臺灣士林地方法院民事判決 101年度醫字第20號
原 告 張秀枝
王麗莉
王玲玲
王黛莉
王功渡
王少龍
共 同
訴訟代理人 周建才律師
被 告 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院
法定代理人 侯勝茂
被 告 魏志定
郭啟甲
黃振森
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
上複代理人 黃雅玲律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國106 年2 月21日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠訴外人王志週為原告張秀枝之配偶、其餘原告王麗莉、王玲 玲、王黛莉、王功渡、王少龍（下合稱其餘原告）之父親， 前於民國99年6 月10日至被告新光醫療財團法人新光吳火獅 紀念醫院（下稱被告醫院）就醫，欲由被告魏志定進行置換 右膝人工膝關節手術（下稱系爭手術），並於同日住院。原 告王麗莉曾於麻醉術前評估記錄單上先行告知王志週具10年 之高血壓並服藥之病史及腎功能異常等情，且王志週於住院 前即已檢驗出為已達衛生署指定的洗腎標準即第五期腎衰竭 之病症，此均有病歷可稽。又進行系爭手術之麻醉科醫師亦 指出王志週具有心臟衰竭、心肌肥厚、慢性腎衰竭等病史， 是被告應得預見王志週因具有心臟病及腎衰竭病史，其身體 對於代謝鉀離子之功能已有缺陷，若進行手術及術後治療之 過程中可能因心臟病史及慢性腎功能不全，而有引發高血鉀 後致生心臟衰竭或心室顫抖之風險。惟被告魏志定明知王志 週身體具有上開狀況，卻未對於王志週及原告王麗莉告知依
王志週之身體現況進行手術時，所可能面臨施作時及施作後 醫療時之風險；被告魏志定明知王志週有慢性腎衰竭，卻未 對王志週為完整之術前檢查，其非專業之腎臟科醫師，竟未 依醫療常規與會診腎臟科及心臟科專科醫師，亦未說明進行 手術時及手術後可能發生之風險，即進行系爭手術，於術後 亦未依醫療計畫先轉入加護病房旋即出國；未於術後向王志 週及家屬告知術後情形及照護計畫，甚而於明知王志週具有 慢性腎衰竭及術前曾經輸血之事實，於術後竟未確實監控鉀 離子及對於王志週體內高血鉀之病症進行必要治療，造成王 志週因高血鉀導致心臟衰竭死亡。
㈡王志週於系爭手術後未於回復室內有效治療高血鉀症狀，更 未按麻醉醫師指示移入加護病房觀察，顯然違反醫療常規及 未按醫療團隊於手術前對病人醫療承諾，被告醫院顯然有過 失。又王志週於手術前既然已有腎衰竭病史，其腎臟代謝鉀 離子之功能顯已不足，且術前之生化檢查關於血鉀數值已經 高過標準，故手術中及手術後可能發生血鉀過高且會因此引 發身體其餘病症，依被告魏志定之專業醫師能力應能預見， 惟被告魏志定未予預見、更未向原告及王志週告知風險，且 事後王志週確實也因高血鉀而引發心室顫抖而死亡，顯然與 被告魏志定未履行醫療告知義務有關。從而，被告魏志定未 告知王志週具有前開病史若仍進行手術者，於術中及術後可 能造成之副作用、併發症等風險，且明知並可預見系爭手術 因傷口大、失血量多而可能需於術前、術中進行輸血；對於 王志週具有慢性腎衰竭之病史極可能無法正常且有效代謝鉀 離子時，仍未於術前告知風險，且未於術前將該風險以醫療 方式予以控制或降低風險，即進行手術，顯有未依醫療法規 定完成告知義務，顯有違法。
㈢王志週於系爭手術後所產生血液中具高血鉀症狀，係肇因於 王志週腎衰竭所導致代謝血液中鉀離子不完全所產生之結果 ，被告魏志定身為主治醫師本其醫療專業須預見其因果風險 性，並於術後予以監控及治療。惟王志週於系爭手術後血液 中之鉀離子屢高於正常值，被告魏志定出國後並未實際診治 ，雖由被告郭啟甲逕行醫治，但因仍未施以必須之醫療行為 以有效降低鉀離子指數，使具有心肺衰竭及心室肥大等心臟 功能異常病史之王志週無法承受因高血鉀所導致之心室顫抖 ，致生心臟衰竭而死亡。被告魏志定應有醫療過失致王志週 死亡之行為。又王志週於99年6 月12日時屬於高度危險而有 採取洗腎之治療方式以降低鉀離子之必要，惟被告郭啟甲並 未對此症狀進行任何醫療行為，王志週自99年6月11日17時9 分所檢驗之血液K 值已高達5.7 ，次日9 時11分之K 值高至
