臺灣高等法院臺中分院民事判決 104年度醫上字第9號
上 訴 人 徐正勇
即追加之訴原告
訴訟代理人 陳志隆律師
陳益軒律師
被上訴人 曾漢棋即曾漢棋綜合醫院
即追加之訴被告
王春木
共 同
訴訟代理人 張豐守律師
複代理人 張右人律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於民國104
年4月15日臺灣南投地方法院101年度醫字第1號第一審判決提起
上訴，並於本院為訴之追加，本院於民國106年3月22日言詞辯論
終結，判決如下：
主 文
上訴、追加之訴及其假執行之聲請均駁回。
第二審及追加之訴之訴訟費用由上訴人即追加之訴原告負擔。 事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但第二百五 十五條第一項第二款至第六款情形，不在此限，民事訴訟法 第四百四十六條第一項定有明文。是故，上訴人（即原審原 告）於第二審訴訟程序中，依上開規定，上訴人仍得為原聲 明減縮或追加他訴。又，在第二審為訴之追加，若與原訴請 求之基礎事實同一時，即無須得他造之同意。而所謂請求之 基礎事實同一，係指追加之訴與原訴之原因事實，有其社會 事實上之共通性及關聯性，而就原請求所主張之事實及證據 資料，於變更或追加之訴得加以利用，且無害於他造當事人 程序權之保障，俾符訴訟經濟，避免重複審理，進而為統一 解決紛爭者，自屬之（最高法院九十一年度台抗字第五五二 號、九十一年度台抗字第六四八號裁定參照）。二、查上訴人之上訴聲明原為：「被上訴人應給付上訴人新臺 幣（下同）920萬9640元，及自民國101年1月8日起至清償日 止，按年息百分之五計算之利息。」等語（見本院卷第㈠宗 第2頁），嗣於105年10月14日向本院提出民事準備書㈢狀， 將上訴聲明更為：被上訴人應連帶給付上訴人793萬9705元 ，及自101年10月13日起至清償日止，按年息百分之五計算 之利息等語（見本院卷第㈡宗第106頁反面、109頁、149頁
反面、第160頁），核為聲明之減縮，依上開規定，應予准 許。又上訴人於本審追加民法第二百二十七條、第二百二十 七條之一規定之不完全給付請求（見本院卷第㈡宗第164至 166頁），核與原訴基礎事實同一，應予准許，自無須得對 造同意，合先敘明。
貳、實體方面：
一、上訴人即追加之原告（下稱上訴人）主張：上訴人於101年1 月7日23時30分許，在南投縣○○鎮○○路0000號新天地賣 場（現為寶島時代村）內河堤畔跌落河底，致右腳膝蓋骨脫 臼，經南投縣政府消防局草屯消防隊於同年月8日0時18分將 上訴人送至被上訴人曾漢棋即曾漢棋綜合醫院（下稱曾漢棋 ）急救。又被上訴人王春木（下稱王春木）為曾漢棋醫院所 聘僱之醫師，係領有醫師執照而從事醫療業務之人，依上訴 人於曾漢棋醫院所為Ｘ光檢查結果，及上訴人臨床症狀，客 觀足以認定上訴人因膝蓋骨脫臼而引發血栓徵狀，治療常規 須將脫臼之膝蓋復位，及盡速恢復血流之緊急醫療處置。惟 王春木疏未為恢復血流等治療血栓之緊急醫療處置，及指示 醫護人員以石膏固定上訴人右腿，僅安排上訴人留院觀察， 至翌日再由曾漢棋診治。而上訴人留院觀察期間，受傷右腿 逐漸腫脹發紫並喪失觸覺，遂請醫護人員通知值班醫師再行 診察，並未獲理會，嗣上訴人出現血栓症狀六小時後（即 101年1月8日6時55分），曾漢棋診察上訴人傷勢後，竟未對 上訴人為恢復血流之緊急醫療處置，亦未依法為轉診處置， 僅建議上訴人至中山醫學大學附設醫院（下稱中山附醫）就 診，並未為其辦理轉診程序，亦未提供病歷資料給中山附醫 參考，上訴人於出院至中山附醫就診後，診斷因脫臼而引發 血栓病症時，已逾血栓治療之黃金時間，上訴人右腳膝蓋以 下神經組織因此壞死而必須截肢。是王春木與曾漢棋未對受 傷之上訴人為適當處置且未依法轉診，延誤上訴人傷勢治療 ，致上訴人受有截肢傷害，具有相當因果關係。上訴人所受 之損害如下：①、醫療費用部分：上訴人受傷後，因被上訴 人延誤上訴人傷勢治療，致上訴人受有截肢傷害，已支出醫 療費用3萬7178元，上訴人傷口癒合後需復建一年，復健費 用為2萬7375元，是上開醫療費用合計6萬4553元（計算式： 37178元＋27375元＝64553元）。②、看護費用部分：上訴 人截肢傷口需要三個月癒合期間，傷口癒合期間由上訴人親 屬看護，依101年度每月基本工資1萬8780元計算，則看護費 用為11萬2680元（計算式：18780元3月＝112680元）。③ 、增加生活支出部分：上訴人右腿截肢後，需裝設義肢方能 行走，義肢平均使用期間為六年，上訴人截肢時為五十歲又
