臺灣臺中地方法院民事判決 105年度保險字第10號
原 告 周秀梅
李芸甄
李育修
李毓芳
共 同
訴訟代理人 蔡琇媛律師
被 告 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人 曾增成
訴訟代理人 楊振裕律師
複 代 理人 陳柏宏律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國106年2月21日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠、原告之被繼承人李泰裕於民國94年5月11日透過美國運通金 卡之信用卡行銷方式，以自己為要保人及被保險人與被告公 司簽訂「團體意外傷害及住院給付」保障計畫、保單編號為 GRPTW0000000S號之保險契約（下稱系爭保險契約）。李泰 裕於104年4月12日死亡，原告為李泰裕之繼承人，目前尚未 有任何遺產分割協議。原告依據系爭保險契約，在104年5月 18日備齊證明文件，向被告申請理賠，被告竟以李泰裕可能 於泡溫泉期間，因心臟病或其他既有疾病發作而陷入昏迷， 非承保範圍云云等語，拒絕原告之理賠申請。
㈡、由臺灣苗栗地方法院檢察署（下稱苗栗地檢署）相驗屍體證 明書所示，訴外人李泰裕之死亡方式為「意外」死亡，死亡 原因：甲、溺水窒息；乙、生前落水(甲之原因)；丙、在溫 泉池泡湯突發性昏迷趴在湯池中臉朝下，可知李泰裕之死亡 原因確係因溺水窒息，並非肇因於疾病，屬意外傷害保險所 承保之範圍。被告於104年10月13日回函陳稱訴外人患有心 臟病、肺疾病、高血壓及冠狀動脈疾病、糖尿病等疾患，然 被告應舉證以實其說；縱認李泰裕確有心臟病病史，亦不得 以此推論李泰裕之昏迷係導因於心臟疾患。況李泰裕生前經 營公司，經常自行開車外出巡視，日常生活皆得自理，並無 被告函文所稱從事日常的輕微活動會導致疲倦、心悸、胸悶 或心絞痛等情。按保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機 能，及誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人
之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮 其保險範圍，逃避應負之契約責任。故於無法確定李泰裕係 肇因疾病死亡之前提下，皆應以有利於被保險人之契約解釋 ，本件自應認定李泰裕為意外身故。
㈢、次查，法務部法醫研究所於105年12月14日檢送法醫研究所 (105)醫文字第1051104707號法醫文書審查鑑定書(下稱系爭 鑑定書)，載明：「依據法醫學論理與經驗法則有關常見溺 水案件㈠意外死亡為不可預測的遇到外來意外事件，包括一 定危險挑戰性的水樣環境，若排除了意外環境的事故原因， 如心絞痛、心肌梗塞致昏倒在地面，必不一定會發生死亡的 結果。㈡溺水是常見因各種病因性失能，造成水樣挑戰性環 境可隔絕空氣對呼吸道的氧氣供應，造成窒息結果，具有阻 絕對生命必須的氧氣供給的挑戰性環境。㈢以上以人們生活 上面對挑戰性環境引發之死亡案件，則死亡方式中意外死亡 ，可成為選項」，並據以提出研判意見為：「1、案件中溺 水為不可預期的遇到外來意外事件，包括一定危險挑戰性的 水樣環境可阻絕呼吸道對氧氣的供應。2、一般人失能狀況 下，在正常路面正常家居等和善環境下，失能不一定造成死 亡之結果。3、但本案可因本身疾病造失能、昏倒後，必須 面對生命必須環境有挑戰性的溫泉池內，造成溫泉水可造成 阻絕空氣、溺水，高熱如此挑戰性環境造成可阻絕空氣對呼 吸道的氧氣供應，續發成窒息結果，具有阻絕對生命必須的 氧氣供給的挑戰性環境。㈢綜合以上依據法醫經驗與理論法 則上，人們生活上面對挑戰性環境引發之死亡案件，則死亡 方式中『意外死亡』，可成為選項」。足認被保險人李泰裕 之死亡係因溺水之意外事故所造成，而非由疾病所引起，當 已符合被告所提「安達產物團體傷害保險」契約第二條約定 之承保範圍。從而，原告依系爭保險契約之約定請求被告給 付保險金，自屬有據。
