臺灣高等法院刑事判決 105年度醫上訴字第15號
上訴人 即
承受訴訟人 盛顯煦
自 訴 人 齊子珍
自訴代理人 陳華明律師
被 告 林文允
選任辯護人 林鳳秋律師
郭思嫻律師
黃雅鈴律師
上列上訴人因被告重傷害等案件，不服臺灣臺北地方法院103 年
度自字第73號，中華民國105 年9 月30日第一審判決，提起上訴
，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
事 實
壹、程序部分：
按犯罪之被害人得提起自訴；但無行為能力或限制行為能力 或死亡者，得由其法定代理人、直系血親或配偶為之；又自 訴人於辯論終結前，喪失行為能力或死亡者，得由第319 條 第1 項所列得為提起自訴之人，於1 個月內聲請法院承受訴 訟，刑事訴訟法第319 條第1 項、第332 條前段分別定有明 文。而前揭所規定之1 個月期間，性質上非屬不變期間，僅 於無承受訴訟人或逾期不為承受時，法院可分別情形，逕行 判決或通知檢察官擔當訴訟而已，如已逾1 個月期間，而法 院尚未依該規定為判決時，應仍許得提起自訴之人聲請承受 訴訟，自不因逾期聲請即使其喪失承受訴訟權。本件自訴人 齊子珍因腦傷後遺症，致不能為意思表示或受意思表示，且 不能辨識其意思表示之效果，於民國103 年12月30日經原審 法院以103 年度監宣字第416 號裁定為受監護宣告之人，並 於104 年1 月29日確定乙節，有該院上開裁定影本及確定證 明書在卷可稽（見104 年度聲字第873 號卷第2 至4 頁）， 嗣其夫盛顯煦於原審判決前之104 年3 月26日聲請承受訴訟 ，業經原審法院依首揭法條之規定予以准許，先予敘明。貳、實體部分：
一、本件自訴意旨略以：被告林文允係任職臺北市立聯合醫院仁 愛院區（下稱臺北市立仁愛醫院）之急診醫師，為從事業務 之人，自訴人齊子珍於103 年4 月21日下午15時42分許，因 突發性噁心、嘔吐，由自訴人之夫即承受訴訟人盛顯煦送往 臺北市立仁愛醫院急診處就診，時由被告擔任急診主治醫師 ，檢傷分類人員董恩璇於病歷上記載自訴人到院時主訴為知
覺喪失、感覺異常，間歇性的噁心、嘔吐已緩解，過去病史 為TIA，意識狀態初步評估為昏迷指數E4V5M6 之清醒狀態， 生命徵象為體溫攝氏36.2度，脈搏每分鐘105 次，呼吸每分 鐘18次，血壓為167/103 豪米汞柱，被告則在病史處記載自 訴人有精神官能症病史，於臺北榮民總醫院接受追蹤治療， 且有服用抗精神官能症藥物，被告逕認自訴人上開臨床症狀 為服用抗焦慮藥物過量所致，並做出疑似藥物過量及疑似精 神疾病發作等初步診斷，並開立處分於同日下午16時5 分許 ，對自訴人注射止吐劑Novamin 1支，然於同日下午16 時30 分許，自訴人之意識狀態即惡化至E2M5V1之無法說話狀態， 護理師蕭漪濂並將上開惡化情形告知被告，被告僅囑咐護理 師觀察病情，而未有其他處置。嗣於同日下午17時20分許， 自訴人狀態惡化至E2M4V1，且自訴人睜開眼睛時是呈雙向左 看之狀態，被告於詢問自訴人之夫盛顯煦之後，因盛顯煦表 示自訴人有服用躁鬱症及鎮靜劑藥物的習慣，被告遂向盛顯 煦解釋被告意識惡化為藥物過量所致，並於下午17時40分許 開立處分，對自訴人注射抗焦慮藥物之解毒劑Anexate1支以 為治療，注射後自訴人狀態仍未好轉，於17時42分許，被告 仍向盛顯煦表示自訴人係因疑似藥物過量，未有其他檢查及 治療。自訴人於同日傍晚18時30分許接受腦部電腦斷層掃瞄 後，盛顯煦向被告詢問自訴人是否罹患腦中風，被告回答不 是腦中風是因為藥物過量，被告將自訴人留置於急診處觀察 過夜，期間除支持性處置外，未有其他處置，復於翌日（即 22日）上午8時30 分許，自訴人狀況均未好轉，自訴人雙眼 仍向左側且無法說話，被告於同日上午8時47 分許，緊急照 會神經內科醫師王毓禛，王毓禛醫師於同日9時10 分許視診 後，確認自訴人為左側大腦動脈梗塞，並將自訴人收治住院 ，住院後施以腦部電腦斷層及核磁共振造影檢查（MRI ）， 確認為左側中大腦動脈急性梗塞，並於同日接受顱骨切除術 以降低腦壓，俟於同年5月22 日接受頭顱成形術，自訴人因 而受有左側中大腦動脈梗塞遺留有右側肢體偏癱及失語症之 重傷害。