四月，以臺灣男性平均壽命七十六歲計算，則上訴人依平均 餘命至少需更換四具義肢，每具義肢45萬元，上訴人未來須 支出義肢費用180萬元（計算式：450000元4具＝1800000 元）。④、減少勞動能力損失部分：上訴人於截肢前任職國 雲保全股份有限公司，擔任保全人員，截肢後已無法再從事 保全工作，上訴人自截肢時為五十歲又四月起，至退休年齡 六十五歲止，損失十四‧八年勞動能力，以上訴人100年度 薪資所得35萬3541元計算，上訴人減少勞動能力損失為523 萬2407元（計算式：353541元14.8年＝0000000元）。⑤ 、精神慰撫金部分：上訴人因曾漢棋醫院所僱用王春木誤診 ，及曾漢棋醫院未依法轉診，延誤治療傷勢，致上訴人受有 截除右腿之傷害，實屬精神上重大折磨，請求精神慰撫金 200萬元，合計920萬9640元。上訴人自得依民法第一百八十 四條第一項前段、第一百八十八條第一項前段、第一百九十 三條第一項前段、一百九十五條第一項前段之侵權行為及第 二百二十七條、第二百二十七條之一之不完全給付之規定， 請求被上訴人連帶賠償等語。起訴聲明求為判決：㈠被上訴 人應連帶給付上訴人920萬9640元，及自101年1月8日起至清 償日止，按年息百分之五計算之利息。㈡第一、二審訴訟費 用由被上訴人連帶負擔。㈢上訴人願供擔保，請准宣告假執 行。於本院上訴聲明求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人 應連帶給付上訴人793萬9705元，及自101年10月13日起至清 償日止，按年息百分之五計算之利息。㈢第一、二審訴訟費 用由被上訴人連帶負擔。㈣第二項聲明部分，上訴人願供擔 保，請准宣告假執行（原審判決上訴人敗訴後，上訴人於本 院就利息部分為聲明之減縮，則減縮聲明部分之請求，業已 確定；另於本審追加不完全給付請求，追加聲明如上訴聲明 所載）。
二、被上訴人即追加之被告（下稱被上訴人）則以：⑴、上訴人受傷於101年1月8日0時18分送至曾漢棋醫院急救，南 投縣政府消防局救護紀錄表記載上訴人經值班醫師診治，診 斷為右膝（原判決誤載為左膝）脫臼、兩手擦傷、頭皮裂傷 ；兩側小腿溫暖、足背脈博良好，即表示急診時，血管及神 經均沒有截斷，而林春木診斷上訴人膝關節脫臼，合併血管 神經損傷，請醫護人員以活動石膏片固定傷處，係為了保護 膝關節，避免病人因為移動時造成創傷部位產生二度傷害， 外面再用繃帶包紮，因此腿部還有很多空隙，不會壓迫血管 ，此為醫學上標準治療模式，且曾漢棋醫院護理紀錄，雖僅 記載石膏彈繃固定使用，住院護理紀錄係記載病人進入病房 狀態，無需記載急診室每一個處置，故王春木對上訴人施打
強力止痛針後，對上訴人施以徒手復位術，再請醫護人員以 石膏彈繃固定上訴人傷口，而被上訴人所製作病歷中，因為 急診醫師處理病人較為緊張，以治療病人為第一優先，對於 病歷記載反而會疏於注意，被上訴人所製作病歷將S（病人 主訴資料）跟O（醫師診視資料）段混在一起記錄有瑕疵， 但並非能以此認定此為竄改病例。
⑵、又曾漢棋於101年1月8日6點55分診察上訴人傷勢，上訴人主 訴右腳感到麻木，曾漢棋診察結果為右腳冷、足背脈博幾乎 摸不到、微血管循環還有，右腳指甲微血管通順，曾漢棋醫 院因限於設備，無法施以電腦斷層攝影及血管攝影，乃建議 轉診，並由曾漢棋醫院簽具轉診單，因院內無影印機，才未 影印病歷給病患，上訴人遂轉診中山附醫，並非上訴人自行 轉赴中山附醫，上訴人轉診後，曾漢棋於上訴人轉診當天曾 數次撥打電話給中山附醫詢問病情，關心上訴人後續治療情 形，故上訴人於曾漢棋醫院醫療過程，符合醫療常規，並無 任何疏失之處，亦無偽造上訴人病歷情事。