㈣、被告辯稱李泰裕係因心臟病或其他既有疾病發作而陷入昏迷 ，此於苗栗地檢署開立死亡原因之先行原因相符云云等語， 乃為被告自身無根據之臆測，毫無可採。倘若李泰裕確因疾 病而引發昏迷，則該屍體相驗證明書上必然有所載明，非為 被告得任意猜測，故本於有利於被保險人解釋原則，足認本 件李泰裕之死亡確為系爭意外傷害保險所承保之範圍。且按 保險法第54條第2項，此規定即為避免保險人變相限縮其保 險範圍，逃避應負之契約責任。被告雖辯稱被保險人李泰裕 之死亡原因係本身患有心血管內在疾病所致云云，卻無法舉 證以實其說，自應以有利於被保險人之契約解釋，故本件應 認定李泰裕為意外身故。
㈤、復參照最高法院102年度台上字第578號、102年度台上字第 1023號判決之判決要旨，本件保險事故既由苗栗地檢署相驗 屍體證明書所示，被保險人李泰裕之死亡原因：甲、溺水窒 息，按一般社會常情及經驗法則，溺水窒息之發生通常係外 來、偶然而不可預見，即屬意外事故；復參以系爭鑑定書亦 稱「溺水事故為不可預期之外來意外事件，包括一定危險挑 戰性的水樣環境可阻絕呼吸道對氧氣的供應，進而造成窒息 死亡，依據法醫經驗與理論法則上，屬人們面對挑戰性環境 所引發之意外死亡」等語，可知系爭鑑定書肯認溺水事故通 常屬意外事件。是原告既已證明李泰裕係因溺水窒息意外死 亡，若被告抗辯非屬意外，即應減輕原告即受益人之舉證責 任，而由被告就其所抗辯之事實（即非屬意外）負舉證責任 ，方符合公平原則。
㈥、原告於104年5月18日備妥證明文件，向被告公司申請理賠， 按傷害保險單條款第13條、保險法第34條，被告公司應於15 日內給付保險金新臺幣（下同）200萬元，逾期應按年息百 分之10加計利息給付，基此，原告依上開約定請求自104年6 月3日起自清償日止，按年息百分之10計算之利息，於法有 據。
㈦、並聲明：⑴被告應給付原告200萬元，及自104年6月3日起自 清償日止，按年息百分之10計算之利息。⑵原告願以現金或 無記名可轉讓定期存單供擔保，請准予假執行。二、被告主張：
㈠、本件原告主張被保險人李泰裕係因意外死亡，無非係以苗栗 地檢署相驗屍體證明書上記載李泰裕之死亡方式為「意外」 為據。然參照臺灣高等法院94年度保險上更(一)字第7號判 決意旨，相驗屍體證明書中就死亡種類中所指稱之意外死亡 與傷害意外保險契約中所指稱之意外傷害事故定義不同。是 以，原告仍應就權利發生事實即被保險人李泰裕之「身故」 確係直接且單獨導因於「非由疾病引起之外來突發事故」之 事實負舉證責任，而不能僅以上揭相驗屍體證明書，即認本 件被保險人李泰裕為遭遇意外事故死亡。
㈡、本件原告雖係以苗栗地檢署出具之相驗屍體證明書據以主張 被保險人李泰裕係因非由疾病引起之外來突發事故所致意外 死亡。惟細繹上開證明書之死亡原因係記載「1.直接引起死 亡之原因：甲、溺水窒息。乙、生前落水（甲之原因）。2. 先行原因（引起上述死因之因素或病症）：丙在溫泉池泡湯 突發性昏迷趴在湯池中臉朝下（乙之原因）。」等語。再參 照被告公司向國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院 ）調取被保險人李泰裕之病例摘要顯示，李泰裕本身患有風
