臺灣嘉義地方法院民事判決 105年度朴保險簡字第1號
原 告 黃裕翔
兼上一人之
法定代理人 曾祖鳳
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 許懷仁
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年3月15日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或 縮減應受判決事項之聲明者不在此限，民事訴訟法第 436條 第2項準用同法第255條第1項第3款定有明文。原告起訴時原 聲明：被告應給付原告新臺幣(下同) 216,000元，及自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按保單約定年利率 1分計算 之利息。嗣原告於民國106年3月15日言詞辯論時擴張請求並 聲明：被告應給付原告 220,800元，及自追加繕本送達被告 之翌日起至清償日止，按年息 1分計算之利息。原告前揭所 為，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開條文規定，應 予准許，合先敘明。
二、原告起訴主張：
㈠訴外人黃丁玉於74年12月26日以其為要保人及被保險人向被 告投保保額50萬元之「新光人壽防癌終身壽險」保單 (保單 號碼：AG00000000，下稱系爭保單) ，並附加意外傷害給付 附約30萬元及手術津貼保險特約30萬元(下稱系爭保單附約) 。嗣被保險人黃丁玉投保期間罹患鼻咽癌，分別於附表「手 術時間」欄位所載時間，施以「手術名稱」欄位之手術，並 於附表「申請理賠時間」欄位向被告申請理賠，並獲「理賠 項目及金額」欄位所載之保險金。惟被告未依據特約條款第 6條第149款為足額理賠，依上述約定條款百分率計算，被告 尚須給付之保險金額合計為220,800元 (附表編號1：51,000 元、編號2：51,000元、編號3：30,000元、編號 4：30,000 元、編號5：74,000元＋4,800元)(註：上開金額加總後應為 240,800元 ，原告提出之明細表及聲明所記載請求之金額為 220,800元)，爰依系爭健康保險附約保單條款第 6條引用手 術保險金表第 149款下方「前開第1款至第147款之手術如與 惡性新生物有關連者，僅適用第 149款之規定」之約定提起
本訴，請求被告給付保險金等語，並聲明：被告應給付原告 220,800 元，及自追加繕本送達被告翌日起至清償日止，按 年息1分計算之利息。原告願供擔保，請准宣告假執行。 ㈡原告對被告答辯所為陳述：
⒈按保險法第65條第2款規定 「危險發生後，利害關係人能證 明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。」查原告曾 於保險事項發生時依約於兩年內提出申請理賠給付，時效因 而中斷，即不再受兩年時效之限制，惟被告誤導理賠給付項 目而短少給付原告，原告直至 105年間經他人提醒始發現理 賠有誤，是其因應歸責於被告，且原告係請求被告補足理賠 不足部分，並非新申請理賠給付，原告本件請求並無逾越時 效。
⒉原告請求理賠給付標的為防癌終身附加險-手術津貼(5)部分 ，非防癌終身主險，因此原告請求理賠給付，只須符合手術 津貼理賠項目即可，與是否為癌症之後遺症無關。被告以癌 症主險理賠給付條件，誤植替代手術津貼理賠給付，被告所 持理由顯不足採。且人工血管拔除術、置放術、成形術皆與 惡性新生物有關（不論直接或間接），如非被保險人罹癌， 亦不會有施行上開手術之必要，故被告仍應依 20%給付手術 津貼。
⒊原告所提原證三並未誤植，原告並不清楚被告於理賠給付時 ，捨手術津貼之手術名稱而就手術保險金表理賠給付，直至 原告與被告公司台南服務中心協調理賠給付時，方才清楚被 告係依據手術保險金表理賠給付，非手術津貼手術名稱理賠 給付。此為被告公司內部未缺少聯繫，與原告無關。手術津 貼名稱雖未有人工血管移除、右側鼓膜切開合併氣管置放術 等手術名稱，但上開手術也非為手術津貼除外責任規定範圍 之內，因此被告仍須負理賠責任。
⒋人工血管移除此手術名稱不在手術保險金表範圍內，但依據 手術保險金表第149款後段「...如被保人所接受之手術未載 明於本手術保險金表內時，本公司得比照程度相當之手術項 目的手術等級，決定給付金額。」因此人工血管移除手術， 因手術名稱不在手術保險金表名稱範圍內，其所以能理賠給 付，完全由被告公司決定，原告要求一體適用，並非無據。 ⒌原告所提附表各項手術，尤其人工血管移除、右側鼓膜切開 合併氣管置放術等兩項，依保險法第54條第 1項規定，應以 有利被保險人為解釋，將該兩項手術納入綜合保障附約手術 保險金表之給付範圍。
三、被告答辯略以：
㈠按保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之
