臺灣桃園地方法院民事判決 105年度保險字第3號
原 告 廖ｏｏ（民國00年0月0日生）
法定代理人 廖ｏｏ
張ｏｏ
訴訟代理人 劉睿哲律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 董季華
訴訟代理人 朱雯彥律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106 年3 月3 日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得就一定法律關係而生之訴訟，以合意定第一審管 轄法院，民事訴訟法第24條第1 項定有明文。查訴外人即原 告之父甲○○前以其為要保人、原告為被保險人，於民國10 2 年5 月14日與被告簽訂「遠雄人壽守護久久醫療終身保險 契約」（保單號碼：000000000-0 ，下稱系爭保險契約）及 「遠雄人壽住院醫療日額給付保險附約」（下稱系爭保險附 約），並於系爭保險契約第42條及系爭保險附約第20條約定 ：「因本契約（附約）涉訟者，同意以要保人住所地地方法 院為第一審管轄法院」（見本院卷一第17、21頁），而要保 人即廖○名之住所地係在桃園市桃園區，且本件係因系爭保 險契約及附約之法律關係所生訴訟，依上開規定，本院自有 管轄權。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張 或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25 5 條第1項第3款定有明文。原告起訴時聲明為「被告應給付 原告新臺幣（下同）72萬5,000 元，及自104 年10月9 日起 至清償日止，按週年利率10% 計算之利息」（見本院卷一第 3 頁），嗣於105 年12月23日以民事訴之聲明變更狀變更聲 明為「被告應給付原告68萬1,000 元，及自104 年10月10日 起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息」（見本院卷一 第252 頁）。核原告所為上開聲明之變更，為減縮應受判決 事項之聲明，揆諸前揭規定，應予准許。
三、再按分別提起之數宗訴訟，其訴訟標的相牽連或得以一訴主 張者，法院得命合併辯論，民事訴訟法第205 條第1 項定有 明文。查本院受理本件及105 年度保險字第4 號給付保險金
案件（下稱保險4 號案），原告所據之基礎事實均係原告因 嬰幼兒自閉症發作或活性狀態，於102 年7 月1 日至104 年 7 月31日止，在衛生福利部桃園療養院（下稱桃園療養院） 住院接受療育而請求被告給付保險金，依民事訴訟法第255 條第1 項第2 款規定，本得以一訴主張，符合前開得合併辯 論之情形，且考量兩案主張之證據共通可得之訴訟利益，本 院爰命上開兩案合併辯論後分別判決，併予說明。貳、實體方面：
一、原告起訴主張：伊父甲○○以伊為被保險人及受益人，於10 2 年5 月14日與被告簽訂系爭保險契約及附約時，伊僅係發 展遲緩，並未罹患發展障礙或嬰幼兒自閉症。其後，伊因嬰 幼兒自閉症發作或活性狀態，於102 年7 月1 日至104 年7 月31日止，在桃園療養院住院接受療育，共計477 天，伊得 依系爭保險契約第12條及第37條約定，向被告請求給付365 天之住院醫療保險金36萬5,000 元（1,000 元×365 天）， 並得依系爭保險附約第11條第1 項及第16條約定，向被告請 求給付自102 年9 月25日起至103 年5 月13日止計136 天再 加計180 天之住院醫療日額保險金31萬6,000 元【1,000 元 ×（136 天＋180 天）】，合計68萬1,000 元。伊於104 年 9 月24日寄發存證信函請求被告給付前開保險金，該信函已 於同年月25日送達被告，然被告未於收到通知後15日內給付 ，依保險法第34條規定，伊並得請求自104 年10月10日起至 清償日止，按週年利率10% 計算之利息。為此，爰依系爭保 險契約及附約約定，請求被告給付上開保險金。並聲明：㈠ 被告應給付原告68萬1,000 元，及自104 年10月10日起至清 償日止，按週年利率10 %計算之利息；㈡願供擔保，請准宣 告假執行。
二、被告則以：原告於101 年1 月12日起即因發展遲緩，開始陸 續在多家醫療院所接受密集復健科診療、定期職能治療、語 言障礙診療等，足見原告罹患嬰幼兒自閉症已有語言障礙等 外表可見之徵象，難諉為不知，又原告於101 年5 月12日在 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）兒童 心智科就診時，經診斷為疑似「ASD 」即自閉症譜系障礙， 101 年7 月20日接受長庚醫院兒童復健科評估，結果為「未 能排除有自閉傾向可能性」；於101 年5 月15日因發展遲緩 在陽明復健專科診所（下稱陽明診所）接受診療，101 年8 月27日被確診係ICD-9code 為29900 之「Autism」（即嬰幼 兒自閉症）；於101 年5 月18日桃園療養院兒童精神科就診 ，經診斷為「R/O Autism」（疑似嬰幼兒自閉症），且原告 相關病歷所描述之外觀症狀與財團法人中華民國自閉基金會