⑶、再若膝關節脫臼者未復位好，會造成腔室症候群（即筋膜腔 高壓症），進而造成組織壞死，而上訴人於101年1月7日已 發生膝關節脫臼，通常膝關節之韌帶已經完全斷裂，王春木 指示醫護人員用石膏固定上訴人右膝係為了不讓其移位，造 成血管、神經二度傷害，然上訴人於轉院過程中，可能使石 膏鬆脫造成回復脫臼狀態。上訴人轉診中山附醫後，依據中 山附醫急診病歷及手術前紀錄記載上訴人於101年1月8日到 院後，急診醫師診斷上訴人皮膚顏色正常，且無組織壞死情 形，只是活動範圍受限，亦未記載上訴人發生腔室症候群。 又上訴人至曾漢棋醫院就診時，受傷沒多久，王春木對上訴 人施打一針強力止痛針，即施行徒手復位術，上訴人嗣後至 中山附醫就診時，受傷後已間隔九個多小時，受傷部分腫脹 ，實行復位手術較為困難，故中山附醫使用麻醉藥重複為二 次膝關節徒手復位術。
⑷、況上訴人轉診至中山附醫後，進行血管攝影而發現上訴人動 脈栓塞，仍未立即手術，而於隔日即101年1月9日才進行血 栓清除、血管修補手術，距發現上訴人動脈栓塞已拖延二十 四小時以上，依醫學文獻報告，影響血管阻塞治療結果的因 素很多，而是否有及早手術介入作血栓清除或血管修補為重 要因素之一，上訴人截肢結果是否因中山附醫延誤治療所致 ，尚有疑義。又依系爭鑑定書認定曾漢棋及王春木對上訴人 治療符合醫療常規，與最後上訴人截肢之結果無關，足見被 上訴人就本件醫療行為並無疏失等語，資為抗辯。於本院答 辯聲明求為判決：如主文所示。
三、本件不爭執事項：
㈠、上訴人於101年1月7日23時30分許，在南投縣○○鎮○○路 000號新天地賣場（現為寶島時代村）內河堤畔跌落河底， 經南投縣政府消防局草屯消防隊於101年1月8日0時17分送至 曾漢棋醫院急診治療，由曾漢棋醫院所僱用之醫師王春木急 診治療，並由王春木醫師為上訴人以石膏繃帶包紮。㈡、曾漢棋於101年1月8日6時55分至病房診視上訴人傷勢，曾漢 棋認為曾漢棋醫院無法提供適切治療，建議上訴人至中山附 醫治療。又上訴人於曾漢棋醫院就醫期間，被上訴人均未給 予上訴人清除血栓藥物治療。
㈢、上訴人於101年1月8日8時許，辦妥曾漢棋醫院出院手續，並 搭乘救護車前往中山附醫，於同日8時35分許抵達中山附醫 時，已患有右膝關節脫位，而中山附醫即為上訴人進行右膝 關節徒手復位手術，嗣於同年月9日進行右下肢血管栓塞及 血管修補手術治療。
㈣、上訴人右腳膝蓋關節部位，因血栓症狀導致神經組織壞死， 於101年1月13日在中山附醫進行右膝上截肢手術治療，於該 日7時56分送入，8時麻醉開始，8時25分手術開始，至12時 手術結束，而於12時25分送出病房。
㈤、王春木為曾漢棋之受僱人。
㈥、以上事實，為兩造所不爭執，並有上訴人所提出之中山附醫 診斷證明書；上訴人所提出之南投縣政府消防局救護紀錄表 、曾漢棋醫院急診病歷、病歷紀錄、轉診單、中山附醫急診 護理紀錄等資料為證，且經原審法院依職權調閱中山附醫病 歷，自堪信為真實，本院自得採為判決之基礎。四、本件爭執事項：
㈠、王春木就上訴人於101年1月8日於曾漢棋醫院就診期間，有 無採取必要醫療措施？又王春木執行職務上有無過失？如有 過失，與上訴人嗣後因血栓而須截肢結果有無因果關係？應 否就上訴人之截肢結果負侵權行為或不完全給付之損害賠償 責任？
㈡、曾漢棋醫院就王春木之醫療行為，應否負侵權行為或不完全 給付之連帶賠償責任？
㈢、曾漢棋醫院是否有未依法為上訴人辦理轉院程序，延誤上訴 人傷勢治療？如曾漢棋醫院未依法辦理轉院程序，與上訴人 嗣後因血栓而須截肢結果有無因果關係？應否就上訴人之截 肢結果負侵權行為或不完全給付之損害賠償責任？ 五、得心證之理由：
㈠、王春木就上訴人於101年1月8日於曾漢棋醫院就診期間，有 無採取必要醫療措施？又王春木執行職務上有無過失？如有
過失，與上訴人嗣後因血栓而須截肢結果有無因果關係？應 否就上訴人之截肢結果負侵權行為或不完全給付之損害賠償 責任？上訴人主張：王春木未將伊脫臼之膝蓋骨復位，亦未 為恢復血流、治療血栓之緊急醫療處置，且伊出現血栓症狀 六小時後，曾漢棋亦未對伊為恢復血流之緊急處置，致使伊 因膝關節脫臼引發血栓病症，膝蓋以下神經組織因而壞死須 截肢，是被上訴人自應對伊負連帶之侵權行為及不完全給付 責任等語，此為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件訴 訟之爭點，乃在於被上訴人於上訴人就診期間有無採取必要 醫療措施？被上訴人有無依正當程序為上訴人辦理轉院？上 訴人因血栓而須截肢結果，與被上訴人之行為有無相當因果 關係？經查：
