臺灣高等法院臺中分院民事判決 105年度保險上易字第4號
上 訴 人 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人 曾增成
訴訟代理人 楊振裕律師
複代理人 陳柏宏律師
被上訴人 葉忠政
訴訟代理人 張貴閔律師
複代理人 陳修仁律師
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國 104年12月
24日臺灣彰化地方法院 103年度保險字第13號第一審判決提起上
訴，本院於106年5月23日言詞辯論終結，茲判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、被上訴人主張：
被上訴人向上訴人購買安達保險個人傷害保險（下稱系爭保 險），因於民國101年12月5日17時10分許，在住家樓梯上不 慎摔倒，造成頸痛、胸痛及眩暈，立即前往彰化員生醫院（ 下稱員生醫院）急診，並於當日20時40分由救護車轉診至財 團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）急診，於急診病房 觀察，同年月6日凌晨5時許離院，出院時經醫師診斷被上訴 人有椎間盤突出之傷害。嗣被上訴人聽從彰基醫院建議，至 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院（下稱大里仁愛醫院）接受 手術治療，卻因「頸椎脊椎手術失敗症候群」，而遺有「雙 上肢無力、經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙， 終身只能從事輕便工作，永久症狀固定，無法好轉」之傷害 。被上訴人於102年7月31日取得埔基醫療財團法人埔里基督 教醫院（下稱埔基醫院）之診斷證明書，確定符合殘障給付 後，檢具該診斷證明書，向上訴人請領殘廢保險金。被上訴 人係符合系爭保險「殘廢程度與保險金給付表」（下稱給付 表）第 1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅 能從事輕便工作者」之第 7等級殘廢，惟上訴人卻以102年9 月26日被上訴人疾病狀況及治療情形，與給付表（第 8-3-1 項）「兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者」不符，且 兩造保險契約已於 102年3月2日終止為由，函覆不予理賠。 案經財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）評議，及 臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）鑑定與補充鑑定意見，均 認被上訴人所受上開傷勢為外傷所致，非退化性疾病，且臺 中榮總鑑定認該傷勢，符合給付表中 1-1-4之給付標準，為
此被上訴人依雙方之保險契約，請求上訴人給付80萬元之保 險理賠等語。
貳、上訴人則以：
一、若被上訴人之頸部椎間盤突出之傷害病症，果係因其所述於 101年12月5日跌倒所致，則一次跌倒造成頸部椎間盤突出之 重大傷害，理應伴隨發生其他身體部位之挫傷或擦傷，醫師 亦應對此為相當之治療，惟觀之被上訴人至員生醫院、彰基 醫院及大里仁愛醫院就醫紀錄，卻無相關挫傷或擦傷治療記 載，可證被上訴人主張其於101年12月5日在家中樓梯摔倒， 並非事實。且被上訴人102年9月第一次向上訴人申請意外傷 害殘廢保險金時，並未主張其有發生意外事故，迨上訴人於 102年9月26日發函拒賠後，被上訴人才於102年11月7日再次 申請時，經上訴人102年12月5日通知補件後，始提出員生醫 院及彰基醫院急診病歷，顯有違常情。尤其，被上訴人在申 請意外傷害殘廢保險金前，曾於101年12月16日以同年月5日 至醫院就醫診斷之頸部椎間盤突出病症，向上訴人申請醫療 保險金，當時被上訴人填具之保險金申請書，並未表示其有 發生上開跌倒之意外事故。