被告為自訴人主治醫師，身為保證人地位，於急診 診治期間明知自訴人意識狀態惡化，自訴人自15時42分許入 院時意識清醒而能言語（E4V5M6）之情形，於同日16時30分 許惡化至E2M5V1之無法說話之狀態，此為明顯腦中風之臨床 症狀，被告經護理師蕭漪濂告知，竟未有積極治療，僅囑咐 護理師觀察病情，嗣於同日17時20分許，自訴人發生雙眼向 左看之情形，此更為腦中風之明顯徵象，被告經護理師朱思 綺告知後，仍未會診其他醫師或為積極處置，逕判斷為鎮靜 藥物過量所致，僅為自訴人注射Anexate1支，依醫療常規，
被告斯時自應判斷自訴人意識惡化及無法言語及雙眼向左看 應為腦中風所致，而非藥物過量，竟疏未注意至此，且不為 自訴人施打rtPA，致自訴人發生上開重傷害結果，因認被告 涉犯刑法第284條第2項後段之業務過失傷害致重傷罪嫌等語 。
二、證據能力之說明：
按刑事訴訟法基於證據裁判主義及嚴格證明法則，明定得以 作為認定犯罪事實存否之依據者，以有證據能力之證據為限 。而「傳聞排除法則」中所謂被告以外之人於審判外之陳述 無證據能力，係針對證據目的在於證明犯罪事實爭點（ issue on fact ）之證據資格而言，若證據之目的僅係作為 「彈劾證據憑信性或證明力」之用（issue on credibility ），旨在減損待證事實之成立或質疑被告或證人陳述之憑信 性者，其目的並非直接作為證明犯罪事實成立存否之證據， 則無傳聞排除法則之適用，此即英美法概念所稱「彈劾證據 」（impeachment evidence），日本刑事訴訟法第328 條亦 已就此項「彈劾證據」予以明文規定，基於刑事訴訟發現真 實及公平正義之功能，於我國刑事訴訟上亦應有其適用。故 於審判期日證人所為陳述與審判外之陳述相異時，仍可提出 該證人先前所為自我矛盾之陳述，用來減低其在審判時證言 之證明力，此種作為彈劾證據使用之傳聞證據，因非用於認 定犯罪事實之基礎，不受傳聞法則之拘束。因此，被告以外 之人於審判外之言詞或書面陳述，雖不得以之直接作為證明 犯罪事實存否之證據，但非不得以之作為彈劾證據，用來爭 執或減損被告、證人或鑑定人陳述之證明力，最高法院98年 度台上字第2079號、第2896號、第4029號判決參照。本件以 下其餘所引有關上揭被告以外之人於審判外之言詞及書面陳 述，均非直接證明犯罪事實存否之證據，依前開判決意旨， 皆不受證據能力規定及傳聞法則之限制。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；無 證據能力、未經合法調查之證據，不得作為判斷之依據；不 能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事 訴訟法第154 條第2 項、第155 條第2 項、第301 條第1 項 分別定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據 ，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利 被告之認定，更不必有何有利之證據，復有最高法院30年上 字第816 號判例可資參考。又事實之認定，應憑證據，如未 能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制 之方法，為裁判基礎；認定犯罪事實，所憑之證據，雖不以 直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證
