臺灣高等法院高雄分院民事判決 99年度保險上易字第12號
上 訴 人 梁馨月原名梁玉珍.
附帶上訴人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 池泰毅律師
張詠善律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年10月29
日臺灣高雄地方法院99年度保險字第35號第一審判決提起上訴，
本院於100年3 月16日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於駁回上訴人梁馨月後開第二項之訴，及訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，附帶上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司應再給付上訴人梁馨月新台幣参拾萬陸仟元，及自民國九十八年七月十五日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。附帶上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司之上訴駁回。第一、二審訴訟費用（上訴人梁馨月上訴部分）、第二審訴訟費用（附帶上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司上訴部分）均由附帶上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司負擔。 事實及理由
一、上訴人梁馨月（下稱梁馨月）主張：梁馨月分別於民國90年 1 月3 日、92年1 月8 日及93年4 月23日向附帶上訴人三商 美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商美邦公司）投保如附 表一、二所示保險種類之住院醫療保險契約（下合稱系爭契 約），保單編號如附表一、二所示。嗣梁馨月因罹患「憂鬱 型疾患NEC （311 ）」（下稱系爭病症），自98年2 月10日 起至同年3 月20日止（下稱國軍醫院治療期間），在訴外人 國軍高雄總醫院（下稱國軍醫院）實際住院治療共34日（其 中5 個星期日未住院，已予扣除）；復自同年3 月21日起至 同年6 月21日止（下稱迦樂醫院治療期間），在訴外人財團 法人迦樂醫院（下稱迦樂醫院）住院治療共計93日。依系爭 契約保險理賠金請求權，得請求三商美邦公司給付如附表一 、二之三商美邦公司應給付金額欄所示共計新台幣（下同） 1,196,000 元之保險理賠金（下稱系爭理賠金）；暨依系爭 契約第8 條約定請求給付如附表二所示850 元之申請診斷證 明、護理紀錄及病歷摘要文件費用（下稱文件證明費）。詎 三商美邦公司僅按其認定梁馨月實際住院日數及每日住院之 比例，分別賠償如附表一、二之三商美邦公司實際理賠金額 欄所示77,329元及298,000 元，尚有如附表一、二賠償差額 欄所示合計821,521 元之差額未給付。至於利息部分，梁馨
月係於98年6 月8 日申請三商美邦公司理賠，依系爭契約約 定，得請求自梁馨月向三商美邦公司提出請求理賠屆滿15日 之翌日起，按週年利率10% 計算之利息等情。爰依系爭契約 法律關係，聲明：（一）三商美邦公司應給付梁馨月821,52 1 元，及自98年6 月24日起至清償日止，按週年利率10% 計 算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。二、三商美邦公司則以：梁馨月於國軍醫院之日間住院係屬「日 間留院」之型態，不符合系爭契約所定「每日」住院之要件 。而所謂1 日，解釋上應自零時至24時屆滿為止。又依精神 衛生法（下稱衛生法）第35條規定，有關病人之精神醫療照 護，依其程度，區分為「全日住院」與「日間留院」，足見 兩者意義及醫療照護方式，均有所不同；另依全民健康保險 醫療費用支付標準（下稱健保支付標準）規定，亦區分「日 間住院」與「全日住院」而有不同給付標準，顯見日間住院 並不等於全日住院，而系爭契約既約定每日住院，自屬全日 住院性質之約定，故梁馨月日間住院並不完全符合每日住院 之定義，應依其日間住院占全（每）日住院比例計算理賠金 。