超過檢驗機械可容許值7.5 ，同年月12日13時2 分檢驗K 值 為高於標準6.6 ，同日16時2 分再次檢驗K 值時，復高於安 全範圍之6.4 ，顯見被告雖曾以降血鉀之藥物控制，但事實 上該藥物對於王志週並無明顯效果，血鉀降低之程度仍然未 達安全範圍，加以王志週具有慢性腎衰竭與心臟病史，被告 應對王志週血液中之鉀離子更應密集監控，方能避免持續性 高血鉀所致生心臟衰竭之作用。然在99年6 月12日16時2 分 檢驗K 值後，至王志週因高血鉀引發心臟衰竭進行急救前即 13日7 時31分，近15個小時被告均未對高血鉀為持續監控， 明顯無法得知被告所使用降血鉀之藥物是否具有效果，且使 王志週體內血鉀處於超過標準值而侵犯心臟功能，被告顯有 醫療過失甚明。
㈣又被告郭啟甲、被告黃振森在上開期間中，對於高血鉀以藥 物控制已無法達到效果時，未對王志週及原告明確告知選擇 洗腎或僅以藥物方式控制鉀離子時，兩者間治療方式、效果 及其副作用之風險，即告知原告可先以藥物控制，未同時告 知有洗腎之另外治療方式，顯然非當時適當之醫療方式而有 過失。再依病歷記載「F/U十二導程EKG:Twave高，現EKG 持 續監測中」等語可知王志週血液內過高之鉀離子已經影響心 臟功能，方使心電圖中之T 波升高，被告由心電圖知悉此點 後全然未進行有效控制或施以必要醫療行為，造成王志週之 心臟持續被高血鉀所影響，已有錯失治療時間，且該機器（ 即EKG）在該48小時之監測過程中於T波異常時，均未有任何 警示，顯然被告於操作該機器時應有過失。又心電圖中之T 波高既然係是由高血鉀引起，被告即應持續針對王志週之血 鉀數值進行監測，惟依卷附生化檢查報告所示，於6 月12日 僅至16時2 分為當日最後一次檢測，此後係至翌日6 月13日 7 時31分方再檢驗，近17小時完全無監控血鉀之紀錄，該期 間血鉀高低全然未知，亦無法確認藥物控制是否有效，使王 志週之心臟長時間處於高血鉀之危險中，失去治療之黃金時 期。另6 月11日開始使用降血鉀藥物後，於當日17時9 分即 未再監控血鉀狀況，顯然已有未盡照護醫療之事，雖有持續 用藥但至6 月12日上午血鉀又高至超過7.5 ，更凸顯以藥物 控制血鉀已然無效果，應另擇更有效之降低血鉀治療方式。 被告黃振森以藥物方式仍無法有效將血鉀降至安全數值範圍 內，可知以藥物方式降低血鉀已非當時最適合最有效之醫療 方式，但被告黃振森仍未告知王志週之血鉀仍未有效降低至 安全範圍，且未告知仍有其他醫療選擇，致使原告錯失選擇 有效治療王志週高血鉀之機會，被告亦未對高血鉀進行有效 治療，當應對此一過失致王志週死亡之結果負責。綜上，被
告黃振森於會診王志週當時，王志週之血鉀已高於7.5 ，超 過檢測機器之上限值，依王志週患有心臟病史、高血壓病史 及腎衰竭病史，此高血鉀之症狀對於王志週有極高之危險性 ，惟被告黃振森當時未曾告知王志週之現況為「高血鉀」， 也未曾向原告說明「高血鉀」症狀為何、「高血鉀」會如何 造成病人身體之不適或相關病症，及其治療之風險，更未曾 於治療王志週「高血鉀」病症時，告知除得以「藥物」控制 外，另有「洗腎」之緊急治療方式，並說明兩者治療方式間 對王志週高血鉀所併發之症狀治療之利弊，以供原告做出選 擇，顯然未完備告知之義務，且造成原告因資訊不足、未得 到完全之醫療資訊而喪失王志週之最佳治療期間，原告無法 於當時經由被告黃振森之告知選擇對王志週最有利之治療方 式使王志週終至死亡，被告黃振森應有過失。