據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷 疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定， 倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即 無從為有罪之認定，此亦有最高法院40年台上字第86號、76 年台上字第4986號判例可資參照。況刑事被告依法並無自證 無罪之義務，關於犯罪構成要件之證明，就具體之自訴案件 ，依據刑事訴訟法第343 條、第161 條第1 項之規定，應由 自訴人負舉證責任，所指明之證明方法，並須達於足可積極 證明被告確係犯罪之嚴格證明程度。倘自訴人所提出之證據 不足證明被告有罪，或自訴人所指證明之方法，無從說服法 院以形成被告有罪之心證，而認為被告犯罪嫌疑不足者，基 於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。四、自訴人及承受訴訟人認被告林文允涉有上開犯行，係以證人 盛顯煦、董恩璇、蕭漪濂、朱思綺、王毓禛、林文雄之證述 ，及自訴人仁愛醫院之急診病歷0 件、仁愛醫院診斷證明書 及病症暨失能診斷證明書各1 紙等證據為其主要論據。訊據 被告堅決否認有何上開業務過失致重傷害犯行，其辯稱：「 自訴人齊子珍患有精神病、抑鬱症等病史，並服用相關鎮靜 劑等藥物控制多年，，於103 年4 月21日下午15時42分許至 臺北市立仁愛醫院急診室時發生意識障礙之情形，依常規需 先予排除用藥造成之可能性，故被告先後給予鎮靜劑之解藥 劑Anexate 、止吐劑Novamin 及觀察處置，自訴人於給予An exate 後，意識有短暫恢復，不能排除藥物過量之情形，被 告並同時安排腦部電腦斷層掃瞄，於同日晚間18時50分許電 話聯絡神經外科林文雄醫師，討論自訴人之電腦斷層掃瞄結 果係『自訴人右額葉有囊腫，且有一段時間，對周圍腦部沒 有產生壓力』，被告於20時許下班，交急診室夜班醫師，翌 日（4 月22日）上午自訴人發生右側肢體無力之情形，被告 亦緊急於上午8 時47分許會診神經內科，神經內科醫師於會 診紀錄單上記載：『IMP ：Le ft MCA infract ion+drug p roblems ？』，表示不能排除藥物問題，故建議轉入加護病 房觀察並進行核磁共振MRI 檢查，被告上開醫療處置並無違 反醫療常規，而無過失。事後雖發現自訴人係因腦中風所致 ，然依自訴人入院時主訴全身無力、噁心及嘔吐，可知自訴 人於當時已有腦中風之症狀，而血栓溶解劑rtPA需於發作後 3 小時內注射，被告於知悉自訴人係腦中風當時，距離自訴 人腦中風症狀發生時起，顯已超過注射rtPA之合適時間，是 自訴人主張被告未為自訴人注射rtPA有過失，亦無理由，被 告對自訴人之處置均符合醫療常規，並無過失，洵無業務過 失傷害致重傷犯行。」等語。
五、經查：
㈠自訴人於103 年4 月21日下午15時42分許，因突發性噁心及 嘔吐至仁愛醫院就診，當時意識狀態為E4M6V5，由被告診治 後，於急診病歷紀錄上記載為當日中午突發性全身虛弱、噁 心、嘔吐，身體診察紀錄為清醒/ 焦慮，兩側四肢肌力5 分 ，深部肌腱反射下降，無局部神經學徵象，可與醫師講話， 遂於同日16時5 分許，被告醫囑給予注射止吐劑Novamin （ 5 毫克）1 支，於同日16時30分許，因自訴人意識狀態變化 為E2M5V1，護理師蕭漪濂告知被告後，被告醫囑繼續觀察， 當時自訴人有家屬陪伴在側，同日17時20分許，朱思綺護理 師發現自訴人昏迷指數為7 分（E2M4V1），睜開眼時雙眼均 向左看，詢問自訴人家屬自訴人平日用藥狀況，家屬表示有 服用躁鬱症及鎮靜劑藥物，護理師朱思綺將上開情事告知被 告後，被告表示待做腦部電腦斷層掃瞄，被告於17時40分許 ，診視自訴人狀況後，向家屬解釋先用解毒劑排除藥物過量 的可能性，家屬表示接受，朱思綺護理師依照醫囑給予鎮靜 劑之解毒劑Anexate 1 支靜脈注射，之後17時42分許，自訴 人昏迷指數上升至8 分（E3M4V1），可以睜眼，但雙眼仍向 左看，無法說話，被告向家屬表示疑似藥物過量，家屬表示 不知道自訴人的藥物在哪，要先回家看看，同日18時5 分許 ，家人返回後表示有看到空的藥袋，同日18時8 分，被告向 家屬表示還是要做腦部電腦斷層掃瞄，同日18時30分許，被 告安排自訴人進行電腦斷層掃瞄，同日18時50分許被告電聯 林文雄醫師，同日19時5 分許，林文雄醫師來電表示顯示為 右側囊腫，被告於19時8 分許，向家屬解釋電腦斷層掃瞄之 結果等情，此有臺北市立聯合醫院急診病歷及急診護理紀錄 各1 份在卷可稽（見原審卷㈠第11至15頁及外放之病歷資料 ）。