再者，梁馨月於國軍醫院治療期間，其中星期六共計5 日 並未住院治療，應予扣除，於扣除上開期間後，梁馨月得請 求之天數為29日。至於梁馨月於迦樂醫院治療期間，其中4 月3 日、4 月7 日、5 月2 日、5 月17日、5 月23日、5 月 28日、6 月6 日、6 月7 日及6 月13日共計9 日（下稱系爭 9 日期間）請假外出，應予扣除；其中4 月29日、5 月3 日 、5 月4 日、5 月7 日、5 月9 日、5 月10日、5 月11日、 5 月14日、5 月15日、5 月16日、5 月20日、5 月21日、5 月22日、5 月24日、5 月25日、5 月30日、6 月3 日、6 月 8 日、6 月12日、6 月15日、6 月16日、6 月17日、6 月19 日計有23日（下稱系爭23日期間），並無護理紀錄，顯見梁 馨月未在迦樂醫院住院治療，應予扣除；除系爭9 日期間及 系爭23日期間外的61日期間，梁馨月亦不需要在迦樂醫院住 院；另3 月26日、4 月2 日、4 月9 日、4 月14日、4 月21 日、4 月28日、5 月8 日、5 月12日、5 月19日、5 月26日 、6 月2 日、6 月9 日、6 月18日計有13日（下稱系爭13日 期間），梁馨月係在院外接受職能訓練，既無醫師參與，亦 應扣除。此外，依財團法人保險事業發展中心（下稱保險中 心）98年12月31日保調字第0980003283號函所示，梁馨月罹 患重度憂鬱之標準住院日數為30日到60日，故三商美邦公司 核給住院日數30日，並無不當。末者，關於利息起算日，梁 馨月雖於98年6 月8 日提出理賠申請書，然因申請書上未用 印，遂於98年6 月29日另行提出申請，故應以98年6 月29日
為基準日，是梁馨月得請求之利息，應自15日後即98年7 月 15日起算等語置辯。並聲明：（一）梁馨月之訴駁回；（二 ）如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、原審判決三商美邦公司應給付梁馨月515,521 元，及自98年 7 月15日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，同時 諭知供擔保，得為假執行，並駁回梁馨月其餘之訴及假執行 之聲請。兩造各對其不利之判決部分提起上訴，梁馨月於本 院聲明：（一）原判決不利於梁馨月部分廢棄。（二）上開 廢棄部分，三商美邦公司應再給付306,000 元，及自98年7 月15日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息；並對附 帶被上訴部分，聲明：上訴駁回。三商美邦公司則提起附帶 上訴於本院聲明：（一）原判決不利於三商美邦公司部分廢 棄。（二）上開廢棄部分，梁馨月在第一審之訴及其假執行 之聲請均駁回；並對被上訴部分，答辯聲明：上訴駁回。四、兩造不爭執事項
（一）梁馨月分別於90年1 月3 日、92年1 月8 日及93年4 月23 日向三商美邦公司投保如附表一、二所示保險種類之住院 醫療保險，保單編號如附表一、二所示。
（二）梁馨月因罹患「憂鬱型疾患NEC （311 ）」，自98年2 月 10日起至同年3 月20日止在國軍醫院治療，復自同年3 月 21日起至同年6 月21日止在迦樂醫院治療。梁馨月因上開 治療向三商美邦公司申請保險給付時，三商美邦公司認定 梁馨月於國軍醫院住院給付日數為29日，於迦樂醫院住院 給付日數為30日，並分別給付如附表一、二所示之保險金 。梁馨月於迦樂醫院治療期間，其中系爭9 日期間請假外 出，另系爭13日期間於院外接受職能訓練。
（三）梁馨月如得依系爭契約請求三商美邦公司給付保險理賠金 ，其利息起算日為98年7 月15日，週年利率為10% 。（四）上開事實，有系爭契約、兩家醫院之診斷證明書、迦樂醫 院繳費單據、保險金申請書、保險金給付通知書、國軍醫 院99年7 月27日函送病歷資料、迦樂醫院99年7 月26日函 送病歷資料及行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局 ）99年7 月30日函送梁馨月就醫醫療費用資料附於原審卷 可稽（見原審卷第13-34 頁、36-43 頁、第105-156 頁） 。