⑴、上訴人主張：伊於101年1月7日23時30分許，在南投縣○○ 鎮○○路000號新天地賣場（現為寶島時代村）內河堤畔跌 落河底，經南投縣政府消防局草屯消防隊於101年1月8日0時 17分送至曾漢棋醫院急診治療，由曾漢棋醫院所僱用之醫師 王春木急診治療，並由王春木醫師為上訴人以石膏繃帶包紮 ；又伊於曾漢棋醫院就醫期間，被上訴人均未給予清除血栓 藥物治療。嗣曾漢棋於同日6時55分至病房診視伊傷勢，曾 漢棋認為醫院無法提供適切治療，建議伊至中山附醫治療。 伊同日8時許，辦妥曾漢棋醫院出院手續，並搭乘救護車前 往中山附醫，於同日8時35分許抵達中山附醫時，已患有右 膝關節脫位，而中山附醫即為上訴人進行右膝關節徒手復位 手術，嗣於101年1月9日進行右下肢血管栓塞及血管修補手 術治療；又伊右腳膝蓋關節部位，因血栓症狀導致神經組織 壞死，於101年1月13日在中山附醫進行右膝上截肢手術治療 等情，此為被上訴人所不爭執（見原審卷第㈢宗第75頁正反 面），並有上訴人所提出之中山附醫診斷證明書（見原審卷 第㈠宗第7頁）為證，且經原審法院依職權調閱上訴人於中 山附醫病歷附卷可稽（見原審卷第㈡宗），此部分自堪信為 真實。
⑵、按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，醫療法第八十二條定有明文。次按，因 故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故 意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護 他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，但能證明其 行為無過失者，不在此限。受僱人因執行職務，不法侵害他 人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，但選 任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相
當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法 第一百八十四條、第一百八十八條第一項分別定有明文。再 按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民 事訴訟法第二百七十七條定有明文。上開但書規定係於89年 2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形 繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分 配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟 、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本文所 定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有 之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所 定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證 事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、 蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素 ，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。