臺灣高等法院高雄分院民事判決 103年度醫上字第5號
上 訴 人 徐晉元
陳蔡秀鑾
共 同
訴訟代理人 范仲良律師
被上訴人 林政君即健新醫院
林文傑
楊永裕
陳亮
共 同
訴訟代理人 王伊忱律師
鄭美玲律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103 年3
月28日臺灣高雄地方法院97年度醫字第15號第一審判決提起上訴
，本院於106年5月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：被上訴人林政君、戊○○、甲○○及丙○均為 健新醫院之受僱醫師，林政君並為健新醫院之負責人。上訴 人乙○○之配偶即上訴人丁○○○之女陳麗雯，於民國94年 間前往健新醫院進行人工受孕手術，由林政君擔任主治醫師 ，於同年10月12日植入胚胎，並開始施用黃體素及抗凝血劑 （Heparin ），服用雌激素及阿斯匹靈。嗣因陳麗雯開始出 現下體出血情形，於同年11月5 日前往健新醫院急診，由戊 ○○負責診治；同年11月7 日因狀況愈趨嚴重而辦理住院， 由甲○○負責診治，丙○則為夜間醫師；同年11月9 日再由 林政君診治。被上訴人均為婦產科專科醫師，明知陳麗雯係 施作人工受孕手術且植入數個胚胎，必須注意有無子宮外孕 情形，而陳麗雯已有腹痛現象，卻未檢查其子宮附屬器官並 備血檢查，亦未使用陰道超音波檢查，致未能檢出子宮外孕 情事，並在發現陳麗雯有出血現象時，仍未停止使用抗凝血 劑合併阿斯匹靈並施打解藥，導致陳麗雯凝血功能不良，且 D-Dimer 值超高，血管內有血栓形成，最後因輸卵管異位妊 娠破裂合併硬腦膜下出血、肺栓塞，經急救後仍於同年11月 9 日休克死亡。被上訴人對陳麗雯所為人工生殖手術有未履 行應盡之注意義務及檢查方式之醫療疏失，此並與陳麗雯之 死亡間具因果關係，應負連帶賠償責任。又乙○○已為陳麗 雯支付醫療費用新臺幣（下同）230,529 元，及冷凍屍體費
用1,715,069 元、殯葬費376,000 元，三者合計為2,321,59 8 元；乙○○與陳麗雯結婚8 年，感情融洽，陳麗雯驟然去 世，未留子嗣於後世，至為悲涼，併請求精神慰撫金6,178, 402 元，共計850 萬元。另丁○○○為陳麗雯之母親，於陳 麗雯身故時年為67歲，陳麗雯應分擔扶養責任為4 分之1 ， 以高雄市平均消費支出計算，自94年11月至106 年4 月所受 扶養費用損害為665,367 元，自106 年4 月起尚有餘命10.3 0 年，並依霍夫曼計算法扣除中間利息後，得請求扶養費用 525,748 元，合計為1,191,115 元。丁○○○因陳麗雯死亡 ，承受白髮人送黑髮人之痛苦，併請求精神慰撫金1,808,88 5 元，共計300 萬元。為此，爰依醫師法第12條之1 、民法 第184 條第1 項前段、第2 項、第185 條、第188 條、第22 7 條第1 項、第2 項、第227 條之1 、第544 條及消費者保 護法（下稱消保法）第7 條規定提起本訴等語。並聲明：㈠ 被上訴人應連帶給付乙○○850 萬元、丁○○○300 萬元， 及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。（上訴人逾此 請求部分，經原審判決其敗訴，上訴人未上訴，本院爰不予 贅述）原審判決駁回上訴人全部之請求。上訴人不服，提起 上訴。上訴聲明：原判決廢棄。被上訴人應連帶給付乙○○ 、丁○○○如前述聲明㈠、㈡。
二、被上訴人則以：陳麗雯於94年10月12日植入胚胎後，於同年 11月5 日急診時雖有少量出血現象，但經超音波檢查發現子 宮內有胚囊，表示子宮內有懷孕，其出血為先兆性流產現象 ，經診治後狀況穩定返家。同年11月7 日其雖仍因陰道出血 就診並住院觀察，但狀況穩定。同年11月9 日因有出血現象 ，經由腹部超音波檢查確認子宮內有胚囊，但心跳未確定， 而欲安排陰道超音波檢查時，陳麗雯突然發生全身性痙攣， 經急救後恢復意識，並表示因上腹痛而要求解便，經觸診胃 腸蠕動正常，乃建議抽血檢查，但因再次突發性休克，經施 以強心劑及電擊後，意識再次恢復，然不久即再陷入昏迷， 雖經急救小組護送至財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀 念醫院（下稱高醫），但於到達前又發生心跳停頓現象而不 幸死亡。