五、兩造爭執事項：（一）梁馨月於系爭9 日期間向迦樂醫院請 假外出，是否符合系爭契約住院約定？能否請求此部分住院 治療的保險理賠金給付？（二）梁馨月於系爭23日期間，有 無實際在迦樂醫院住院治療？能否請求此部分住院治療的保 險理賠金給付？（三）梁馨月自98年3 月21日起至6 月21日
止，其中扣除爭執事項（一）及（二）合計32日外，其餘61 日有無於迦樂醫院住院之必要？其中系爭13日期間非全日住 院，是否符合系爭契約每日住院約定？能否請求此61日住院 治療的保險理賠金給付？（四）梁馨月自98年2 月10日至98 年3 月20日在國軍醫院「日間住院」，是否符合系爭契約住 院約定？能否請求此部分共34日（期間星期日除外）住院治 療的保險理賠金給付？（五）梁馨月在迦樂醫院支出850 元 的文件證明費，得否依系爭契約請求三商美邦公司給付？茲 分述如下：
（一）梁馨月於系爭9 日期間向迦樂醫院請假外出，是否符合系 爭契約住院約定？能否請求此部分住院治療的保險理賠金 給付？
１、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則。保險法第54條第2 項定有明文。次按保險契約率 皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之 餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳 出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為 探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利 於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃 避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險 應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年 度台上字第133 號裁判要旨參照）。本件梁馨月主張伊於 系爭9 日期間，雖曾請假外出，惟請假外出時段，均符合 迦樂醫院住院規定，且除請假時段之外，伊亦接受迦樂醫 院的治療，故系爭9 日期間確實符合住院規定，伊自得依 系爭契約，請求此部分的保險理賠等情。惟為三商美邦公 司所否認，並以前揭情詞置辯。
２、經查，梁馨月分別於90年1 月3 日、92年1 月8 日及93年 4 月23日向三商美邦公司投保如附表一、二所示保險種類 之住院醫療保險，保單編號如附表一、二所示乙節，為兩 造所不爭執，並有系爭契約附於原審卷（見原審卷第13-3 2 頁）可稽，堪可認定。次查，所謂住院，係指被保險人 因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者乙節，為系爭契 約第2 條所約定（見原審卷第14頁、18頁、25頁及31頁） 。是依系爭契約款定義之「住院」，即必須同時具備：(1 ) 因疾病或傷害經醫師診斷必須入住醫院診療；(2) 經正 式辦理住院手續；(3) 確實在醫院接受診療等要件（下稱 系爭要件）。則梁馨月於系爭契約有效期間，如因符合上
開約定之住院診療，自得向三商美邦公司請求給付保險金 ，合先敘明。
３、又查，梁馨月雖於98年6 月8 日提出理賠申請書，然因申 請書上未用印，遂另於98年6 月29日提出申請理賠，故梁 馨月本件請求如有理由，應以98年6 月29日為請求理賠基 準日，得請求利息起算日為自98年7 月15日起乙節，為兩 造所不爭執，並有保險金申請書影本2 紙附於原審卷（見 原審卷第43頁及第164 頁）可稽，堪可認定。再查，梁馨 月於轉介至迦樂醫院之前，原於國軍醫院診療乙節，此參 諸國軍醫院99年7 月19日診斷證明書載明：「．．轉介至 迦樂醫院慢性病房」等語（見原審卷第170 頁）即明，足 見梁馨月所以轉院至迦樂醫院，係出於國軍醫院認為梁馨 月有轉至迦樂醫院慢性病房繼續治療之必要。