再醫療行為具有相 當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者， 應適用上開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形 ，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或 治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之 證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證 責任（最高法院103年度台上字第1311號判決意旨參照）。 是上訴人主張被上訴人於本件訴訟中之醫療行為，因疏失而 應負侵權行為之損害賠償責任，仍應由上訴人就發生侵權行 為等有利於己之事實，負舉證責任，惟僅因醫療行為之高度 專業性，而將其舉證責任減輕而已，並非謂上訴人因此即可 將舉證責任倒置於被上訴人，以符合訴訟法規精神及醫療事 件之特質。查：
①、上訴人主張：上訴人抵達中山附醫時，右膝仍然脫臼，尚經 中山附醫施行復位手術，可知王春木於上訴人急診入曾漢棋 醫院時未對上訴人施行徒手復位手術，即以石膏繃帶包紮壓 迫位移之膝蓋骨，曾漢棋醫院之病歷記載上訴人右膝脫臼已 復位，顯然不實等語，此為被上訴人所否認，並以前詞置辯 ，曾漢棋於本院並辯稱「復位沒有成功則血栓及腔室症候群 無法進一步改善，血栓真正要去掉是要開刀較有效，沒有復 位成功與血栓沒有直接因果關係，本院骨科醫師王春木醫師 當時徒手復位後認為已經成功。有經驗骨科醫師觸摸即可知 悉復位有無成功，如再要照Ｘ光需要搬動病人，可能會再產 生移位脫臼之風險，以石膏固定脫臼之關節亦不是很穩定隨 時可能再脫臼；本院已經盡到醫療常規於12小時內轉院做血 栓處理，其耽誤二小時亦非本院責任，照ｘ光僅是一個確認
方法」等語。是依上訴人於曾漢棋醫院出院病歷摘要記載： 「手術方法：101/1/8 Close reduction of right knee（ 按即右膝復位固定）；治療經過：……He had close recution done on the first day of his arrival and symptomatic medications were given as for the relife of his pain……；出院情況：Transferred；出院指示： Transferred」等語；曾漢棋醫院臨時醫囑單記載：「月日 ：1/8；例行治療：……轉院」等語；曾漢棋醫院護理記錄 單記載：「日期：1/8；時間：08：00；焦點：F1轉院；護 理記錄：D：協助病人辦理轉院手續/王怡文」等語（見原審 101年度全字第1號卷第26、34、40頁反面），原法院一０一 年度全字第一號保全證據卷附「曾漢棋綜合醫院臨時醫囑單 」記載急診時有Ｘ光檢查（見該卷第34頁反面A.之記載）。 再參以原審法院分別於102年6月7日以投院平民樂101醫1字 第08738號、102年8月28日以投院平民樂101醫1字第12975號 函請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，經該部於103年10月 22日以衛部醫字第1031667678號函覆，並檢送第0000000號 鑑定書（見原審卷第㈢宗第1至2、9、31至34頁，下稱系爭 鑑定書），而依系爭鑑定書之鑑定意見，認定：「㈤膝蓋關 節脫臼時，施行徒手復位術後再以片狀石膏固定，符合醫療 常規。㈥……依病歷紀錄，1月8日00：17病人由救護車送至 曾漢棋綜合醫院急診室就診，當時生命徵象正常，下肢溫暖 且足背動脈可摸到脈搏，並無動靜脈血管斷裂之症狀，醫師 將脫臼之膝蓋行徒手加以復位後行石膏繃帶包紮固定，符合 醫療常規，且與最後造成截肢之結果無關。」等語（見原審 卷第㈢宗第33頁反面至34頁），是依上開出院病歷摘要、臨 時醫囑單及護理記錄單之記載，及系爭鑑定書之鑑定意見， 足稽上訴人於曾漢棋醫院就診時，王春木有先為上訴人做Ｘ 光檢查後，確定後施行徒手復位術，並協助上訴人辦理轉院 事宜，是王春木為上訴人實施徒手復位手術，應符合醫療常 規，應堪以確認。