陳麗雯死因為硬腦膜下血腫，以及伴隨而來之神經 性傷害引發之神經性休克，與是否有子宮外孕無關。陳麗雯 到院急診時，主訴症狀為陰道點狀少量出血並無腹痛現象， 經超音波檢查確定子宮內有胚囊懷孕，並無顯示附屬器及骨 盆腔有異常，亦無其他子宮外孕症狀，且陳麗雯於急診時胚 胎僅24日，至死亡時亦僅28日，無法從超音波檢出子宮外孕 。況陳麗雯已經檢查確認子宮內懷孕，若以侵襲性檢查方式
以確認有無子宮外孕，恐刺激流產，故其等當時為一般合理 之檢查，醫療過程符合醫療常規並無疏失。又硬腦膜下出血 原因與抗凝血劑合併阿斯匹靈使用無關，陳麗雯送抵高醫急 救時，檢驗之血紅色素值為12.8，血小板為146,000 ，均屬 正常值，顯示凝血功能並無問題。又本件屬醫療行為，並無 消保法之適用。縱認其等應負賠償責任，乙○○主張之醫藥 費為人工生殖所支出之取卵費用，與本案事實並無因果關係 。且陳麗雯遺體經檢察官相驗後已准予殮葬，乙○○仍未將 陳麗雯下葬致須負擔冷凍櫃費用，並非必要支出，乙○○亦 未實際支出其餘所請殯葬相關費用，此部分請求顯無理由。 又以丁○○○之資力，並不符合民法第1117條不能維持生活 而得請求扶養費之要件，且丁○○○之扶養義務人除陳麗雯 外，尚有4 人，應平均分擔其扶養費用。其等請求之精神慰 撫金亦均屬過高等語為辯。於本院答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執之事項：
㈠陳麗雯至健新醫院接受試管嬰兒療程，林政君為主治醫師， 於94年9 月28日開始打排卵針，於94年10月9 日取卵，於94 年10月12日植入受精卵（上訴人主張5 個，被上訴人主張4 個）。
㈡陳麗雯於植入受精卵後，開始使用黃體素、抗凝血劑、雌激 素、阿斯匹靈。
㈢陳麗雯於94年11月5 日晚上11時55分發現陰道出血，至健新 醫院急診，由戊○○為其診治，並進行腹部超音波檢查，發 現有sac1.9公分，戊○○認為著床處有出血現象，診斷為先 兆性流產，故施以黃體素、雌激素治療，於94年11月6 日7 時30分出院返家。
㈣陳麗雯於94年11月7 日因陰道出血再赴健新醫院就診，由甲 ○○負責診治，其診斷為先兆性流產，辦理住院。住院期間 ，甲○○為主治醫師。
㈤陳麗雯於94年11月7 日住院當晚11時25分陰道出血，左側鼠 蹊部上方疼痛，經值班醫師即丙○告知係因懷孕子宮脹大牽 扯之故。
㈥94年11月9 日上午8 時45分，陳麗雯擦拭時仍有紅色分泌物 ，於9 時10分林政君查房，已知陳麗雯出血之情況，囑待會 至OPD （門診）診間F/U SONA（超音波）。陳麗雯於上午9 時30分下床時有感覺分泌物流出，於將進行超音波檢查之際 ，上午9 時40分在診台上有呼吸淺快情形，並開始抽搐、牙 關緊閉、大小便失禁，並冒冷汗；9 時45分意識略有恢復； 10時0 分及10時10分，陳麗雯均表示有腰酸胃痛，聯絡救護 車欲轉院至高醫；10時30分失去意識，經進行急救後，於10
時40分救護車駛抵，陳麗雯有短暫意識恢復，將陳麗雯轉送 至高醫，經高醫急救後無效，於下午約3 時許放棄急救。 ㈦陳麗雯自死亡之日即94年11月9 日起至101 年8 月20日止， 冷凍屍體之每日冷凍費用為900 元，共計2,221,650 元。乙 ○○已支出923,175 元，其餘1,298,475 元經高雄市殯葬管 理處催告，尚未支付。
㈧丁○○○之扶養義務人含陳麗雯共5 人，於陳麗雯死亡時， 丁○○○平均餘命尚有17.82 年。
四、本件之爭點在於：㈠陳麗雯死亡原因為何？㈡本件有無消保 法之適用？上訴人依消保法請求被上訴人連帶賠償，有無理 由？㈢上訴人依債務不履行規定請求被上訴人連帶賠償，有 無理由？㈣上訴人依侵權行為規定請求被上訴人連帶賠償， 有無理由？㈤上訴人請求如有理由，賠償金額各為若干？茲 論述判斷理由如下：
㈠陳麗雯死亡原因為何？