復查，梁馨 月於98年3 月21日轉至迦樂醫院看診時，該院於門診病歷 資料上，即載明：「醫囑住院」；梁馨月並辦理住院手續 ；且由該院主治醫師夏宇德及劉俊麟醫師擬具整套「病患 住院診療計畫說明書」，針對梁馨月身心狀況提出說明及 計畫，載明梁馨月心理及社會狀態屬「宜進一步評估」； 診療計畫包括「藥物治療、家屬會談、心理治療、職能評 估及治療、社交技巧訓練及生理迴饋評估及治療」（下稱 系爭診療內容）等情，有迦樂醫院99年7 月26日以99迦字 第99151 號函（下稱系爭迦樂醫院函）及檢附門診病歷用 紙、住院病歷首頁及病患住院診療計畫說明書附卷（見原 審卷第106 頁背面、第107 頁及第131 頁）可稽，堪認該 院醫師認梁馨月確有住院治療之必要，相關診療計畫及內 容，則包括「藥物治療、家屬會談、心理治療、職能評估 及治療、社交技巧訓練、生理迴饋評估及治療」等6 個項 目。而梁馨月因為情緒低落、失眠、家庭關係緊張多衝突 ，曾有吞藥自傷，復因衝動控制差、失眠及人際關係退縮 等精神方面疾病，前往國軍醫院治療，並經該院於留院住 院病歷記載梁馨月相關病症：主要問題「人際關係差，社 會功能退縮，自我評價低，殘留精神狀況」；病程發展及 治療情形「病患於過去發病後，因環境問題，服藥順從性 及病識感較缺乏，故病情反覆不定」等語，有國軍醫院99 年7 月27日醫雄企管字第0990004236號函（下稱系爭國軍 醫院函）及檢附出院病歷摘要日間留院住院病歷等文件附 卷（見原審卷第145 頁、146 頁及149 頁）可稽；暨由於 憂鬱性疾病，轉介至迦樂醫院繼續治療乙節，亦有迦樂醫 院98年6 月21日診斷證明書附於原審卷（見原審卷第107 頁背面）可憑，顯見梁馨月所罹患者，係屬憂鬱症等精神
方面的疾病，該病症的主要問題，在於人際關係差，社會 功能退縮，自我評價低，殘留精神狀況等情形，此與一般 生理或身體病痛的治療程序截然不同。因之，為有效治癒 梁馨月有關憂鬱症等精神方面的疾病，凡有利於達到治療 效果者，諸如促進病患人際關係、鼓勵病患走入人群、消 除內心障礙、避免緊張與自殘等，苟病患仍在醫師囑咐住 院及辦妥住院，而尚未辦理出院手續前，無論病患處於院 內或院外，其處於院外之原因，究屬病患依請假規則辦理 外出（主動走入人群，以便於適應外在生活，消除內心障 礙等），或依醫師指示，在外接受訓練等，均屬於醫師診 斷入院治療及在醫院接受治療的定義，應納入系爭要件的 範疇。此參諸系爭診療內容所列計畫療程，包括藥物治療 、家屬會談、心理治療、職能評估及治療、社交技巧訓練 、生理迴饋評估及治療等6 個項目相互以觀益明。 ４、第查，梁馨月於系爭9 日期間請假外出乙節，固為兩造所 不爭執，並有迦樂醫院病歷用紙附於原審卷（見原審卷第 113 頁背面、114 頁、116 頁背面、117 頁正、背面、11 8 頁背面、119 頁背面及120 頁背面）可憑。惟梁馨月於 迦樂醫院住院治療期自98年3 月21日起至同年6 月21日止 乙節，有系爭迦樂醫院函及檢附病歷、住院病歷首頁、診 斷證明書及出院病歷摘要等附於原審卷（見原審卷第106- 108 頁）可稽，已徵其住院治療的期間確實包括系爭9 日 期間。況參酌上開病歷用紙記載梁馨月於系爭9 日期間在 迦樂醫院的相關情形，亦分別為4 月3 日：「班內每小時 探視暫無自傷及自殺意念」、「班內情緒尚平穩．．外觀 ．．內心感受．．」（見原審卷第113 頁正、背面）；4 月7 日：「．．帶藥一餐予注意外出安全，若來不及返室 ，可先電話告知，醫療團隊表知悉．．」、「個案已返室 ，暫無不適感．．」、「班內每小時探視暫無自傷及自殺 意念」（見原審卷第114 頁）；5 月2 日：「個案情緒較 平穩，外觀可自理，對於治療可配合．．」（見原審卷第 116 頁背面）；5 月17日：「班內情緒尚平穩．．」（見 原審卷第117 頁）；5 月23日：「班內情緒尚平穩．．」 、「睡眠型態紊亂，壓力未能清楚．．」（見原審卷第11 7 頁背面）；5 月28日：「針劑注射後，主訴腹痛改善． ．」（見原審卷第118 頁背面）；6 月6 日：「未能表達 ．．無望感的感覺．．」（見原審卷第119 頁背面）；6 月7 日：「班內情緒尚平穩．．」（見原審卷第119 頁背 面）；及6 月13日：「個案情緒顯低落，表情愁容，予會 談表示．．」（見原審卷第120 頁背面）等情相互以觀，