②、又上開出院病歷摘要乃係病患辦理出院手續時，由就診醫院 所出具，而上訴人於101年1月8日上午辦理出院手續轉診至 中山附醫時，該出院病歷摘要亦有向轉診之中山附醫說明上 訴人於該院先前所受治療情形，以供中山附醫銜接治療之方 針，有被上訴人提出全民健康保險曾漢棋綜合醫院（所）轉 診單一份在卷為證（見原審卷第㈠宗第154頁），雖證人即 曾漢棋醫院司機洪士凱於本院對有無交付病歷資料乙節，證 詞反覆（見本院卷第㈡宗第68頁反面、第69頁），惟查，本 件自發生時101年1月8日洪士凱載送上訴人至本院於105年5
月17日訊問時，已有四年多，相距時間已久，對個案情形之 記憶自較模糊，乃人之常情，但既有被上訴人提出上開資料 可證，故應認為有交付上開轉診單資料以供轉診之中山附醫 參考（其餘詳下論述）。再上訴人係於101年6月14日向原審 法院聲請保全證據即保全上訴人於曾漢棋醫院之全部醫療紀 錄（含病歷摘要、檢查紀錄、醫囑單、藥物處方簽、Ｘ光片 及影像光碟等），經原審法院裁定准許上訴人上開聲請，並 於同年7月5日會同兩造至曾漢棋醫院扣押如原審101年度全 字第1號卷第23頁所示之保全證據清單所列之就診病歷、Ｘ 光片，且被上訴人乃直至執行保全證據之當日即101年7月5 日始知悉上情（見原審101年度全字第1號卷第1、17至18、 22至23頁），此亦經本院依職權調閱原審法院101年度全字 第1號保全證據事件卷宗，核閱無誤。據此，堪認王春木於 101年1月8日為上訴人轉診時所出具之出院病歷摘要，乃係 依上訴人於曾漢棋醫院治療之經過，衡情殊難想像王春木或 曾漢棋當時已有預料上訴人對其提起本件侵權行為訴訟，而 預先製作不實病歷資料，益見上開曾漢棋醫院之出院病歷摘 要、臨時醫囑單及護理記錄單，其真實性，自屬可信。③、再上訴人於101年1月8日轉診至中山附醫後，分別於同日9時 34分、10時51分經中山附醫之醫護人員為其施行膝關節復位 手術，此有中山附醫急診醫囑單、急診給藥治療紀錄單附卷 可稽（見原審卷第㈡宗第6頁反面、8頁），是膝蓋骨脫臼之 徒手復位手術，並非僅得施行一次，應由醫師綜合病患膝關 節脫臼之病情，及前次徒手復位手術是否成功等情狀，判斷 是否再次施行徒手復位術。是此，尚難以上訴人嗣後仍存有 膝關節未復位之狀態，反推王春木於上訴人急診送醫當時並 未對其施行膝關節徒手復位術。上訴人再稱，被上訴人事後 未再對予伊照Ｘ光以確認脫臼情形，為有過失等語。惟查， 上訴人斯時到醫院時，其右膝已脫臼，迭為其所不爭執，則 倘若再予以搬動，因照Ｘ光，勢必再次移動其身體，對上訴 人已脫臼之右腳將更為不利，故被上訴人事後未再對上訴人 照Ｘ光確認脫臼情形，乃本於病人最佳利益，實難認有違醫 療常規，是上訴人上開主張，認被上訴人未再對伊照Ｘ光以 確認脫臼情形，為有過失云云，為不可採。
④、基上，依原審法院所扣押上訴人於曾漢棋醫院之出院病歷摘 要、臨時醫囑單及護理記錄單，及系爭鑑定書之鑑定意見， 足證王春木已為上訴人施行徒手復位手術，且符合醫療常規 ，並已協助上訴人辦理轉診事宜，應堪認定。
⑶、上訴人另主張：被上訴人未為伊恢復血流，並施以治療血栓 之藥劑，致使伊嗣後因延誤血栓治療之黃金時期而須截肢等
語，此為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：①、上訴人係於101年1月8日0時17分經由救護車送至曾漢棋醫院 ，經診斷為右膝關節脫臼，兩側小腿溫暖，仍有足背脈搏； 嗣於同日2時5分入住608－1號病床，此時循環、脈搏仍屬正 常，皮膚亦正常，並無冰涼之記載，活動力亦屬正常等情， 此有曾漢棋醫院之急診病歷、外傷特別病歷、急診護理評估 表附卷可稽（見原審101年度全字第1號卷第43至45頁）又依 曾漢棋醫院之護理記錄單，亦載明：「日期：元/8；時間： 02 ：30；護理記錄：……urine可自由來如廁，右腿wˊd存 、石膏彈繃固定使用、pain存，尚可忍受……skin warm四 肢末稍血循ok……；時間：05：20；護理記錄：……呼吸平 順……urine可自解、pain存，暫可忍受、右腳wˊd存，紗 布cover，彈繃石膏固定使用……skin warm，四肢末稍血循 ok（嗣改為欠佳）；時間：06：50；護理記錄：……urine 可自解……右leg pain存，沒有知覺，無法移動，Dr曾知此 情形，skin warm，右leg末稍血循欠佳。