⒈刑事訴訟所調查之證據，及刑事訴訟判決所認定之事實，非 當然有拘束民事訴訟判決之效力（最高法院38年穗上字第87 號判例要旨參照）。本件陳麗雯死亡案件，固經本院刑事庭 以101 年醫上訴字第1 號刑事判決採信法務部法醫研究所（ 下稱法醫所）及鑑定證人即法醫師孫家棟之論斷，認定陳麗 雯之死因為子宮外孕即左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨 盆腔出血，合併硬腦膜下出血休克死亡，二者非為因果，而 是互相影響，進而認林政君疏未進行子宮外孕之檢查，致陳 麗雯死亡，有業務過失之責。惟該案尚未定讞，且刑事判決 所認定之事實，於為獨立民事訴訟之裁判時本不受其拘束， 本院自仍應依相關卷證資料獨立判斷事實，合先指明。 ⒉經證人孫家棟相驗解剖陳麗雯遺體狀況為：「一、肉眼觀察 結果：…兩側肋膜腔有積液于右側約200 公撮，左側約350 公撮。腹腔內無腹水；但左側骨盆腔內有血塊約200 公撮。 頭部外表無外傷，頭皮下有出血于枕部…腦膜血管疑有硬腦 膜下出血於枕部，但無明顯血塊，由腦膜剝離後，在硬腦膜 下有約100 公撮血性液體（混有血塊和液體），實質切面呈 充血和水腫外，無皮質挫傷性出血…肺臟兩側肋膜呈局部纖 維化，支氣管內無異物（除水泡），左重513 公克，右重71 2 公克，實質切面呈充血和水腫外，無支氣管肺泡肺炎…子 宮內有妊娠組織及1.5 公分之胚胎，左側輸卵管疑有外孕（ 並有血塊）。二、顯微鏡觀察結果：腦髓除充血和水腫外， 無皮質挫傷性出血，硬腦膜下有新近出血（少量）…左側輸 卵管內血塊中有妊娠組織，子宮內有妊娠和胎盤組織。三、 病理檢查結果：㈠硬腦膜下有新近出血，少量，枕部。㈡左
側骨盆腔內有血塊約200 公撮（子宮外孕性出血）。㈢子宮 內妊娠和左側輸卵管異位妊娠…㈥器官性充血，全身性併兩 側肺臟充血和水腫」，有法醫所（94）醫鑑字第2039號鑑定 書（下稱法醫所死因鑑定書）在卷可稽（原審卷二第161 頁 背面、第162 頁）。
⒊法醫所死因鑑定書就陳麗雯死因部分，判斷為左側輸卵管異 位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血而同時併發有少量硬腦膜下 出血引起癲癇，最後至休克死亡（原審卷二第162 頁）。法 醫所並陸續以下述函文說明其判斷過程：
①「一、相驗屍體證明書所謂『癲癇性休克』係指癲癇相關性 休克而非『癲癇及休克』兩件不相關性事件；而本所鑑定書 所提是『…伴隨有硬腦膜下出血引起的癲癇…』，最後致休 克死亡，並無用『癲癇性休克』之用語。二、肺部充血狀態 可源於心臟停止後的全身性充血的現象；腎臟出血的原因是 否與長期施打Heparin （抗凝血劑）相關？當然有其可能性 ，但是死者係有多因子影響存在，無法證明是否單由Hepari n （抗凝血劑）所致。三、硬腦膜下少量出血應係癲癇碰撞 所致，當然長期施打Heparin （抗凝血劑）亦有可能加重其 嚴重性（凝血功能的影響）。四、死者血液內的變化，當然 有可能係因Heparin （抗凝血劑），Aspirin （阿司匹靈） 及Progynova （雌激素）的助因，但這是多項因子影響造成 ，非單一因子。五、聲請狀中的『5 』之鮮紅色血及量的評 估（染紅是鮮紅或是其它表現），解剖時已無法評估，且在 解剖時的骨盆腔出血200 公撮要加上多少量由陰道排出，單 純200 公撮並不會造成休克…」（95年11月24日理字第0950 004964號函，本院卷三第89、90頁）； ②「一、所謂『癲癇』的有無完全是根據健新醫院所載『做超 音波時突然有抽筋而大小便失禁』之陳訴，我想一般受過醫 學訓練的人員應該不至於會誤判『癲癇』的發生，我們不能 懷疑醫師的專業性，在法醫判定癲癇需配合臨床表現。二、 硬腦膜下出血與死亡時間和所謂『抽筋』均太相近，其實判 定先後有其困難性，但有可能都是一瞬間形成，但我亦沒有 反對長期使用Heparin （抗凝血劑）和Aspirin （阿司匹靈 ）的助長出血可能性存在；至於所提腦出血和硬腦膜下血塊 是兩回事，死者的腦髓確實沒有出血，而存在的是硬腦膜下 腔。三、『癲癇相關性休克』是指當時有癲癇發作的一連串 表現，而非強調癲癇引起休克，所以在鑑定結果有提出異位 妊娠破裂造成左側骨盆腔出血亦有相當的助因。四、由病歷 中無法估算總出血量，只是由解剖可見左側骨盆腔內有約20 0 公撮血塊，因法醫並無看到生前陰道實際出血量，若要法
