臺灣高等法院臺中分院民事判決 105年度保險上易字第7號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 歐乃夫
劉瑩玲律師
被 上訴 人 鄒騰松
訴訟代理人 吳香蘭
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105年4
月26日 臺灣臺中地方法院104年度保險字第25號第一審判決提起
上訴，本院於106年6月7日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於命上訴人給付部分及該部分訴訟費用之裁判廢棄。上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
第一審訴訟費用經廢棄部分及第二審訴訟費用，由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人之主張：被上訴人以自己為要保人及被保險人，於 民國98年6月3日向上訴人投保「國泰人壽安心保住院醫療終 身保險」（下稱系爭保險契約），另附加「國泰人壽全心住 院日額健康保險附約」（下稱系爭保險附約），保單號碼為 0000000000（下稱系爭保單）。被上訴人係於簽訂系爭保險 契約及附約後之98年8月間始罹患精神疾病，而於98年8月13 日於苗栗醫院住院治療前，被上訴人均無相關精神病史，故 維新醫院雖於被上訴人103年12月5日之出院病歷摘要（下稱 系爭摘要）上記載「首次發病為47歲（97年）」等語，顯屬 誤載，且被上訴人於簽訂系爭保險契約及附約時，就關於相 關病史詢問部分，均勾選「否」，自與當時實情相符，並無 不實隱匿病情之情形存在。 上訴人主張依保險法第64條第2 項之規定解除系爭保險契約及系爭保險附約，自屬無據。被 上訴人於苗栗醫院住院部分， 自103年12月19日起至104年2 月2日止，共計住院46日，僅請假7次，被上訴人皆非無理由 外出，且均經醫生評估後始為准假，上訴人僅以被上訴人經 醫師准假外出，即稱被上訴人無住院必要，顯非可採。被上 訴人於103年10月1日因重度憂鬱症，而於維新醫療社團法人 台中維新醫院（下稱維新醫院）住院治療，其住院期間自10 3年10月1日起至103年12月5日止，共計66天。 復於103年12 月19日，被上訴人再因重度憂鬱症，而於衛生署苗栗醫院（ 下稱苗栗醫院）住院治療，住院期間自103年12月19日起至1 04年2月2日止，共計46日；而依兩造系爭保險契約及系爭保 險附約之約定，上訴人應依系爭保險契約給付被上訴人「住
院醫療保險金」新臺幣(下同)164,000元、 「出院療養保險 金」56,000元；另依系爭保險附約給付被上訴人「住院醫療 保險金」492,000元、「出院療養保險金」168,000元。本件 被上訴人分別於103年12月15日、 104年3月12日向上訴人提 出理賠申請，依保險法第34條規定，上訴人應於接到通知後 15日內給付保險金， 惟上訴人未於103年12月30日、104年3 月27日前給付， 理應就維新醫院住院之請求自103年12月31 日起、就苗栗醫院之請求自104年3月28日起，加給按年利百 分之10計算之利息。爰依保險契約之法律關係，訴請上訴人 給付上開本息。
二、上訴人之答辯：被上訴人係於98年6月3日向上訴人公司投保 上開保險契約，然依系爭摘要於「病史」欄記載「首次發病 為47歲（97年）」，應足證被上訴人於投保系爭保險契約及 附約前即有精神疾病，且其罹患精神疾病並非系爭保險契約 及附約生效日起持續有效30日以後始發生之疾病。依一般人 普遍對於精神疾病諱疾就醫之心態觀之，被上訴人應係於97 年間發病，於知悉自己有精神疾病後，不肯面對，直至98年 間方始就醫，此不足為奇。 是被上訴人於98年8月前並無就 醫紀錄，應尚不足證被上訴人於投保前並未發病，且不知有 精神疾病存在，故本件自不能因被上訴人於97年無精神科之 就診及住院紀錄，即認系爭摘要所載「首次發病為47歲」屬 誤載。另參被上訴人於98年9月9日取得之重大傷病卡，而依 98年11月20日全民健康保險爭議審議會電子報所載，全民健 康保險署核發情感性精神病重大傷病卡，應符合至少具有「 治療六個月以上」、「影響工作、社交功能」、「併有精神 病症狀」等條件。