二、縱認被上訴人有椎間盤突出之傷害，惟金評中心以「依據核 磁共振影像，申請人（即被上訴人）僅有椎間盤突出，未有 脊椎壓迫至脊髓水腫，故申請人傷情不符合給付表 1-1-4項 有關『中樞神經』之定義，自不符合該項之約定」等語，認 定被上訴人請求上訴人給付殘廢理賠金，不符約定。是被上 訴人雖有椎間盤突出之傷害，亦不符合給付表1-1-4第7等級 之殘廢標準。又大里仁愛醫院之出院病歷摘要，其中在「入 院時體檢發現」欄內記載「肌力：兩手4-5分（即M.P：bila teral hand4-5'）」接近正常，且與行政院衛生署（現已改 制為衛生福利部）公告身心障礙等級中，肢體障礙之肌力程 度需為2或3級之程度不符，此部分並經上訴人諮詢神經專科 醫師認為：「患者主訴兩側下肢只有麻木的感覺，因此理論 上手術以後應可恢復正常，後續治療應可使臨床症狀逐漸改 善，一般在術後一年內症狀都仍然有進步的可能性，以前半 年進步的速度較快，現行規定則在術後半年即可實施殘廢等 級認定」。又埔基醫院之診斷證明書，經上訴人調閱被上訴 人病歷，向神經專科醫師諮詢後表示：「根據2013/11/15埔 基醫院所實施的『神經傳導檢查報告』，內容記載『結論（ Conclusion）』：上肢的神經傳導速度和Ｆ波檢查顯示，右 側正中神經遠端運動和感覺及Ｆ波潛伏期輕微延長，正中神 經感覺傳導是緩慢的，右側輕微腕隧道症候群是被建議的， 與胸椎或腰椎活動度受限或雙上肢無力併神經壓迫之症狀完
全無關，無法作為其證據，與雙上肢活動或功能亦無影響」 等語，均足徵被上訴人未達殘廢之程度。且勞動部勞工保險 局認定殘廢之標準，係從醫學角度出發，可適用於商業保險 ，系爭保險給付表1-1-4項，與勞工保險失能給付標準表2-4 、現有神經障害程度之殘廢等級 7，兩者並無區分，顯然兩 造有意採用勞工保險失能之給付標準。而依勞工保險局96年 「勞工保險神經障害殘廢給付審查標準」會議記錄，及行政 院衛生署97年7月1日衛署照字第0972800166號函公告之「身 心障礙等級肢體障礙類別」、「各類身心障礙之鑑定人員及 鑑定方法與工具肢體障礙類別」見解，則臺中榮總之補充鑑 定書認定被上訴人雙手肌力 4分，並不符合系爭保險約定之 殘廢給付標準。
三、被上訴人係以其於102年1月30日至埔基醫院就診之診斷證明 書，作為其在101年12月5日發生摔倒意外，並導致殘廢之證 明，埔基醫院診斷證明書，已相隔 1個多月，難證明其上所 載病症與本件意外傷害有關，自不符合意外傷害殘廢保險金 之請領條件。又依上訴人查詢相關醫學期刊資料（詳原審卷 第39至41頁），並參亞東醫院鮑醫師文章提及，椎管狹窄的 原因通常是多因性的，但幾乎都和脊椎退化有關係，且大多 數都是緩慢漸進形成的，是原本就存在。另據上訴人以被上 訴人在彰基醫院急診所施行MRI及XMRCS檢查內容，向神經專 科醫師諮詢後，其意見為「被上訴人出現症狀時的年齡為44 歲，已經是頸椎椎間盤突出容易發作的年齡，由於被上訴人 之 MRI顯示每一節脊椎椎體皆有顯著的骨刺形成，故有嚴重 的老化或退化現象」，是被上訴人椎間盤突出病症，應係年 齡老化所引起。又即便被上訴人真有椎管狹窄及中度神經脊 髓壓迫現象，依101年12月5日彰基醫院之急診病歷記載，被 上訴人頸部疼痛及雙上肢麻木已2星期；大里仁愛醫院102年 1月18日出院病歷摘要主訴記載：「Neckpain with radiati on to bilateral hands and numbness about 2-3 months, bilateral legs numbness about one month 」，再再顯示 被上訴人於其所稱事故發生前已有手腳麻木之情形，則被上 訴人若真有因椎間盤突出致中樞神經系統機能遺有顯著障害 之情形，與其所稱意外傷害，亦無相當因果關係存在。四、金評中心評議書漏未審酌脊柱腔狹窄之成因及被上訴人脊椎 老化之情況，而推論被上訴人椎間盤突出為外傷所致，難以 憑信。又臺中榮總鑑定書，忽略被上訴人之各醫院病歷顯示 ，被上訴人於其所稱事故發生前已有手腳麻木之情形，且金 評中心醫師亦說明被上訴人未有脊髓壓迫至脊髓水腫，已認 定不符給付表 1-1-4殘廢等級，復未依「勞工保險殘廢給付