A：觸診右leg，末 稍血循及動脈；時間：06：55；護理記錄：R：經Dr診視， 右腳末稍血循差，微血管回流尚有，末稍腳趾冰冷R/O神經 及微血管有損傷之情形，建議轉至大醫院做詳細檢查」等語 （見原審101年度全字第1號卷第40頁正反面）。再參以本院 於105年7月7日以105中分東民師決104醫上9字第8330號函請 衛生福利部醫事審議委員會鑑定，經該部於106年1月5日以 衛部醫字第1061660097號函覆，並檢送第0000000號鑑定書 （見本院卷第㈡宗第81至84、120至125頁反面，下稱系爭補 充鑑定書），而依系爭補充鑑定書之鑑定意見，亦認定：「 ㈢醫師對於脫臼病人之臨床診斷，有檢查血管是否損傷之醫 療義務。其檢查，以身體診察為優先，以足背動脈判斷為醫 療常規……臨床上，以足背動脈搏判斷血管有無損傷，係以 『有』『無』做為基準，僅特殊次專科，如血管外科或整行 外科，始會以脈動強弱作為進一步判斷之基準。臨床上，僅 憑足背有脈動並無法確診血液循還是否完全正常。」等語（ 見本院卷第㈡宗第123頁反面）。是依上開急診病歷、急診 護理評估表、護理記錄單之記載，及系爭補充鑑定書之鑑定 意見，可知上訴人於101年1月8日0時17分送抵曾漢棋醫院時 ，先經急診治療，王春木雖已診斷其右膝關節脫臼，然當時 腿部下肢仍屬溫暖，並觸診測到足背脈搏，且曾漢棋醫院因 限於設備而無法施以電腦斷層攝影、血管攝影，亦無血管外 科醫師而得對上訴人作進一步判斷（見原審卷第㈠宗第41頁 ；本院卷第㈠宗第149頁、第㈡宗第108頁），此亦為上訴人 所不爭執；嗣上訴人於2時許入住病房，此際其四肢末稍血
液循環並無不佳，皮膚仍屬溫暖，而上訴人雖對腿部疼痛楚 仍有知覺，然尚可忍受；又直至5時20分護理人員始記載上 訴人末稍血液循環欠佳，嗣於6時50分再經護理人員診視上 訴人右腿沒有知覺、無法移動而告知曾漢棋，曾漢棋即於6 時55分診視上訴人之病情，此時上訴人末稍腳趾已呈現冰冷 現象，曾漢棋遂即建議轉診至大型醫院。從而，王春木診治 上訴人右膝關節脫臼時，即以觸診其足背脈搏而判斷當時並 無血管損傷情事發生，亦符合醫療常規。
②、又依系爭鑑定書之鑑定意見認為：「㈥膝蓋脫臼是需緊急處 理之病症，若沒復位好會造成續發神經問題及引發腔室症候 群，進而造成組織壞死。依病歷紀錄，1月8日00：17病人由 救護車送至曾漢棋綜合醫院急診室就診，當時生命徵象正常 ，下肢溫暖且足背動脈可摸到脈搏，並無動靜脈血管斷裂之 症狀，醫師將脫臼之膝蓋行徒手加以復位後行石膏繃帶包紮 固定，符合醫療常規，且與最後造成截肢之結果無關。」等 語（見原審卷第㈢宗第33頁反面至34頁），且系爭補充鑑定 書之鑑定意見，亦認定：「㈠依病歷紀錄，血栓之確診於10 1年1月8日13：44，腔室症候群則於101年1月12日手術時確 診。而血栓病症及腔室症候群病症，皆是引起病人神經組織 壞死之原因……㈤依病歷紀錄，病人抵達中山醫院時，醫師 即懷疑其動脈損傷，進行血管攝影檢查後始確診血栓形成， 然時間上無法推斷血栓形成時間……㈦依中山醫院急診及入 院之病歷紀錄，病人無皮膚組織壞死之情形……㈨依101年1 月9日血管外科之手術紀錄，並無記載組織壞死之情形…… 脫臼復位與血栓形成無必然因果關連。」等語（見本院卷 第㈡宗第124頁），是依上開系爭鑑定書、系爭補充鑑定書 之鑑定意見，可知上訴人右膝關節脫臼至曾漢棋醫院就診時 ，王春木除為上訴人施行徒手復位術外，另以觸診其足背脈 搏而判斷當時並無血管損傷情事發生，已如上述，且上訴人 轉診至中山附醫時，亦無皮膚組織壞死之徵狀，而血栓之確 診時間，係於101年1月8日13時44分，亦無法推斷上訴人血 栓形成之時間，況上訴人復未舉證證明血栓形成係於曾漢棋 醫院就診期間。從而，上訴人於101年1月8日0時17分經救護 車送至曾漢棋醫院急診時，上訴人尚無明顯血液循環不佳之 徵狀，則王春木為上訴人施行徒手復位術，且以石膏繃帶包 紮、固定，並無違反醫療常規之過失。嗣於5、6時許，上訴 人經護理人員，及曾漢棋診視發現末稍血液循環不佳、血管 損傷等情，即建議上訴人轉診，尚難認被上訴人有何違反醫 療常規之過失。
