臺灣高雄地方法院民事判決 99年度岡簡字第449號
原 告 王聖期
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 張發得
訴訟代理人 李佩穆
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國100 年3 月17日辯論
終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告前於民國97年7 月22日向被告公司投保「新鍾情終身 壽險」，保單號碼0000000000號，保險期間自97年7 月22 日起至終身（99歲），保險金額新臺幣（下同）10萬元， 並附加康愛防癌終身健康保險、全方位傷害保險、好骨力 傷害保險、新關懷保險費豁免等附約，此有保險單乙份可 稽。
（二）按保險法第1 條所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險 費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致 之損害，負擔賠償財物之行為。茲兩造間既經簽定前開保 險契約，一經合法成立，雙方均應受其拘束，且原告於本 件保險事故發生前均有依約如期完納保費，並無違約之情 事，則被告自應受該契約之拘束，即依照保險契約中之約 定條款給付保險金額予原告。
（三）今查，原告前於98年5 月間因感右手臂疼痛，經醫師診斷 後，認有開刀治療之需，即於該月11日接受手術治療，經 開刀後發現原告右手肱骨有骨折現象。依兩造所簽定上開 「好骨力傷害保險附約」（下稱系爭保險契約）第14條之 約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第3 條約定的意 外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內，經 登記合格的醫院、診所診斷致呈附表二『骨折別表』所列 骨折項目之一者，本公司按保險單上所記載該被保險人之 保險金額乘以『骨折別表』所定給付比例後，給付『意外 骨折保險金』。」，而原告診斷出之骨折係屬該附表二「 骨折別表」第9 項次之「橈骨或尺骨」骨折，給付比例為 30 %，則被告應依保險契約給付保險金24萬元（計算方式 ：80萬元×30% ＝24萬元），經原告向被告申請理賠，被 告迄今拒不給付，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟 ，並聲明被告應給付原告24萬元及自起訴狀繕本送達翌日
起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、被告辯稱：
（一）原告主張因骨折向被告公司申請理賠一事，僅於當時之理 賠申請書中載明係於98年5 月10日於家中幫忙搬東西時受 傷，惟並未提及如何遭受事故導致受傷，故是否符合系爭 保險契約所謂「意外傷害」之定義，應由原告負舉證責任 。
（二）次按原告當時所提供之診斷書上記載，就「右手肱股骨折 及右尺神經麻痺疾病」就醫之初診日期為97年9 月19日， 其所提供之骨折光碟片拍攝日期亦為97年9 月19日，然依 光碟片影像判讀，其骨折處平滑非如一般之新傷，為一陳 舊性之骨折，且其於97年7 月22日投保，則是否為保後事 故抑或保前已存在之疾病，亦應由原告負舉證之責。倘當 時真有一骨折新傷，則原告亦應按系爭保險契約條款第18 規定，檢附其於98年5 月間所照射之X 光片，而非提供97 年9 月照射之影像，另依一般醫學程序，醫師當時即會建 議石膏固定或手術治療，非單純門診診斷而未有任何積極 性處置。
（三）綜上，原告之訴為無理由，並聲明請求駁回原告之訴。三、法院之判斷：
（一）原告主張之事實，業據提出國泰人壽「新鍾情終身壽險- 好骨力傷害保險附約」保險單暨約定條款、義大醫療財團 法人義大醫院（下稱義大醫院）診斷證明書各1 份為證， 堪認為真實。
（二）查原告依據系爭保險契約條款第14條請求被告給付意外骨 折保險金，被告則以原告未能證明此次骨折傷害是否為契 約期間內之新傷，而拒絕理賠；經本院依職權調查函詢義 大醫院，經義大醫院於100 年2 月10日函覆「病患王聖期 於98年5 月10日於本院入院治療時，受有右手肱骨內髁陳 舊性骨折合併右尺神經麻痺之病症，此為非新傷之陳舊性 骨折。病患於97年9 月19日於本院骨科初診之診斷，亦為 右手肱股內髁陳舊性骨折合併右尺神經麻痺。」（參本院 卷第48頁），此與被告提出「查詢病患就醫診療結果摘錄 報告」（見本院卷第36頁）內容一致，而原告對於上開函 覆內容亦無爭執，足證原告意外傷害事故發生時點，應發 生早於初診日，而原告未能證明其係投保期間內遭受意外 ，自不得以此請求保險金給付。
（三）退步言之，縱認事故確發生於保險契約期間內，惟本件非 屬新傷，依系爭契約條款第14條第2 項規定（參本院卷第 27頁），自意外傷害之日起超過180 日以上事件，應由受
益人即原告證明兩者間之因果關係，然原告均未能提出其 他具體事證，故應認以原告之骨折與意外傷害事故欠缺相 當因果關係，從而，被告據此抗辯拒絕理賠保險金為有理 由。
四、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436 條第2 項、 第78條，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 3 月 31 日
岡山簡易庭 法 官 林意芳
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 100 年 3 月 31 日
書記官 葉明德
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