嗣翌日（即22日）8時30 分，自訴人無法說話，右側無 力，眼睛看向左側，8時47 分被告緊急會診神經內科王毓禛 醫師，9時10 分許，王毓禛醫師診視後認有中風情況，評估 要去ICU（加護病房），9時15分被告再向家屬解釋病情，自 訴人於入住加護病房後，因腦壓升高，旋於同日接受顱骨切 除術，於同年5月22日接受頭顱成形術，於同年6月11日轉復 健科復健，自訴人受有左側中大腦動脈梗塞併右側肢體偏癱 及失語症之傷害等情，此有急診護理紀錄、仁愛醫院診斷證 明書1紙及病歷資料1份在卷可參（見原審卷㈠第14頁背面至 15、18頁及外放病歷資料）。是自訴人於103年4月21日15時 42分許，至臺北市立仁愛醫院急診，經上述治療後，於翌日 （即22日）仍受有左側中大腦動脈梗塞併右側身體肢體偏癱 及失語症等重傷害等情，足信為真實。
㈡按過失犯乃違背注意義務之行為，造成構成要件該當之結果 ，是以醫療行為人之於其救治之病患目前之危急狀態之評估 ，是否在主客觀上均違反其注意義務而有疏忽未為適當處置 ，應依一般醫療上之常規審視，倘其醫療行為合於醫療常規 ，且該注意程度係一具良知、理智而謹慎之人在該特定情形 下所被要求保持之注意程度，即無所謂過失可言。蓋醫療行 為固以科學為基礎，惟本身具不可預測性、專業性、錯綜性 等特點。醫師對求治之病情，須依其專業，為正確、迅速之 判斷其原因及治療方式。然人體生、心理現象，錯綜複雜， 又因每人之個別差異，於當今之醫學知識、技術、仍受侷限 ，此猶如冰山，其潛藏未知部分，恆較顯露已知者為多，是 有其不可預測性。對此，近代醫學專業分工極細，舉例而言 ，其為內科，細分為心臟、胸腔、消化、新陳代謝、神經… …等諸科，同為消化內科又因肝、膽、腸、胃、胰、脾諸部 分，各異其專業性，故同一內科醫師，專長腸、胃者，對同 為消化系統之肝、膽部分，較有此專長者可能不如，若再涉 及心臟、胸腔等專科又更次之。從而面對不知詳由之複雜病 情，往往需多科會診綜合判斷。因此，除違反醫療常規（如 未作盤尼西林測試、開刀紗布遺留體內、應開左腳誤開右腳 等）外，於醫療過失致死、傷案件，認定醫師之注意義務及 注意能力時，上述特點允宜做為重要之判斷依據，而為公平 、客觀、正確之判決（參照最高法院102 年度台上字第809 號判決意旨）。基此，考量醫療案件上開屬性，於醫療案件 中判斷行為人是否有過失，自應以行為人之診察行為為出發 點進行認定，亦即具體認定行為人依照當時診察的病徵所為 之判斷，是否符合醫療常規即已足，而非以事後得知之結果 ，回溯檢視要求行為人應有更適合之治療行為，舉例而言， 倘依照病人當時之病徵，醫學上可能判斷為A 或B 之情況， 兩者尚有不明，而行為人透過檢查逐一排除係B 的可能性， 其診療判斷過程倘若符合醫療常規，最後縱使結果發現病人 係A 之情形，尚不能以事後結果推論行為人當時之判斷有所 疏失。
㈢本件被告身為急診醫師，由本案病患之就醫歷程、疾病之進 展狀況觀之，本院認被告對自訴人之相關處置，符合醫療常 規，並無過失：
1.證人即台北市立仁愛醫院急診室護理師蕭漪濂於原審審理時 結證稱：「伊從事護理工作6 年，103 年4 月21日4 時30分 後的急診護理紀錄係伊寫的，伊接班之後自訴人的狀態是E2 M5V1，E2係指痛的時候眼睛有反應，V1是止痛的時候言語沒 有反應，無法講話，伊加班時自訴人跟剛入院時的狀況有明
顯變化，伊告知被告後，被告有交代再觀察，意識變化的原 因有可能是藥物所引起的，之後到17時20分許，伊就交班給 同事朱思綺。」等語（見原審卷㈠第194 頁背面至197 頁） ，證人即台北市立仁愛醫院急診室護理師朱思綺於原審審理 時結證稱：「103 年4 月21日17時20分後，伊接手擔任照顧 自訴人的護理工作，自訴人家屬表示自訴人有服用躁鬱症及 鎮靜劑的習慣，自訴人當時的狀況是E2M4V1，E2是給予疼痛 刺激時，眼睛會有睜眼反應，M4是給予疼痛刺激時手有伸縮 反應，V1係指給予刺激時沒有語言反應，自訴人當時還有睜 眼睛看後雙眼向左看的現象，有告知被告，被告於17時25分 許，開立做電腦斷層掃瞄，17時40分許有依照被告的醫囑幫 自訴人注射Anexate ，是BZD 的解毒劑，17時42分許，被告 有向自訴人家屬解釋，18時8 分許，被告表示仍須做電腦斷 層掃瞄檢查，18時30分自訴人進行電腦斷層掃瞄檢查，19時 5 分許，神經外科醫師林文雄來電表示電腦斷層的結果是右 側囊腫。」