及以上條件之判定，應在同一主治醫師為 至少6個月之治療下做相關認定 。故被上訴人顯係至少於98 年3月間即因精神疾病而持續就醫，始得於至少經6個月治療 下，取得重大傷病卡。益徵，被上訴人於98年6月3日向上訴 人簽定系爭保險契約及附約，為帶病投保無訛。依保險法第 127條規定及系爭保險契約及附約之約定， 上訴人就被上訴 人重鬱症之各項醫療，自不負給付保險金之責任。被上訴人 就其重鬱症之症狀、住院期間所受之診療情形、及住院66天 、46天之必要性皆未說明，其主張已屬有疑；且觀維新醫院 於103年12月12日 就被上訴人所開立之診字第1031212002號 診斷證明書之記載，被上訴人於103年12月5日出院後，只要 定期回診即可， 詎被上訴人捨此不為，竟於103年12月19日 改至苗栗醫院住院， 且於住院期間請假7次外出，愈顯被上 訴人之病情輕微，無住院必要。故被上訴人主張其有因病住 院之情形存在，而得依系爭保險契約及附約請求上訴人給付
保險金云云，自屬無據，洵無足採。
三、原審法院經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，判決上訴人 應給付607,500元，其中432,000元自103年12月31日起；175 ,500元自104年3月28日起算之法定遲延利息，並駁回被上訴 人其餘之請求（被上訴人就其敗訴部分 (即272,500元部分) ，未聲明不服，業已先行確定），上訴人不服，提起上訴， 聲明(一)原判決不利於上訴人部分廢棄。(二)上開廢棄部分 ，被上訴人於第一審之訴駁回。(三)訴訟費用由被上訴人負 擔。被上訴人之答辯聲明：(一)上訴駁回。(二)訴訟費用由 上訴人負擔。
四、本院得心證之理由：
(一)按系爭保險契約第4條第1項約定：「本契約所稱『疾病』係 指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日 起所發生之疾病。」、 第5條則約定：「被保險人於本契約 有效期間內因第4條約定之疾病、 傷害而住院診療、門(急) 診診療、接受手術治療或身故時，本公司以保險單上所記載 之『住院醫療保險金日額』為準，依本契約約定給付各項保 險金」。系爭保險附約第2條第5項約定：「本附約所稱『疾 病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或復 效日起所發生的疾病」、 第3條則約定：「被保險人於本附 約有效期間內因 第2條約定之疾病或傷害而住院診療或接受 手術治療時，本公司以該被保險人投保的『住院醫療保險金 日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金」，為 兩造所不爭執，並有系爭保險契約及保險附約可證（見原審 卷一第16至22頁），則在系爭保險契約、保險附約生效30日 即98年7月3日前之疾病，即非本件保險範圍。次按保險契約 訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負 給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。 為保護善意 之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮 解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能 諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意 旨參照）。所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該 方面之疾病為已足，並不以確切知悉醫學上之病症名稱或業 經醫師診斷確定為必要。
(二)經查，依臺中維新醫院住院病歷及臨床心理衡鑑照會及報告 單記載：被上訴人「首次發病為47歲（97年）」、精神疾病 史47歲至53歲。據本院入院病歷記載，個案於47歲時發病， 當時因失業的經濟壓力而出現情緒起伏大、易怒、情緒低落 、負向思考等…。ONSET (發作)：47歲。該院於104年8月25 日函覆原審： (1)該院病歷資料記載個案首次發病為47歲，
