臺灣臺東地方法院民事簡易判決 99年度東保險小字第2號
原 告 林清發
訴訟代理人 林怡君
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 趙藤雄
訴訟代理人 傅祥原
上列當事人間99年度東保險小字第2號給付保險金事件，於中華
民國100年1月14日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、原告主張：
㈠原告與遠雄人壽保險事業股份有限公司訂立「溫馨終身日 額保險」主契約（保單號碼：00000000000號），並附加 「遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約」、「遠雄人壽雄 安康醫療日額給付傷害保險附約」等附約（下稱系爭保險 契約）。而原告於97年10月26日即系爭保險契約有效期間 內，因雙手受傷，洗澡時不慎跌倒，經救護車送至財團法 人臺東基督教醫院，由洪樂堯醫師診斷確定原告受有左肘 肌腱裂傷術後挫傷之傷害，並自97年10月27日至同年月29 日在上該醫院住院3日。嗣後原告於97年10月29日向被告 提出理賠申請，被告依系爭契約應給付每日7500元之住院 醫療保險金，共三日合計22,500元；每次750元之住院前 後門診保險金，共兩次合計1,500元；急診保險金一次 1500元；緊急醫療轉送保險金一次3000元，總計28,500元 之保險金。詎被告以未符合系爭保險契約條款所定「經醫 師診斷必須住院診療」為由，拒絕給付上開保險金，為此 ，爰依系爭保險契約提起本訴。
㈡所謂住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必 須人住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者。原告確實經過醫師診斷同意下在醫院正式辦理 住院手續住院，並且在醫院接受醫師診療用藥為事實，出 院後並再多次就醫進行復健治療。保險契約率皆為定型化 契約，被保險人鮮少有依其要求變更契約約定之餘地，因 此在解釋保險契約時，誠信原則之適用，亦應加以斟酌， 以免保險人拘泥契約文字，逃避其所應負之契約責任，致 失保險契約之本旨。系爭保險契約第1條明定：「本契約 的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文 字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」．
依據保險合約第4條保險範圍：「被保險人於本附約有效 期問內因第二條約定之疾病或傷害接受手術、或住院診療 時，本公司依本附約約定給付保險金。」第9條「被保險 人因第4條之約定而住院診療時本公司按其實際住院日數 給付住院保險金」。雄安康第2條保險範圍：「被保險人 於本附約有效期間內因遭受意外傷害事故，至身體蒙受傷 害而需接受治療時本公司依照本約的約定，給付保險金。 」原告確實有在醫院正式辦理住院手續，並且在醫院接受 醫師診療用藥住院3天之事實．保險合約第16條除外責任 和雄安康第8條除外責任都並未規定自費住院不賠。被告 抗辯顯無理由云云，並聲明：被告應給付原告新臺幣（下 同）28,500元，及自民國97年11月13日起至清償日止，按 週年利率百分之10計算之利息云云。
二、被告則以：
㈠系爭保險契約所約定急診保險金部分，由於原告當時於急診 室中治療未超過6小時，故依遠雄人壽溫馨終身醫療日額保 險附約第14條規定，原告對此部分並無請求權。又住院醫療 保險金、緊急醫療轉送保險金、住院前後門診保險金等給付 ，均以被保險人住院有理由為前提，故本件爭點在於原告是 否確有住院之必要。系爭保險契約關於「住院」係指被保險 人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住院診療時，經正式辦 理住院手續並確實在醫院接受治療。原告主治醫師洪樂堯醫 師已表示係原告主動要求住院，且其傷勢僅須門診治療即可 ，並無住院之必要，此有遠雄人壽保險事業股份有限公司病 歷補強申請書影本1紙可證，是原告住院除顯不符合「經醫 師診斷，必須住醫院診療」之要件外，亦與必要性原則有違 ，原告既無住院之必要，被告自得拒絕理賠等語 ㈡原告所提之台北簡易庭97年保險簡字第1號、98年北保險小 字第1號、95年北保險小字第9號三則判決，其內容多均係保 戶（即該等案件原告）的醫生認為保戶有住院的必要，然保 險公司（即該等案件被告）認為在保戶住院期問，並無積極 性的治療，又有請假的事實，故主張該等保戶的體況應門診 治療即可，無住院必要，以致雙方產生爭議，保戶醫師認為 有住院必要，但保險公司認為無住院必要所生爭議。然本件 ，非僅被告公司，尚包括原告的主治醫師亦認為原告97年10 月27日的傷勢並無住院的必要，是本件與上開三判決事實， 顯然大相徑庭，原告自不得比附援引．申言之：1.台北簡易 庭97年保險簡字第1號：保險公司認為保戶急性骨盆炎的疾 病，門診治療即可，且住院期問，保戶除無積極性治療外， 又有請假2日的事實，抗辯保戶無住院必要性，判決認保險
公司無法提出保戶確實無住院必要的證據，判決保險公司敗 訴。2.台北簡易庭98年北保險小字第l號：保險公司抗辯保 戶胃腸消化系統功能障礙的病症，非必須住院到9日始可獲 得治療，且住院期間保戶又無積極性治療，保戶無住院必要 性，然，判決援引國立陽明醫院所開立的回覆單內容證明保 戶有住院的必要，判令保險公司敗訴。3.台北簡易庭95 年 北保險小字第9號：保險公司抗辯保戶在耕莘醫院及台安醫 院的住院原因並非同一事故，又保戶常常以一理由讓一醫院 收入住檢查，出院後又以另一理由再讓另一醫院收留檢查， 況依保戶的症狀，並參住院期間有請假外出的事實，因此主 張保戶倘真要治療，門診即可，無住院必要，法官認為該件 爭議的住院，還是經醫師診斷認為有住院必要的住院，故判 決保險公司敗訴。核與本件情節不符等語。並聲明：原告之 訴駁回等語。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告與遠雄人壽保險事業股份有限公司訂立「溫馨終身日額 保險」主契約（保單號碼：00000000000號），並附加「遠 雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約」、「遠雄人壽雄安康醫 療日額給付傷害保險附約」等附約。