溼性心臟病、嚴重二尖瓣狹窄、心臟衰竭（New York Heart Association Functional class3）、慢性阻塞性肺疾病、 心房震顫、高血壓及冠狀動脈疾病、糖尿病等疾患（被證一 ）。則由被保險人李泰裕之死亡原因及其先行原因觀之，應 係被保險人李泰裕本身患有上揭心血管相關內在疾病所致， 而非遭遇外來之突發事故，自不符給付意外保險金之要件。 最高法院86年度台上字第1043號判決要旨參照。㈢、本件據法務部法醫研究所105年12月14日法醫理字第0000000 0000函檢附法醫文書審查鑑定書，函復鈞院囑託鑑定疑義事 項之鑑定研判結果略以：「㈠‧‧‧1、依據李男生前病歷 記載，生前已患有風濕性心臟病合併二尖瓣狹窄、慢性心房 顫動，使用抗凝血藥物、鬱血性心臟衰竭、胃惡性腫瘤，接 受次全胃切除手術、第二型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（長 期吸煙後）、高血壓及冠狀動脈疾病，並有長期陣發作心悸 、呼吸喘促、頭昏、全身無力感即為昏眩症狀。以上病症不 適宜泡溫泉。2、以上之身體狀況實不適宜泡溫泉，一般應 有警告表示表示心臟病及肺病患者不宜泡溫泉，因為溫泉高 熱、高溫會讓身體血管壁平滑機放鬆、血壓升高，加重身體 內心臟血流量負荷增加，加重原有鬱血心臟病的嚴重性。故 患者主要為鬱血性心臟衰竭患者在進入溫泉池泡溫泉，極易 發生心因性昏眩及心因性休克致失去意識昏迷於溫泉池內造 成溺水於挑戰性的水樣環境，造成窒息、呼吸衰竭之結果。 ㈡‧‧‧依據本案患者所記載均為類似上揭（一）所述之病 症，平常即隨時可能因鬱血性（充血性）心臟病造成心肺功 能不全、肺肋膜囊腔積水致雖時有呼吸喘促、頭昏、昏眩失 能之可能。㈢‧‧‧1、案件中溺水為不可預期的遇到外來 意外事件，包括一定危險挑戰性的水樣環境可阻絕呼吸道對 氧氣的供應。2、一般人失能狀況下，在正常路面正常家居 等和善環境下，失能不一定造成死亡之結果。3、但本案可 因本身疾病造失能、昏倒後，必須面對生命必須環境有挑戰 性的溫泉池內，造成溫泉水可造成阻絕空氣、溺水，高熱、 如此挑戰性環境造可阻隔空氣對呼吸道的氧氣供應，續發成 窒息結果，具有阻絕對生命必須的氧氣供給的挑戰性環境。 」等語，可知：
⒈被保險人李泰裕罹患之上開諸多病症，依其身體狀況實不適 宜泡溫泉，且一般溫泉場所均應會張貼類似「心臟病及肺病 患者不宜泡溫泉」之警告標示。詎被保險人李泰裕明知其在 本件事發前，已因上開諸多病症長期就醫診療，而其本身為 溫泉之經營業者，熟知泡溫泉之警告標示，竟仍無視限制， 單獨進入溫泉池泡溫泉，其後並因此頭昏、昏眩而失能，此
顯為被保險人李泰裕事先可預見之事，堪認本件並非客觀上 不可預料或不可抗力之意外事故，自不符請領本件意外保險 金之要件。最高法院86年度台上字第2141號判決要旨可資參 照。
⒉再者，被保險人李泰裕因浸泡高熱、高溫之溫泉，加重其原 有鬱血心臟病的嚴重性，尤其李泰裕為鬱血性心臟衰竭患者 ，依法醫研究所之鑑定研判結果認定其極易發生心因性昏眩 及心因性休克致失去意識昏迷於溫泉池內造成溺水於挑戰性 的水樣環境，而發生窒息、呼吸衰竭之結果。質言之，本件 被保險人李泰裕會溺水，主因係其本身疾病引發心因性昏眩 及心因性休克致失去意識昏迷，而無法自主脫離溫泉之水樣 環境所造成之必然結果，並非外來之突發事故。㈣、並聲明：⑴原告之訴及其假執行之聲請均駁回。⑵如受不利 判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造爭執及不爭執事項如下：
㈠、不爭執事項
⒈李泰裕於94年5月11日以其為被保險人，與被告簽訂「團體 意外傷害及住院給付」保障計畫之保險契約（下稱系爭保險 契約），約定被保險人李泰裕於保險契約有效期間，因遭受 意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告 依約給付保險金。保險受益人為法定繼承人即原告。 ⒉李泰裕於104年4月12日於苗栗虎山溫泉會館溫泉池泡湯時死 亡。
⒊原告於104年5月18日備妥保險契約所需證明文件向被告申請 理賠。
⒋如本件李泰裕死亡事故為保險契約之意外死亡事故，被告應 給付保險金為200萬元，並自104年6月3日起計算百分之10之 遲延利息。
㈡、爭點
⒈本件李泰裕於104年4月12日死亡是否屬系爭保險契約約定之 意外死亡事故？
⒉原告依據系爭保險契約，請求被告應給付200萬元及自104年 6月3日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，有無理由 ？
