以此迫使醫療院所退回點數。又 原告許崇義長期居住國外，在國內已無戶籍，原告劉泓志雖 報備支援桃山診所，惟依診所申報內容應無支援之實；原告 顏雪峰例行處理每月抽樣審查之資料檢送，既選擇立意抽樣 ，當知悉將連續三個月加抽病例，桃山診所於系爭連續三個 月期間均依規定期限檢送資料送審，健保局依據法令及合約 為審查，並無故意或過失不法侵害原告權利，原告本件請求 與國賠法要件不符等語。
(二)被告全聯會：全聯會及直轄市、縣市醫師公會並非受委託行 使公權力之團體，經中央健保局99年6月8日健保醫字第0990 072853號函闡釋明確，自非國賠法第9條之賠償義務機關， 中區西醫基層家醫科委員會函亦明確表達健保局始為公權力 機關，本件屬當事人不適格。原告以其遭公函恐嚇請求損害 賠償，應就故意或過失、權利之侵害、因果關係，及立意抽 樣違反何規定等有利事實負舉證責任，不同意原告所為訴之 變更等語。
(三)被告臺中市醫師公會：伊係依人民團體法第8至12條設立之 職業團體，屬非營利性質公益社團法人，由理事會自常務理 事選舉一人出任理事長，得票最多者當選，屬無給職（公會 章程第20、28條），並非行政機關，非屬國賠法第2條第1項 依法令從事公務之人員，無國家賠償責任之適用，亦未對原
告為不法加害行為，更無故意或過失，不負侵權行為損害賠 償責任等語置辯。並聲明：駁回原告之訴。
參、得心證之理由：
一、查桃山診所與健保局於99年6月7日簽訂系爭醫療機構合約， 為全民健保特約醫事服務機構，而原告許崇義為桃山診所之 負責醫師，且桃山診所經登記屬其獨資設立，又原告顏雪峰 、劉泓志分別登記為桃山診所執業醫師、報備為支援醫師， 而健保局於100年5月份以前就桃山診所申報之全民健保醫療 費用，係採隨機抽樣比例回推，每月均以最低件數20件抽樣 ，惟健保局所委託負責審查病例之中區西醫基層家醫科委員 會，先於100年6月17日寄發通知，請桃山診所負責醫師即原 告許崇義，選擇自動退費攤還7300點，或立意抽樣每件最高 費用50件連續三個月，其後健保局就桃山診所100年6至8月 連續三個月醫療費用，則以100年7月12日健保中字第100453 8960號、100年8月16日健保中字第1004542760號及100年9月 9日100 4545127號函，請桃山診所檢送抽樣件數各50件供審 查等情，已為兩造所不爭執，並有原告提出之中區西醫基層 家醫科委員會通知書1紙、健保局函文多紙為憑，堪信屬實 。茲原告以健保局配合全聯會及醫師公會濫抽病例，濫用公 權力、違反行政程序法、比例原則、公務員服務法，且全聯 會及醫師公會係恐嚇取財等情，求予依國家賠償法及侵權行 為之法律關係請求賠償，而被告以前揭情詞置辯。二、按國家賠償法第2條第2項之國家賠償法責任，須以公務員於 執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或 權利者，或公務員怠於執行職務，致人民自由或權利遭受損 害者，國家始應負損害賠償責任。又民法第184條之侵權行 為，須以故意或過失侵害他人之權利為成立要件；或故意以 背於善良風俗之方法，加損害於他人者；或違反保護他人之 法律，致生損害於他人者，始負賠償責任。而民法第185條 之規定，僅在使各侵權行為人對於被害人均負全部損害之連 帶賠償責任，未排除前揭侵權行為要件之適用。至於民法第 186條係就公務員個人侵權行為責任，自不得據以對於其服 務機關或公務員以外其餘個人有所請求。且前述損害賠償責 任，屬於所謂違法行為之一種，自應具有不法性。又非財產 上之損害賠償（精神慰撫金）之請求，以不法侵害他人之身 體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操、不法侵害其他 人格法益而情節重大，或不法侵害他人基於父、母、子、女 或配偶關係之身分法益而情節重大者為限，民法第195條亦 有明定。