等語（見原審卷㈠第197 頁背面至199 頁），證 人即自訴人之夫盛顯煦於原審審理時亦結證稱：「自訴人患 有躁鬱症，有於精神科就診，病史約3 年，103 年4 月21日 當天早上自訴人說她很疲倦，下午伊帶自訴人去仁愛醫院急 診，當時自訴人能回答名字，也會舉左手跟右手，被告有詢 問自訴人有無服用藥物，伊回答有服用躁鬱症的藥物，被告 就幫自訴人打一針解毒劑，自訴人打完針後，有無法講話的 情況，伊跟護士反應，護士去問醫生，被告就跟護士一起走 到床邊，說去做電腦斷層掃瞄。」等語（見原審卷㈡第18至 19頁）。足認被告因知悉自訴人平日有用藥習慣，因此自訴 人意識發生改變時，初步判斷為用藥所致，即交代護理師給 予Anexate ，且於護理師反應自訴人有雙眼向左看之情形時 ，即安排自訴人進行腦部電腦斷層掃瞄，以釐清是否有其他 原因造成，足見被告對於自訴人之病程，均有相對應之醫療 作為，並無視而不見或有所疏怠。
2.參以本件經送鑑定結果認：「Anexate 能拮抗benzodiaze p ine （具鎮靜安眠效果，常用於焦慮及失眠等病人身上，簡 稱BZD ）的中樞神經效應，是一種具特異性的BZD 拮抗劑， 臨床上常用於拮抗BZD 之中樞鎮靜作用，使用Anexate 後， 若病人意識進步，表示病人意識改變原因為BZD 過量；若使 用Anexate 之後，病人意識改變之原因仍未清楚，需安排其 他相關檢查。本案病人曾因精神官能症於臺北榮民總醫院就 診追蹤，且服用抗精神官能症藥物，故病人的意識改變與鎮 靜劑或其他精神科藥物過量是否相關，則需進一步釐清。10 3 年4 月21日17時20分護理師朱思綺發現病人昏迷指數為7
分（E2M4V1）且睜眼時雙眼向左看，朱思綺告知被告後，被 告先醫囑安排腦部電腦斷層掃瞄檢查，同日17時40分許被告 診視病人後，向家屬解釋先用解毒劑排除藥物過量，家屬可 接受，朱思綺依醫囑給予靜脈推注鎮靜劑之解毒劑Anexate （0.5 毫克）1 支，之後病人昏迷指數升為8 分（E3M4V1） ，會睜眼，是當被告懷疑病人意識改變為藥物過量，而開立 Anexate以排除藥物過量，其處置符合醫療常規。又同日17 時20分護理師朱思綺發現病人昏迷指數為7 分（GCS ，E2M4 V1），且睜眼時雙眼向左看，朱思綺告知被告，被告醫囑安 排腦部電腦斷層掃瞄（CT）檢查，以釐清病因，該處置符合 醫療常規等情，有衛生福利部醫事審議委員會（編號104044 9 ）鑑定書1 份在卷可稽（見原審卷㈢第18頁背面至19頁） ，亦同本院之認定。是自訴人及承受訴訟人主張自訴人有雙 眼向左看之徵狀時，被告未有積極醫療行為，顯有疏失，容 有誤會。
3.又依證人林文雄（即仁愛醫院神經外科醫師）於原審審理時 結證稱：「一般急診做電腦斷層掃瞄發現有腫瘤或是有出血 ，才會會診神經外科，依照護理紀錄所載，103 年4 月21日 18時50分許，被告有來電，同日19時5 分許，伊有回電給被 告，應該是被告第一時間跟伊說病患的狀況跟電腦斷層掃瞄 的結果，還有病患的基本資料，當時是下班時間，伊應該是 在家中，伊會打開電腦進入醫院的看片系統，看完電腦斷層 掃瞄的片子後，伊就跟被告聯繫，所以才會有上開的急診護 理紀錄，伊看到片子的時候，跟被告說自訴人右前額葉有像 囊腫的病兆，而且是已經有一段時間了，比較像良性蜘蛛網 膜的囊腫，對於周圍的腦部沒有產生壓力，應該跟這次的症 狀沒有關係，有時候是做電腦斷層掃瞄不小心發現的東西， 其餘腦的部分，伊在電腦斷層掃瞄的片子尚沒有發現其他明 顯的病兆，印象中被告有提及自訴人有服藥的狀況，所以電 腦斷層沒有看到特別的病兆，只有右額葉有囊腫，伊覺得電 腦斷層還好，還需要去查其他原因。」等語（見原審卷㈡第 33至35頁）。是依上開證人所述，被告於自訴人電腦斷層掃 瞄檢查結果出來之後，立即與神經外科林文雄醫師聯絡，詢 問檢查結果，當時被告得知的訊息係自訴人右額葉有囊腫， 且有一段時間，對周圍腦部沒有產生壓力，應與自訴人症狀 無關，尚難認被告依上開電腦斷層掃瞄結果即足認定自訴人 有腦中風之情形。