四、得心證之理由
㈠、兩造對於原告之被繼承人李泰裕於94年5月11日簽立系爭保 險契約，約定被保險人李泰裕於保險契約有效期間，因遭受 意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告 依約給付保險金，嗣李泰裕於保險期間之104年4月12日在上 開溫泉池泡湯時死亡乙節並不爭執。原告主張李泰裕死亡符
合系爭保險契約所定之意外死亡事故，而為被告所否認，並 以前詞置辯。
㈡、查，依據系爭保險契約第五條約定：被保險人於本契約有效 期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢 或死亡時，本公司依照本契約之約定，給付保險金。另依系 爭保險契約第二條名詞定義：本契約所稱「意外傷害事故」 是指非由疾病引起之外來突發事故（見本院卷第90頁）。依 上開定義，系爭保險契約之意外事故，係以「非因疾病引起 」，及「外來、突發」兩項要件，且須因此造成「被保險人 身體受傷害而致殘廢或死亡」之結果。而按界定死因應側重 於「主力近因原則」，即導致被保險人死亡或受傷之主要或 有效原因，而非指最直接或最接近被保險人死亡之原因，若 導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間 有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生 之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。又主力 近因原則，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官 老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然 性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並 考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素 ，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 （即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院101年 度台上字第1897號、94年度台上字第1816號判決意旨參照） 。
㈢、查，本件固據苗栗地檢署相驗屍體證明書記載李泰裕死亡方 式為「意外」，直接引起死亡之原因：甲、溺水窒息；先行 原因（引起上述死因之因素或病症）：乙、生前落水（甲之 原因）；丙、在溫泉池泡湯突發性昏迷趴在湯池中臉朝下（ 乙之原因）（見本院卷第32頁）。惟相驗屍體證明書所記載 死亡方式為「意外」乙節，僅係在確認無刑事上之他殺嫌疑 ，尚非僅憑該記載即認定構成保險法或保險契約所稱之外來 突發意外事故。本件經被告聲請調取李泰裕生前相關病歷， 依據病歷顯示，李泰裕在100年6月間經中國醫藥大學附設醫 院診斷有風濕性心臟病、心臟性節律不整、第二型或未明示 型糖尿病、二尖瓣患疾、心房振顫（見本院卷第101至103頁 ）；另於102年間於台大醫院住院治療，並經診斷為風濕性 心臟病、充血性心臟衰竭、慢性氣道阻塞、心房顫動、胃惡 性腫瘤、其他之呼吸困難及呼吸異常等疾病（見隨卷之台大 醫院病歷）；於103年間於虎山大愛中醫診所就診，依病歷 記載：主訴：心悸陣作、呼吸喘促、易頭暈、全身無力感； 主病名：心悸（見本院卷第108至109頁）。本院將李泰裕病
