臺灣高等法院臺南分院刑事判決 99年度醫上更(一)字第243號
上 訴 人 臺灣雲林地方法院檢察署檢察官
被 告 廖慶源
上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣雲林地方法院96年度
訴字第861號中華民國97年2月6日第一審判決（起訴案號：臺灣
雲林地方法院檢察署96年度偵字第2845號），提起上訴，經最高
法院發回更審，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告廖慶源為雲林縣虎尾鎮○○路370號「 廖慶源婦產科診所」之負責人兼主治醫師，係從事醫療業務 之人。其於民國94年9月25日下午2時20分，在該診所為病患 莊世瓊進行剖腹生產後，本應注意產婦於生產完後24小時內 ，因子宮收縮不良，容易有產後出血之情形，應留意產婦之 子宮收縮情形，注意是否持續出血，並給予適當之醫療護理 、有效之止血措施。且以莊世瓊自94年6月29日懷孕6月之後 ，即在該診所進行產前檢查，被告對莊世瓊患有嚴重之子癇 前症，容易伴生有凝血功能不完全等現象，知之甚詳，而依 當時並無不能注意之情事。詎被告竟疏於注意甫剖腹生產完 後之莊世瓊子宮收縮不完全，血壓在短時間內發生過數次高 低變化，併心臟跳動次數持續超過每分鐘100次，且有嘔吐 、想吐、四肢發冷、口渴、無尿、躁動不安等大量出血之症 候，雖經輸血，依然未有改善等情形。竟僅於莊世瓊腹部置 以束腹帶及2條治療巾止血，並予輸血，而對於該出血之起 因及輸血之後仍未改善等狀況，並未為進一步之診斷。迨至 9月26日凌晨2時15分許，被告因見莊世瓊焦躁狀態、無尿現 象仍未改善，血壓持續不穩，始建議轉院至國立臺灣大學附 設醫學院雲林分院（下稱臺大醫院雲林分院），惟因延誤急 救之時機，致莊世瓊於同日凌晨3時12分到達臺大醫院雲林 分院時，已因失血過多、休克而意識不清，雖經急救，仍於 94年9月26日凌晨4時25分不治死亡，因認被告涉犯刑法第 276條第2項業務過失致人於死罪嫌。
二、按傳聞法則之重要理論依據，在於傳聞證據未經當事人之反 對詰問予以核實，乃予排斥，惟若當事人已放棄對原供述人 之反對詰問權，於法院審判時表明同意該等傳聞證據可作為 證據，基於證據資料愈豐富，愈有助於真實發現之理念，並 貫徹刑事訴訟法修法加重當事人進行主義之精神，確認當事 人對於證據能力有處分權之制度，傳聞證據經當事人同意作 為證據，法院認為適當者，亦得為證據。本件檢察官、被告
及辯護人於本院準備程序時已表示對後開所引之證據均同意 有證據能力（見本院卷第44-46頁），於審判期日經提示各 該證據資料後，檢辯雙方及被告均未就此聲請異議，本院復 斟酌該等證據並非非法取得，亦無證明力明顯過低之情形， 以之作為證據，應屬適當，是依刑事訴訟法第159條之5第1 項規定，應認該等證據均得採為證據。
三、次按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實 ；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法 第154第2項、第301條第1項分別定有明文。又刑事訴訟法第 161條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任， 並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應 負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不 足為被告有罪之積極證明，或其闡明之證明方法，無從說服 法官以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為 被告無罪判決之諭知。是若審判時，檢察官未能提出適合於 證明犯罪事實之積極證據，並闡明其證據方法與待證事實之 關係；法院對於卷內訴訟資料，復已逐一剖析，參互審酌， 仍無從獲得有罪之心證，自應為諭知無罪之判決（最高法院 92年度台上字第192號判決意旨參照）。