4.參以本件經送鑑定結果亦認：「本案病人於103 年4 月21日 各項血液及尿液檢查結果，除輕微貧血外，均屬正常，18時 30分被告於病人接受腦部電腦斷層掃瞄檢查之後，仍無法說
話，雙眼皆看向左側之狀況下，雖曾於18時50分電聯神經外 科林文雄醫師，19時5 分林文雄醫師來電說明病人腦部電腦 斷層掃瞄結果發現右側腦部有囊腫（林文雄醫師於104 年11 月4 日出庭時表示該右側囊腫非急性問題，與病人意識改變 並無直接相關），因當時病情沒有變化，故不需立即會診神 經內科醫師針對上述病況進一步診治，尚難謂有違反醫療常 規，亦難謂有疏失等情，有衛生福利部醫事審議委員會（編 號0000000 ）鑑定書1 份在卷可稽（見原審卷㈢第16至19頁 背面），足認被告於知悉自訴人有雙眼向左看之情形時，即 安排進行腦部電腦斷層掃瞄檢查，以釐清是否有藥物過量以 外其他原因所致，依檢查結果，經詢問神經外科醫師後，雖 仍未能發現自訴人係腦中風之情形，亦難認有違反醫療常規 。是自訴人指摘被告從自訴人雙眼向左看此一特徵，理當認 定自訴人患有腦中風，被告未為上開認定違反醫療常規，顯 未考量醫療行為有前述難以判斷之特殊性，殊無足採。 5.又被告於103 年4 月21日當日值班至20時許後，即交由急診 室夜班醫師，依護理紀錄所載，同日21時及23時1 分許，自 訴人雙手雙腳會動，生命徵象穩定，翌日（即22日）8 時30 分許，記載自訴人右側肢體無力，右側肌力為3~4 分，左側 5 分，家屬陪伴中，無法說話，眼皆看向左側，因病人病情 惡化，被告於22日上午8 時47分許緊急會診神經內科王毓禛 醫師等情，有護理紀錄在卷可憑（見原審卷㈠第14頁背面至 15頁），復有會診報告黏貼單1 紙在卷可證（見原審卷㈠第 16頁），足認被告於發現自訴人的狀況惡化後，旋即會診神 經內科。依證人即仁愛醫院神經內科醫師王毓禛於原審審理 時結證稱：「我於103 年4 月22日上午，接到被告會診要求 ，我收到通知到急診室看自訴人時，眼睛是偏到左邊、右上 肢無力、嘴巴歪向左邊，做驚嚇反射時疑似有右邊偏盲的現 象，自訴人當時的意識狀況為E2M5V1，對於疼痛可以睜眼、 肢體對於疼痛可以摸到疼痛的位置、無法言語，只能說自訴 人當時意識不正常，但M 有到5 代表未達深度昏迷，依據會 診紀錄跟電腦斷層掃瞄照片，我當時判斷自訴人是左邊大腦 中風，加上可能有藥物的問題，我當時得到訊息如同會診單 所述，病人有可能使用鎮定藥物，此觀當天急診會診通知單 上現病症摘要欄上載有『a case of r/o cva or drugover do se …』可知，又自訴人中風是確定的，但依照伊得到的 上述訊息，也有可能是藥物過量所致，所以才在會診回覆單 上記載『IMP ：Left MCA infraction+drug problems ？』 ，打問號是表示意識的部分是否有摻雜藥物的問題不敢確定 。」等語（見原審卷㈠第222 至224 頁），復有會診回覆單
1 紙在卷可證（見原審卷㈠第16頁），依證人王毓禛之證言 可知，即使確定自訴人中風症狀，亦不能完全排除係用藥所 致，亦徵被告因自訴人有用藥習慣，因此初步判定係藥物導 致自訴人意識變化，而未能直接認定自訴人係腦中風導致意 識變化，尚難認有何疏失。況本件經送鑑定結果，就被告會 診神經內科之時間與判斷，亦同本院認定，認此與醫療常規 無違，有衛生福利部醫事審議委員會（編號0000000 ）鑑定 書1 件在卷可證（見原審卷㈢第19頁背面），益徵尚難僅以 被告於會診神經內科後，仍未診斷出自訴人係中風而為積極 治療，即遽以認定被告有過失。