益徵梁馨月於系爭9 日期間內，僅請假一段時間，非全日 請假，且非但於請假外出前，有在迦樂醫院接受治療，即 於返回醫院後，亦繼續接受治療，則迦樂醫院將梁馨月曾 請假外出之系爭9 日期間，仍認係住院期間，即屬有據。 ５、此外，本院為明瞭梁馨月於系爭9 日期間，曾請假外出之 事實，究竟是否符合迦樂醫院住院規定？暨梁馨月除請假 時段外，是否仍在該院實施治療等情，向迦樂醫院查詢， 據該院函復：梁馨月請假期間符合健保及該院住院規定乙 節，有該院100 年1 月7 日100 迦字第100012號函（下稱 系爭迦樂醫院第2 次函）附卷（見本院卷第24頁）可稽， 堪可認定。綜上，足認梁馨月於系爭9 日期間內，雖有請 假外出之紀錄，然仍符合系爭要件的範疇，則梁馨月請求 三商美邦公司給付此部分住院治療的保險理賠金，即屬有 據。至三商美邦雖抗辯：系爭迦樂醫院第2 次函之內容， 並非出自梁馨月主治醫師夏宇德及劉俊麟之函復，而係由 該醫院林建宏醫師具名函復，故該函復內容，不得資為梁 馨月有利之認定云云。惟查，系爭迦樂醫院第2 次函係迦 樂醫院應本院函詢事項所為之回覆，故林建宏醫師於上開 函示具名之意義，並非出於其個人身分，而係以迦樂醫院 對外代表人之身分為之，此參諸系爭迦樂醫院函，亦由林 建宏醫師具名代表函復（見原審卷第105 頁）益明。是三 商美邦公司此部分抗辯，洵屬無據，併予敘明。（二）梁馨月於系爭23日期間，有無實際在迦樂醫院住院治療？ 能否請求此部分住院治療的保險理賠金給付？
１、本件系爭23日期間雖欠缺迦樂醫院之護理紀錄，惟查，梁 馨月於迦樂醫院住院治療期自98年3 月21日起至同年6 月 21日止乙節，業如前述，已徵梁馨月住院治療的期間確實 包括系爭23日期間。
２、次查，迦樂醫院於系爭23日期間，每日數次給藥予梁馨月 ，且載明梁馨月之床號為303-1、病歷6222 號等情，亦有 系爭迦樂醫院函及檢附口服藥物治療記錄單附卷（見原審 卷第138 頁背面至140 頁）可稽，堪可認定。而按梁馨月 若非於系爭23日期間，繼續住院，迦樂醫院自可能仍編有 梁馨月之床號，並按日依時給付藥物予梁馨月，顯見梁馨 月於上開期間內，確於迦樂醫院住院治療。
３、又查，本院為明瞭梁馨月於系爭23日期間，是否在迦樂醫 院實際住院治療等情，因而向迦樂醫院查詢，據該院函復 ：梁馨月於上述期間內，均實際在該院慢性病房住院治療 乙節，亦有系爭迦樂醫院第2 次函附卷可憑，堪予認定。 而按梁馨月於系爭23日期間內，既於迦樂醫院住院治療，
揆諸前揭說明，自符合系爭要件的範疇，則梁馨月請求三 商美邦公司給付此部分住院治療的保險理賠金，亦屬有據 。
（三）梁馨月自98年3 月21日起至6 月21日止，其中扣除爭執事 項（一）及（二）合計32日外，其餘61日有無於迦樂醫院 住院之必要？其中系爭13日期間非全日住院，是否符合系 爭契約每日住院約定？能否請求此61日住院治療的保險理 賠金給付？
１、經查，梁馨月於迦樂醫院治療期間，確有住院治療必要乙 節，業如前述。則三商美邦公司抗辯：梁馨月並無於迦樂 醫院住院治療必要云云，洵屬無據。
２、次查，系爭13日期間有於迦樂醫院外接受職能訓練乙節， 固為梁馨月所不爭執，並有迦樂醫院病歷用紙附於原審卷 （見原審卷第111 頁背面、113 頁、114 頁正、背面、11 5 頁正面、116 頁、117 頁正、背面、118 頁、119 頁背 面及120 頁正、背面）可憑。惟梁馨月於迦樂醫院住院治 療期自98年3 月21日起至同年6 月21日止乙節，有系爭迦 樂醫院函及附件可稽，已徵其住院治療的期間確實包括系 爭13日期間。
３、又查，依迦樂醫院主治醫師夏宇德及劉俊麟醫師擬具整套 「病患住院診療計畫說明書」，就梁馨月身心狀況提出說 明及計畫，其中診療計畫包括「藥物治療、家屬會談、心 理治療、職能評估及治療、社交技巧訓練及生理迴饋評估 及治療」等項目，堪認職能訓練亦屬治療梁馨月疾病的一 部分。而按梁馨月所罹患者，係屬憂鬱症等精神方面的疾 病，該病症的主要問題，在於人際關係差，社會功能退縮 ，自我評價低，殘留精神狀況等情形，此與一般生理或身 體病痛的治療程序截然不同。因之，依醫師指示，在外接 受訓練等，均屬於醫師診斷入院治療及在醫院接受治療的 定義，應納入系爭要件的範疇等情，均如前述。足認梁馨 月在院外接受職能訓練，確實治療計畫的一部分，即符合 系爭契約有關住院治療之定義，則梁馨月請求三商美邦公 司給付此部分住院治療的保險理賠金，自屬有據。 ４、綜上所述，梁馨月於迦樂醫院住院部分，得向三商美邦公 司請求給付的金額如附表二之三商美邦公司應給付金額欄 所示916,000 元（其中850 元證明文件費用，詳後述）， 扣除三商美邦公司已給付之298,000 元，尚可請求給付61 8,000。
（四）梁馨月自98年2 月10日至98年3 月20日在國軍醫院「日間 住院」，是否符合系爭契約住院約定？能否請求此部分共