㈡原告於民國97年10月26日洗澡時不慎跌倒，經救護車送至財 團法人臺東基督教醫院急診檢查，受有左肘肌腱裂傷術後挫 傷等傷害，並自97年10月27日至同年月29日在該醫院住院3 日。
㈢原告於97年10月29日向被告提出理賠申請，利息自97年11 月13日起算。
四、本件爭點：
㈠原告於97年10月27日至同年月29日在臺東基督教醫院住院3 日，是否符合系爭保險契約所約定「住院必要性」之要件？ ㈡若原告前開住院有必要性，其得否依前開保險契約向被告請 求保險金額28,500元？
五、本院之判斷：
㈠原告雖主張對於「必須住院」，應採取有利於被保險人之解 釋云云，按保險法第54條第2項固規定：「保險契約之解釋 ，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有 疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，而系爭保險 契約第1條明定：「本契約的解釋，應探求契約當事人的真 意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保 險人的解釋為準。」云云（本院卷第14頁）。然按「解釋契 約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字 ，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不
得反捨契約文字而更為曲解」，已據最高法院17年上字第 1118號著為判例。查卷附遠雄人壽雄安康醫療日額給付傷害 保險附約條款約定保險範圍為「被保險人於本附約有效期間 內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而需接受治療 時，本公司（按指被告）依照本附約的約定，給付保險金」 。另遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約條款約定保險範圍 為「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時 ，本公司（按指被告）以被保險人投保的住院醫療保險金日 額為準，依照本附約約定給付各項醫療保險金」。又住院係 指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療 時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療」；住院醫 療保險金係指「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害 ，經醫院診斷必須且經住院治療時，本公司（按指被告）按 約定給付住院醫療保險金」；急診保險金係指「被保險人於 本附約有效期間因疾病或傷害，經醫院急診治療而住院或雖 未住院但於急診室治療超過六小時」；緊急醫療轉送保險金 係指「被保險人於本附約有效期間因疾病或傷害，因緊急之 需要，以救護車由事故地點轉送醫院或由醫院轉送他加醫院 後，已於醫院接受住院治療」；住院前後門診保險金係指「 被保險人於本附約有效期間因疾病或傷害，經醫院診斷而後 住院治療者，被保險人於同一次住院之住院前一週內及出院 後一週內（住院及出院當日亦計入），因治療同一事故為直 接目的而於醫院接受門診治療」（本院卷第14、16以下頁） ，上開文字均已表示當事人之真意，無須別事探求，自不得 反捨契約文字而更為曲解。依上開約定之文義，被保險人必 須因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，且經正式 辦理住院並確實在醫院接受診療者，被告依約始負有給付「 住院醫療保險金」之義務。
㈡按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人 身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所 產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以 危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危 險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共 同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整 個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度 思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危 險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保 險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。
㈢本件遠雄人壽雄安康醫療日額給付傷害保險附約條款約定保 險範圍為「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害