『軀幹』『上下肢』障害系列審查標準之研究」表11.DRE頸 椎傷害的等級認定，查明被上訴人於接受檢查時有無發現明 顯之肌肉防護，或在檢查時有明顯地痙攣，運動程度不對稱 地喪失，或無可證實的根神經疾病等情形，均未具體說明其 判定依據，其結論自嫌速斷。另臺中榮總係104年1月26日才 通知被上訴人前往鑑定，其補充鑑定書，卻提及103年9月23 日核磁共振檢查，顯見被上訴人係為使日後鑑定醫師先入為 主，而做成偏頗之鑑定報告，始先前往進行核磁共振檢查， 故臺中榮總所為鑑定，因身兼被上訴人之診療者，而難為公 正客觀之鑑定，況臺中榮總表示103年9月23日（ MRI）核磁 共振報告提及椎管狹窄及中度神經脊髓壓迫現象，顯與大里 仁愛醫院之出院病歷資料及金評中心意見，均僅有椎間盤突 出而無上開記載，大相逕庭。且臺中榮總鑑定書稱被上訴人 「肌力4分」，補充鑑定書稱其「肌力介於3~4級」，兩者矛 盾，足見其鑑定有諸多瑕疵，並不可採。又長庚醫療財團法 人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）鑑定報告，似認 定被上訴人101年12月5日至彰基醫院急診，與同日不慎跌倒 無關，就待鑑定事項㈡，表示就被上訴人之病歷資料，均無 法認定其有殘廢情形，可證本件不符請領殘廢保險金之要件 ；至其表示無法確認頸椎椎間盤突出為101年12月以前即存 在，係因彰基醫院急診主訴記錄「頸痛與雙上肢麻木兩週」 ，卻未於大里仁愛醫院病歷中述及，此部分鑑定理由，容有 欠備等語，資為抗辯。
叄、原審法院審理後，為被上訴人全部勝訴之判決，判命上訴人 給付被上訴人80萬元，及自103年7月11日起至清償日止，按 年利率百分之10計算之利息，並依聲請分別命供擔保，為假 執行及免為假執行之宣告，上訴人不服，提起上訴，並上訴 聲明：（一）原判決廢棄。（二）上開廢棄部分，被上訴人 在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。（三）第一、二審 訴訟費用，由被上訴人負擔。被上訴人則答辯聲明：（一） 上訴駁回。（二）第二審訴訟費用由上訴人負擔。肆、兩造不爭執及爭執事項：
一、不爭執之事項：
（一）被上訴人於99年3月8日起，向上訴人投保「安達保險個人 傷害保險」，保險金額200萬元，保單號碼：ADDTZ0000000000（見原審卷一第6、9頁保險單，12至19頁保險契約， 下稱系爭保險契約），被上訴人主張於101年12月5日17時 10分許，在家跌倒受傷時，該保險契約仍為有效。（二）系爭保險契約第二條約定：被保險人於本契約有效期間內 ，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死 亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金；前項所稱