歷檢送法務部法醫研究所並函詢依據李泰裕生前之身體狀況 是否適宜泡溫泉？如進入溫泉池泡溫泉，身體會有何生理反 應？是否因此失去意識等節。據該所回覆本院意見：依據李 泰裕生前病歷記載之病症並不適宜泡溫泉，一般應有警告表 示心臟病及肺病患者不宜泡溫泉，因為溫泉高熱、高溫會讓 身體血管壁平滑肌放鬆、血壓升高，加重身體內心臟血流量 負荷增加，加重原有鬱血心臟病的嚴重性。故患者主要為鬱 血性心臟衰竭，患者在進入溫泉池泡溫泉，極易發生心因性 昏胘及心因性休克致失去意識昏迷於溫泉池內造成溺水於挑 戰性的水樣環境，造成窒息、呼吸衰竭之結果。㈣、本件雖據法務部法醫研究所復於鑑定意見另記載：「⒈案件 中溺水為不可預期的遇到外來意外事件，包括一定危險挑戰 性的水樣環境可阻絕呼吸道對氧氣的供應。⒉一般人失能狀 況下，在正常路面正常家居等和善環境下，失能不一定造成 死亡之結果。⒊但本案可因本身疾病造成失能、昏倒後，必 須面對生命必須環境有挑戰性的溫泉池內，造成溫泉水可造 成阻絕空氣、溺水，高熱、如此挑戰性環境造可阻絕空氣對 呼吸道的氧氣供應，續發成窒息結果，具有阻絕對生命必須 的氧氣供給的挑戰性環境。綜合以上依據法醫經驗與理論法 則，人們生活上面臨挑戰性環境引發之死亡案件，則死亡方 式中「意外死亡」，可成為選項」等語（見本院卷第128至 132頁鑑定意見書）。惟查，本件李泰裕泡湯所在之溫泉池 ，長3公尺、寬2.5公尺、池高70公分（滿水位），池緣設有 鐵製扶手等情，有本院調取苗栗地檢署104年度相字第202號 相驗卷宗所附採證照片在卷可憑（見苗栗地檢相驗卷第13頁 ）。衡諸常情，可能發生溺斃之地點，均為水深需要超過己 身之高度且可能因不諳水性等原因，方有意外溺斃之可能性 發生。而依據上開溫泉池之大小及深度，一般人於其內泡湯 ，並不致發生溺水之情形，且一般人縱因溫泉高溫、高熱環 境而產生不適，基於自我求生之本能，應會立即起身排除溺 水情況，且依上開溫泉池深度僅70公尺，約至一般成人之腿 部高度，只要起身站立，或手扶池緣或鐵製扶手，即能避免 跌至池內發生溺水之情形。再者，本件並無其他事證足認李 泰裕於溫泉池泡湯時，有遭受外力、或失足或因溫泉池設置 不良等因素致其昏倒而跌至泡湯池內，再綜合李泰裕前揭病 歷所示李泰裕生前所患疾病及法務部法醫研究所關於李泰裕 因該等疾病於溫泉池泡湯時可能發生之情狀，堪認李泰裕係 因其所罹患之上開心臟疾病，發生心因性昏胘及心因性休克 致失去意識昏迷於溫泉池內造成溺水窒息而死亡，應可認定 。加以依據保險契約約定之保險事故，界定死因係側重於主
力近因原則，即導致被保險人死亡主要或有效原因，而非指 最直接或最接近被保險人死亡之原因而言。是本件應認係李 泰裕本身所患之上開心臟疾病，導致泡湯時發生心因性昏胘 及心因性休克，致失去意識昏迷而失能、昏倒致溺水死亡， 其溺水之原因係因其疾病而失能昏倒，並非外來突發事故之 保險契約所指之意外事故。準此，本件原告以苗栗地檢署相 驗屍體證明書及上開法務部法醫研究所認本件死亡原因為意 外乙節，主張李泰裕死亡屬系爭保險契約所指外來突發事件 之意外事故，非由其本身疾病所致，為無可採，其依據系爭 保險契約請求被告給付保險金，即屬無據。
五、綜上所述，本件原告依據保險契約之法律關係，請求被告應 給付200萬元及自104年6月3日起至清償日止，按年息百分之 10計算之利息，為無理由，應予駁回。其訴既經駁回，其所 為假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判 決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。
中 華 民 國 106 年 3 月 21 日
民事第五庭 法 官 李慧瑜
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日之不變期間內，向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 3 月 21 日
書記官 洪玉堂
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