及精神疾病診斷與統計手冊認定之自閉症定義相符合，是以 原告於102 年5 月14日向被告投保前，即已明確知其罹患疑 似嬰幼兒自閉症，而非僅是發展遲緩，尤有甚者，原告與伊 簽訂系爭保險契約及附約甫2 日立刻因嬰幼兒自閉症發作或 活性狀態，於桃園療養院辦理日間住院，足證原告於向伊投 保前，即已明確知其疑似罹患嬰幼兒自閉症，原告就此未善 盡據實說明義務，更屬病中投保，伊自得依系爭保險契約第 4 條第1 項、系爭保險附約第2 條第1 項約定及保險法第12 7 條規定，拒絕給付保險金並免負保險理賠責任。此外，原 告係因情感性精神病於日間在桃園療養院停留數小時接受溝 通互動訓練等療程，結束後即行返家，原告此種短暫日間療 養並未過夜之情形，與挽救生命醫療行為之住院有間，而與 系爭保險契約及附約之「住院」定義有別，非屬該2 契約所 定住院理賠範疇，原告以前述日間療養為由，請求伊給付住 院醫療日額保險金，亦無理由等語置辯。並聲明：㈠原告之 訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請 准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：原告之父甲○○以其為要保人、原告為被 保險人及受益人，於102 年5 月14日與被告訂立「遠雄人壽 守護久久醫療終身保險契約」（保單號碼：000000000-0 ） 及「遠雄人壽住院醫療日額給付保險附約」即系爭保險契約 與附約2 契約；嗣原告因嬰幼兒自閉症發作或活性狀態，而 於102 年7 月1 日起至104 年7 月31日止，在桃園療養院日 間病房接收治療，共計477 天；甲○○因上開事由，代原告 於104 年9 月24日寄發桃園桃鶯郵局第131 號存證信函向被 告申請給付住院醫療保險金及住院醫療日額保險金，被告則 於同年月25日收受該存證信函，且已拒絕理賠等情，有系爭 保險契約及附約、桃園療養院診斷證明書、存證信函暨送達 回證等件在卷可稽（見本院卷一第5 至32、228 頁），並為 兩造所不爭執，堪信為真實。
四、原告主張其因嬰幼兒自閉症發作或活性狀態，在桃園療養院 住院接受療育，得依系爭保險契約及附約請求被告給付住院 醫療保險金及住院醫療日額保險金，為被告所否認，並以前 揭情詞置辯，是本件爭點為：㈠原告聲請理賠之疾病即嬰幼 兒自閉症發作或活性狀態，是否為投保前已發生之疾病？原 告得否以該疾病請求被告給付保險金？㈡原告因該疾病於10 2 年7 月1 日至104 年7 月31日在桃園療養院日間病房治療 ，是否符合系爭保險契約第4 條第5 項及系爭保險附約第2 條第6 項住院之定義？茲分述如下：
㈠原告聲請理賠之疾病即嬰幼兒自閉症發作或活性狀態，是
否為投保前已發生之疾病？原告得否以該疾病請求被告給 付保險金？
1.按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責；保險契約訂立時，被保險人已 在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負 給付保險金額之責，保險法第125 條及第127 條分別定有 明文。又保險法第127 條規定所謂被保險人已在疾病中者 ，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能 諉為不知之情況（最高法院90年度台上字第89號判決意旨 參照），是客觀上被保險人已知或可得而知其已罹患保險 之疾病時，保險人即得依該條規定拒絕給付保險金，不以 被保險人確切知悉醫學上之病症名稱為必要。經查： ⑴依長庚醫院105 年9 月8 日（105 ）長庚院法字第1170 號函檢送之原告病歷資料（下稱長庚醫院病歷資料）所 示，原告於101 年5 月17日兒童心智科門診紀錄即已記 載「【impression】developmental delay ；suspect ASD 」（見本院卷一第207 頁），經長庚醫院106 年2 月13日（106 ）長庚院法字第0030號函覆稱：「病患康 君（即原告）101 年5 月17日因語言發展遲緩與社交活 動問題於本院兒童心智科就醫，當日門診紀錄所載之英 文紀錄：【impression】developmental delay ；susp ect ASD ，其中文文意為：『【臨床臆測】發展遲緩， 