㈤又王志週於6 月13日凌晨有發燒現象，被告郭啟甲曾經囑咐 使用ketorolac以退燒。惟「ketorolac」此藥物業經衛生署 呼籲不得做為退燒用途並提醒醫療人員，而被告郭啟甲未注 意王志週具有腎衰竭、心肺功能衰竭之病史，又未注意衛生 署要求不得以此藥物進行退燒，使用此藥極可能會造成急性 腎衰竭等副作用等事項，竟在同日4 時30分於未實際視診王 志週之情況下，即逕囑咐對王志週施以「ketorolac 1Amp」 ，因而引發腎衰竭併高血鉀後，造成王志週死亡，被告郭啟 甲亦有醫療過失之嫌。
㈥王志週並無立即開刀不可之必要，被告魏志定如欲出國本可 以告知原告配合暫緩進行系爭手術，但被告魏志定及其醫療 團隊卻完全將王志週暴露於最危險中之狀態下進行醫療處置 、草率進行醫療，罔顧病人權益，甚至未曾安排任何一名專 業之骨科醫生巡視過王志週之術後狀況。被告魏志定等人為 被告醫院之醫師，以為病人醫療為業，其基於社會生活之地 位，反覆繼續而為醫療之危險事務，乃屬從事業務之人，故 對其所從事之專業事務，自應善盡注意義務，惟本件侵權行 為之發生，卻因被告未善盡義務為有效之術前檢查，亦未告 知進行本件手術中、後可能引起併發症等之風險，及術後更 未進行手術說明及對心室顫抖、心臟衰竭及腎衰竭併高血鉀 等病情做適當之處理，終致王志週不治死亡。原告張秀枝為 王志週之髮妻，結褵數十年，其餘原告與父親王志週間之家 庭感情非常融洽，而王志週生前日常生活均有生活品質，僅 因膝蓋關節退化，導致行動不方便和腳痛外，並無其他重大 疾病，原告王麗莉受被告魏志定建議後方決定為王志週進行 置換右膝人工膝關節手術。孰料，術後卻因併發心室顫抖、 心臟衰竭、腎臟衰竭及高血鉀而不治死亡，近4 日內天人永
隔，原告深感錯愕卻又痛失摯愛丈夫、父親，悲慟萬分，至 今仍難以接受驟逝之事實，實已造成原告精神上極為嚴重之 痛苦，故原告各請求賠償新臺幣（下同）25萬元之精神慰撫 金。又原告王玲玲於急救過程中支出醫藥費用5,000 元及喪 葬費用59萬370 元，被告亦應連帶賠償之。為此，爰依醫療 法第12條之1 、第63條、第81條及第82條、民法第185 條前 段及第188 條第1 項前段、第192 條、第194 條之規定，請 求被告連帶賠償其損害。
㈦訴之聲明：
⒈被告應連帶給付原告王玲玲84萬5,370 元、原告張秀枝、王 麗莉、王黛莉、王功渡及王少龍各25萬元，及均自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止按年息百分之5 計算之利息。 ⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠王志週因右關節疼痛，於99年5 月3 日至被告醫院骨科就診 ，經X 光檢查後而研判建議以手術方式置換人工關節為妥， 王志週與原告遂於99年5 月21日至門診討論手術事宜，被告 魏志定告知相關治療事項後，王志週與原告同意接受系爭手 術，經安排於99年6 月10日辦理住院，先後進行胸部X 光、 心電圖、抽血等檢查，並無不適宜接受手術之禁忌症，被告 魏志定再次解說手術過程、風險、替代療法等事項，此有原 告簽署之住院診療計畫說明書可證，被告醫院亦給予相關衛 教資訊，並經原告簽名確認。又王志週年事已高，有因心臟 衰竭入院、慢性腎功能衰竭之病史，故麻醉醫師再次告知手 術為高風險性且具一定之死亡率，原告與王志週均同意接受 系爭手術，而原告王麗莉亦在手術同意書與麻醉同意書簽名 表示瞭解。嗣系爭手術於99年6 月11日進行，手術成功，被 告魏志定至恢復室探查王志週，王志週除血鉀過高外，其他 狀況尚穩定，故囑咐繼續治療降血鉀後才出國開會。是被告 魏志定於術前已為王志週進行完整之檢查，並已告知原告關 於治療之相關風險事項，原告亦有簽署相關書面同意書，所 為之醫療處置均符合醫療常規。