又刑事訴訟法上所 謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之 積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定， 始得採為斷罪資料；而認定不利於被告之事實，須依積極證 據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有 利於被告之認定，更不必有何有利之證據。且刑事訴訟上證 明之資料，無論其為直接或間接證據，均須達於通常一般之 人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有 罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而 有合理懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證 有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定 （最高法院29上字第3105號、30年上字第816號、76年台上 字第4986號判例意旨參照）。
四、本件公訴人認被告涉有刑法第276條第2項之業務過失致人於 死罪嫌，無非以被告偵查中之供述、財團法人天主教若瑟醫 院（以下稱若瑟醫院）產前檢查記錄、被告診所開立之記錄 單、護理記錄單、臺大醫院雲林分院急診專用護理記錄、法 務部法醫研究所(94)醫鑑字第1732號鑑驗書、行政院衛生署 95年11月9日衛署醫字第0950216244號函、雲林縣警察局虎 尾分局95年6月02日虎警偵字第0951000406號函、臺灣雲林 地方法院檢察署95年6月16日雲檢明正字94相547字第15533 號函、被告診所病歷1本、若瑟醫院病歷影本1本、X光片1片
等為主要論據。
五、訊據被告堅決否認有何業務過失致人於死犯行，辯稱：莊世 瓊懷孕時患有嚴重子癇前症，子癇前症病發會大量出血，為 了避免這種情形，伊很快完成手術，並使用以前經驗中認為 對於預防出血最有效之方法，於術後在莊世瓊腹部置以束腹 帶及2條治療巾以預防出血，伊對莊世瓊所為之總輸血量與 其總出血量，應該可以平衡，莊世瓊之死亡與產後大量出血 無關，應是因莊世瓊所患子癇前症對於身體器官破壞嚴重， 產生自主神經失調，造成生理功能調節失常，因神經性休克 而死亡，又伊從產檢到生產過程中對死者都盡心盡力，當時 家屬也說觀察看看再轉院，伊並無過失等語。經查： ㈠被告自94年4月間起，在雲林縣虎尾鎮○○路370號開設廖慶 源婦產科診所，擔任負責人及主治醫師，為從事醫療業務之 人，自94年6月29日起，莊世瓊因懷孕陸續至被告開設之婦 產科診所為產前檢查，其時即有高血壓症狀，後於94年7 月 25日至同年9月24日共產前檢查8次，均有高血壓、蛋白尿、 視力模糊及胎兒生長遲滯現象，經被告診斷，莊世瓊罹患子 癇前症，此症至懷孕後期症狀加劇，必須於生產後症狀始有 改善可能，莊世瓊於94年9月19日懷孕37週至被告診所為產 前檢查時，被告遂建議提早生產，莊世瓊其後於94年9月24 日至若瑟醫院就診，醫師亦建議住院剖腹生產，莊世瓊隨後 於當日再至被告診所就診，當時血壓高達197/135mmHg，莊 世瓊乃於當日晚間10時住院待產，翌（25）日下午1時30分 剖腹產下胎兒，同日下午2時15分手術完成，出血約600cc ，但有大量腹水，被告在莊世瓊剖腹傷口置以2條治療巾及 束腹帶加壓，其後莊世瓊血壓曾有數次高低起伏甚大，心跳 、脈博持續超過每分鐘100次，並出現躁動不安、尿量少及 冒冷汗情形，期間被告指示給予點滴輸注、利尿劑、輸血等 措施，因莊世瓊持續無尿及血壓不穩定而建議莊世瓊家屬轉 院治療，於94年9月26日凌晨3時12分抵臺大醫院雲林分院， 莊世瓊已呈昏迷狀態，經心肺復甦術急救30分鐘無效後死亡 ，莊世瓊屍體經解剖後，發現其產後子宮收縮不良，腹部有 大量黃褐色腹水等情，業據證人沈月英、鍾美惠及廖惠慈於 原審所述其等照料護理莊世瓊過程之情節大致相符，並有廖 慶源婦產科診所診斷書開立記錄單、護理記錄單、病歷1本 、若瑟醫院產前檢查記錄、病歷影本1本、X光1片、臺大醫 院雲林分院急診專用護理記錄、急診病歷、急診處分明細、 臺大醫院雲林分院到院前死亡病患法醫參考資料、雲林地方 法院檢察署檢察官相驗結果報告、相驗屍體證明書、驗斷書 、雲林縣警察局虎尾分局95年6月2日虎警偵字第0951000406