此乃依據個案本人及家屬之陳述。 (2)98年8月13日至98年9 月16日，個案於苗栗醫院住院，且於98年9月9日請領健保局 重大傷病卡（病名：情感性精神病，ICD: 296），可知個案 首次發病為47歲(97年)，甚符常理。 該院於104年12月11日 函覆原審： (1)依該院出院病歷摘要及特殊心理治療照會單 及接案紀錄單所載，鄒騰松罹憂鬱症之發病時間為47歲時。 (2)據苗栗醫院及靜和醫院病歷單張之記載， 鄒騰松發病日 期應為98年之前(註：98年之前，即97年間)（見原審卷一第 108頁、127頁反面、128頁、 卷二第10頁、146頁、192頁） 。次依臺中仁愛之家靜和醫院103年7月29日之「精神科社會 生活估能評估」單，記載被上訴人鄒騰松： 病史8年（發病 年齡45歲）民國95年(見原審卷二第144頁)。 依衛生福利部 苗栗醫院於105年3月3日函覆原審： (1)個案約於98年3月因 感情糾紛，出現情緒低落，失眠，負面想法，體力差，自殺 想法，激躁行為，因憂鬱症持續數月，且影響到職業功能、 人際關係， 而於同年8月住院，9月7日開立申請重大傷病卡 。(2)就病史來看，該個案自98年3月發病後，重度憂鬱症症 狀持續數年，影響職業功能，社會功能，其應符合重大傷病 卡的規定(見原審卷三第23至25頁)。依林口長庚紀念醫院10 6年3月28日函覆本院略謂：依據卷附病歷資料，鄒騰松第一 次發病的時間應為98年左右。若以就醫、診斷疾病之日來當 發病起始點，則是98年8月， 而3月至8月為前驅症狀時期， 若以出現症狀之日來當發病起始點，則是98年3月(見本院卷 第83至90頁)。 被上訴人雖辯稱臺中維新醫院就系爭摘要上 記載首次發病為47歲(97年)係屬記載錯誤云云，然依臺中維 新醫院入院護理評估表精神疾病史記載被上訴人首次發病時 間為97年，並經被上訴人於該評估表簽名欄中簽名 (見原審 卷一第145頁)，則被上訴人前開抗辯，顯非可採。依前開臺 中維新醫院、臺中仁愛之家靜和醫院、衛生福利部苗栗醫院 及林口長庚紀念醫院之認定，被上訴人於投保前即已罹患精 神疾病，而有外表可見之徵象，且其既能向醫師陳述該徵象 ，客觀上自難諉為不知，應堪認定。 則依系爭保險契約第4 條第1項、第5條； 系爭保險附約第2條第5項、第3條約定及 保險法第127條規定，此精神疾病自不在承保範圍， 上訴人 不負給付保險金額之責。是上訴人所辯被上訴人所罹疾病非 系爭保險契約及附約所約定之疾病，上訴人不負給付保險金 額之責，應屬可採。被上訴人主張上訴人依系爭保險契約及 保險附約應負給付保險金額之責，委無足採。
(三)綜上所述， 被上訴人於98年3月間即因憂鬱症發病而出現相 關症狀，客觀上其已在疾病中，此項疾病自非屬系爭保險契
約第4條第1項、第5條；系爭保險附約第2條第5項、第3條之 保險範圍，且依保險法第127條規定， 上訴人不負給付保險 金之責，則被上訴人本於系爭保險契約及保險附約請求上訴 人給付54萬及34萬元保險金及遲延利息，為無理由，不應准 許。原審法院命上訴人給付607,500元，其中432,000元自10 3年12月31日起；175,500元自104年3月28日起算之法定遲延 利息，自有未洽。上訴意旨指摘原判決此部分判決不當，求 予廢棄改判，為有理由，自應由本院改判如主文第一、二項 所示。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審核 後認對本判決結果不生影響，不予一一論述，併予敘明。六、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第7 8條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 6 月 21 日
民事第八庭 審判長 法 官 張恩賜
法 官 黃渙文
法 官 許旭聖
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 呂安茹
中 華 民 國 106 年 6 月 21 日
, 台灣公司情報網