意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故；第六條 第一項約定：被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約 定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十 日內致成附表一所列殘障程度之一者，本公司給付殘障保 險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八 十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意 外傷害事故具有因果關係者，不在此限（見原審卷㈠第12 頁）。上開條文所指附表一見原審卷㈠第13頁，其中神經 傷害項目項次 1-1-4為「中樞神經糸統遺存顯著障害，終 身祇能從事輕便工作者」，殘障等級為 7，保險金給付比 例為40％」，換算結果本件保險金額為80萬元。（三）被上訴人於101年12月5日17時37分許，先前往員生醫院治 療，於同日20時57分許，又轉往彰基醫院治療，再於 102 年1月9日因「第4-5及第5-6兩側頸椎椎間盤突出合併神經 根病變」於大里仁愛醫院接受手術治療，於同年月18日出 院後，自102年1月30日起，轉往埔基醫院門診治療。（四）被上訴人於101年12月5日前往員生醫院急診之檢傷紀錄有 手寫病歷記載「upper limb（x 2-3天） 」，其意代表患 部於上肢，病程 2-3天。「Physical Examination」有手 寫之「C-Spine R/O C-6 mind dislocation or DJD 」， 其代表之意思為頸椎疑似第六腰椎有輕微移位或退化性關 節病患。當日被上訴人於「progress note上主訴A.Preco rdial Pain及Dizziness and giddiness 」之意思為胸痛 或頭暈（見本院卷第 103頁員生醫院回函）。（五）彰基醫院急診護理記錄記載：（101年12月5日）時間20時 57分，patient（病人）由family（家人）及special nur se（護理人員）陪同入院，外院來電交班表示，患者因頭 暈跌倒…等語（見原審卷㈠第95頁），其形式為真正。（六）本件保險爭議曾經金評中心評議，經該中心以 103年評字 第65號評議書記載：依101年12月5日頸椎核磁共振檢查顯 示，申請人（即被上訴人）C5/6（頸椎第5節、第6節）有 椎間盤突出造成脊髓腔狹窄。依鄰近頸椎無明顯退化，此 椎間盤突出為外傷所致，係合理推測，申請人外傷後症狀 為「麻、痛」，外傷明確等語（見原審卷㈠第28頁評議書 ），其形式為真正。
（七）埔基醫院102年7月31日診斷證明書記載：（被上訴人）「 頸椎脊椎手術失敗症候群」，病人於102年1月30日起門診 治療，至同年7月31日止共9次，病人遺有「雙上肢無力、 經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙，終身只能 從事輕便工作，永久症狀固定，無法好轉」等語（見原審
卷㈠第22頁診斷證明書），其形式為真正。
（八）本件經臺中榮總鑑定結果記載：造成葉員（即被上訴人） 頸部椎間盤突出之原因判定以外傷性原因為主；葉員確有 上開所述之傷勢；符合給付表中第 1-1-4所示「中樞神經 系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」之給 付標準等語（見原審卷㈡第 5頁臺中榮總104年4月27日中 榮醫企字第1044200538號函附鑑定書）。又補充鑑定記載 （詳如原審卷㈡第20頁補充鑑定結果，臺中榮總104年6月 18日中榮醫企字第1044201180號函覆補充鑑定書）；再補 充鑑定結果記載：⒈依被上訴人101年12月5日在員生醫院 之急診病歷記載，提及因外傷就診並針對第 5/6節頸椎疑 似病變安排核磁共振檢查，另被上訴人主訴頸部疼痛及雙 肢麻木之時間記載並不一致（2天？或2週？），無法完全 採信，故依醫療常規研判為外力傷害有造成或加重被上訴 人傷病之部分。⒉依104年1月26日神經外科門診紀錄，被 上訴人雙手呈僵直性無力肌力介於 3-4級，因頸髓之損傷 屬上神經元之病變，僵直性肌體不靈活程度表現較肌力下 降為明顯，惟「身心障礙等級肢體障礙類別」無此細分項 目，故考量臨床受檢時，雙手較其他肢體有明顯運動程度 不對稱喪失，故以此認定為 1-1-4「中樞神經糸統遺存顯 著障害」（該項已為最接近之項目），無更適合之選項供 判定選擇等語（見原審卷㈡第86頁同院104年11月5日中榮 醫企字第1044202621號函附補充鑑定書，下稱再補充鑑定 書），其形式為真正。
