臺灣臺南地方法院民事判決 99年度保險字第18號
原 告 張桃元
訴訟代理人 吳明澤律師
馬忠毅律師
被 告 台壽保產保險股份有限公司
法定代理人 高瑞華 住同上
訴訟代理人 吳彥明 住臺北市.
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國100年3月1日辯論終
結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣陸拾參萬元，及自民國九十九年二月三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣柒仟陸佰元，其中新臺幣陸仟捌佰肆拾元由被告負擔，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣貳拾壹萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告以新臺幣陸拾參萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時原請求被告應給付 原告700,000元，及自民國98年6月23日起至清償日止，按週 年利率百分之5計算之利息。嗣原告於99年11月5日具狀擴張 聲明為被告應給付原告700,000元，及自民國98年6月23 日 起至清償日止，按週年利率百分之10（即年息1分）計算之 利息。（見本院卷第216頁），經核原告所為聲明之擴張與 上開規定相符，應予准許，合先敘明。
貳、原告起訴主張：
一、被保險人趙容橋於99年6月22日死亡，原告張桃元為趙容橋 之配偶，自屬其法定繼承人。又被保險人趙容橋生前向被告 台壽保產保險股份有限公司（更名前為龍平安產物保險股份 有限公司）投保仁德鄉97年下半年度戶長平安保險，保險履 約期間自97年11月7日至98年11 月6日止。又按保險契約第 二條約定，⑴保險內容：被保險人因遭受意外傷害致身故， 保險理賠給付保險額度，每人70 萬元；因意外傷害致殘廢 ，依最新殘廢等級理賠給付；⑵保險範圍：被保險人於本契 約有效期間內，因遭受突發的意外傷害事故，自意外傷害事 故發生之日起180日內致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡。
被保險人趙容橋於98年3月10日清晨5時45分許在仁德鄉仁和 國小北側門散步走路時不慎跌倒，經送臺南市立醫院急救受 有頭部及肢體外傷，並住院至98 年4月底，於同年5月1日轉 至新樓醫院，又於同年6月初轉至永康榮民醫院，於99年6月 22日因肺炎併敗血性休克死亡。
二、被保險人趙容橋生前透過臺南縣仁德鄉公所申請意外傷害理 賠，旋經該公所以99年2月3日所社字第0990002395號函附台 壽保產物保險公司理賠通知書一件拒絕理賠，依其說明為； 趙容橋事故與保單約定意外傷害事故不符，保單內載所謂意 外傷害事故指非由疾病引起之外來突發事故，歉難理付云云 。惟被保險人趙容橋於是日跌倒受傷之前，除年齡因素外， 並無纏身之疾病，其不幸跌倒受傷致生頸椎損傷、四肢麻痺 ，而有呼吸困難，並於臺南市立醫院行心臟節律置放術，是 其顯係屬意外事故，其致傷殘及死亡間有因果關係，被告公 司以被保險人趙容橋因疾病引起傷害事故，純屬揣測之詞， 其拒絕理賠顯無理由等語。並聲明：⒈被告應給付原告 700,00 0元，及自民國98年6月23日起至清償日止，按週年 利率百分之10計算之利息。⒉原告願供擔保請准宣告假執行 。
參、被告則以：
一、被保險人趙容橋之傷勢並非意外事故引起：按臺南市立醫院 提供救護紀錄表記載：「據現場人員表示，患者為自行路倒 」；出院病歷摘要之病史部分記載：「他早上走路的時候忽 然昏厥，而且傷到頭跟四肢」，可見被保險人趙容橋之傷勢 ，為昏厥所引起，而非外來事故引起。又傷害保險係在承保 被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘 廢或死亡之損失，所謂外來事故（意外事故），係指內在原 因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可 預見。意外傷害保險契約之受益人或被保險人請求保險人給 付保險金，應證明被保險人係因意外事故而受傷害，而原告 迄今仍未證明傷勢由意外事故引起。
二、被保險人趙容橋之傷勢並無殘廢等級之問題：被保險人趙容 橋及原告向被告公司申請團體傷害保險之殘廢保險金，然迄 今僅提出二紙診斷證明書，而該診斷證明書中並無法記載趙 容橋殘廢之原因及狀況，而由臺南市立醫院提供之住院病歷 等資料，亦無法看出趙容橋因意外事故導致殘廢。三、因原告迄今仍未提出被保險人趙容橋殘廢之診斷證明書，故 按保險法第34條規定，原告利息之主張自不應自98年6月23 日起算等語資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不 利之判決，被告願供擔保請准免為假執行。