號函、臺灣雲林地方法院檢察署95年6月16日雲檢明正字94 相547字第15533號函、法務部法醫研究所（94）醫鑑字第 1732號鑑定書（下稱法醫所鑑定書）、行政院衛生署95年11 月9日衛署醫字第0950216244號函及行政院醫事審議委員會 0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定書）、行政院衛生署97年 12月3日衛署醫字第0970214710號函及行政院醫事審議委員 會0000000號鑑定書（下稱補充鑑定書）在卷可稽（見相驗 卷第11-12、19、22-26、34-38、57-64、75-80、102-107 、原審卷第168-174頁），是其此部分之事實，堪以認定。 ㈡依被告製作之護理記錄記載，莊世瓊於94年9月25日下午1時 25分在半身麻醉下剖腹生產，於下午1時30分娩出一男嬰， 下午2時15分手術完成，出血約600CC，血壓164/130mmHg ， 下午2時30分血壓160/130mmHg、心跳118次/分，下午2時37 分血壓下降至90/60mmHg、心跳135次/分，開始躁動不安、 冒冷汗、呼吸急促，下午2時55分血壓153/130mmHg、心跳 122次/分，下午3時20分血壓143/113mHg、心跳118次/分， 下午4時產婦小便量少只有20CC，下午4時45分至6時15分持 續小便量少，下午7時血壓下降至102/84mmHg、心跳126次/ 分，晚間9時45分血壓又下降至108/49mmHg、心跳123次/分 ，並且躁動不安、感覺口渴、呼吸急促，（94年）9月26日 凌晨1時血壓下降至88/60mmHg、心跳138次/分，同日凌晨1 時30分血壓回升至118/90mmHg、心跳128次/分，同日凌晨2 時15分血壓仍不穩定為136/104mmHg、心跳132次/分，決定 轉診臺大醫院雲林分院治療等情，可見莊世瓊於94年9月25 日下午2時15分剖婦產完後，其生命徵象有血壓高低起伏不 穩定，又有數次下降甚多，心跳、脈博持續超過100次/分， 躁動不安、冒冷汗、尿量甚少、抱怨口渴、嘔吐、噁心之情 形，而上開數種徵象係休克之徵兆，起因於休克剛開始發生 時，由於身體代償作用，皮膚、軟組織及骨骼肌血管收縮， 使組織內血液減少，因而引起上開徵象，有卷附高雄醫學院 鄒復主任所著特殊創傷急救投影片、徐仲豪醫師所著兒童休 克之重症照護、中國大百科全書有關休克之介紹等在卷可稽 （見偵查卷第41-42頁）。
㈢被告於94年9月25日下午2時37分莊世瓊產後，第一次出現血 壓90/60mmHg、心跳135次/分等休克徵兆時，囑使用氧氣、 備血4單位（即1000CC）及給予注射500CC生理食鹽水並指示 為血液常規檢查，待血液取得後，於同日下午3時20分輸血2 單位，同日下午3時30分注射乳酸林格氏注射液500CC；於同 日晚間7時血壓下降至102/84mmHg、心跳126次/分發生第二 次休克徵兆，被告囑加速靜脈注射，同日晚間7時15分行腹
部超音波掃描，晚間7時35分被告囑給力佳爽注射液3單位（ 皮質廢固醇激素，治療過敏反應，排除腎臟負擔），晚間8 時15分再輸血2單位，同日晚間8時30分輸注來適泄注射液（ 利尿劑）1單位，晚間8時50分給乳酸林格氏注射液500CC ； 同日晚間9時45分血壓下降至108/49 mmHg、心跳123次/分， 發生第三次休克徵兆，晚間10時5分囑備血2單位，晚間10時 25分注射來適泄注射液2單位，晚間10時45分注射抑暈寧注 射液（治療噁心、嘔吐）2單位；同日晚間11時莊世瓊血壓 又降為106/89mmHg、心跳136次/分，發生第四次休克徵兆， 但於5分鐘後又回復正常，被告仍於同日晚間11時30分及翌 （26）日給予來適泄注射液；94年9月26日凌晨1時莊世瓊血 壓再度降至88/60mmHg、心跳138次/分，發生第五次休克徵 兆時，被告立刻給予輸血1單位，由卷附護理記錄記載，可 知莊世瓊發生休克徵兆時，被告均給予輸血及輸注液體，以 補充莊世瓊流失的血液，矯正血壓，此舉確實收效，莊世瓊 之生命徵象嗣後均回復穩定，故被告於莊世瓊發生休克徵兆 時所為備血、輸血、輸液等搶救措施，應是正確做法，亦達 維持莊世瓊生命之目標，被告針對莊世瓊發生休克時所為之 處置尚無不當。