日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強 制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請 求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因 請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。最高法 院75年度台上字第2028號判決意旨參照。參原告起訴狀所列 附表，原告之請求基礎顯係基於保險契約而生之保險金請求 權，自應有保險法第65條消滅時效規定之適用，原告據以向 被告請求之保險事故皆係於97年至99年間發生，熟料原告遲 至105年間才向被告起訴，顯然已逾保險契約請求權之2年消 滅時效期間，且上開消滅時效之起算及時間經過規定係屬強 制規定，不因請求權人知悉與否而有影響。觀原告起訴意旨 ，原告係於 105年間經他人告知有異方為起訴，是原告起訴 時顯已逾保險法第65條規定之消滅時效，被告自得援引主張 時效抗辯。原告主張其於保險事故發生時於兩年內提出申請 理賠給付，時效因而中斷，即不再受限兩年時效限制云云， 顯有誤解。固然請求權時效之計算會因申請理賠而中斷，惟 於該申請遭受拒賠，或有原告認為給付不足額時，倘原告未 依民法第 130條規定於六個月內起訴，時效仍視為不中斷。 本件自被告依約理賠至原告起訴，顯然已超過兩年消滅時效 ，而保險法第65條之規定乃屬強制規定，本不得因兩造合意 而延長或縮短，遑論原告之理賠申請已因被告依約給付而獲 得滿足。
㈡再者，被保險人應需以「以癌症或其他惡性新生物」而為必 要之門診或住院手術治療，被告始有給付保險金之義務，方 符合系爭保單條款之約定要件。而原告主張被保險人黃丁玉 所接受之手術之性質皆非為「以直接治療癌症為目的」，被 告即無給付保險金之義務。原告主張附表編號一至四乃係被 保險人黃丁玉因鼻咽癌放射治療後導致右側中耳炎併乳突炎 ，即一般所謂後遺症，故與癌症有關云云，然與系爭保單條 款規定文義顯不相符。按所謂併發症是指疾病發展過程中， 引發另一種疾病或症狀產生，兩者間具有關聯性；而後遺症 則係指在接受治療後，因身體虛弱、抵抗力變差所導致之疾 病。惟系爭保單條款第 9條明文約定給付癌症保險金之要件 ，僅約定該手術或住院係「以癌症為直接原因所進行之醫療 行為」，並未約定癌症之併發症或後遺症亦可獲得同等之理 賠給付。況無論被保險人黃丁玉係因癌症之併發症或後遺症 而接受如附表所示之手術，此類手術之目的皆與治療癌症無 關，與系爭保單條款約定之要件顯不相符，原告主張顯無理 由。
㈢另原告起訴狀所附原證三手術保險金表，其格式固然為被告
公司制式表格無疑，然並非被保險人黃丁玉於74年間所附加 投保之特約所適用條款，原證三顯然誤植，黃丁玉投保時所 適用者應為被告公司之「健康保險特約(手術津貼)」條款 ( 即被證二，見本院卷第222至227頁 )。參照該條款標題規定 可知，「本特約須附加訂約始有效力」，是該特約對於「癌 」即「惡性新生物」之名詞定義，自應與主約做同一解釋。 再按特約條款第 149條對惡性新生物之給付規定為：「所有 部位之惡性新生物手術均包括」，同款但書並規定：「前開 第1款至第147款之手術如與惡性新生物有關聯者，則僅適用 第 149款之規定。」可知該特約給付之條件，乃限定於該項 手術須以治療癌症為直接原因，被告方有依條款第 149款給 付保險金之責。再查，原告主張應適用之手術保險金表，實 係被告公司「綜合保障附約」條款之一部，惟該綜合保障附 約開始販售之時點為76年間，被保險人黃丁玉投保當時顯不 可能投保該綜合保障附約，則本件爭議當然非適用該手術保 險金表，而係適用系爭保單特約之約定。
㈣原告另主張被保險人黃丁玉所為附表編號 5之人工血管移除 手術乃為癌症手術治療所必須之手術，被告應依特約條款第 149 款給付保險金，惟原告此部分之請求與條款之約定亦顯 有未合。蓋所謂「與惡性新生物有關連」者，係指該手術即 應既就「治療惡性新生物」有實際且直接之療效者，始足當 之。然「人工血管」本身並非用以直接治療惡性新生物之手 術，而係用以「紓解血液腫瘤癌症患者被打針之痛苦，及避 免血管因為施打化學藥物可能變硬的副作用」，而「人工血 管移除」則係於「治療結束後，為避免產生感染或血栓之風 險，於無使用需求時，將人工血管移除」之謂，由此可知人 工血管移除本身並無「直接」治療癌症之效果。是原告之主 張顯有誤解。且參以行政院金融監度管理委員會亦肯認人工 血管之置入與移除應僅視為同一次手術（因移除並無療效） ，而僅給付一次癌症手術保險金，實務見解亦有認「人工血 管裝置手術應將植入及移除手術包含一體，應無分別請領保 險金之必要」（台北地方法院100年度保險簡上字第 13號判 決意旨）。並聲明：如主文所示。
四、本件整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為： ㈠兩造不爭執之事項
⒈被保險人黃丁玉於74年12月26日以自身為被保險人向被告投 保50萬元之「新光人壽防癌終身保險」(保單號碼：AG00000 000)，並附加意外傷害給付附約30萬元及手術津貼保險特約 30萬元。
⒉系爭主契約「防癌終身壽險」之保險單條款第17條「癌症手