③、基上，上訴人雖主張王春木未施行徒手復位手術，逕以石膏
包紮，導致加速上訴人血栓形成，且未於血栓形成之黃金治 療期間內為上訴人治療，致上訴人受有需截肢之損害等語， 惟王春木已為上訴人施行徒手復位術，且上訴人送抵曾漢棋 醫院時，尚未形成血栓之徵狀，則被上訴人於上訴人就診期 間所為之醫療行為，符合一般醫療常規，而上訴人復未舉證 證明王春木確未施行徒手復位術，及上訴人右腿下部之血管 栓塞，係在曾漢棋醫院當時已然形成，及被上訴人有疏未加 以治療情事，足見本件被上訴人並無可歸責原因，從而上訴 人上開主張，為無足採。
⑷、至原審法院於101年8月7日以投院平民樂101調56字第11513 號函請中山附醫說明上訴人於101年1月8日（誤載為1月7日 ）因傷至該院就診及後續治療情形為何？經該院於同年月22 日以中山醫大附醫法務字第1010007213號函覆，雖於說明欄 稱：「病患徐正勇（誤載為徐國勇）於1月8日（誤載為1 月7日）到院時，右膝脫臼並動脈受傷及右下肢缺血性壞死 ，於住院期間接受人工血管植入及清創，因組織壞死擴大及 嚴重感染，續接受膝上截肢手術及清創手術……」等語（見 原審卷第㈠宗第23、44頁）。然查，上訴人係於101年1月8 日8時35分許，經由救護車載送抵達中山附醫，於中山附醫 急診病歷載明：「到院時間：2012/01/08 08：35；Skin ： Normal skin color」等語（見原審卷第㈡宗第4頁正反面） ，並於中山附醫急診醫囑單、急診護理紀錄分別載明上訴人 於該日9時34分施行徒手復位術並以長腿護木石膏固定；10 時1分施予類固醇、抗凝血劑等藥物治療血栓；11時49分安 排下肢血管攝影檢查；於13時44分經血管攝影之結果判定左 側膕動脈損傷及血栓形成；於14時42分由醫師即訴外人何天 煌向病人解釋病情，懷疑血管阻塞建議手術治療，病人家屬 則考慮中；於15時44分會診心臟外科醫師；17時45分送病房 繼續觀察並維持抗凝血劑治療，並於翌日即1月9日8時進行 右下肢血管栓塞切除、膕動靜脈修補，及筋膜切開術等情， 此有中山附醫診斷證明書、急診病歷、急診醫囑單、急診護 理紀錄附卷可稽（見原審卷第㈠宗第7頁；第㈡宗第9至10、 14至17頁），是依上開急診病歷、急診醫囑單、急診護理紀 錄之記載，足徵上訴人於101年1月8日上午經曾漢棋診視後 ，建議上訴人轉診，並於8時35分至中山附醫急診，當時上 訴人膚色尚屬正常，且經中山附醫施以徒手復位術，及藥物 治療血栓與安排血管攝影；當日下午經血管攝影結果始認定 血栓形成，於翌日始施行切除血栓，及血管修補手術，故上 訴人於101年1月8日8時35分轉院至中山附醫時，經Ｘ光及理 學等檢查僅認上訴人右膝脫臼而已，待當日13時44分血管攝
影結果，始判定上訴人血栓形成，而系爭補充鑑定書之鑑定 意見，亦為相同之認定，已如上述。從而，尚難僅憑上開中 山附醫函文，率而認定上訴人轉診中山附醫時，即有動脈受 損及右下肢缺血性壞死情事。
⑸、至上訴人另稱：①依系爭鑑定書於鑑定意見㈠、㈥所示，足 認膝蓋關節脫臼有高之機率會造成血管損傷，而血管損傷及 有發生血栓之可能，故被上訴人就伊膝蓋關節脫臼未復位好 ，自與血栓病症之造成確實具有重要相當因果關係等語。惟 查，依系爭鑑定書之鑑定意見，於第一項認為：膝關節脫臼 有百分之七至百分之六十四的機會會合併血管損傷，而血管 損傷即有血栓形成之可能性，故上訴人血栓病症係因外傷引 起血管損傷造成，不是膝關節脫臼未復位造成。又血管損傷 及血栓形成是因外傷造成，然血栓形成除外傷因素外，病人 本身之凝血功能及固有疾病都有關係（見原審卷第㈢宗第33 頁），是血栓係因外傷而造成血管損傷後，即有機會形成， 故上訴人膝蓋關節脫臼有無復位完成均有機會導致血栓形成 。從而，血栓形成與關節脫臼是否復位完成，並無因果關係 ，且外傷導致膝關節脫臼時，有百分之七至百分之六十四同 時合併有血管損傷，兩者係同時發生，並非膝關節脫臼後， 再形成血管損傷之前後因果關聯。②上訴人又主張曾漢棋醫