給付保險金
高雄簡易庭(民事),雄保險簡字,99年度,12號
KSEV,99,雄保險簡,12,20110107,1

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　99年度雄保險簡字第12號
原　　　告　王李禎
訴訟代理人　蕭福仁
被　　　告　明台產物保險股份有限公司高雄分公司
法定代理人　柳元祥
訴訟代理人　莊喬能
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年12月16日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告原於新世紀環保服務股份有限公司（下稱新 世紀公司）擔任垃圾處理分類工作，公司以其為要保人，原 告為被保險人，向被告投保團體傷害保險，保險單號碼：08 JE97GLG00168號，保險期間自民國97年6 月25日至98年6 月 25日止，約定身故及殘廢保險金為新臺幣（下同）100 萬元 （下稱系爭保險契約）。嗣原告於97年10月30日16時許，於 工作中意外受傷，受有右肩部及右上臂外傷合併肌肉及皮膚 缺損之傷害，經送行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮 民總醫院（下稱榮總醫院）手術治療，雖經長達6 個月之治 療（至98年5 月22日止），仍致右肩關節殘存永久性肩關節 活動顯著障礙，符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表 8-3-6 「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機 能者」殘廢等級8 之要件，被告應給付30% 之保險金即30萬 元。然現被告竟拒絕理賠，為此爰依系爭保險契約約定提起 本訴，並聲明：被告應給付原告30萬元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。二、被告則以：系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表中有關上 肢機能障礙項次8-3-1 至8-3-13中，均無符合原告所受傷勢 之理賠條件，被告實無法依系爭保險契約給付保險金等語， 資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、本院之判斷：
㈠原告原任職於新世紀公司，擔任垃圾處理分類工作，新世紀 公司為要保人，以原告為被保險人，向被告投保系爭保險， 保險期間自97年6 月25日至98年6 月25日止，約定身故及殘 廢保險金為100 萬元。原告於97年10月30日於工作中意外受 傷，受有右肩部及右上臂外傷合併肌肉及皮膚缺損之傷害， 經送榮總醫院手術治療，於98年5 月22日榮總醫院評估原告 之傷勢雖傷口完全癒合，然肩關節活動度僅剩50度，殘存永



久性肩關節活動顯著障礙等情，業據原告提出榮總醫院99年 2 月12日開具之診斷證明書（本院卷第7 頁）、明台產物團 體傷害保險單、要保明細表（本院卷第36頁至第43頁）等資 料附卷可佐，且為被告所不爭，堪信為真實。
㈡原告主張其受有上開傷勢，符合系爭保險契約殘廢程度與保 險金給付表項次8-3-6 「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大 關節永久喪失機能者」殘廢等級8 之要件，被告應給付其保 險金30萬元，然為被告所否認，並以前詞置辯，是本件應審 究者為原告所受傷勢是否符合系爭保險契約殘廢程度與保險 金給付表項次8-3-6 之理賠要件？經查：
⒈系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項次8-3-1 至8-3- 13為上肢機能障害之各種類型，並依據殘廢程度等級分別 定有保險金之給付比例（本院卷第43頁），其中項次8-3- 6 為「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機 能者」。依系爭保險契約條款註9-3 ，所謂「永久喪失機 能」係指關節完全強直或完全麻痺狀態者而言；而「顯著 運動障害」則係指喪失生理活動範圍二分之一以上者（本 院卷第42頁）。另條款註15-1約定，機能永久喪失及顯著 障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並 經6 個月治療後的結果為基準判定，但立即可判定者不在 此限。
⒉原告於97年10月30日於工作中意外受有上開傷勢，經6 個 月治療後，於98年5 月22日經榮總醫院判定原告右肩殘存 永久性肩關節活動顯著障害，當時活動度僅剩50度，有榮 總醫院診斷證明書可稽（本院卷第7 頁）。又本院依職權 函請榮總醫院就原告所受傷勢遺存之機能障礙程度予以評 估，經該院99年10月7 日高總管字第0990016138號函覆以 ：原告於99年8 月24日於外科門診鑑定時，右肩可張開80 度但無法舉起，往後可達10度（正常可達90度），右手肘 彎曲力量衰弱，肌力於4 至5 級，右手及右肘感覺正常（ 本院卷第108 頁至第109 頁）。依前揭榮總醫院診斷證明 書及函文所示，可知原告右肩所受傷勢為肩關節遺存有活 動之障害，且達於喪失生理運動範圍二分之一以上，然尚 未達關節完全強直或完全麻痺之狀態，依上開系爭保險契 約條款註9-3 ，原告右肩關節應屬永久遺存顯著運動障害 之殘廢程度。惟查，依系爭保險契約殘廢程度與保險金給 付表項次8-3-6 所示，必須殘廢程度達「一上肢肩、肘及 腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」，而原告所受之 右肩傷勢於經治療6 個月後，僅係肩關節之活動度剩50度 ，有活動顯著障害，尚未達永久喪失機能之程度，並不符



合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項次8-3-6 之理 賠條件，被告據此抗辯其不負給付保險金之責，即屬有據 。
四、綜上所述，本件原告所受之右肩傷勢並不符合系爭保險契約 約定之理賠條件，從而，其基於系爭保險契約之約定請求被 告給付殘廢保險金30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按年息5%計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。五、本判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊、防禦或證據方法，核 與判決結果無影響，不再一一論述，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 100 年 1 月 7 日
高雄簡易庭 法 官 李佳容
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 100 年 1 月 7 日
書 記 官 鄭翠蘭