疑似自閉症類群障礙』」（見本院卷二第23頁）；原告 嗣於101 年7 月20日接受長庚醫院復健科學及工程服務 中心（下稱長庚復健中心）進行「認知發展評估及社會 情緒評估」，依該中心報告單記載「整體而言，未能排 除個案（即原告）有自閉傾向之可能性」（見本院卷一 第201 至202 頁）；又依陽明診所105 年6 月20日陽明 復健字第1050620 號函檢送之原告病歷資料（下稱陽明 診所病歷資料）所示，原告於101 年8 月27日門診紀錄 也已記載「病名：3159發展遲緩31539 其他語言或語文 發展障礙，29900 嬰」、「門診登錄：CC：delayed de velopment due to autism ……」（見保險4 號案影卷 ），經陽明診所106 年1 月9 日陽明復健字第1060109 號函覆稱：「ICD-9 （International Classification of Diseases , 9th ）的29000 是指Autistic disorde r , current or active state ，中文為─國際疾病分 類第九版的29900 是指─嬰幼兒自閉症，發作或活性狀 態。autism同樣也是自閉症」，而該日門診登錄中文意 義則為「主訴（醫師擷取病患告知的症狀，書寫重點及
判斷，並非原始醫病對話）：發展遲緩起因為自閉症… …」（見本院卷二第14頁）；復依桃園療養院105 年3 月24日桃療兒青字第1050001542號函檢送之原告病歷資 料（下稱桃園療養院病歷資料）所示，原告於101 年9 月21日門診紀錄亦記載「R/ O Autism 」【見本院105 年度保險字第1 號撤銷保險契約等案（下稱保險1 號案 ）影卷第83頁背面】，經桃園療養院106 年1 月25日桃 療兒青字第1060000100號函覆稱「『R/O Autism』通常 代表醫師認為個案有自閉症相關症狀……」（見本院卷 二第16頁）。足證原告於102 年5 月14日與被告簽訂系 爭保險契約及附約前，即經至少3 家醫療院所診斷疑似 患有嬰幼兒自閉症，並為原告已知或可得而知。原告雖 主張陽明診所為復健科，無法判斷原告是否為發展遲緩 、語言發展障礙或嬰幼兒自閉症，並聲請函詢衛生福利 部以明該診所可否為上開診斷，惟復健科所涉業務範圍 包含物理治療、職能治療及聽力語言治療等，而原告係 於陽明診所進行發展遲緩、語言或語文發展障礙之訓練 治療，有陽明診所病歷資料可證（見保險4 號案影卷） ，該診所於上開治療過程中依原告訓練治療情形，就原 告是否有發展遲緩或罹患嬰幼兒自閉症乙事進行診斷， 非無不可，且除陽明診所外，桃園療養院兒童精神科及 長庚醫院兒童心智科於此之前業已為相同之認定，原告 上開所辯顯無足取，其前開聲請調查證據，本院認無礙 於本件之判斷，核無必要，爰不予調查。原告另聲請傳 喚證人即桃園療養院陳永龍醫師，以證明桃園療養院病 歷資料所示「R/ O Autism 」係指「疑似自閉症」或「 排除自閉症」乙節，經本院函詢桃園療養院陳永龍醫師 ，桃園療養院業以上開函文回覆稱此係指「疑似自閉症 」，並載明陳永龍醫師已轉至他院任職，而本院職務上 已知「R/ O Autism 」為「Autism should be ruled out 」之縮寫，意旨「疑似自閉症，需再行檢驗以排除 其可能」，自無再行傳喚陳永龍醫師之必要，且原告猶 指此為「排除自閉症」云云，亦不足採憑。
⑵此外，依沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院 （下稱聖保祿醫院）105 年8 月24日桃聖業字第105000 0235號函檢送之原告病歷資料顯示，原告於101 年4 月 30日起即在該醫院復健，以改善語言及溝通功能、增進 認知能力（見本院卷一第162 頁）；陽明診所病歷資料 顯示，原告於101 年5 月16日即因發展遲緩於該院接受 治療（見保險4 號案影卷第49頁）；原告於101 年5 月
17日經長庚醫院診斷為「suspect ASD 」後，即於該醫 院反覆接受治療，並於101 年5 月18日桃園療養院兒童 青少年精神科就上開病症接受12次門診追蹤治療，所載 病徵略為「自1Y6M後開始不太理人，不會叫爸爸媽媽」 、「只會發出單音」、「不常看父母親」、「Name cal ling仍無反應，多發出無意義的聲音，目前仍無法聽指 令」、「無eye contact ，只有無意義單音」、「有一 些" 仿說""自言自語" ，不理其他小朋友」（見保險1 號案影卷）；長庚復健中心於101 年7 月20日對原告之 行為評量記載略為「個案（即原告）與案父母眼神接觸 少」、「與心理師的眼神接觸極少」、「未能維持共同 注意焦點」、「語言或非語言溝通能力非常有限，曾以 將物品推開表達拒絕，未有明顯溝通互動行為」（見本 院卷一第201 頁）；陽明診所病歷資料於101 年8 月27 日原告門診登錄之理學檢查（即醫師所做之生理及心理 檢查用於鑑別診斷），其中文意義略為「在長庚醫院就 診，無法與人對看，胡言亂語……認知很差，語言表達 很差，聽理解差，自我刺激不明，被動，情緒控制差， 人際關係差，視覺搜尋差，手指笨拙，會說一些單字， 社交功能障礙：缺少分享/ 互惠，人際關係很差，溝通 障礙：構音異常，語言發展遲緩，重複行為：專注興趣 / 物品」（見保險4 號影卷第51頁、本院卷二第14頁） ，上開病徵顯與自閉症類群障礙症表徵為情緒相互性缺 損，用於社交互動之非語言溝通行為缺損，發展、維繫 及瞭解關係缺損，重覆行為、固著興趣等情大致相符。 