醫估算所謂到院至死亡的總出血量是不太可能的，所以才提 議由婦產科專家來評估」（96年6 月23日法醫理字第096000 2475號函，本院卷三第101 頁）；
③「一、左側輸卵管有妊娠組織是血塊中有妊娠組織含絨毛和 滋養細胞存在，一般由先兆性流產逆流到輸卵管左側骨盆腔 內有200 毫升（mL）血塊的機會不大，應疑兩側均有妊娠組 織。二、若輸卵管妊娠組織的DNA 與子宮內妊娠的DNA 相同 亦不能否定非同時的妊娠發生。三、再進行檢體採取已無法 鑑定組織的來源（因已混在體內，並非在原位）。四、並不 知道甲○○醫師在場與否？亦未與別人交談，既然左側骨盆 腔內有200mL 血塊，應是破裂造成。五、肝、脾及腎充血的 發生是最後休克的表現，並沒有特殊意義。六、因硬腦膜下 出血是少量，所以單獨的硬腦膜下出血應不致這麼快死亡。 七、肋膜腔積液是肺臟充血造成，所以解剖的積液並非血塊 性。八、臨床上施用Hepain和Aspirin 是預防血栓的發生。 九、若如13959 一之⑵所使用會增加出血的情形，但死者在 枕部有頭皮下出血及相當位置的硬腦膜下出血，應考慮癲癇 同時碰撞所致較為可能」（98年4 月22日法醫理字第098000 1599號函，本院卷三第69、70頁）；
④「㈠解剖時頭部的血液是隨大腦鐮拉下附著在腦膜上，定義 上應是硬腦膜下腔出血，而非蜘蛛膜下腔出血；此外並無動 脈瘤可見。㈡並不能推論子宮外孕造成類似癲癇症狀發生， 應是同時發生，類似癲癇症狀（疑腦壓增高），加上子宮外 孕伴隨凝血功能不佳，當然有可能造成硬腦膜下腔出血」（ 103 年7 月18法醫理字第1030002939號函，本院卷一第138 頁）；
⑤「㈠因癲癇症狀與子宮外孕係兩獨立事件發生在同一人身上 ，同時發生，而非因果，在Pub Med 搜尋尚無類似文獻報告 ，但解剖後的合理推論並非一定有文獻可尋。㈡子宮外孕破 裂本來就可干擾凝血，加上死者生前有用抗凝血劑Heparin ，更可使凝血功能有異，此時若有癲癇似的症狀發生，當然 輕微的頭部動作即可致硬腦膜下出血，此乃個別差異，在Pu b Med 亦無類似文獻」（103 年8 月15日法醫理字第103000 36440 號函，本院卷三第91頁）；
⑥「㈠由血管流出並不會有纖維蛋白（fibrin），所以有纖維 蛋白的部分只有少量，因此而下的判定。㈡子宮外孕尚得考 慮流失於紗布的量，因此判定子宮外孕是主死因，而硬腦膜 下血塊係後來疑癲癇發作碰撞所致非主死因」（104 年12月 11日法醫理字第10400056440 號函，刑事醫上訴字卷七第62 頁）；「㈡所謂腦膜剝離後在硬腦膜下有約100 公撮血性液
體意指少量出血混有靜脈竇剝離流出液體，非衛生署審議所 謂的全部都是硬腦膜下出血。所以此並非主要致死原因。至 於枕部出血只能說新近出血，無法估算準確時間。㈢死者係 有子宮外孕加上使用Heparin 會使凝血異常，但所謂的癲癇 發作也許有其他誘因（多因子），但枕部的小出血應源於其 頭部動作，不論輕微或大力碰撞。㈣健新醫院病歷並未載有 子宮外孕的敘述，亦未做子宮外孕的檢查，所以足以判定其 未發現子宮外孕且破裂；至於血液認定時間的困難性及誤差 ，無法準確評估出血的確切時間；至於是否會子宮外孕破裂 引起腹膜炎致敗血症死亡，依病歷並無明顯體溫變化，而D- Dimer 在子宮外孕亦會變化，所以時程上較不可能是敗血性 休克」（106 年1 月11日法醫理字第10500070500 號函，刑 事醫上訴字卷十二第29頁）。