術醫療保險金」約定：被保險人在本契約有效期間內，且在 癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以 治療癌為其直接目的而需手術治療者，每次手術給付被保險 人保險金額之12% 。系爭附約「健康保險」特約條款第6 條 約定：被保險人因疾病經診斷必須住院治療者，自住院治療 之第5 日起，每日給付本特約保險金額千分之2 為「疾病住 院醫療津賠」，每一次之給付最長以90日為限。附約「健康 保險」特約條款第7 條約定：被保險人因疾病或意外傷害經 診斷必須施以下列手術治療者，依照保險金額百分率定額給 付手術津貼，其中第149 款約定：所有部位之惡性新生物手 術均包括，理賠百分率為20% 。
⒊被保險人黃丁玉投保期間罹患鼻咽癌，分別於附表「手術時 間」欄位所載時間，施以「手術名稱」欄位之手術。並於附 表「申請理賠時間」欄位向被告申請理賠，並獲「理賠項目 及金額」欄位所載之保險金。
⒋被保險人黃丁玉於 100年8月3日死亡，配偶曾祖鳳及其子黃 裕翔為黃丁玉之繼承人。
㈡經兩造協議簡化之爭點
原告請求被告給付保險金220800元，有無理由？金額若干？五、本院得心證之理由：
㈠原告起訴主張主張被保險人黃丁玉生前投保50萬元之新光人 壽防癌終身保險，並附加意外傷害給付附約30萬元及手術津 貼保險特約30萬元。嗣被保險人黃丁玉罹患鼻咽癌，於附表 所示「手術時間」欄位接受附表所示「手術名稱」欄位之手 術，並獲附表所示「理賠項目及金額」欄位所載之保險金。 嗣被保險人黃丁玉過世，原告 2人為被保險人黃丁玉之繼承 人等情，業據提出保險單、診斷證明書、如附表所示手術日 期(事故日期)之理賠審核通知書、戶籍謄本及身份證等影本 為證(詳本院卷第21至41、138、140、220、340、342頁) ， 且為被告所不爭執，堪信屬實。
㈡原告復主張被保險人黃丁玉曾於保險事故發生後申請保險理 賠，惟被告僅賠付如附表「理賠項目及金額」欄位所示之保 險金，未依系爭健康保險附約保單條款第 6條引用手術保險 金表第 149款下方「前開第1款至第147款之手術如與惡性新 生物有關連者，僅適用第 149款之規定」之規定為理賠。原 告依上述約定條款之百分率計算，被告尚須給付如附表所示 之歷次手術保險金共計為 220,800元等語，並提出手術保險 金表、健康保險特約條款、如附表所示歷次手術所主張應補 足理賠金額之明細表等為憑 (詳本院卷第49、51、118至124 、322、254頁) 。然為被告所否認，並辯稱：⑴原告請求已
罹於時效；⑵被保險人黃丁玉係因癌症之併發症或後遺症而 接受如附表所示之手術，此類手術之目的與治療癌症無關， 不符合系爭保單條款之約定。⑶原告起訴狀所附原證三手術 保險金表，並非被保險人黃丁玉於74年間訂約時所附加之保 險單，本件應適用被保險人黃丁玉訂約時之保險契約條款， 保險契約條款並無從新從優之適用；⑷人工血管之置入手術 與移除手術，應僅視為同一次手術(因移除並無療效)，而僅 給付一次保險金。而附表編號 5之人工血管移除手術，該人 工血管係於98年7月9日手術置入，該次98年7月9日置入之人 工血管手術保險金，已在前案 100年度嘉簡調字第85號經兩 造調解成立，原告不得重複請求給付保險金等語。 ㈢按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過 2年不 行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。次按，保險法第 65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過 2 年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不 得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保 險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對 此權利之存在主觀上知悉與否而有影響 (最高法院75年度台 上字第2028號判決意旨可資參照) 。是以，本件原告主張被 保險人黃丁玉於附表「手術日期」欄位所發生之保險事故， 距原告起訴時之105年9月1日，皆已逾保險法第65條所定之2 年時效。至於被保險人黃丁玉生前曾於附表「申請理賠時間 」欄位所示之日期，向被告請求理賠之事實，有理賠申請書 附卷可稽(詳本院卷第356至364頁)，其請求權時效雖因而中 斷，惟被保險人黃丁玉或原告2人並未於請求後6個月內提起 本件訴訟，依民法第 130條規定，時效仍視為不中斷。故原 告2人主張保險事故發生時依約於2年內提出申請理賠給付， 時效因而中斷，不再受 2年時效限制云云，於法不合。被告 抗辯本件原告2人之請求已罹於時效等語，則於法有據。 ㈣原告另主張：保險法第65條第 2款規定，危險發生後，利害 關係人能證明其非因疏忽而不知情者，由保險契約所生之權 利，自其知情之日起算，經過 2年不行使而消滅。因被保險 人黃丁玉生前均於保險事故發生後 2年內向被告請求理賠， 本件被告誤導理賠給付項目而短少給付，原告2人直至105年 間經他人提醒始發現理賠有誤，應可歸責於被告，依前揭規 定，本件並未逾 2年時效等語。然查，危險事故是否屬承保 範圍？受益人是否有保險金給付請求權？本非受益人或利害 關係人應知悉之範圍，因此，上開問題皆非保險法第65條第 2 款所稱之「危險」或「不知情」，故原告主張其對於被告 短少給付「不知情」云云，本非保險法第65條第 2款規定條