事故，致其身體蒙受傷害而需接受治療時，本公司（按指被 告）依照本附約的約定，給付保險金」。另遠雄人壽溫馨終 身醫療日額保險附約條款約定保險範圍為「被保險人於本附 約有效期間內因疾病或傷害住院診療時，本公司（按指被告 ）以被保險人投保的住院醫療保險金日額為準，依照本附約 約定給付各項醫療保險金」。又住院係指「被保險人因疾病 或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院 手續並確實在醫院接受治療」；住院醫療保險金係指「被保 險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷必須且 經住院治療時，本公司（按指被告）按約定給付住院醫療保 險金」；急診保險金係指「被保險人於本附約有效期間因疾 病或傷害，經醫院急診治療而住院或雖未住院但於急診室治 療超過六小時」；緊急醫療轉送保險金係指「被保險人於本 附約有效期間因疾病或傷害，因緊急之需要，以救護車由事 故地點轉送醫院或由醫院轉送他加醫院後，已於醫院接受住 院治療」；住院前後門診保險金係指「被保險人於本附約有 效期間因疾病或傷害，經醫院診斷而後住院治療者，被保險 人於同一次住院之住院前一週內及出院後一週內（住院及出 院當日亦計入），因治療同一事故為直接目的而於醫院接受 門診治療」等情觀之，可知系爭保險契約所約定保險事故是 否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院 手續外，亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受 診療之情形，此從上述約定條款均有「經醫師診斷必須住醫 院診療」、「確實在醫院接受治療」、「經醫院診斷且經住 院治療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手 續及入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與系爭保險 契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治 療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況 等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存 有住院治療之必要性為判斷。原告雖主張伊因受傷而住院等 語，然依前述說明，自不能僅以客觀上入住醫院即認系爭保 險契約之保險事故已發生，是被告抗辯須審查原告上述住院 有無住院必要性一節，即有理由。
㈣⒈經查，原告受有左肘肌腱裂傷術後挫傷之傷害，於97年10 月26日至臺東基督教醫院急診檢查，並於同年月27日住院， 至同年月29日出院等情，固據其提出洪樂堯醫師簽名出具之 財團法人臺東基督教醫院97年11月4日東縣衛醫字第4號診斷 證明書影本1紙為證，惟上開診斷證明書僅得證明原告客觀 上有入住醫院3日之事實，猶不足逕認符合系爭保險契約所 約定住院必要性之要件。又原告於本院99年12月9日言詞辯
論期日自陳「我有詢問醫師可否住院，醫生回答不符合健保 給付要件，但可以自費住院」等語，因此究係原告主動要求 住院，或經醫師診斷必須住院治療，要無疑義，仍應依其他 證據而定。⒉復查被告主張本件係原告主動要求住院，原告 應可門診治療不須住院等情，業據被告提出洪樂堯醫師具名 回函，有遠雄人壽保險事業股份有限公司病歷補強申請書影 本1紙為證（見本院卷第28頁）。本院於99年12月13日函詢 財團法人臺東基督教醫院有關原告於97年10月26日受傷情形 、原告受傷是否屬健保給付範圍及原告經醫師診斷後有無住 院治療之必要，經該院函覆：「一、原告主訴受傷是因為剛 剛洗澡不慎滑倒，現感左肘痛，受傷情形經檢查並無骨折情 形，所以診斷是左肘挫傷。二、原告受傷這部分，是屬健保 給付範疇。三、經診斷後無立即住院之必要，但因其左肘曾 經手術必須返回骨科門診追蹤，後因病人有特殊原因要求自 費住院，故收治住院治療」等語，有財團法人臺東基督教醫 院99年11月20日東基信字第99694號函在卷可參（見本院卷 第47頁），准此，經醫師診斷認為原告受傷並無住院必要性 ，亦非經醫院急診治療而住院等情事應屬明確，且原告所述 醫師表示原告受傷部分不符合健保給付要件，但可以自費住 院云云，諉無足採。綜上，原告客觀上雖因洗澡跌倒而受有 左肘挫傷之傷害，自97年10月27日至同年月29日有住院之事 實，然此住院並不該當於系爭保險契約所約定「經醫師診斷 ，必須住醫院診療」之要件，且原告除提出診斷證明書影本 1紙外，復未能提出其他事證以實其說，另原告所援引台北 簡易庭上開判決之事實均係保險公司抗辯無住院必要，醫師 診斷認有住院必要，核與本件情節大不相同，併予敘明；是 原告依系爭保險契約請求被告給付住院保險金22,500元、住 院前後門診保險金1,500元、急診保險金1,500元、緊急醫療 轉送保險金3,000元,總計28,500元之保險金額及法定遲延利 息，即無理由，自應駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判 決結果無影響，爰不再一一論列，附此敘明。
七、按適用小額訴訟程序事件法院為訴訟費用之裁判時，應確定 其費用額，民事訴訟法第436條之19定有明文，爰依後附計 算書確定本件訴訟費用額如主文第2項所示。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436 條 之23、第436條第2項、第78條、第436條之19第1項，判決如 主文。
中 華 民 國 100 年 1 月 21 日
臺東簡易庭 法 官 李芳南
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向本庭（95047臺東市○○路128號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。
書記官 陳昭穎
中 華 民 國 100 年 1 月 21 日
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣）
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為 理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項： (一)原判決所違背之法令及其具體內容。
(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
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