證人孫家棟於100 年8 月25日刑案中證稱：解剖時左側輸卵 管有一個小破洞，所以懷疑是左側輸卵管有外孕破裂，血塊 掉到骨盆腔去，若沒有早期發現會休克，是它的併發症，這 樣的情形會死亡，這是一個死因。鑑定報告內提及死者左側 骨盆腔內有血塊約200 公撮，就是伊認定由輸卵管破裂所掉 到骨盆腔內的血塊。因為從骨盆腔內的血塊可看到妊娠組織 ，在輸卵管內的血塊也可以看到妊娠組織，而且這地方有一 個破洞，所以骨盆腔內的血塊，就是輸卵管破裂所造成的結 果。死者的頭皮下沒有明顯外傷，但硬腦膜下有出血，但只 是少量。就本件來說，硬腦膜下腔出血的原因有很多種可能 ，一種是子宮外孕的時候，她的凝血系統不好也可能出血， 一種是在病歷提及她有癲癇時，也可能會造成出血，伊所謂 癲癇時造成的出血，是因癲癇時發生撞擊而造成出血，假如 是癲癇造成的，就是外力造成的，若是凝血功能不佳所造成 的，就是自己體內的關係。疼痛造成硬腦膜下腔出血也要有 頭部動作才會出血，這是兩回事，下腹部疼痛是一回事，下 腹部疼痛的子宮外孕掉出去以後引起身體明顯出問題有可能 造成硬腦膜下腔出血，這個不一定要有撞擊。伊最後的結論 ，是死者因左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血， 同時併發少量硬腦膜下出血引起癲癇最後導致休克死亡，是 因為她最後沒有抽血紅素，所以有多少血液從體外漏掉的伊 不知道，當時只有骨盆腔的200 公撮，通常不會造成那麼快 的死亡，也許有加重因子，這個加重因子也許是硬腦膜下出 血的加重因子，所以主死因是子宮外孕的破裂造成骨盆腔出 血併發硬腦膜下腔出血，亦即主死因是因異位性妊娠造成左 側骨盆腔出血，硬腦膜下腔出血只是一個加重因子。一般硬 腦膜下腔出血致死是因為壓迫到腦的本身，造成神經症狀出
來，就是中樞線衰竭造成左邊會往右邊跑，右邊往左邊跑， 才會壓迫到造成死亡，亦即所謂大腦中線產生位移的情況， 這叫做腦疝，就是大腦疝氣，一般的腦疝最常發生都是壓迫 到腦幹，壓迫到腦幹一般不會那麼快。伊在解剖時沒有發現 死者大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦幹的情形。如果發現 硬腦膜下腔出血而引發大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦幹 ，才會放在主死因裡。伊在肉眼觀察下疑似硬腦膜下腔出血 ，在顯微鏡下證明硬腦膜下腔的地方確實有一點出血的情形 ，但是伊一再強調是少量，少量大概只有1 、2 公撮而已。 鑑定報告中寫癲癇的意思，是根據病歷上醫生所寫的抽筋的 神經性狀況，這個癲癇不是一般醫學上有病史發作的癲癇， 也許與病史沒有關係，但只有當場的醫師知道，因為伊也不 在現場，沒有看到確實發生的情形。伊認為如果子宮外孕出 血時發生痙攣，痙攣時頭會撞傷，當然有可能造成硬腦膜下 出血，而且子宮外孕的人凝血系統本來就不好，但這些因子 不能把它拉成一條線，因為有很多的可能，伊等只是看到最 後的結果再推測前面發生的事情，伊的意思是這是有很多可 能，並不是確定就是這個可能，它有很多條路可以走，醫學 的東西本來就有很多種可能，但伊一直強調她最原始的就是 子宮外孕，現在不是無法判斷，這是加重因子，子宮外孕是 主死因。有關失血200 公撮，照理講應該不會引起低容積性 休克，伊一直強調伊不知道從子宮流失出來多少。死者在高 醫急救時，檢驗最後的血紅素是10，這件事在健新醫院病歷 裡沒有記載，所以伊鑑定時並不知道。雖然血紅素10是在正 常生理範圍的濃度，但伊是說有加重因子存在，伊沒有說她 是低血容積休克，伊只說是休克，是子宮外孕出血加上硬腦 膜下腔出血，兩個加在一起的休克，在法醫學上稱為複合性 休克。子宮外孕破裂出血應該是一個很大量的出血，甚至一 下子幾百或幾千公撮的出血，依照解剖骨盆腔內200 公撮出 血，會不會有這麼大的神經方面問題，按照推論，這個東西 促使一個這麼嚴重神經方面問題，兩個會不會剛好合併一起 發生，反過來講，合併要怎麼證明，最合理的辦法就是告訴 伊之前死者下體總共流失多少血。推斷是否因為腹腔裡面的 子宮孕出血促使神經方面的變化，這兩個是不是同時發生， 是否互相影響，必須要找出證據，伊看到的唯一證據就是她 有子宮外孕，合理的推斷當然是這個拉到那裡去，伊知道這 在醫學上沒有辦法證明，所以要先告訴伊前面下體總共流失 多少血等語（刑事醫訴字卷一第117-120 、125 、126 、12 9 、132 、134 、137 頁）；另於106 年2 月20日證稱：扣 除所謂靜脈竇流出的液體外，死者所謂硬腦膜下出血就是鑑
