臺灣桃園地方法院民事判決 99年度保險字第13號
原 告 林淵期
訴訟代理人 鍾金珠
訴訟代理人 林延儒
被 告 國泰保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 賴盛星律師
複 代理人 程才芳律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國100 年2 月16日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣壹佰叁拾柒萬元，及自民國九十八年二月八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新台幣肆拾伍萬柒仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新台幣壹佰叁拾柒萬元或同額之國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面：
按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟 法第24條第1 、2 項分別定有明文。查原告主張其向被告投 保國泰美滿人生202 壽險（下稱國泰美滿人生壽險）、國泰 鍾美重大疾病及特定傷病提前給付終身壽險（下稱國泰鍾美 重大疾病壽險），其因腦中風傷及言語中樞造成失語症，其 依國泰美滿人生壽險及國泰鍾美重大疾病壽險第4 條第3 項 、第12條及第19條之約定，向被告申請理賠等語，依國泰鍾 美重大疾病壽險第35條約定：「本契約涉訟時，約定以要保 人住所地地方法院為管轄法院。」（參見本院卷第22頁）， 本件要保人即原告之住所地為桃園縣平鎮市○○路○○段37 5 巷43弄48號，故本院對本件有管轄權，合先敘明。貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠原告經訴外人即被告公司關西通訊處之保險業務員萬勝琳之 說明，分別於民國87年4 月27日、94年2 月18日與被告簽訂 國泰美滿人生壽險、國泰鍾美重大疾病壽險，目前仍於保險 期間內。原告於97年7 月7 日在上班時昏倒，緊急送至桃園
國軍總醫院就醫，經醫師診斷為腦中風，自97年7 月7 日至 同年月14日住院，共計8 天。出院後，原告因腦中風傷及言 語中樞造成失語症，而無法繼續勝任原先工作，於98年5 月 13日離職，現只能從事輕便工作。發病半年後，原告於98年 1月14日依國泰美滿人生壽險及國泰鍾美重大疾病壽險第4條 第3 項、第12條及第19條之約定，向被告申請理賠，被告均 以原告不符上述壽險約定之腦中風定義為由，拒絕給付保險 金。然國泰鍾美重大疾病壽險第4 條第3 項所示名詞定義， 「重大疾病－腦中風」為「因腦血管的突發病變導致腦血管 出血、栓塞、梗塞造成永久性神經障礙者。所謂永久性神經 機能障礙係指事故發生6 個月後經腦神經專科認定仍遺留下 列殘障之一者：．．．㈣喪失言語或咀嚼機能者。言語機能 的喪失係指因腦部言語中樞神經損傷而患失語症者。」原告 於97年7 月7 日腦中風6 個月後，於98年2 月12日經國軍桃 園總醫院腦神經專科醫師證明腦中風造成原告永久性腦神經 機能障礙，目前仍患有失語症，並持有障礙類別為「聲音或 語言機能障礙」之中華民國身心障礙手冊（鑑定日期：97年 7 月23日），亦經勞工保險局於98年7 月29日綜合衡量認定 原告之失能程度符合失能給付標準附表第7 等級，堪認已符 合上述壽險所定之重大疾病事由。綜上，原告依國泰美滿人 生壽險及國泰鍾美重大疾病壽險第4 條第3 項、第12條及第 19條之約定，向被告請求其依國泰美滿人生壽險保險金額之 130%即新台幣（下同）1,300,000 元（計算式：保險金額1, 000,000 元x130%=1,300,00 0元）、國泰鍾美重大疾病保險 保險金額之70% 即70,000元（計算式：保險金額100,000 元 x70%=70,000 元）給付保險金，合計1,370,000 元。 ㈡失語症並無輕重之分，且非指完全不能說話，上開2 份壽險 僅約定保險事故發生後6 個月即可申請，被告在經過1 年後 始要求原告做身體檢驗，與保單意旨不符。又原告係以上述 2 份壽險中所定之重大疾病事由請求保險理賠，而被告卻以 國泰美滿人生壽險第14條及國泰鍾美重大疾病壽險第15條之 完全殘廢保險金審核，兩者並不相同。
㈢聲明：
⒈被告應給付原告1,370,000 元，及自98年1 月23日起至清償 日止，按年息百分之10計算之利息。
⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則抗辯：
㈠依國泰美滿人生壽險及國泰鍾美重大疾病壽險第4 條第3 項 所示名詞定義，其中關於「重大疾病- 腦中風」所指「喪失 言語」部分，應為罹患永久性之全部失語症，亦即被保險人
永久完全喪失語言能力，是原告須具備符合上開約定之情事 ，才能向被告請求因特定重大疾病為保險金給付。本件原告 所提出之國軍桃園總醫院附設民眾診療處（下稱國軍桃園總 醫院）於98年2 月12日開立診斷證明書中之「醫師囑言欄」 記載為「病患於97年7 月因腦中風病情來本院住院治療，當 時即有失語症之症狀，出院後於門診追蹤治療，現仍留有部 分性運動性失語症之後遺症。」且原告之中華民國身心障礙 手冊亦載「障礙類別：聲音或言語機能障礙；障礙等級：輕 度」，顯見原告僅有部分性運動性失語症，殘障類別為輕度 ，尚未達前述壽險約定之喪失言語程度，被告自不負給付特 定重大疾病保險金之義務。
㈡國泰美滿人生壽險第19條約定，「受益人申請特定重大疾病 保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，其一切費 用由本公司負擔。」被告於收受原告申請重大疾病保險金時 ，因對原告是否已達言語機能喪失尚有疑義，故依約要求原 告予以檢驗，以確認原告是否已達其所主張喪失言語機能之 殘廢情形，經原告拒絕，自非屬可歸於被告之事由致未為給 付，依民法第230 條規定，被告不負遲延責任。 ㈢原告於97年7 月間因腦中風住院後，嗣雖陸續至國軍桃園總 醫院就診，均僅係針對其所罹患之腦動脈阻塞、缺血性心臟 病、高膽固醇、痛風性關節病變等疾病予以診療用藥，並未 針對失語症予以診斷或治療，國軍桃園總醫院於98年1 月間 向鈞院所為失語症之判斷回覆自顯粗略，不足以認定原告是 有符合上述壽險所定重大疾病之依據。失語症之判斷，必須 經由專業之語言評估，針對患者之口語表達、錯語形式、複 誦能力、聽覺理解、閱讀理解及書寫能力綜合判斷，國軍桃 園總醫院並未就原告進行語言評估。
㈣答辯聲明：
⒈原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利之判決，願供同額之國泰世華商業銀行一年期可轉 讓定期存款存單作擔保，請准宣告免為假執行。三、本院之判斷：
㈠原告主張其分別於87年4 月27日、94年2 月18日與被告簽訂 國泰美滿人生壽險及國泰鍾美重大疾病壽險，目前仍於保險 期間內。原告於97年7 月7 日在上班時昏倒，緊急送至桃園 國軍總醫院就醫，經醫師診斷為腦中風，自97年7 月7 日至 同年月14日住院，共計8 天。出院後，原告因腦中風傷及言 語中樞造成失語症，而無法繼續勝任原先工作，於98年5 月 13日離職，現只能從事輕便工作。發病半年後，原告於98年 1 月14日依國泰美滿人生壽險及國泰鍾美重大疾病壽險第4
條條第3 項、第12條及第19條之約定，向被告申請理賠，被 告均以原告不符上述壽險約定之腦中風定義為由，拒絕給付 保險金，原告於97年7 月7 日腦中風6 個月後，於98年2 月 12日經國軍桃園總醫院腦神經專科醫師證明腦中風造成原告 永久性腦神經機能障礙，目前仍患有失語症，並持有障礙類 別為「聲音或語言機能障礙」之中華民國身心障礙手冊（鑑 定日期：97年7 月23日），亦經勞工保險局於98年7 月29日 綜合衡量認定原告之失能程度符合失能給付標準附表第7 等 級等語，業據其提出國泰美滿人生壽險保單暨要保書、國泰 鍾美重大疾病壽險保單暨要保書、國軍桃園總醫院98年1 月 14日及98年2 月12日診斷證明書、辭職書、員工離職證明、 理賠申請書、中華民國身心障礙手冊、勞工保險局函各1 件 、被告回函3 件、桃園縣政府消費申訴案件協商紀錄書2 件 為證（參見本院卷第7 至48頁），被告對此並不爭執，是原 告此部分主張，堪信為真實。
㈡原告復主張本件已符合國泰美滿人生壽險及國泰鍾美重大疾 病壽險所定之重大疾病事由，其自得依國泰美滿人生壽險及 國泰鍾美重大疾病壽險第4 條第3 項、第12條及第19條之約 定，向被告請求其依國泰美滿人生壽險保險金額之130%即1, 300,000 元、國泰鍾美重大疾病保險保險金額之70% 即70,0 00元給付保險金，合計1,370,000 元等語，被告對於上述保 險金之計算方式並不爭執，惟抗辯原告僅有部分性運動性失 語症，殘障類別為輕度，尚未達前述壽險約定之永久性完全 喪失言語程度，被告自不負給付特定重大疾病保險金之義務 ，另因原告拒絕由被告依國泰美滿人生壽險第19條約定，對 其身體予以檢驗，被告亦不負遲延責任等語。