6.自訴代理人復主張：「依上開鑑定意見，病人於103 年4 月 21日18時30分許，接受電腦斷層掃瞄檢查後，結果顯示左側 腦部皮質有大面積的低密度變化，且係大於1/3 的左側中大 腦動脈灌流範圍的低密度變化，顯見鑑定意見認為當時已可 見左大腦有廣泛的大面積低密度的變化，而被告卻判斷為右 側囊腫，未提及中風，而被告已因護理人員告知而知悉自訴 人無法言語，加上雙眼向左看的徵象，有未即時診斷出中風 的誤診疏失。」等語。然：自訴代理人另主張依照自訴人腦 部電腦斷層影像觀之，自訴人當時的梗塞範圍應未達1/3 ， 並爭執鑑定意見中認自訴人當時已可見大於1/3 左側中大腦 動脈灌流範圍的低密度變化尚無依據，此有刑事意見㈡狀附 卷可參（見原審卷㈢第35頁背面），是自訴代理人一方面否 認鑑定意見所稱，依照電腦斷層掃瞄結果，自訴人左腦有超 過1/ 3大面積低密度變化之情形，一方面又認被告因自訴人 左大腦已有超過1/3 大面積變化低密度變化，應及時診斷出 係腦中風的症狀，其前後主張已有矛盾。參以，被告於自訴 人施作腦部電腦斷層掃瞄檢查後，旋與神經外科林文雄醫師 一同討論檢查結果，初步認定自訴人右側囊腫已有一段期間 ，與自訴人病徵無涉，而未能認定係腦中風所致，尚無疏失 ，業如前述，自難僅憑自訴人上開有矛盾之主張，據以認定 被告就此部分有何疏失。
7.又自訴代理人爭執被告未即時幫齊子珍注射靜脈血栓溶解劑 即rtPA（下稱rtPA）而有過失，主張：「依據自訴人之103 年4 月21日之電腦斷層報告及同年月22日核磁共振檢查報告 ，分別為『Acute infarct in left MCA territory is lik ely （可能是左中大腦動脈區域急性梗塞）』、『left MCA occlusion considered with its territory recent infr action（考慮是左中大腦動脈阻塞，並有該區域之最近阻塞 ）』，由上開『急性』及『最近』用語，顯見自訴人發生大 腦梗塞是新病兆，並無不適於注射rtPA之情形。」等語，惟
：
⑴本件被告前因自訴人家屬陳述自訴人平日有服用躁鬱症及鎮 靜劑藥物之情形，因此暫時判定自訴人意識變化可能係藥物 過量所致，且同時安排進行腦部電腦斷層掃瞄檢查，上開醫 療行為並無疏失，業如前述，自不能以翌日及事後進一步檢 查發現自訴人狀況為腦中風之結果，即反推論被告未能即時 診斷出腦中風而有過失，而被告當時既尚未判定自訴人係因 腦梗塞所致，其自無可能給予自訴人施打rtPA。 ⑵又依證人王毓禛（即仁愛醫院神經內科醫師）於原審審理時 證述：「rtPA治療腦梗塞有三個前提，第一，確定病人是腦 梗塞，意思就是要排除其他可能性，第二，時間確定是在3 個小時內，醫療上面確定3 小時內是病人最後正常的時間起 算，第三，是病人是18到80歲，就伊會診自訴人當時來看， 不管從何時起算，腦梗塞都已經超過3 小時以上，已經不適 合再做rtPA。」等語（見原審卷㈠第225 頁背面）。 ⑶再依中央健康保險署公告，急性缺血性腦中風病人施打血栓 溶解劑的規範條件中，病人必需是18~80 歲之間、臨床懷疑 是急性缺血性腦中風，且發病時間明確在3 小時之內，腦部 電腦斷層掃瞄檢查沒有顱內出血，並排除其他禁忌症，如發 病時間超過3 小時或症狀發作時間不明，臨床症狀過輕或過 重（如NIHSS ＞25分），或適當影像術評估為嚴重中風（腦 部電腦斷層掃瞄檢查大於1/3 大腦動脈灌流區之低密度變化 ）等。103 年4 月21日18時30分，病人經腦部電腦斷層掃瞄 檢查，結果顯示其左側腦部皮質有大面積的低密度變化，含 額葉、顳葉、頂葉，由以上紀錄，因病人腦部電腦斷層掃瞄 檢查已顯示大於1/3 的左側中大腦動脈灌流範圍的低密度變 化，並不適合施打血栓溶解劑，綜上，被告未為病人施打靜 脈血栓溶解劑（rtPA），並無疏失。又臨床上，左側中大腦 動脈中風病人可能會出現右側偏離及失語的情形，依據參考 資料，符合條件之急性缺血性腦中風病人接受施打靜脈血栓 溶解劑治療後，與未施打的病人比較，可能增加三成復原的 機會，降低失能之機率，但並非完全復原；為符合條件之病 人，若施打靜脈血栓溶解劑治療，不僅對其臨床功能恢復沒 有助益，反而增加出血之機率，故施打血栓溶解劑需審慎評 估。本件被告未為病人施打靜脈血栓溶解劑（rtPA），亦無 法避免或減輕病人右側偏癱及失語之情形，且不僅對臨床功 能之恢復沒有助益，反而增加出血之機率等情，有衛生福利 部醫事審議委員會（編號0000000 ）鑑定書在卷可稽（見原 審卷㈢第19至20頁）。