㈣本件莊世瓊最終仍因休克而發生死亡之結果，其原因經法務 部法醫研究所解剖屍體後發現：「死者下腹部恥骨上有一水 平剖腹生產醫療遺跡，顏面五官無外傷異常，兩眼瞳孔等徑 放大，頭皮無皮下血腫，無頭骨骨折，頸部無異常，胸腹背 部無異常，剖腹生產傷口縫合密實，無血液滲漏或紅腫發炎 ，四肢無外傷，兩下肢水腫，外陰可見少量惡露，依標準解 剖術式自頦下切開至恥上，胸腔少量黃褐色清澈胸水，腹腔 大量黃褐色腹水，子宮懷孕生理性肥大，剖腹產手術術後， 子宮體產後收縮不良，肌層弛張鬆軟，外觀嚴重充血變黑， 子宮體下段水平剖腹產傷口，傷口縫合正常，無縫線脫落出 血，打開子宮腔，腔內充滿凝血塊，估計約800毫升，移除 血塊檢查胎盤附著面，附著面完整，表面瀰漫性出血，未發 現胎盤滯留，切面檢視子宮肌層未發現植入性胎盤，水囊性 胎塊，或子宮破裂穿孔，子宮頸無異常，死者因產後宮縮不 良，產後大出血發生出血性休克死亡」等語，有法醫所鑑定 書在卷可稽（見相驗卷第35-40頁），而該死亡原因經解剖 之法醫師陳明宏嗣後於原審證述並略有修正謂：「根據鑑定 報告，腹腔內腹水可能跟妊娠高血壓有關係，跟子癇前症有 關係，子癇前症到最後會有腎臟的問題，會有全身廣泛的水 腫，腹水可能跟著全身性水腫一起出現，肝門脈區點狀壞死 ，可能孕婦肝炎或懷孕肝炎引起，這不是致死病變，懷孕的
肝炎跟子癇前症有關係，懷孕的肝炎因在子癇前症發生時， 會有血中肝臟酵素的上升，所以可以證明在子癇前症時，肝 臟也會發生部分的損害，孕婦後來決定要開刀剖腹產，我想 她是有嚴重的子癇前症。以莊世瓊產後持續心跳偏高、血壓 下降的情形表示循環的容積不足，心臟利用增加心跳次數來 補償容積的不足，等到即使如此還是沒有辦法代償時，血壓 就開始下降，子癇前症的病理的機轉有一大部分是因為血管 的內皮受到損害造成血管的通透性改變，很多東西沒有辦法 留在血管裡面，比如蛋白質或是水分，這會造成病人的血中 蛋白下降，水分移到組織間，造成水腫，在這樣的機轉下， 即使我們很積極的為病人輸血，也可能輸進去的血液沒有辦 法留在血管裡面，輸入水分因通透性的改變，會滲到週邊組 織，有一些會滲出來。解剖前病人的腹部鼓脹的非常厲害， 切開腹壁時有大量的腹水溢出來，估計約有1000CC左右，除 了溢出來的1000CC，腹腔裡面可能還有殘留一些，都是水， 沒有血液在裡面。大量增加的腹水當然會引起休克，大量的 腹水可能因為循環中的液體大量轉移出來到腹腔內，使得循 環血量下降，造成休克是有可能，腹水是因為血管壁的通透 性改變，然後水分從血管裡面滲穿，來源可以從內臟器官的 表面、腹膜的表面或者從網膜的血管都可以，累積起來就變 成腹腔裡面的積水，解剖時我看到子宮腔裡面的血塊800CC ，其他位置沒有出血，剖腹產的病人子宮裡面看到出血，要 懷疑幾個地方，一、傷口切開沒有縫合好；二、因胎盤植入 子宮肌肉層，造成出血；三、因子宮收縮不良，造成這些蛻 落膜血管沒有辦法受到良好的壓迫，產生的滲血。這個病人 的子宮切開傷口縫合很好很完整，沒有洩漏，沒有胎盤植入 或滯留的現象。唯一可以發現的是整個子宮壁的張力不良， 內膜面廣泛的滲血，她看到是瀰漫性的出血，代表子宮收縮 很不好，蛻落膜上的血管都是呈現開放性的狀態，所以她的 出血不是單一位置，是廣泛的胎盤剝離面出血，所以我認為 她的出血的原因是因為子宮收縮不良所造成的，這個跟她的 子癇前症是有絕對的關係，生產完子宮腔的血量應該很少， 我認為解剖時，子宮腔裡面800CC的血塊應該是不正常的出 血現象，這個病人子宮腔裡面的血液凝固不是很完全，有點 粘稠的感覺，不像正常的凝血塊呈現仙草固態的感覺，解剖 時做病理切片，這個病患在顯微鏡下看腎臟血管確實有纖維 素的堆積、內皮的病變，有腎臟血管的相關病變，她腎臟應 該是有異常，當初鑑定報告製作的時候這部分應該有遺漏， 子癇前症的機轉就是血管的變化，診斷是子癇前症，應該不 只我片子裡面切片有，應該是廣泛性的全身都有血管內皮病