㈡原告稱被告魏志定未於術前會診腎臟科與心臟科醫師，惟依 麻醉同意書上王志週詢問及答覆欄位中記載「…嚴重心臟瓣 膜疾病…心臟衰竭、心室肥厚、慢性腎衰竭…」可知，麻醉 科會診時已就王志週之心臟、腎臟方面進行評估，並詳細給 予原告答覆與說明，亦經原告王麗莉簽名確認表示瞭解，故 並無再會診腎臟科與心臟科醫師之必要。王志週雖有心臟功 能及腎臟功能不佳之病史，然王志週已於術前之麻醉會診時 ，經評估並無進行全膝置換手術之絕對忌症，可見王志週術
前業經完整評估檢查。又王志週術後於恢復室治療情況良好 ，且於翌日經麻醉科醫師於病房內評估，並勾選「無須再訪 」，足見王志週術後恢復良好，無須轉入加護病房治療之必 要，且麻醉科麻醉後王志週評估單中亦未記載麻醉醫師有指 示將王志週移入加護病房照護，亦足見原告主張並無所據。 另原告雖稱鑑定報告載有「其麻醉風險評估為三級，要求準 備加護病房，以備不時之需」等語，由此即知麻醉醫師於術 前評估時亦就術後之醫療風險建議應先進入加護病房進行觀 察與治療云云，然此僅為麻醉醫師於術前評估建議先準備加 護病房，並非指示王志週須轉入加護病房，故原告執此稱被 告未按麻醉醫師指示將王志週於手術後先移入加護病房照護 ，顯然有照護之過失云云，不足為採。
㈢被告魏志定於術後囑咐繼續治療降血鉀，然於99年6 月12日 8 時許，王志週之血鉀數值為7.5 ，已達危險值標準，當日 骨科值班醫師即被告郭啟甲立即照會腎臟科會診，腎臟科醫 師即被告黃振森於10時許囑咐需緊急洗腎，並告知考量王志 週年紀大且心臟功能不佳，給予洗腎與藥物控制之利弊得失 等風險，然原告拒絕接受洗腎，故持續以藥物治療並偵測血 鉀濃度，且被告黃振森亦向原告說明若血鉀問題未改善則需 要進行洗腎，並以心電圖偵測預防心律不整發生，直至99年 6 月12日12時36分及15時許，血鉀濃度已下降為6.6 、6.4 ，狀況已趨穩定，被告黃振森亦於同日16時50分探視王志週 。綜上，被告郭啟甲與黃振森均持續監測病治療王志週之高 血鉀，並告知原告相關治療方式與風險，經原告瞭解後拒絕 接受洗腎，原告稱被告郭啟甲於99年6 月12日未對王志週之 高血鉀進行任何醫療行為、王志週經藥物控制無法達到效果 、被告黃振森對於藥物控制無法達到效果，僅告知以藥物方 式控制，未對王志週家屬告知可選擇洗腎，以及二者之利弊 得失云云，均與事實不符，尚非可採。況依原告起訴狀所載 ，可知其承認有關切血液透析之風險，亦承認原告有表示希 望醫生能醫療王志週之高血鉀，足見被告確有告知王志週高 血鉀之情形，以及告知可採包括血液透析之醫療處置方式， 原告嗣竟異其詞改稱「被告黃振森當時未曾告知王志週之現 況為高血鉀」、「未曾於治療王志週高血鉀病症時，告知除 得以藥物控制外，另有洗腎之緊急治療方式」云云，其前後 主張顯然相互矛盾，而無足採。
㈣原告復稱由會診單可知被告黃振森載明王志週為高血鉀，懷 疑是由輸血造成，且稱關切血液透析之風險，並希望優先治 療云云，然被告黃振森之回覆意見所使用者係「impression （臆斷）」、「suspect（懷疑）」，僅是臆測是否因輸血
而造成高血鉀，懷疑是可能原因之一；實則王志週於術前即 有腎衰竭病史，與手術輸血並無關聯，此有行政院衛生署醫 事審議委員會（下稱醫審會）編號第0000000 號鑑定意見肯 認之。況被告黃振森之回覆意見全文為「Patient andFamil y concer the risk of hemodialysis and want medical treatment first 」（病患及家屬擔心血液透析的風險而拒 絕，要求先以藥物治療）。原告竟錯翻並稱王志週家屬希望 能優先進行洗腎以降低鉀離子，自與事實不符。佐以被告黃 振森嗣後亦向原告說明若血鉀問題未改善則需要進行洗腎， 足認確係原告選擇以藥物治療優先，否則被告黃振森何以再 次告知。