定書上所記載只有少量，大概只有1 至2cc 而已。200 公撮 血塊是生前出血，應該是輸卵管有破洞才會出來，死者骨盆 腔內沒有其他器官或組織有出血情況。輸卵管沒有破裂的話 ，血可以順著輸卵管的開口端流出去一部分，但不會流到20 0 毫升，伊無法推斷該傷口已經破裂多久或已經出血多久。 鑑定書指休克死亡是指這不是單純出血性或神經性休克，是 一種複合型的休克，混合型的，引起休克最主要導因是子宮 破裂，這是起源點。癲癇可能是一個加重因子，不會每個人 都有癲癇或抽搐的發生，但是子宮外孕，因每個人不一樣， 且死者本身屬一種子宮、輸卵管都有懷孕的情形，也許她的 免疫已經開始變化，所以這個詳細的機轉伊等沒有辦法詳細 推論，起源點一定是子宮外孕引起一連串活動。硬腦膜下出 血只是後來發生的加重因子，加速她死亡更快而已，最原始 還是子宮外孕出血造成一連串後果。伊沒辦法估計她下體流 血量多少，應該把所有出血量加在一起，才能判斷這個出血 是不是最原始的導因。單純200CC 出血不能放在出血性休克 的機轉裡面。死者是複合性休克死亡，複合性休克當然有出 血，也有引起免疫反應，還有加重硬腦膜下出血，這都在複 合性休克因子裡面，法醫上經常會用複合性休克，但這說法 沒有文獻可提出。相驗屍體證明書不是伊開立的，而且這個 休克本來就不應該放在死亡證明書裡面，因為它是屬於一種 機轉而不是死因。伊也沒有認定死者一定是出血性休克，伊 沒有把出血性休克放到主死因的機轉裡面。伊當時是將血塊 拿回去驗，血液不可能驗。伊跟你講就是100cc ，在整個腦 膜拉掉之前叫做100cc ，整個腦子拿出來以後，伊不會再測 量血液，因為那個血液絕對沒有意義。伊是用一般經驗法則 計算所說出血很少，如果要更精確就是把它收集到所謂的量 筒裡面，現在臺灣解剖室裡面準備量筒的有哪一個地方你告 訴伊。伊相信伊的眼睛不會輸給秤。伊不可能將解剖後的硬 腦膜全部帶回去檢驗，就是估計在拿出來那液體裡的血塊， 估計過以後才帶回去一部分檢驗。103 年7 月18日函文所指 類似癲癇症狀（疑腦壓增高），這不是硬腦膜下，這是腦水 腫引起的腦壓上升。伊無法確認病人有無慢性血管內凝血症 候群（DIC)，因為數值不夠等語（本院卷三第228 頁背面至 第231 頁背面、第233 、234 頁、第236 頁背面至第237 頁 、第242 頁及其背面）。
本件由上述法醫所死因鑑定書、函復說明及孫家棟之證詞， 可知孫家棟係因解剖時，發現陳麗雯之左側輸卵管內有絨毛 等妊娠組織，復在骨盆腔內發現約200 公撮血塊，以顯微鏡 觀察發現血塊中亦有絨毛等妊娠組織，而認定陳麗雯有左側
輸卵管因異位妊娠（子宮外孕）而破裂出血，然單純200 公 撮出血不足以造成休克或致死，因無法得知陳麗雯死亡前之 陰道出血量，復在硬腦膜下發現100 公撮血性液體，經顯微 鏡觀察硬腦膜下確有少量出血，健新醫院病歷中又記載陳麗 雯有發生類似「癲癇」之情況，乃推論「死因係左側輸卵管 因異位妊娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊，伴隨有少 量硬腦膜下出血而引起癲癇，最後致休克死亡」，並稱子宮 外孕為主死因，硬腦膜下出血只是加重因子等語。惟： ①依高醫為陳麗雯急救時所作血液檢驗報告，其血紅素值（Hg b ）為12.8 g/dl ，尚在正常數值內（相驗卷第13頁）。長 庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院101 年2 月20日（100)長 庚院高字第AC1700號（下稱高雄長庚AC1700號函）函文亦稱 ：「本案使用抗凝血劑的劑量是一般常規使用量。此劑量使 用在子宮外孕破裂時，如果此藥物已影響凝血功能，骨盆腔 內流血量應該會更多，不應只有200 毫升，而且此200 毫升 的血液中有凝固成血塊，表示血液中血小板功能仍有發揮作 用。本案病患於94年11月9 日在高醫急診室抽血檢查中，血 色素（Hb）是12.8，血小板是146000/ μ1 ，這些數據說明 抗凝血劑並未直接影響凝血功能，進而造成出血性休克，在 急診室所作的腹部超音波檢查也沒有發現腹內大量液體存在 」等語（原審卷二第61頁）。