㈢經查，國泰鍾美重大疾病壽險第1 條第1 、2 項、第4 條第 1 項第3 款第4 目分別記載：本保險單條款、附著之要保書 、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約） 的構成部分。本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不 得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的 解釋為準。本契約所稱「重大疾病」，係指被保險人於本契 約生效日起持續有效30日以後或自復效日起，經醫院醫師診 斷確定而屬下列情形之一者為限。．．．腦中風：係指因 腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞造成永久性 神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6 個月後經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者：．． ．㈣喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言 語中樞神經的損傷而患失語症者。．．．等語（參見本院卷 第17頁），參以該壽險附表二之第1 級殘廢程度表中註二約
定：言語機能的喪失係指下列三種情形之一者：Ｃ、因腦部 言語中樞神經的損傷而患失語症等語（參見本院卷第22頁反 面），由上述文義觀之，可知所謂「腦中風」之判斷標準， 僅涵蓋到事故發生6 個月後，經腦神經專科醫師認定仍遺留 喪失言語機能（即被保險人因腦部言語中樞神經的損傷而患 失語症）之永久性神經機能障礙，該條款並未限制被保險人 所患之失語症須達到全部失語之程度，依上開壽險第1 條第 2 項約定，自不應於事故發生後再為不利於於被保險人之解 釋，是被告抗辯原告須符合永久性且完全喪失語言能力之情 事，始能向被告請求因特定重大疾病為保險金給付云云，顯 已超出上述條款之解釋範圍，自難採信。
㈣次查，國軍桃園總醫院於97年7 月14日、98年1 月14日及98 年2 月12日出具之診斷證明書分別記載：原告自97年7月9日 至同年7 月14日共6 日住院，病名為⒈中風．．．；病患（ 即原告）因腦梗塞傷及言語中心，造成失語症。病名為陳舊 性左大腦梗塞併失語症；病患（即原告）於民國97年7 月因 腦中風病情來本院住院治療，當時即有失語症之症狀，出院 後於門診追蹤治療，現仍留有部分性運動性失語症之後遺症 。病名為陳舊性左大腦梗塞併部分性運動性失語症等語（參 見本院卷第34、35、40頁），佐以國軍桃園總醫院99年11月 23日醫桃企管字第0990003514號函記載略以：林員（即原 告）於97年7 月間因腦中風住本院，自此後確有語言中樞神 經受損之情形。其受損確為一種失語症，這是屬於一種部 份性運動性失語症（Partial motor aphasia ），其臨床表 徵為，有的字可以講，有的字卻無法講，因此講話結結巴巴 ，而且語意不連貫，此失語症之症狀屬腦中風之後遺症，症 狀已固定，以後應無復原之可能等語（參見本院卷第145 頁 ），依上開診斷證明書及函文所示，可知原告於97年7 月間 因腦中風發作，確已導致其語言中樞神經永久性受損，並屬 於一種部份性運動性失語症，核與上開壽險所定之重大疾病 事由相符，是原告依國泰美滿人生壽險及國泰鍾美重大疾病 壽險第4 條第3 項、第12條及第19條之約定，向被告請求給 付保險金，即非無據。
㈤被告雖抗辯原告於97年7 月間因腦中風住院後，嗣雖陸續至 國軍桃園總醫院就診，均僅係針對其所罹患之腦動脈阻塞、 缺血性心臟病、高膽固醇、痛風性關節病變等疾病予以診療 用藥，並未針對失語症予以診斷或治療，國軍桃園總醫院於 98年1 月間向鈞院所為失語症之判斷回覆自顯粗略，不足以 認定原告是有符合上述壽險所定重大疾病之依據。失語症之 判斷，必須經由專業之語言評估，針對患者之口語表達、錯