（九）被上訴人於101年12月16日向上訴人提出醫療保險申請（ 見原審卷㈠第60頁），於102年9月25日提出殘廢保險金申 請（見原審卷㈠第57頁）。
二、爭執之事項：
（一）造成被上訴人頸部椎間盤突出之原因為何？係退化性或外 傷性原因所致？
（二）被上訴人頸部椎間盤突出在接受手術治療後，是否遺有「 雙上肢無力、經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著障 礙，終身只能從事輕便工作，永久症狀固定，無法好轉」 之傷勢？
（三）被上訴人如遺有上開傷勢，是否符合系爭保險契約附表一 「神經傷害項目項次 1-1-4【中樞神經糸統遺存顯著障害 ，終身祇能從事輕便工作者】」之殘廢等級？
（四）被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付保險金80萬元， 是否有理由？
伍、本院得心證之理由：
一、造成被上訴人頸部椎間盤突出之原因為何？係退化性或外傷 性原因所致？
（一）被上訴人主張其於101年12月5日17時10分許，在住家樓梯 上不慎摔倒，造成頸痛、胸痛及眩暈，於同日17時37分許 ，立即前往員生醫院治療，於同日20時57分許，又轉往彰 基醫院治療，再於 102年1月9日因「第4-5及第5-6兩側頸 椎椎間盤突出合併神經根病變」於大里仁愛醫院接受手術 治療，於同年月18日出院後，自102年1月30日起，轉往埔 基醫院門診治療等語，其就診過程，為上訴人所不爭執（ 見不爭執事項㈢），且有大里仁愛醫院出院病歷摘要、員 生醫院急診病歷、彰基醫院急診病歷、診療記錄、醫囑單 及彰基醫院103年8月5日103彰基醫事字第1030800019號函 、大里仁愛醫院103年8月11日仁醫事字第00000000號函、 員生醫院103年8月12日 103員生院字第1030800014函均附 病歷資料附卷可稽（見原審卷㈠第61至62、70至77、89至 98、99至 211、212至228頁），堪信為真實。雖上訴人以 前詞置辯，惟被上訴人於101年12月5日事發當時，即前往 員生醫院急診，並有眩暈、頭暈、其他神經方面及雙手麻 症狀（見原審卷㈠第70、72頁），且其檢傷紀錄手寫病歷 記載「upper limb （x 2-3天）」，其意代表患部於上肢 ，病程2-3天；「Ph ysical Examination」有手寫之「C- Spine R/O C-6 mind dislocation or DJD 」，其代表之 意思為頸椎疑似第六腰椎有輕微移位或退化性關節病患； 當日被上訴人於「prog ress note上，主訴A.Precordial Pain及Dizziness and giddiness 」之意思為胸痛或頭暈 （見本院卷第103頁員生醫院回函）等情，為兩造所不爭 執（見不爭執事項㈣）。另彰基醫院急診護理記錄有記載 ：（101年12月5日）時間20時57分，patient（病人）由 family（家人）及special nurse（護理人員）陪同入院 ，外院來電交班表示，患者因頭暈跌倒…等語（見原審卷 ㈠第95頁），上訴人對其形式真正並不爭執（見不爭執事 項㈤），均足見被上訴人上開主張可信。