變，她有散播性血管內凝血的傾向，她的剖腹傷口的兩側， 及子宮切開、縫合位置，都一直有滲血的感覺，這個病人的 止血的功能確實有出現有一部分的問題，病患產後大出血跟 她的子宮收縮不良有關，也與凝血功能的障礙有關，（病患 ）800CC的出血，一般來說要造成休克沒有辦法挽回，以一 般成年人來說是比較不會發生，病人是因為有腹水，腹水造 成血管裡面循環液體容積下降，亦會因腹部的壓力使得血液 回流更不好，這些都會惡化出血所造成的影響，所以我認為 沒有辦法把原因單一歸咎在出血或是腹水，他們兩者是一樣 ，對休克共同都有貢獻，很難區分到底是腹水或出血造成休 克，應該他們兩者共同造成，兩者都有貢獻，失血是因為直 接造成循環內的血液外漏，血量減少，腹水間接的造成循環 內血液回流到心臟的量不足，所以他們都是作用在循環內血 量，失血是直接漏到外面去，腹水是使得血液沒有辦法回到 心臟裡面再打到血管裡面去，失血是直接的血管內血液漏失 到外在環境，兩個都是循環，所以（鑑定結論死因）我們改 成循環性的休克（死亡）」等語（見原審卷第250-258頁） ，認定莊世瓊的死因，應是莊世瓊於懷孕時患有嚴重子癇前 症，產生血管內皮病變，血管通透性增加，致其凝血功能不 良，更因生產後子宮收縮不良，血管內之血液滲漏至子宮內 ，體液則滲漏至腹腔內形成腹水，造成其身體之循環血量不 足，產生循環性休克而死亡。
㈤再參酌系爭鑑定書之鑑定意見㈡及⑻記載，據死因鑑定報告 及臨床症狀，病人在（94年）9月25日下午1時25分接受剖腹 生產至（94年）9月26日下午3時12分死亡這段期間，脈博心 跳速率大於100次/分，血壓又數次下降，併冒冷汗、呼吸急 促，雖經輸血暫時穩定，但仍無有效改善，這顯示產婦生產 時，出血量過多，或產後仍有繼續出血。子癇前症合併之無 尿，可因血管內非出血性血量不足，急性腎臟衰竭，或出血 導致之循環血量不足造成，本案產婦剖腹產後，持續無尿， 且心跳速率持續偏高，顯示產婦血管循環血量不足等語（見 相驗卷第78-79頁）；補充號鑑定書意見㈠⑴、㈢亦記載： 「一般產婦若持續有脈博、心跳速率偏高，甚至血壓下降、 躁動不安及冒冷汗狀況，就表示體內循環血量不足，即應考 慮有出血之可能，產婦產後持續心跳超過100次/分、躁動不 安、四肢發冷、無尿及口渴等現象，均係體內循環血量不足 ，將發生休克之前兆表現」等語（見原審卷第171頁反面 -172頁），亦認莊世瓊於被告診所生產後至轉送臺大雲林分 院期間上開生理現象，均係因體內循環血量不足，而發生上 開即將休克之徵兆之情形；另證人周明明醫師於原審時亦證
稱：「本件有兩個重點，一是出血；另外一個就是嚴重的妊 娠毒血症（即子癇前症），嚴重的妊娠毒血症，會造成血管 內皮細胞的缺損，滲水就比較容易發生，如果嚴重的妊娠毒 血症都會發現有腹水的情況，這個CASE來講1000CC以上的腹 水量是相當大量的；妊娠毒血症就是血壓高、蛋白尿、水腫 ，這個病人有很明顯的水腫狀況，當水腫狀況發生的時候， 循環血量、水分會往組織液跑，當往組織液跑的時候，我們 身體真正的循環血量就相對少了很多，一般我們講妊娠毒血 症患者在血管裡面的循環血量是減少的，所以當1000CC以上 的腹水出現的話，這個病人會呈現一種低血量的狀況。以被 告的剖腹失血量為600、700CC而言，理論失血量是不多，是 正常手術開刀的失血量。通常妊娠毒血症內皮細胞受損，血 管的通透性是會增加，事實上我們也知道這種病人除了腹水 ，也很容易造成肺積水，不過這個病人解剖肺積水的量不是 很多，主要是呈現在腹水的狀況，妊娠毒血症的患者，她的 有效循環血量事實上是減少的，所以開刀的失血量加上腹水 量，與正常人相比，其耐受性就差了。因為正常的產婦，在 懷孕的時候生理性的血量會增加，在第一胎來講增加1000CC 到1250CC的血量，所以說一個產婦她的血色素是正常的，高 血壓的問題，一個孕婦來講，失血1000CC以內她是可以耐受 的，雖然我們產後出血的定義是500CC，認為500C C在臨床 上意義不大，因為一般如果產後出血超過1000CC以上才會有 臨床的意義，原因就是在這邊，我看這個病人的解剖法醫的 報告，法醫有特別描述在肝臟，肝門地區有細胞壞死的現象 ，這個是典型的妊娠毒血症細胞病理變化的發現，這個病人 我會比較認為是循環性低血量休克等語綦詳（見原審卷第 274-278頁），故依系爭鑑定書之鑑定意見及證人周明明醫 師之證詞，亦認莊世瓊於死亡前，曾因循環血量不足而發生 休克之情形，法醫陳明宏於原審修正其鑑定莊世瓊之死因為 循環性休克死亡，應較原先鑑定報告為結論周延而可採。 ㈥被告於莊世瓊剖腹生產後迄至轉院前，依護理記錄記載：94 年9月25日下午4時許，證人鍾美惠檢查莊世瓊小便量少20CC ，被告囑予以來適泄注射液（利尿劑）二分之一單位及南光 5號注射液（抗感染）500CC藥物治療，及注意小便量，子宮 收縮可，惡露量20CC，子宮底高度臍下一指，被告電話會診 許正忠醫師，許醫師囑予來適泄注射液1單位，靜脈注射每 小時60至80毫升續觀察；同日下午4時30分許，證人鍾美惠 檢查莊世瓊之子宮收縮可；同日晚間7時15分被告囑腹部超 音波掃描無異常，給予聽診肺部擴張情形，情況無異常續觀 察；同日晚間8時30分許，證人廖惠慈檢查莊世瓊尿量少呈
深黃色，被告囑給予來適泄注射液1單位藥物使用，惡露量 約40CC；同日晚間10時55分許，證人廖惠慈檢查發現莊世瓊 惡露量約40CC，尿量仍少色深黃等情形及給予莊世瓊來適泄 注射液、南光5號注射液、皮質類固醇激素、乳酸林格氏注 射液等藥物，及卷附被告科診所診斷書開立記錄單記載，莊 世瓊於94年9月26日凌晨2時50分因「無尿」及「血壓不穩定 」轉院治療一情，另參酌證人沈月英於原審證稱：「94 年 有發生一件孕婦莊世瓊死亡的事件，我當時是負責門診的部 分，但是我一直都會去看她（指莊世瓊），醫生處理莊世瓊 的過程，我都在場，莊世瓊不穩定的時候我們會檢查，看看 陰道有無流血出來，廖醫師會檢查陰道有無流血，但是沒有 ，廖醫師檢查兩次，陰道正常，沒有出血，還有用超音波看 她，醫生對於陰道有檢查沒有做其他動作，被告講說她的生 命跡象不穩定，因為她小便沒有出來，血壓忽高忽低，懷疑 她有腎臟問題，我們醫師建議她轉院」等語（見原審卷第 218-222頁）；證人鍾美惠於原審證稱：「我是廖慶源婦產 科診所之護士，莊世瓊於94年9月24日住院，我從9月25日凌 晨0時到早上8點上班，開刀後一定會先檢查子宮收縮，之後 我們隨時也都會檢查，不是開刀檢查一次，這些是隨時要檢 查的東西，開完刀2點15分先檢查一次才綁束腹帶，4點還有 檢查一次，並有紀錄，病患血壓突然下降、躁動不安、冒冷 汗這些狀況第一個看有無出血，第一時機還在找，而且檢查 過後看她這樣，都還是要觀察，宮縮可是子宮硬硬的，表示 子宮收縮好，她子宮底在肚臍下面一橫指，如果太高表示子 宮收縮不好，子宮都是以肚臍為準，看是肚臍以上或是以下 幾指來判斷她的宮縮，生產完，一定先摸，看她的子宮底在 哪裡，如果一開始是與肚臍平的話，之後如果太高，可能有 積血、出血那些，或者是按摩收縮不是那麼好，她一出來就 是在子宮下面一指的話，看是愈來愈高或是愈來愈低，一般 生產幾天後子宮會下降，回復到像沒有懷孕這樣，會愈來愈 摸不到，所以她一出來是一指，之後也是一指，表示都一樣 ，病患生命跡象不穩定我們有想是什麼原因會造成這樣，我 們有檢查，如果沒有就是再觀察，到我交班之前還沒有辦法 判斷她是什麼原因這樣，開刀之後到我交班這段時間被告都 沒有給病患子宮收縮的藥劑，因為子宮收縮很好」等語（見 原審卷第232-236頁）；證人廖惠慈於原審證稱：「94年9月 間發生莊世瓊死亡有印象，有照顧到莊世瓊，照顧時間下午 4點一直到晚上12點，7點15分被告有對病患做腹部掃描，掃 描孕婦的腹部還有子宮的位置，因為她惡露量，看的時候量 沒有很多，覺得病患尿也沒有很多，擔心有產後大出血的情
形，所以照超音波，看她子宮是否有出血，有無積血，才會 做這個措施，護理記錄超音波無異常是表示她子宮沒有出血 ，25日下午4點的時候，記錄宮縮可、惡露量、宮底位置這 些與一般產婦生完小孩的情形是正常的，我接班前已經有對 病患輸過血，接班後8點15分輸第二袋血，除了輸血外，一 直監察她的血壓狀況還有尿量，我當班的這段時間病患的血 壓、心跳有不太穩定的情形」等語（見原審卷第239-240 頁 ），顯示被告以超音波掃描結果，或其僱用之護士於觀察莊 世瓊之陰道出血量、子宮收縮情形及子宮底位置並記錄供被 告做為診察判斷之依據，經被告診治後認莊世瓊應是因腎臟 無法排尿及血壓不穩定導致休克，並未發現莊世瓊有子宮不 正常出血及腹部大量積水之情形，而未正確判斷莊世瓊因子 癇前症致其血管內皮細胞病變，血管通透性增加，血液凝固 功能不佳之症狀甚明。