文定義。保險法第65條第 2款所稱的利害關係人「不知情」 ，乃係指不知「危險之發生」，在本件即指不知被保險人黃 丁玉施行手術之事實。然而，被保險人黃丁玉於附表「手術 名稱」欄位施行各該手術後，皆已向被告提出理賠申請並獲 得理賠，此有理賠申請書存卷可按(詳本院卷第356至364頁) ，足證被保險人黃丁玉或原告 2人均明知被保險人黃丁玉有 施行各次手術之事實，自無法諉為不知情。故原告主張依保 險法第65條第 2款，其非因疏忽而不知被告短少給付理賠金 ，於105年始知悉而未逾2年時效云云，於法不符，亦無可採 。
六、綜上所述，原告主張被保險人黃丁玉投保期間罹患鼻咽癌， 分別於附表「手術時間」欄位所載時間，施以「手術名稱」 欄位之手術，並於附表「申請理賠時間」欄位向被告申請理 賠，並獲「理賠項目及金額」欄位所載之保險金。惟被告未 依系爭健康保險附約保單條款第6條引用手術保險金表第149 款下方「前開第1款至第147款之手術如與惡性新生物有關連 者，僅適用第 149款之規定」之規定理賠。因被保險人黃丁 玉曾於事故發生後2年內請求理賠，且原告2人非因疏忽而不 知被告短少理賠，故請求權未罹於時效等語。然經本院調查 證據結果，原告就被保險人黃丁玉於附表「手術時間」欄位 所載施以「手術名稱」欄位之手術，提起本件訴訟請求被告 給付保險金，已罹於保險法第65條前段所定之 2年時效。從 而，原告2人依保險契約之法律關係，請求被告給付220,800 元，及自追加繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息 1分 計算之利息等語，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁 回，其假執行之聲請亦失所附麗，爰併予駁回之。七、本件待證事實已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證， 經本院斟酌後，認於判決結果已不生影響，爰不一一詳為論 述。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條 第2項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 3 月 30 日
臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭
法 官 林中如
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 106 年 3 月 30 日
書記官 陳慶昀
附表：
┌──┬──────┬────────┬──────┬─────────────┐
│編號│ 手術時間 │ 手術名稱 │申請理賠時間│ 理賠項目及金額 │
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│1 │97年4月25日 │右側鼓膜切開術合│97年7月11日 │⑴癌症門診保險金15600元。 │
│ │ │併通氣管放置術 │ │⑵門診手術保險金9000元。 │
│ │ │ │ │⑶延滯利息74元。 │
│ │ │ │ ├─────────────┤
│ │ │ │ │小計：24600元 │
├──┼──────┼────────┼──────┼─────────────┤
│2 │97年8月13日 │右側鼓膜切開通氣│97年9月18日 │住院手術保險金9000元。 │
│ │ │管置放術及右側雷│ │ │
│ │ │射耳咽管成形術 │ │ │
├──┼──────┼────────┼──────┼─────────────┤
│3 │98年3月18日 │右側鼓膜成型術及│98年4月16日 │手術保險金300000元×10%＝ │
│ │ │乳突切除術及通氣│ │30000元。 │
│ │ │管置放術 │ │ │
├──┼──────┼────────┼──────┼─────────────┤
│4 │99年4月9日 │右側鼓膜成型術及│99年4月12日 │手術保險金300000元×10%＝ │
│ │ │乳突切除術 │ │30000元。 │
├──┼──────┼────────┼──────┼─────────────┤
│5 │99年3月5日 │人工血管移除手術│99年3月17日 │癌症門診保險金500000元× │
│ │ │ │ │0.24%×1＝1200元。 │
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