原告拒絕接受洗腎選擇先以藥物控制，而被告黃振 森亦使用藥物治療致使王志週血鉀濃度下降，並無原告所稱 藥物治療無法達到效果情形。是被告確持續治療、監控王志 週之血鉀問題，並於6 月13日7 時31分突然發生休克急救前 ，王志週亦無血鉀過高、或心電圖有異樣之情形發生，更無 原告所稱被告方面將近15個小時均未對高血鉀持續監控之情 。又原告引護理紀錄記載「EKG ：T wave高」，僅是表示有 T 波高之情形，與高血鉀之心電圖係呈現尖峰狀之T 波（ peaked T waves）有所不同，故原告稱「王志週血液內過高 之鉀離子已經影響心臟功能，方使心電圖之T 波升高」云云 ，顯無足採。王志週於6 月13日7 時31分突然發生休克，經 被告等醫護人員極力給予急救，然直至8 時45分急救不治， 被告亦已盡急救之責，誠無過失。
㈤按被告郭啟甲醫師開立ketorolac藥物，係用於緩解病患之 術後疼痛不適等情形，並非用於退燒。被告郭啟甲雖使用ke torolac 藥物，惟並無任何違反常規之處，況由原告所提原 證5 之說明內容「…基於該類止痛劑仍有其臨床上之重要性 ，且謹慎小心使用應可預防不良反應之發生」等語，益見該 藥物亦非不得於臨床上使用。又由6 月13日醫囑單可知，被 告郭啟甲確有開立醫囑且註明「4：30」 之時間，顯然被告 郭啟甲確有到場診視王志週並開立醫囑，而無原告所指之情 。縱被告郭啟甲有原告所指之情，司法實務見解亦認為醫師 依據護士專業描述後，得以電話回覆護士醫囑，故亦屬符合 醫療常規而無過失者。況醫審會鑑定報告亦指出：「…手術 後病房之用藥部分，亦符合目前醫療常規」、「Ketorolac 藥物…慢性腎病變之病人，非藥物仿單所稱之嚴重急性腎衰 竭或因容積耗竭造成腎衰竭等病人，故開立此藥物並無疏失 。本案病人雖有腎衰竭之可能，惟其無需緊急血液透析治療 ，故注射ketorolac 藥物，尚難認定有疏失。」，可知被告 郭啟甲使用ketorolac 藥物並無任何違反醫療常規之處。
㈥依醫審會第0000000 號鑑定書所載之：「王志週之死亡原因 ，因沒有進行解剖，確切死因無法確知…」等語，可知王志 週之死因尚無法得知，亦非係由高血鉀所致。又被告於99年 6 月12日8 時許起，即持續治療、監測王志週之血鉀問題， 直至12時36分及15時許，血鉀濃度已下降為6.6 、6.4 ，狀 況已算穩定，被告黃振森亦於同日16時50分探視王志週，且 因王志週之血鉀濃度已下降趨於穩定，故被告郭啟甲亦囑繼 續監測王志週之血鉀濃度，並排定於6 月13日上午再次檢驗 王志週之血鉀濃度，且被告給予心電圖監測，期間均未有異 狀，此有護理紀錄可證，原告稱被告將近15個小時均未對高 血鉀持續監控云云，顯屬不實，業如上述。況原告既稱被告 未監測血鉀值，又何以得知王志週之血鉀值是否過高，再稱 係因高血鉀致心臟衰竭死亡云云，可見原告之指述有所矛盾 。另王志週之死亡診證明書上之死亡原因雖載「心室顫抖併 心臟衰竭」、「腎衰竭併高血鉀」，然其上所為「高血鉀」 之記載，僅係表示其先前有高血鉀病史之意，並非表示係因 「高血鉀」致死之意，且死亡證明書所載死因，亦僅屬臆測 而非確切之死因，此由該死亡證明書下方註解載有「死因將 來如發生錯誤…」足以證之。
㈦綜上，被告魏志定於術前已為王志週進行完整之檢查，並已 告知原告關於治療之相關風險事項，原告亦有簽署相關書面 與手術及麻醉同意書，而王志週所進行之系爭手術成功，術 後恢復良好亦無轉入加護病房治療之必要，被告魏志定雖於 術後即出國開會，仍囑咐繼續治療王志週之血鉀問題，亦經 被告郭啟甲、黃振森就王志週血鉀及腎功能持續監測、針對 高血鉀問題進行會診及治療，亦告知原告治療之相關利弊風 險等，均符合醫療常規，並無不當之處，亦與王志週嗣後突 然休克急救等無因果關係，俱經醫審會鑑定報告認為被告等 醫護人員持續監測及適當治療，已盡到醫療常規之責任。原 告前向檢察署對被告魏志定等人提起業務過失致死之告訴， 亦經檢察署諭知不起訴處分在案，在在可認原告所為之相關 指訴均非有理，自難可採。是本件被告之醫療處置符合醫療 常規，並無違反醫療法第63條、第81條、第82條第1 項規定 ，亦無不當之處，則被告醫院自無須負擔連帶賠償責任，故 原告所列之請求項目、金額亦均無理由等語置辯。 ㈧聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、不爭執事項：