34日（期間星期日除外）住院治療的保險理賠金給付？ １、經查，梁馨月於國軍醫院治療期間，該院針對梁馨月罹患 有關精神方面之疾病，係採取日間留院住院或日間病房住 院方式乙節，有系爭國軍醫院函及所附日間留院住院病歷 及99年1 月21日診斷證明書影本1 件附卷（見原審卷第14 9 頁及第33頁）可稽，固堪認梁馨月自98年2 月10日起至 同年3 月20日止在國軍醫治療期間，係採用日間留院之方 式辦理住院手續。惟梁馨月於國軍醫院治療期間住院天數 共計38日（梁馨月僅請求其中34日），該院針對梁馨月住 院治療，並未區分日間留（住）院與全日住院乙節，有系 爭國軍醫院函及所附出院病歷摘要附卷（見原審卷第146 頁）可稽，堪予認定。已徵梁馨月於國軍醫院治療期間， 確屬住院治療期間無訛。
２、次查，系爭契約有關住院治療之定義，除病患須因疾病或 傷害經醫師診斷必須入住醫院診療外，包括：經正式辦理 住院手續；確實在醫院接受診療，業如前述。而按上開定 義所示，既未區分被保險人於住院治療期間，究屬日間住 院或全日住院，分別給予不同之保險理賠方式，顯見兩造 就此部分的保險契約理賠要件，發生解釋疑義。揆諸保險 契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋原 則，則三商美邦公司自應依約給付全日計算之保險理賠金 。
３、至三商美邦公司固抗辯：依衛生法第35條規定，有關病人 之精神醫療照護，依其程度，區分為「全日住院」與「日 間留院」，足見兩者意義及醫療照護方式，均有所不同； 另依健保支付標準規定，亦區分「日間住院」與「全日住 院」而有不同給付標準，顯見日間住院並不等於全日住院 ，而系爭契約既約定每日住院，自屬全日住院性質之約定 ，故梁馨月日間住院並不完全符合每日住院之定義，應依 其日間住院占全（每）日住院比例計算理賠金云云。惟上 述條文，係針對醫院如何請領健保費及精神疾病患者如何 療護所做規定，核與系爭契約涉及被保險人、受益人之契 約權益，顯然不同，自不得比附援引。本件系爭契約既未 區分全日住院及日間住院，並按此區分，分別給予不同的 理賠給付標準，則三商美邦公司逕援上述條文，以為抗辯 ，即難資為其有利之認定，併予敘明。
４、綜上，梁馨月於國軍醫院住院部分，得向三商美邦公司請 求給付的金額如附表一之三商美邦公司應給付金額欄所示 280,000 元，扣除三商美邦公司已給付之77,329元，尚得 請求給付202,671元。
（五）梁馨月在迦樂醫院支出850 元的文件證明費，得否依系爭 契約請求三商美邦公司給付？
１、經查，依系爭契約其中新住院醫療保險附約第8 條約定： 被保險人住院期間所發生的各項費用，包括掛號費及證明 文件費（見原審卷第14頁背面）。足見梁馨月如因住院治 療所支出相關證明文件費用，亦得本於系爭契約請求三商 美邦公司給付。
２、次查，梁馨月在迦樂醫院支出850 元的文件證明費，係梁 馨月於申請理賠時，應三商美邦公司要求提出迦樂醫院之 護理紀錄、診斷證明及病歷摘要所支出之費用乙節，業據 梁馨月於本院審理中陳述綦詳（見本院卷第70頁），並有 收據影本2 紙附於原審卷（見原審卷第40頁）可稽，復為 三商美邦公司所不爭執。從而，梁馨月請求三商美邦公司 給付850元之證明文件費用，即屬有據。
六、綜上所述，梁馨月本於系爭契約保險金理賠請求權，請求三 商美邦公司給付821,521 元，及自98年7 月15日起至清償日 止，按週年利率10% 計算之利息，均有理由。原審就梁馨月 上訴部分，為其敗訴判決，尚有未洽。梁馨月上訴意旨指摘 此部分判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將原 判決此部分廢棄，改判如主文第2 項所示。至三商美邦公司 上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予 駁回。
七、據上論結，本件梁馨月之上訴為有理由，三商美邦公司之上 訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第450 條、第 78條，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 3 月 31 日
民事第四庭
審判長法官 蔡文貴
法 官 謝靜雯
法 官 李昭彥