高醫98年4 月16日高醫附行字 第0980001261號函並指：「依病歷記載，病患陳麗雯曾於94 年11月9 日至本院急診，其血液凝血功能PT12.5秒（控制組 11.1秒）、INR1 . 18 ，PTT62.1 秒（控制組30.1秒）。其 血液凝血功能有延長，因到院時，已死亡，無相關病理狀況 之紀錄，凝血功能之數值，尚在Heparin 使用之可接受藥物 影響濃度之範圍」等語（原審卷三第165 頁）。並參以專家 證人即具38年臨床婦產科經驗之醫師簡○儀並證稱：依照高 醫急診病歷所載comment ，是指病人到高醫時，有做超音波 檢查，當時沒有發覺腹腔內積水，液體當然包括腹水及血， 沒有看到就顯示病人腹腔內就算有出血，量也不多，因為超 過1,000cc 的水，從超音波就可以看到有液體，少量的話， 超音波就沒有辦法看出來，顯示當時可能沒有大量的血積在 腹腔裡。人體出血量要超過身體的20% ，才會發生休克。骨 盆腔裡有200cc 的血，應該不會造人病人休克死亡，有時不 做處置，只要沒有持續出血，也許病人可以自己吸收掉。骨 盆腔出血200cc 應該不會造成低容積休克死亡。有文獻報告 指出子宮外孕如果沒有發覺，胚胎在裡面死掉超過4 個星期 ，才可能消耗一些凝血因子，才可能造成凝血不良。本件被 害人植入的胚胎壽命只有28天，也未顯示一開始就沒有生長
，就死亡，如果放進去馬上死亡，就不會在子宮或輸卵管著 床，也不會造成子宮外孕，所以這個胚胎就算死掉也不會超 過28天，不會造成凝血功能不良。且遺體解剖時只發現骨盆 腔內有200cc ，要出血超過2,000cc 才能認為凝血被影響， 只有200cc 應該不會有這個問題。被害人在高醫作的血液檢 查，血紅素值是12.8，應該沒有因出血造成血紅素下降的現 象，照理說，出血量應該不多，被害人在高醫檢查血小板數 量146,000 不會造成她大出血的原因等語（刑事醫訴字卷三 第17、18、20、24頁）。本院再酌以證人孫家棟亦肯認血紅 素10是在正常生理範圍的濃度等語（刑事醫訴字卷第133 頁 ）。足見前開法醫所函文及證人孫家棟所謂子宮外孕破裂影 響陳麗雯凝血功能，陳麗雯原有凝血功能異常云云，尚乏依 據。
②上開法醫所95年11月24日函文指明：骨盆腔單純200 公撮出 血量並不會造成休克。行政院衛生署醫事審議委員會（下稱 醫審會）97年3 月20日編號0000000 號鑑定書（下稱000000 0 號鑑定書）亦指出：陳麗雯並無全身性內出血之證據（僅 兩處：骨盆腔及硬腦膜下），依解剖報告所載，陳麗雯可見 之總出血量應為骨盆腔內200 ml及硬腦膜下100ml 共300ml ，而依照人體生理學而言，病人體重約65Kg，應有約5000ml 之血液，而人體急性失血至少應約至20% （本案中應約1000 m1）才有可能導致低容積性休克，在本案中即使加計入先前 的陰道出血，總出血量亦相去甚遠，因此陳麗雯不應當認為 是死於低容積性休克等語（原審卷二第203 頁）。另臺灣婦 產科醫學會（下稱婦科學會）100 年9 月29日台婦醫字第10 0183號函（下稱婦科學會100183號函）稱：「腹腔內出血20 0cc ，依照病人之體重，血色素12.8，應不致於造成迅速死 亡」等語（原審卷一第351 頁）。再參以前述證人簡○儀證 稱骨盆腔出血200cc 不會造成低容積休克死亡；證人孫家棟 亦稱：單純200cc 出血不能放在出血性休克的機轉裡面；伊 不知陳麗雯生前出血量，並沒有把出血性休克放到主死因的 機轉裡面等語。綜上各情，不論陳麗雯於生前陰道出血若干 、有無因左側輸卵管異位妊娠破裂出血，其出血量均不足以 致休克甚至致死（縱加計上訴人主張陳麗雯當時下體大量出 血超過500ml ，總出血量亦未達1000ml，仍不影響上開認定 ）。則陳麗雯縱有子宮外孕導致輸卵管異位妊娠破裂出血， 亦應非其死亡之原因，即非死亡之合併原因之一。至證人孫 家棟雖稱：休克本來就不應該放在死亡證明書裡面，因為它 是屬於一種機轉而不是死因等語。然陳麗雯之出血量既不致 休克，證人孫家棟就其所述「機轉而引致死亡之結果」，並