㈠王志週於99年6 月10日因實施系爭手術入住被告醫院時，家
屬即原告王麗莉已於麻醉術前評估記錄單上先行告知病患具 有10年之高血壓病史並有服藥，腎功能異常等情（見本院 101 年度士調字第114 號卷，下稱調解卷第38頁背面）。 ㈡系爭手術之麻醉同意書，麻醉醫師已註明「因年紀大、高血 壓、嚴重心臟瓣膜疾病、心律不整、心臟衰竭、心肌肥厚、 慢性腎衰竭…之故，術中風險相當高，有一定死亡率」等記 載（見調解卷第48頁）。
㈢王志週之死亡證明書在先行原因欄記載「腎衰竭併高血鉀」 ，在直接引起死亡或傷害欄記載「心室顫抖併心臟衰竭」（ 調解卷第49頁）。依醫審會鑑定報告記載：「病患之死亡原 因因沒有進行解剖，確切死因無法確知。」（本院卷㈠第15 6 頁背面）
㈣王志週入院時有接受如住院診療計畫說明書檢驗計畫項之檢 查。該檢查有包含腎功能檢查，其指數為BUN ：92，Cr： 5.8 （見本院卷㈠第146 頁）。
四、得心證之理由：
㈠被告魏志定部分：
⒈依醫審會鑑定之結果為：⑴被告魏志定於王志週住院後有 對其進行血液常規、血液生化、心電圖及胸部X 光檢查， 由檢查結果可知王志週有腎功能衰竭情形，但對全膝置換 手術而言，腎功能衰竭及洗腎病人，並非全膝置換手術之 絕對禁忌症，經由藥物調整及腎臟科醫師支援，慢性腎衰 竭接受血液透析之病人仍可能進行全膝置換手術。⑵王志 週入院確有接受住院計畫說明書檢驗計畫項之檢查，該檢 查包含腎功能檢查，其指數為BUN ：92，Cr：5.8 ，屬異 常範圍，然百分之80至90的鉀離子經由腎臟排泄，腎功能 衰竭的病人，往往併發鉀離子代謝異常，此異常於手術中 、手術後無法預知。⑶王志週既往病史的確有心臟功能及 腎臟功能不佳之情形，是否適合進行手術，則應視其手術 前之評估而定，王志週於麻醉會診時，可慢慢爬樓梯至5 樓，其ASAclassif ication為class 3 （麻醉風險分級， 為第3 級，死亡率為百分之2 至4 ），並無進行全膝置換 手術之絕對忌症，且根據麻醉與恢復室紀錄，手術中有使 用動脈導管監測血液動力學狀態，腎功能能藉由尿量與輸 出入量監測，符合醫學常規，至藥物方面，根據病歷，手 術時採用脊髓麻醉，用藥使用局部麻醉劑與輔助用藥阿脫 品（atropine），手術後於恢復室主要針對高血鉀使用藥 物，上述用藥之劑量，不會對王志週之心、肺、腎功能有 不良影響，手術後病房之用藥部分，亦符合目前醫療常規 。⑷王志週之死亡原因，因沒有進行解剖，確切死因無法
確知，然綜觀其手術前雖有多重內科疾患，但並無施行手 術之禁忌症，會診麻醉科時亦有風險之告知，已盡到醫療 常規之責任，此有醫審會編號第0000000 號鑑定書1 份附 卷可稽（下稱鑑定報告㈠，本院卷㈠第154-156 頁）。足 徵被告魏志定為王志週進行系爭手術前，已進行完整術前 評估；於系爭手術進行中及進行後所為之處置，亦符合醫 療常規。