語形式、複誦能力、聽覺理解、閱讀理解及書寫能力綜合判 斷，國軍桃園總醫院並未就原告進行語言評估云云。然查， 上開壽險僅約定「所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6 個月後經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者」，該 條款並未要求腦神經專科醫師須依循何種程序對原告進行語 言評估，亦即腦神經專科醫師僅須依渠之專業知識及經驗， 審酌病患（即被保險人）之實際狀況，再據以認定病患是否 有永久性神經機能障礙之情事，倘腦神經專科醫師認為病患 之病況難以判斷時，自會針對病患之口語表達、錯語形式、 複誦能力、聽覺理解、閱讀理解及書寫能力安排進一步檢測 ，然此部分檢測程序並非上述條款之必要條件。又被告復未 具體舉證證明國軍桃園總醫院之上開函覆內容有何不實之處 ，是被告此部分抗辯，不足採信。
㈥被告另抗辯國泰美滿人生壽險第19條約定，「受益人申請特 定重大疾病保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗 ，其一切費用由本公司負擔。」被告於收受原告申請重大疾 病保險金時，因對原告是否已達言語機能喪失尚有疑義，故 依約要求原告予以檢驗，以確認原告是否已達其所主張喪失 言語機能之殘廢情形，經原告拒絕，自非屬可歸於被告之事 由致未為給付，依民法第230 條規定，被告不負遲延責任云 云。然查，被告於98年2 月16日、98年3 月30日及98年6 月 5 日函覆原告之內容分別略以：關於您本人因陳舊性左大腦 梗塞併失語症申請1 級殘廢保險金，經審慎瞭解後，由於依 台端目前之身體狀況，尚未符合契約條款所約定之「殘廢」 狀態，對此，除深感遺憾的無法如你所請而給付保險金，尤 其希望獲得您的諒解與包涵；關於您本人因陳舊性左大腦梗 塞併部分性運動失語症申請全殘保險金，經審慎瞭解後，由 於台端目前之身體狀況尚不符合契約條款所約定之「殘廢」 狀態，對此，除深感遺憾的無法如你所請而給付保險金，尤 其希望獲得您的諒解與包涵；關於您本人因98年1 月14日之 事故申請重大疾病保險金，經審慎瞭解後，由於台端目前之 身體狀況，尚未符合契約約定「腦中風」之重大疾病狀態， 對此，除深感遺憾的無法如你所請而給付保險金，尤其希望 獲得您的諒解與包涵等語（參見本院卷第41至43頁），由此 可知，被告在受理原告申請理賠後，對於國軍桃園總醫院就 原告之身體狀況所診斷之內容並無質疑，亦未要求原告依約 進行身體檢驗，而係單純認為原告之身體狀況不符合契約約 定「腦中風」之重大疾病狀態，惟原告因腦中風所致其語言 中樞神經永久性受損，且屬於一種部份性運動性失語症，已 符合上開壽險所定之重大疾病事由定義，業如前述，是被告
於原告起訴後，再以原告拒絕被告對其身體檢驗為由，抗辯 不負遲延給付責任，亦非可採。又被告自陳伊係於98年1 月 23 日 受理原告之理賠申請，並有該理賠申請書1 件在卷可 稽（參見本院卷第39頁），參以國泰鍾美重大疾病壽險第16 條第2 項前段約定，本公司（即被告）應於收齊前項文件後 15日內給付之。逾期本公司應按年利1 分加計利息給付（參 見本院卷第20頁），準此，被告最遲應於98年2 月7 日給付 原告保險金，逾期原告自得請求被告給付遲延利息。四、綜上所述，原告主張其之身體狀況已符合上述壽險所定之重 大疾病事由一事，應屬可採。從而，原告依國泰美滿人生壽 險及國泰鍾美重大疾病壽險第4 條第3 項、第12條等約定， 請求被告給付保險金1,370,000 元，及自98年2 月8 日起至 清償日止，按年息百分之10計算之遲延利息，洵屬有據，應 予准許，逾此範圍之請求，則無理由。
五、兩造分別陳明願供擔保，請准宣告假執行或免為假執行，就 原告勝訴部分，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金准 許之。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請亦失所附麗，應 併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造間其餘攻擊防禦方法，核與本判決 結果不生任何影響，爰不一一予以論述，附此敘明。七、據上論結，本件原告之訴為一部分有理由，一部分無理由， 依民事訴訟法第79條、第390 條第2 項、第392 條第2 項， 判決如主文。
中 華 民 國 100 年 3 月 15 日
民事第一庭 法 官 林哲賢
以上正本證明與原本無異
如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 100 年 3 月 15 日
書記官 陳佳彬
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