㈦護理記錄雖記載莊世瓊陰道排出之惡露量僅有20、40、40CC ，子宮收縮情形可，子宮底高度在臍下一指，超音波掃描亦 未發現異常；證人沈月英、鍾美惠、廖惠慈證述上開惡露量 係被告或證人等多次以手按壓莊世瓊子宮後，觀察排出量所 為之記載，證人沈月英更證述曾親眼見被告一手在外按壓莊 世瓊子宮，一手伸入莊世瓊子宮內做內診，證人鍾美惠則證 述，曾聽證人廖惠慈轉述被告曾行內診，莊世瓊生前子宮收 縮狀況良好云云。然查護理記錄上並未記載被告曾對莊世瓊 為內診行為，又茍如證人沈月英、鍾美惠、廖惠慈等人所述 ，觀察惡露量前均先按壓莊世瓊子宮以排出血塊再行記錄為 真，則以莊世瓊死亡後，子宮內尚有800CC凝血塊此一客觀 事實，莊世瓊生前排出之惡露量應不致如此少量，內診亦不 可能未發現莊世瓊子宮內有不正常出血之情形，可見護理記 錄之惡露量應是觀察莊世瓊自體排出之出血量，而非被告或 證人沈月英、鍾美惠、廖惠慈等人先行按壓後，觀察莊世瓊 陰道排出血量之結果至明，是被告亦未對於莊世瓊進行內診 ，以確定莊世瓊子宮內之出血量，應無疑義。再者，莊世瓊 死後解剖，發現子宮體產後收縮不良，肌層弛張鬆軟，顯見 莊世瓊子宮收縮乏力。雖證人周明明醫師於原審證稱：「當 我們人血壓低的時候，循環血量不夠，器官的血流灌注不夠 的時候，尤其是在急救的時候，循環血量不足的時候，子宮 鬆軟是很正常的情形。所以假設病人在CPR急救的時候，我 認為它是會出現鬆軟的現象，因為急救的時候整個肌肉張力 都會失禁，所以發現子宮變硬的道理應該是沒有，解剖發現 後發現她子宮鬆軟，因為她是懷孕剛開完刀，懷孕的子宮本 來就比較軟，跟沒有懷孕的子宮是硬的，是完全不一樣，所
以我認為他的解剖發現是很正常的，符合醫學上知識等語（ 見原審卷第272頁反面），似指莊世瓊子宮鬆軟出血之情形 ，係其離開被告診所至臺大醫院雲林分院實施急救措施所致 ，而非於產後即持續有該情形。然依法醫師陳明宏於原審證 稱：「剛生產完的子宮是鬆弛的，很快就會收縮到原來生產 前的大小，變得結實，沒有那麼鬆軟，子癇前症的病人，子 宮的張力不全可能因為電解質、離子這些問題，子宮收縮沒 有那麼有力氣，可能會有產後大出血，這是病人的狀況，鑑 定結果的依據是臨床過程，一、她有子癇前症，子癇前症是 產後大出血的併發症的前置原因；二、打開子宮腔裡面有血 塊，雖然800CC不是很多，但是產婦1點多剖腹產到隔天死亡 大約10多個小時，子宮腔裡面即使有血塊，子宮腔裡面的血 塊應該很少很少才對，所以本案病人子宮腔裡面的血塊是不 正常的血塊，不應該出現這樣子的量；三、她子宮的收縮確 實是很不好，子宮肌肉壁的張力很差，這個是沒有辦法止血 的一個原因；是依據以上這些條件才做這個產後大出血的判 斷，個案這個時候器官的變化與是否有CPR急救比較沒有關 係，跟死亡過程快慢比較有關係，急死的狀況通常器官的張 力會保持比較完全一點，如果是慢性疾病拖的時間很長的話 ，那器官可能會是鬆弛狀態，當然病人本身的病變原因也有 影響，如果特別是指肛門括約肌或是尿道口的括約肌，有時 候是會有鬆弛及脫糞，但是以內臟器官而言，如心臟，即使 經過急救，如果是年輕人，仍然還是有相當的張力，如果慢 性心衰竭，經過長期的病程拖延，就會出現心肌鬆弛、心室 擴大的現象，就病人的心臟來看，她的心臟是在收縮的狀態 ，這個病人是屬於急死的狀態，本來子宮已經收縮，因為經 過急救過程變的鬆軟的機會應該不大，本來已經開始收縮， 不至於因為急救過程變的鬆軟，子宮的鬆弛，是她子宮本身 的病變，收縮不全造成的」等語明確（見原審卷第251-252 頁、第257頁），衡以證人周明明醫師為婦產科醫師，而法 醫師陳明宏則為病理科醫師，二者專長不同，對於屍體器官 生前或死後狀態之判斷，應為法醫師陳明宏之專業，且其經 手相驗屍體之經驗亦較證人周明明醫師為豐富，復查法醫師 陳明宏已敘明莊世瓊其他內臟器官如心臟，在經過急救過程 後，於解剖時仍處於收縮狀態，則亦屬內臟器官之子宮應無 可能因急救過程而產生鬆弛之情況，故法醫師陳明宏此部分 證詞較為可採。從而，莊世瓊子宮收縮乏力之情形，係其生 前已經存在，子宮肌層鬆軟並非急救過程所引起，可以排除 莊世瓊子宮內凝血塊係急救時子宮鬆軟導致出血，莊世瓊之 子宮鬆軟產生不正常出血應是在產後即已持續存在。再者，