肆、兩造不爭執之事實：
一、被保險人趙容橋與被告公司訂立「仁德鄉97年度下半年至98 年度戶長平安保險」，被告履約期限為97年11月7日至98年 11月6日止。
二、被保險人趙容橋98年3月10日於仁德鄉仁和國小北側門散步 自行路倒，經送臺南市立醫院急救受有頭部及肢體外傷，經 查有竇房結節律功能障礙、頸椎損害及四肢麻痺，於98年3 月13日進行心臟節律器置放手術，並於98年3月24日出院。 同年4月1日因肺炎併呼吸衰竭至新樓醫院加護病房治療，同 年5月5日出院。其後因呼吸衰竭於同年8月6日轉至永康榮民 醫院住院，於99年6月22日因肺炎併敗血性休克死亡。三、原告經由臺南縣仁德鄉公所（現為臺南市仁德區公所）以98 年7月3日所社字第0980011458號函檢附被保險人趙容橋意外 殘廢理賠申請書暨相關文件向被告申請保險理賠，經被告以 99年2月3日傷害理賠通知書通知拒絕理賠。四、以上事實，有臺南縣仁德鄉公所98年7月3日所社字第098001 1458號函（本院卷第212頁）、被告99年2月3日傷害險理賠 通知書（本院卷第214頁）、臺南縣仁德鄉公所99年10月26 日所社字第09900 19649號函檢送之系爭保險勞務採購契約 書（本院卷第218至231頁）、救護紀錄表（本院卷第253頁 ）、新樓醫院診斷證明書（本院卷第199頁背面）、永康榮 民醫院診斷證明書（本院卷第260頁）、臺南市立醫院診斷 證明書（本院卷第168頁）、死亡證明書（本院補字卷第22 頁）附卷可稽，且為兩造所不爭，堪信為真實。伍、本件爭點如下：
被保險人趙容橋所受傷害是否因意外引起？若是，其殘廢程 度係何等級？原告請求被告給付系爭保險金共700,000元， 有無理由？
陸、得心證之理由：
一、按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之突發事故 所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之 原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故） ，所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事 故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害 保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險 人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生 ，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者， 應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外 ，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之 原則，最高法院96年度台上字第28號判決意旨參照。查被保
險人趙容橋於98年3月10日清晨5時45分許，在仁德鄉仁和國 小北側門散步走路時不慎跌倒，經送臺南市立醫院急救受有 頭部及肢體外傷之事實，有臺南市立醫院提供救護紀錄表附 卷可稽（參本院卷第253頁），且為兩造所不爭，又「走路 不慎跌倒」，顯係偶然不可預見之情況，自屬意外無訛。被 告雖抗辯：被保險人趙容橋之傷勢，為疾病昏厥所引起，而 非外來事故引起云云，惟為原告所否認，揆諸上開判決意旨 ，被告對於趙容橋之傷勢係因疾病引起之事實，自應負舉證 責任，被告雖以臺南市立醫院之救護紀錄表記載及出院病歷 摘要之病史為據，然經本院以上開資料函詢臺南市立醫院， 其函覆稱：「至於跌倒的原因，是否疾病引起？實難下斷語 ，因為病竇症候群是會造成跌倒，但病人在公園，也有可能 走路等因素而跌倒」等語，有該院99年12月7日南市醫字第 0990000980號函在卷可佐（見本院卷第273頁），足證上開 病歷資料仍無法證明趙容橋之傷勢係因疾病所引起，是被告 前揭之抗辯，尚不足採信。