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 100 年 3 月 31 日
書 記 官 黃一秋
附表一： 國軍醫院部分
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│編號│保單編號及保險種│梁馨月請求給付項目 │三商美邦公司應給付│三商美邦公司實際理賠│賠償差額 │
│ │類 │ │金額(A) │金額(B) │ (A)-(B) │
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│１ │編號000000000000│⑴ HSRSB │1,000 元×34（日）│333.33元×29（日） │24,334元 │
│ │〈本件請求之保險│（住院日額保險金） │＝34,000元 │＝9,666元 │ │
│ │種類為：(1) 新住├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │院醫療保險附約（│⑵HSRSB │1,000元×34（日） │333.33元×29（日） │24,334元 │
│ │HSRSB)，保險計畫│（住院日額保險金） │＝34,000元 │＝9,666元 │ │
│ │為B ；(2)20 年繳├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │費日額型住院醫療│⑶HIW2000 │2,000元×30（日） │666.67元×29（日） │52,667元 │
│ │終身健康保險附約│（住院保險金） │＝60,000元 │＝19,333元 │ │
│ │(20HIW) ，投保金│ │3,000元×4 （日） │ │ │
│ │額為2,000 元〉 │ │＝12,000元 │ │ │
│ │ ├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │ │⑷HIW2000 │1,000元×34（日） │333.33元×29（日） │24,334元 │
│ │ │（出院療養保險金） │＝34,000元 │＝9,666元 │ │
├──┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│２ │編號000000000000│⑴HIW1000 │1,000元×30（日） │333.33元×29（日） │26,334元 │
│ │〈本件請求之保險│（住院保險金） │＝30,000元 │＝9,666元 │ │
│ │種類為20年繳費日│ │1,500元×4 （日） │ │ │
│ │額型住院醫療終身│ │＝6,000元 │ │ │
│ │健康保險附約(20H├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │IW) ，投保金額為│⑵HIW1000 │500 元×34（日） │166.67元×29（日） │12,167元 │
│ │1,000元〉 │（出院療養保險金） │＝17,000元 │＝4,833元(同上) │ │
├──┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│３ │編號000000000000│⑴HIW1000 │1,000元×30（日） │333.33元×29（日） │26,334元 │
│ │〈本件請求之保險│（住院保險金） │＝30,000元 │＝9,666元 │ │
│ │種類為20年繳費日│ │1,500元×4 （日） │ │ │
│ │額型住院醫療終身│ │＝6,000元 │ │ │
│ │健康保險附約(20H├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │IW) ，投保金額為│⑵HIW1000 │500 元×34（日） │166.67元×29（日） │12,167元 │
│ │1,000元〉 │（出院療養保險金） │＝17,000元 │＝4,833元(同上) │ │
├──┼────────┴───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│合計│ │280,000元 │77,329元 │202,671 元 │