一般判斷產婦產後子宮出血量之方法，依補充鑑定書鑑定意 見㈠⑶所述，應以內診觀察陰道出血量並檢查子宮收縮狀況 ，或以手觸診產婦小腹檢查子宮底高度及子宮收縮狀況等語 ；另法醫師陳明宏於原審證稱：「病人腹腔產生很多腹水腹 部會鼓脹很厲害，有一些理學檢查可以偵測出來，超音波檢 查也可以偵測出來」等語（見原審卷第257頁反面），另證 人周明明醫師於原審亦證稱：「剖腹產產婦，產後檢查她的 子宮收縮是否良好，要按摩子宮，看她子宮是否是硬的，另 外看她子宮的高度，通常宮底高度，沒有長子宮肌瘤一般都 是肚臍下方一指，每天會下降，收縮好子宮會變小，所以我 只要一揉子宮就知道收縮好不好，如果子宮摸不到就一定是 軟的，收縮就不好，如果子宮是硬的就知道收縮好，但子宮 不是一直收縮，是間歇性的，所以我們會叫孕婦輕揉，但孕 婦會怕痛，但是我們會稍微幫她按壓一下，如果臨床來看， 她（指莊世瓊）出現的惡露不多，但是她臨床有出現脈搏快 、不安躁動、蒼白、血量有點少，我們也會懷疑說惡露沒有 出來，我們也會擔心是不是內出血，內出血是否因為我縫合 的時候血管沒有結紮住，但是我會馬上會做超音波，檢查子 宮裡面有無血腫塊，做超音波馬上可以知道肚子裡面流血或 是有水，因為血跟水超音波是可以看得出來，因為如果裡面 流血很多是會有結塊的，如果超音波沒有發現這種情形，是 純粹很清澈的液體的話，那就不是出血性」等語明確（見原 審卷第284頁正反面），均指出檢查產婦產後子宮收縮狀況 是否良好之方法，有內診、觸診產婦子宮收縮狀況及子宮高 度，超音波則可觀察產婦腹部或子宮是否有出血及積水之情 形，苟被告如護理記錄或證人沈月英、鍾美惠、廖惠慈所述 確實以內診、觸診、超音波檢查莊世瓊子宮或腹部情形，應 不可能對於莊世瓊子宮出血及腹部積水情形毫無所悉，被告 倘非檢查不確實，即係如證人沈月英所述被告或護士於檢查 時，並未將束腹帶及治療巾打開之情（見原審卷第230頁） ，而極有可能發生補充鑑定書鑑定意見㈠⑶所述，因施予產 婦束腹帶及腹部治療巾，無法隨時準確判斷病人子宮底高度 及子宮收縮狀況，致檢查結果產生錯誤，被告未能找出莊世 瓊發生體內循環血量不足之原因。是被告辯稱莊世瓊係因罹 患子癇前症對於身體器官破壞嚴重，產生自主神經失調，造 成生理功能調節失常，因神經性休克而死亡，莊世瓊子宮內 有凝血塊800CC，亦屬產後正常出血量云云，非但與護理記 錄所記載莊世瓊於產後血壓、心跳、脈博變化及有躁動不安 、冒冷汗、尿量甚少、抱怨口渴、嘔吐、心臟等循環血量不 足之客觀情形不符，亦與莊世瓊死亡後，解剖結果發現莊世
瓊除肝臟部分因子癇前症造成懷孕肝炎而有部分肝門脈區點 狀壞死但非致死病變、血管內皮病變及腹腔因血管通透性增 加滲漏體液產生大量腹水、子宮內因子宮收縮不良而出血留 有800CC凝血塊，但其餘臟器並未有壞死狀況等事實不合， 更何況上開補充鑑定書之鑑定意見㈢亦認：「產婦產後持續 心跳超過100次/分、躁動不安、四肢發冷、無尿及口渴等現 象，均係體內循環血量不足，將發生休克之前兆表現。子癇 前症發生神經失調，造成神經性休克之機率極低」等語（見 原審卷第172頁），是被告上述辯解，要屬卸責之詞，尚非 可採。
㈧病患莊世瓊因罹患嚴重子癇前症，致其內皮細胞病變，血管 通透性增加，凝血功能發生障礙於醫療上應如何處置一節， 證人周明明醫師於原審證稱：「子癇前症一般來講程度有輕 微、中度、嚴重，有些進展是緩慢的、隱伏的，所以有時候 我們講妊娠毒血症像假面人一樣，戴著化妝面具，是孕婦的 無形殺手，妊娠毒血症引起母親死亡永遠是三大原因之一， 沒有改變，（子癇前症）有的產後一段時間血壓不會很快降 回正常，尤其是嚴重的，可能要一段時間血壓才會降回來， 另外要注意她的肝功能、血小板、溶血指數一些實驗室數據 的變化，我剛剛講過的溶血就是血小板少、肝功能異常，有