二、次按下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者，保險給付比 例為保險金之90%，有殘廢程度與保險金給付表附卷可憑（ 同上卷第302-304頁），查證人即醫師陳怡證稱：「根據病 人（即被保險人趙容橋）於98年7月16日至8月6日住院病歷 記載，病人下肢符合9-4-1（殘廢項目），下肢機能永久喪 失機能，可能因神經之壓迫，造成下肢無力而無法作有效之 肌肉自主收縮，又跌倒和肢障可能有關係，因病人住院期間 因下肢無力，作電腦斷層檢查，在其頸椎有滑脫、骨刺的形 成及椎間變小的現象，至於跌倒不會導致竇房結節功能障礙 ，但可能造成頸椎損傷，若頸椎損傷造成脊神經壓迫，可能 造成四肢麻痺」等語，有臺南市立醫院99年12月7日及100 年1月26日函附卷可徵（參本院卷第273頁、第313頁），足 證被保險人趙容橋確因跌倒致其下肢永久性喪失機能無訛， 則原告主張被告應給付保險金之90%即63萬元（700,000× 90% =630,000），即屬有據。被告空言抗辯趙容橋係因本身 疾病導致肢障云云，尚不足採信。另查趙容橋於99年6月22 日因敗血性休克死亡，與98年3月之跌倒無相關等情，有臺 南市立醫院99年11月3日南市醫字第0990000865號函在卷可 佐，見本院卷第17頁，是原告主張趙容橋係因意外跌倒導致 死亡，被告應給付70萬元之保險金云云，因與醫院診斷意見 相佐，自難採信。
三、按保險人於要保人或被保險人交齊證明文件後，應於約定期 限內或接到通知後15日內給付賠償金額；保險人因可歸責於 自己之事由，致未能在前開期限內給付者，保險人應按年利
1分給付遲延利息，保險法第34條規定甚明，次按承保廠商 （即被告）應於接獲本所（即臺南縣仁德鄉公所）申請理賠 函或於收齊所需文件15日內給付之，戶長平安保險之勞務採 購契約書第7條第1項亦有明定。查臺南縣仁德鄉公所前即發 函申請被告理賠，惟被告於99年2月3日拒絕給付，有傷害險 理賠通知書、臺南縣仁德鄉公所99年2月8日所社字第090002 395號函可憑（參本院99年度補字第382號卷第24-25頁）， 被告既能於該日函覆鄉公所，足證其已收齊所需之文件，依 此，被告應自99年2月3日起負遲延責任，並應按年利百分之 10給付遲延利息，雖原告另請求於98年6月23日起被告即應 給付遲延利息部分，惟98年6月間原告並未檢具文件向被告 申請，要難令被告負給付遲延責任。另被告雖抗辯：原告迄 今尚未提出被保險人趙容橋之殘廢診斷證明書，是其無給付 遲延利息之義務云云，惟依臺南縣仁德鄉公所發函請求被告 理賠所檢附之文件，已足使被告為實質審核，且依系爭保險 契約第2條第2項第3款規定，被告亦得自行向醫院調取、詢 問被保險人之殘廢等級，而被告於得調閱相關資料而未調取 ，自應可歸責。因此，被告以原告未提出殘廢診斷證明，而 謂被告無給付遲延責任云云，委無足採。
四、綜上所述，原告依保險契約及繼承之法律關係，請求被告給 付63萬元，及自99年2月3日起至清償日止，按年息百分之10 計算之利息範圍內，為有理由，逾此範圍之請求為無理由， 應予駁回。
柒、按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴 訟法第87條第1項定有明文。本件第一審裁判費7,600元，本 院依兩造勝敗比例酌定訴訟費用之負擔，是本件訴訟費用額 確定如主文第3項所示。
捌、又原告陳明願供擔保，請求宣告假執行，就其勝訴部分，經 核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。另被告陳明願供擔 保，聲請免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額併准 許之；至原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所附麗，應併 予駁回。
玖、本件判決結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經 本院斟酌後，認與判決結果無影響，爰不一一論述，供此敘 明。
拾、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民 事訴訟法第79條、第87條第1項、第390條第2項、第392 條 第2項、第3項，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 3 月 15 日
民事第三庭 法 官 廖建彥
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 100 年 3 月 15 日
書記官 蘇玟心
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