⒉嗣醫審會再次為鑑定，其鑑定結果為：⑴王志週於98年11 月26日曾在被告醫院做心臟超音波檢查，依臨床經驗，手 術前約半年前之心臟超音波檢查參考價值性高，故本手術 前未會診心臟科醫師，尚屬適當。又一般慢性腎病變病人 常會有血紅素偏低及腎功能偏高之現象，但並非皆需於術 前接受腎臟科醫師評估。被告醫院為醫學中心，心臟及腎 臟專科醫師皆可針對心臟及腎臟之併發症接受緊急會診而 為必要之處置，故術前並無需要會診心臟及腎臟專科醫師 。又本件會診麻醉科時，亦有風險之告知，嗣因王志週腎 功能不佳，術後引發高血鉀症，亦立即會診腎臟專科醫師 處置，醫護人員亦有持續監測及適當治療，符合醫療常規 ，因此術前未會診腎臟專科醫師，難謂有疏失之處。⑵血 鉀過高並無一定要預防性治療，僅於確定血鉀過高時，方 至須治療處置之程度。惟若無預防性治療，仍有可能增加 血鉀上升之危險性。原則上依相關血液檢查數據，判斷其 排鉀能力，為最主要之治療原則。依王志週狀況，術前並 無緊急血液透析治療之必要等情。亦有行政院衛生署101 年10月19日衛署醫字第1010212359號檢附醫審會鑑定書1 份附卷可稽（下稱鑑定報告㈡，本院卷㈠第157-161 頁） 。堪認系爭手術施行前並無需要會診心臟及腎臟專科醫師 ，亦無緊急血液透析治療之必要。
⒊按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；醫療法第63條第1 項前段定有明文。查：系 爭手術之麻醉同意書，麻醉醫師已註明「因年紀大、高血 壓、嚴重心臟瓣膜疾病、心律不整、心臟衰竭、心肌肥厚 、慢性腎衰竭…之故，術中風險相當高，有一定死亡率」 等記載（見調解卷第48頁），為兩造所不爭執。再者，被 告魏志定抗辯其有解說手術過程、風險、替代療法等事項 ，並有原告簽署之住院診療計畫說明書可證（本院卷㈠第 92頁），被告醫院亦給予相關衛教資訊，並經原告簽名確 認（本院卷㈠第93-95 頁）。足見業已充分踐行其說明與
告知義務。
⒋綜上，被告魏志定之醫療行為，既係基於醫學專業判斷所 為之，而符合醫療常規。原告主張被告魏志定未盡術前風 險說明義務、未完盡術前會診及檢查手續，導致王志週死 亡之結果云云，即難認為可採。
㈡被告郭啟甲、黃振森部分：
⒈證人即新光醫院護理師王一勛於偵查中到庭證述：被告黃 振森會診時，伊在旁邊協助處理降低血鉀值事宜，當場也 有配置心電圖等設備監控，被告黃振森當時有向家屬說明 若病人血鉀狀況未改善，可能要採取洗腎方式處理，而當 時王志週之意識狀況清楚，伊等也有與王志週交談等語（ 臺灣士林地方法院檢察署101 年度偵續字第84號卷第104 -106頁）。
⒉又參諸新光醫院99年6 月12日護理紀錄單上記載：「會診 腎臟科黃振森表示先做降血鉀處理，若血鉀問題未改善可 能需要洗腎，已向病患家屬解釋」，有前揭護理紀錄單影 本附卷可參，經核與被告黃振森所辯大致相符，足認當時 醫護人員有監測王志週血鉀數值及心電圖狀況，且被告黃 振森已向家屬說明若病人血鉀狀況未改善，可能要採取洗 腎方式處理。又王志週99年6 月12日之病歷中載有「Pati ent and Family concern the risk of hemod i alysis and want medical treatment first」等語，有王志週之 病歷影本（本院卷㈠第100 頁）在卷可稽，足徵王志週及 其家屬擔心洗腎的風險，乃要求先以藥物治療。故被告黃 振森遂先做降血鉀處理，並對王志週之狀況持續加以監測 ，若血鉀問題未改善，再採取洗腎措施。
⒊佐以王志週於99年6 月10日住院後，因血紅素（Hb）：8. 8 數值較低，於當日下午5 時30分許輸血PRBC2 單位，手 術後，於病歷上未見輸血之紀錄。因一般全膝置換手術之 手術後出血量相當多，平均約450 至800mL ，若病人手術 前有明顯貧血之情形，於手術前先輸血改善，係合乎醫療 常規之作法。是否因輸血而造成高血鉀，若依被告黃振森 醫師之會診回覆意見是可能原因之一，惟王志週之腎衰竭 是手術前已存在，即與輸血無關。因王志週腎功能不好， 手術後併發高血鉀症，醫護人員也持續監測及適當治療， 已盡到醫療常規之責任等情，並有鑑定報告㈠在卷可佐（ 本院卷㈠第156 頁）。再者，Ketorolac 藥物長期使用， 確會增加腎臟不良併發症，因此藥物仿單記載不宜超過5 天，其注意事項4 有忌用於急性衰竭或因容積耗竭而腎衰 竭之病人。然慢性腎病變之病人，非藥物仿單所稱之嚴重