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附表二：迦樂醫院部分
┌──┬────────┬───────────┬─────────┬──────────┬──────┐
│編號│保單編號及保險種│梁馨月請求給付項目 │三商美邦公司應給付│三商美邦公司實際理賠│賠償差額 │
│ │類 │ │金額(A) │金額(B) │ (A)-(B) │
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│１ │編號000000000000│⑴HSRSB │1,000元×86（日） │1,000元×30（日） │56,000元 │
│ │（保險種類同上）│（住院日額保險金） │＝86,000元 │＝30,000元 │ │
│ │ ├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │ │⑵HSRSB │1,000元×86（日） │1,000元×30（日） │56,000元 │
│ │ │（住院日額保險金） │＝86,000元 │＝30,000元 │ │
│ │ ├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │ │⑶HSRSB │850 元（證明文件費│0 │850元 │
│ │ │（住院醫療費用保險金）│） │ │ │
│ │ ├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │ │⑷HIW2000 │3,000元×93（日） │2,000 元×1 （日） │190,000元 │
│ │ │（住院保險金） │＝279,000元 │＝2,000元 │ │
│ │ │ │ │3,000 元×29（日） │ │
│ │ │ │ │＝87,000元 │ │
│ │ ├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │ │⑸HIW2000 │1,000元×93（日） │1,000元×30（日） │63,000元 │
│ │ │（出院療養保險金） │＝93,000元 │＝30,000元 │ │
├──┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│２ │編號000000000000│⑴HIW1000 │1,500元×93（日） │1,000 元×1 （日） │95,000元 │
│ │（保險種類同上）│（住院保險金） │＝139,500元 │＝1,000元 │ │
│ │ │ │ │1,500 元×29（日） │ │
│ │ │ │ │＝43,500元 │ │
│ │ ├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │ │⑵HIW1000 │500 元×93（日） │500元×30（日） │31,500元 │
│ │ │（出院療養保險金） │＝46,500元 │＝15,000元 │ │
├──┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│３ │編號000000000000│⑴HIW1000 │1,500元×93（日） │1,000 元×1 （日） │95,000元 │
│ │（保險種類同上）│（住院保險金） │＝139,500元 │＝1,000元 │ │
│ │ │ │ │1,500 元×29（日） │ │
│ │ │ │ │＝43,500元 │ │
│ │ ├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│ │ │⑵HIW1000 │500 元×93（日） │500元×30（日） │31,500元 │
│ │ │（出院療養保險金） │＝46,500元 │＝15,000元 │ │
├──┼────────┴───────────┼─────────┼──────────┼──────┤
│合計│ │916,850元 │298,000元 │618,850 元 │
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