是由原告上開密集至不同醫療院所就診，及其於各該醫 療院所病歷資料所示之病徵，依一般通念，實難諉為不 知其患有精神方面之疾病，至其是否確切知悉所患者為 發展遲緩、疑似嬰幼兒自閉症，或嬰幼兒自閉症，無關 宏旨。
⑶嗣桃園療養院就原診斷原告為「發展遲緩」，於103 年 6 月16日增列診斷「疑似嬰幼兒自閉症」，於103 年9 月23日再修正為「嬰幼兒自閉症」（見本院卷一第99頁 ），且陽明診所病歷資料亦記載「發展遲緩起因為自閉 症」，業如前述，顯見原告之發展遲緩確與嬰幼兒自閉 症有相當因果關係。復依上開病歷資料所載，原告於 102 年5 月14日與被告簽訂系爭保險契約及附約前，即 經多家醫療院所診斷為疑似患有嬰幼兒自閉症，並有相 關病徵之記載，足見斯時原告即已罹患嬰幼兒自閉症， 原告主張其於簽訂系爭保險契約及附約時，僅係發展遲
緩，並未罹患發展障礙或嬰幼兒自閉症，且該發展障礙 與嬰幼兒自閉症無關聯性直至桃園療養院確認為嬰幼兒 自閉症候，方知罹患該症云云，顯不足採，原告據此聲 請傳訊證人即聖保祿醫院醫師黃琦棻，並擔任鑑定人， 以證明一般情況下發展遲緩與嬰幼兒自閉症間無關聯性 等節，無礙於本院之判斷，而無調查之必要。又由上開 病歷資料之記載，及原告所罹患之嬰幼兒自閉症已有外 表可見之徵象，在客觀上原告不能諉為不知，依首揭說 明，系爭保險契約及附約雖然有效，然被告就此疾病不 負給付保險金額之責。
2.再按系爭保險契約第4 條第1 項約定「本契約所稱『疾病 』係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起發生之疾 病」，系爭保險附約第2 條第1 項前段約定「本附約所稱 『疾病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日 後所發生之疾病」（見本院卷第10、18頁），可見兩造已 明示排除原告於系爭保險契約及附約生效日前所發生之疾 病，屬被告承保之保險事故。而原告於102 年5 月14日前 即已罹患自閉症，業如前述，依上開約定，此疾病自不屬 被告承保之保險事故。
3.綜上，原告於系爭保險契約及附約訂立生效前已罹患嬰幼 兒自閉症，此疾病不屬被告承保之保險事故，且被告依保 險法第127 條規定就此疾病不負給付保險金之責，原告以 其罹患嬰幼兒自閉症，依系爭保險契約及附約請求被告給 付保險金，於法不合。
㈡原告因該疾病於102 年7 月1 日至104 年7 月31日在桃園 療養院日間病房治療，是否符合系爭保險契約第4 條第5 項及系爭保險附約第2 條第6 項住院之定義？
被告既無庸就原告罹患嬰幼兒自閉症負給付保險金之責， 自無需進一步探究原告於上開期間內因該疾病在桃園療養 院日間病房治療是否符合系爭保險契約第4 條第5 項及系 爭保險附約第2 條第6 項關於「住院」之定義，爰不予審 究此一爭點。
五、綜上所述，原告本於系爭保險契約及附約約之法律關係，請 求被告給付原告68萬1,000 元，及自104 年10月10日起至清 償日止，按週年利率10 %計算之利息，為無理由，應予駁回 。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，亦應 一併駁回。
六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及 證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自 無逐一詳予論駁之必要。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78 條 ，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 3 月 31 日
民事第二庭 法 官 羅詩蘋
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 4 月 5 日
書記官 塗蕙如
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