三、查原告許崇義為桃山診所之負責醫師，與健保局簽訂系爭醫
療機構合約（見被證一），申請為全民健保特約醫事服務機 構，而系爭醫療機構合約第一條已明定雙方應依健保法、健 保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 （下稱管理辦法）、審查辦法等相關法令辦理全民健保業務 。又全民健康保險基於健保給付金額控管必要性之實際考量 ，已採取總額支付制度，前揭管理辦法、審查辦法及系爭醫 療機構合約，針對全民健康保險制度所採取之總額支付制度 亦均有因應（見審查辦法第7、10、10之1、10之2、32條； 管理辦法第36、39條；系爭合約第5、10、25條）。又總額 支付制度下之預算總額固定，其每季預估每點支付金額（點 值）則受該總額部門所得領取總額餘額，及該部門內之保險 醫事服務機構所申請總點數而變動，是以，當該部門點值變 動過大（亦即每點不等於一元，並與1元之差距過大），顯 然不利於該總額部門內保險醫事服務機構日後就實際領得金 額為合理預期，並就醫療成本為合理控管，以避免醫療資源 之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展。而健 保局為審查醫療機構所提供全民健康保險之醫療服務項目、 數量、適當性及品質，本得依相關規定辦理審查，據以核付 費用，必要時得委由相關醫事機構或團體辦理（審查辦法第 2條參照），此於採取總額支付制度下，因醫療服務事務之 高度專業化、分殊化，此種委託辦理審查，自具有必要性。 而健保局為委託全聯會辦理總額支付制度下專業審查事務， 雙方簽立總額支付制度下專業審查事務委託勞務契約，委託 事項包括基層總額支付制度執行委員會及各區分會，並進行 各區分會組織、管理及協調等相關事宜（委託勞務契約第2 條第1款）；且全聯會應研擬醫療服務利用執行改善方案時 程表，當醫療服務利用每季預估每點支付金額超出1.1元或 低於0.9元變動範圍時，雙方應共同進行原因分析，並訂定 處理對策（委託勞務契約第2條第4款第3點）。揆其委託勞 務契約之訂立，已考量醫師法對於醫師之執業，責令醫師須 組成公會，並須加入所在地之醫師公會始得執業，再由各直 轄市、縣（市）醫師公會組成全聯會，以收自律之效（醫師 法第9、25、31及35條參照），則保險醫事服務機構既由醫 師提供醫療服務，基於醫界自律及同儕制約機制等面向，健 保局委由經全國各直轄市、縣（市）醫師公會所組成之全聯 會受委託辦理總額支付制度下之專業審查，其約定內容，復 可達到穩定點值之目的，應具有適法性。原告許祟義獨資設 立之桃山診所與被告健保局訂立系爭醫療機構合約，原告顏 雪峰、劉泓志固非契約主體，惟渠等既於桃山診所任職為執 業醫師或報備之支援醫師，均應遵循全民健康保險總額支付
制度下之相關法令，暨全民健康保險制度下所設基層總額支 付制度執行委員會所為決議。原告徒以渠等不願自動繳回桃 山診所之超額點數、亦不願接受健保局之立意審查，以其主 觀感受，認被告係互予配合以前揭中區基層家醫科委員會之 通知內容為恐嚇取財，請求被告健保局負國家賠償責任，及 其餘被告應負侵權行為責任，應非有據。從而，原告請求如 聲明所示金額及遲延利息，為無理由，應予駁回。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前 段。
中 華 民 國 101 年 2 月 29 日
台灣台中地方法院台中簡易庭
法 官 林慧貞
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 101 年 2 月 29 日
書記官