性腎衰竭或因容積耗竭而造成腎衰竭等病人，故開立此藥 並無疏失。王志週雖有腎衰竭之可能，惟無需緊急血液透 析治療，故注射「Ketorolac 」藥物，尚難認定有疏失等 情，並有鑑定報告㈡在卷可佐（本院卷㈠第159 頁背面） 。
⒋綜以醫審會編號第0000000 號鑑定書結果（臺灣士林地方 法院檢察署102 年度偵續字第278 號卷第339-341 頁，下 稱鑑定報告㈢）：
⑴王志週術前99年6 月10日之血中尿素氮為92mg/d L、血 清肌酸酐（Creatinine）為5.8mg/dL、eGFR為9.36ml/m in/1 .73m2，於慢性腎臟病第1 ～5 期之分期中，屬第 5 期（病情最嚴重) 之病人。術後於6 月12日病人之Cr eatinine為5.2mg/dL，6 月13日Creatinine為7.6mg/dL 等仍顯示為慢性腎臟病第5 期之病人，屬「嚴重腎功能 不全」之病人。
⑵王志週術前99年6 月10日之血紅素8.8g/dL ，屬過低情 況，而於血紅素過低之情況下，醫師使用「ketorolac 」藥物並無不適當。依永信藥品仿單，ketorolac 靜脈 注射，且使用於65歲及65歲以上，腎功能不全及體重低 於50kg者，每次15mg，再依該藥物仿單，肌肉及靜脈注 射劑量為單一劑量30～60mg，腎功能障礙及老人應減少 劑量。本案病人體重為78kg，故靜脈注射ketorolac1am p( 30mg)，「應無過量」。
⑶依永信藥品仿單與永信藥品網站及行政院衛生署（現為 衛生福利部) 97年4 月3 日衛署藥字第0970313852號公 告，ketorolac 藥物不可用於退燒。然本件依病歷紀錄 ，99年6 月12日病人有傷口疼痛之主訴，被告郭啟甲記 載以止痛劑緩解之治療計畫。故若靜脈注射ketorolac 1 amp 係單純因發燒而使用，並不恰當；然若係因病人 疼痛而使用，則仍屬適當，且如前次鑑定報告㈡所述， Ketorolac 藥物係經由腎臟代謝，長期使用確會增加腎 臟不良併發症，因此其藥物仿單記載不宜超過5 天，並 其注意事項4 有忌用於急性衰竭或因容積耗竭而腎衰竭 之病人；而對於慢性腎病變（如本件病人），則非藥物 仿單所稱之嚴重急性腎衰竭或因容積耗竭造成腎衰竭等 ，故「醫師開立此藥物並無疏失」，王志週之死亡與ke torolac 「無關」。
⑷一般治療退燒時，最簡單藥物為普拿疼(acetaminophen )，臨床經驗上，口服非類固醇止痛劑降溫之治療效果 強且快，若單純因發燒者，兩者皆可。本案依病人當時
之身體狀況，使用普拿疼( acetaminophen)可能副作用 較小，惟此仍需視病人當時實際狀況，依醫師之臨床專 業判定，屬醫師之「臨床裁量範圍」。
⑸ketorolac 是一種非選擇性環氧合鋂（COX ）抑制劑， 主要機制係抑制前列腺素家族物質之合成，具有解熱、 鎮痛及消炎等作用。當人體組織受某種刺激，如外傷或 感染等會活化環氧合鋂，使花生四烯酸大量轉變為前列 腺素家族物質。惟正常人體內部亦需前列腺素家族物質 ，ketorolac 可能亦會某種程度影響胃黏膜、凝血機轉 、腎臟功能或肝臟功能等。本案於99年6 月13日04：30 醫師給予ketorolac 藥物治療後，於當日07：31雖發生 需急救之狀況，然其後之凝血機轉、腎臟功能、肝臟功 能之檢驗報告，均受病人心跳已停止及急救等影響，故 「難以論斷ketorolac 藥物是否有影響上述器官功能」 。
⑹病人於住院期間反覆血鉀過高之可能原因有：⑴慢性腎 臟病第5 期、⑵原本已使用之Micardis、Aldactin等藥 物、⑶代謝性酸血症、⑷輸血併溶血及⑸手術後。除上 述5 點，另外病人心跳停止及急救均可導致急救時血鉀 偏高。學理上，ketorolac 亦可能經由影響腎臟功能與