未提出合理之醫學上說明，則其指子宮外孕是主死因、子宮 外孕出血造成一連串後果之推論，即難採信。
③又醫審會104 年4 月29日編號0000000 號鑑定書（下稱0000 000 號鑑定書）指出：「㈡⒈一般懷孕時發生抽筋現象。可 考量下列兩種狀況：第一種為癲癇（epilepsy）發作；第二 種為子癲症（eclampsia ）。由於本案病人懷孕前並無癲癇 之病史，故可排除第一種可能性，而子癲症大部分發生於懷 孕20週後，且須合併妊娠高血壓，故可排除第二種可能性。 至於子宮外孕本身並不會引發類似癲癇症狀，因此病人發生 抽筋，與子宮外孕無關。⒉疼痛為一主觀之感覺，其生理後 果主要為造成交感神經興奮等效果，除非病人併有其他疾病 存在，否則應不致造成出血之現象。本案依病歷紀錄及法醫 所鑑定報告書，均並未發現併有重要之其他疾病存在，因此 病人因癲癇或子宮外孕所產生之疼痛現象，並無可能造成硬 腦膜下出血或蜘蛛網膜下出血。㈢…由於子宮外孕破裂出血 與硬腦膜下出血，二者於人體解剖位置上相距甚遠，因而其 學理上之關連性甚為薄弱。若仍須論及子宮外孕破裂出血與 硬腦膜下出血的可能相關性，學理上最有可能情形為因子宮 外孕破裂導致瀰漫性血管內凝血不全（Disseminated Intr avascular Coagulation ，DIC ），而易產生廣泛性出血及 血栓，從而導致硬腦膜下出血。惟綜觀法醫所鑑定報告書， 並未有廣泛性出血…依上開檢驗資料，病人於治療過程中未 出現DIC 之症狀，從而難以認定病人之子宮外孕出血破裂為 直接導致硬腦膜下出血之原因」（本院卷二第83頁及其背面 ）。婦科學會100183號函稱：「輸卵管異位妊娠出血200cc 與硬腦膜下出血乃為2 種不同的疾病，此2 者應無相關性」 等語（原審卷一第351 頁）。臺灣神經外科醫學會102 年3 月18日（102 ）神外醫榮字第136 號函（下稱神經外科學會 136 號函）亦稱：「腹腔出血及腦出血解剖部位不同，因果 關係不知又未註明病患有無頭部外傷病史（含輕度頭部外傷 ），所以本會同意鑑定之結論：難以認定本病人子宮外孕出 血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因」等語（原審卷二第 380 頁）。專家證人即有35年腦神經外科臨床經驗之醫師洪 純隆證稱：硬腦膜下出血與子宮方面出血關係不太大等語（ 刑事醫訴字卷二第29頁）。則證人孫家棟根據病歷上醫生所 寫的「抽筋」的神經性狀況，於鑑定報告中記載認定為「癲 癇」，已非妥適，對於所謂「癲癇」之痙攣現象，究竟因何 而起，何以「異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血有相當的助 因」，又何以影響造成硬腦膜下出血，亦未能提出明確之醫 理上之說明，則其指陳麗雯因子宮外孕造成類似癲癇症狀發
生，硬腦膜下血塊係後來疑癲癇發作碰撞所致云云，亦乏醫 理依據。
④證人孫家棟指陳麗雯是複合型休克，引起休克最主要導因是 子宮破裂，硬腦膜下出血只是後來發生的加重因子，加速死 亡，二者非為因果，而是互相影響。然陳麗雯出血量並不足 以致休克甚至致死，子宮外孕出血破裂與硬腦膜下出血之關 連性於醫理上亦甚薄弱，均已如前述，而依證人孫家棟所述 ，硬腦膜下出血並非陳麗雯之死因，則二項均不致於導致陳 麗雯死亡之因素，醫理上又無甚關連性之因素，何以會互相 影響導致死亡之結果？且以證人孫家棟所述：「如果子宮外 孕出血時發生痙攣，痙攣時頭會撞傷，當然有可能造成硬腦 膜下出血；所謂癲癇時造成的出血，是因癲癇時發生撞擊而 造成出血，假如是癲癇造成的，就是外力造成的」等語（刑 事醫訴字卷一第125 頁）。而子宮外孕本身並不會引發類似 癲癇症狀，則依證人孫家棟之推論，子宮外孕出血後因「癲 癇」的外力造成硬腦膜下出血，致加速陳麗雯之死亡，即有 因「癲癇」之外力介入而中斷子宮外孕與死亡間之因果關係 之問題，則子宮外孕與癲癇碰撞所致之硬腦膜下出血又如何 相互影響？證人孫家棟對此並無法提出合理說明，其上開推 論，難予採信。