⑷由⑴至⑶可知，僅憑上開電腦斷層掃瞄檢查報告及翌日之核
磁共振檢查報告之內容，難以遽謂自訴人當時係急性腦中風 ，仍有注射rtPA之適用，自訴代理人顯係以事後結果回溯推 論被告應為之行為，尚難採取。況非適合時期注射rtPA之病 人，不僅無法避免右側偏癱及失語之情形，反而容易增加出 血之機率，不可謂不慎。被告於翌日神經內科醫師會診後， 明確知悉自訴人係因腦中風所致，且合理認定自訴人先前之 病徵係為腦中風之病徵，認定已逾適合施打rtPA期間，而未 予注射rtPA，難認有何疏失可言。
六、綜上所述，被告辯稱：「其對自訴人齊子珍所為醫療處置均 符合醫療常規，並無過失。」等語，並非無據，應可採信。 自訴人及承受訴訟人所提出之各項證據及所指之證明方法， 無論直接或間接證據，均尚未達於通常一般之人均可得確信 ，而無合理之懷疑存在之程度，無法證明被告有自訴意旨所 指之業務過失傷害致重傷害之犯行，依現有事證，尚無法使 本院形成被告犯行之有罪心證，是本件不能證明被告犯罪， 自應諭知被告無罪之判決。
七、至自訴代理人於原審及本院審理時主張：「由1.ＳＴＲＯＫ Ｅ醫學文獻可知，病患發生雙眼偏向左看之症狀，係一個知 名且常見的中風的徵象，案發日被告已知自訴人有雙眼偏向 左看的徵象，何以被告認定不是中風？2.依ＡＣＬＳ高級心 臟救命術指引，自訴人已無法說話，且依電腦斷層顯示，自 訴人左側腦部皮質有大範圍面積低密度變化，含額葉、顳葉 、頂葉，大於3 分之1 左側中大腦動脈灌流範圍的低密度變 化，應強烈懷疑為中風。」等語，而認「自訴人現顱內壓升 高情形，因自訴人事後因腦壓過高，經曾仁何醫師判斷要開 顱降腦壓，足見在103 年4 月21日18時30分許時，自訴人應 即有腦壓升高之情形，被告未能即時診斷出自訴人腦壓升高 並做降壓處置，未給予阿斯匹靈等藥物，亦未為病人施打靜 脈血栓溶解劑（rtPA），顯違反急性中風處置常規，而有過 失。」乙節（見本院卷第106 至112 頁），而聲請補充鑑定 ，欲證明：「1.病患齊子珍發生雙眼偏向左看之症狀，就急 診醫師而言，是否會臆診為腦中風？藥物過量是否會產生該 徵象？是否會立即為病患安排腦部電腦斷層掃描檢查？理由 為何？2.病患齊子珍於103 年4 月21日下午16時5 分已無法 說話，就急診醫師而言，是否會臆診為腦中風？藥物過量是 否會產生該徵象？是否會立即為病患安排腦部電腦斷層掃描 檢查？理由為何？3.病患齊子珍發生意識不清並有雙眼偏向 左看且無法說話之症狀，就急診醫師而言，是否足以立即臆 診為腦中風？於此情形，一般急診醫師是否會將藥物過量列 為臆診？是否會立即為病患安排腦部電腦斷層掃描檢查？理
由為何？4.於病患發生意識不清並有雙眼偏向左看且無法說 話之症狀，一般急診醫師，會安排普通腦部電腦斷層掃描， 還是會安排緊急腦部電腦斷層掃描？5.依鑑定意見第5 點記 載：『103 年4 月21日18時30分自訴人經腦部電腦斷層掃描 結果顯示其左側腦部皮質有大範圍面積低密度變化，含額葉 、顳葉、頂葉，大於3 分之1 左測中大腦動脈灌流範圍的低 密度變化，不適合施打靜脈血栓溶解劑（rtPA）。』，則一 般急診醫師審閱該病患之腦部電腦斷層掃描影像，是否可立 即判斷出腦中風？6.依鑑定意見第4 點記載：『林文雄醫師 來電說明病患齊子珍腦部電腦斷層掃描影像，發現右側腦部 有囊腫（並於原審審理時證稱此非急性問題，與病人意識改 變並無直接相關），因當時病情沒有變化，不需立即會診神 經內科醫師針對上述病況進一步診治，但隔日8 :30 病人出 現右側肢體無力，8 :47 林文雄醫師緊急會診神經內科王醫 師，前述處置，難謂有違規醫療常規，亦難謂有疏失。』， ⑴病患齊子珍經腦部電腦斷層掃描結果顯示其左側腦部皮質 有大範圍面積低密度變化，則一般急診醫師見該影像，是否 會立即會診神經內科醫師診治？理由何在？⑵依急診護理紀 錄記載，病患齊子珍急診檢傷時之昏迷指數為E4V5M6，留觀 之16:40 發生右側肢體無力（M5），不會說話（V1），17:2