（二）又本件保險爭議曾經金評中心評議，經該中心以103年評 字第65號評議書認：依101年12月5日頸椎核磁共振檢查顯 示，申請人（即被上訴人）C5/6（頸椎第5節、第6節）有 椎間盤突出造成脊髓腔狹窄；依鄰近頸椎無明顯退化，此 椎間盤突出為外傷所致，係合理推測，申請人外傷後症狀 為「麻、痛」，外傷明確等語，有該評議書存卷可查（見 原審卷㈠第28頁）。另本件經臺中榮總鑑定結果亦認：造 成葉員（即被上訴人）頸部椎間盤突出之原因判定以外傷
性原因為主等語，其再補充鑑定結果並記載：依被上訴人 101年12月5日在員生醫院之急診病歷記載，提及因外傷就 診並針對第5/6節頸椎疑似病變安排核磁共振檢查，而被 上訴人主訴頸部疼痛及雙肢麻木之時間記載並不一致（指 有記載2天？或2週？之不一致），無法完全採信，故依醫 療常規研判為外力傷害有造成或加重被上訴人傷病等語， 有臺中榮總104年4月27日中榮醫企字第1044200538號函附 鑑定書、104年11月5日中榮醫企字第1044202621號函附再 補充鑑定書在卷足憑（見原審卷㈡第5、86頁），亦足證 被上訴人頸部椎間盤突出之原因，係外傷性原因所造成。 上訴人既不爭執上開評議及鑑定結果之形式真正（見不爭 執事項㈥㈧），僅以摔倒受傷應會有挫傷或擦傷等推測之 詞為辯，自無從否定上開金評中心及臺中榮總之認定結果 。況上訴人於本院請求就其抗辯內容，先向衛生福利部中 央健康保險署調閱被上訴人99年12月6日至101年12月5日 健保申請資料（見本院卷第49至53頁），並再調取被上訴 人大里仁愛醫院、員生醫院、埔基醫院及其事發前曾就診 之任安堂中醫診所、同慶堂中醫診所病歷（見本院病歷卷 ），再送臺大醫院鑑定，為該院函覆不予鑑定（見本院卷 第108頁），另送林口長庚醫院覆稱：由大里仁愛醫院於 101年12月以前的住院與門診病歷皆沒敘述或記錄有頸痛 的主訴，故無法確認頸椎椎間盤突出為101年12月以前即 存在；由同慶堂中醫診所在101年12月以前的就診記錄的 主訴，與頸椎間盤突出恕難證明有明顯的關聯性；至於這 些主訴與會逐漸退化為頸椎間盤突出在學理上亦無絕對的 因果關係等語，有林口長庚醫院106年3月28日(106)長庚 院法字第0167號函附意見書附卷足佐（見本院卷第149頁 ）。是由上開資料，既無法查得被上訴人於事發前，已有 就頸部椎間盤突出問題長期診治之情，而「退化性」要屬 一定時期之病症，益見上訴人抗辯造成被上訴人頸部椎間 盤突出之原因，係退化性原因所致，並不可採。又系爭保 險契約，保險項目共有「安達保險個人傷害保險」、「安 達保險一年期定期保障健康保險」、「安達保險日額型住 院醫療健康保險」、「安達保險特定重大疾病健康保險」 四項（見原審卷㈠第9頁），其保險給付內容及請領時所 須資料，相對複雜。被上訴人101年12月16日係申請醫療 保險金（見不爭執事項㈨），自以大里仁愛醫院住院手術 費用為重點，斯時未提出員生醫院資料（就診醫院有填載 彰基醫院），並不違常理，而102年9月25日保險金申請書 （見原審卷㈠第57頁，不爭執事項㈨），無保險發生原因
之記載，求診醫院則載為「員生醫院、大里仁愛醫院、埔 基醫院」，無證據顯示被上訴人就意外事故之發生，曾有 否定之主張，是上訴人此部分所辯，亦不足取。至於上訴 人請求向臺中榮總調閱103年9月23日MIR完整資料，再送 林口長庚醫院鑑定部分，因該份資料本為臺中榮總鑑定時 之參考依據（見本院卷第20頁補充鑑定書），且依上開臺 中榮總再補充鑑定書，亦可知縱使被上訴人曾有退化性頸 部椎間盤突出問題，本件亦有因外力傷害而加重被上訴人 傷病之事實，則被上訴人意外跌倒，仍為造成其頸部椎間 盤突出之主要原因，是上訴人此部分調查證據之請求，核 無必要。
（三）綜上，造成被上訴人頸部椎間盤突出之原因，係因意外跌 倒之外傷性原因所致，堪可確認。且依系爭保險契約第二 條約定（見不爭執事項㈡），意外傷害事故，指非由疾病 引起之外來突發事故，則被上訴人受有頸椎間盤突出之傷 害，既直接肇因於其不慎摔倒，核情自屬「意外傷害事故 」，足見被上訴人已就本件保險事故之發生，盡其舉證責 任，而上訴人就被上訴人上開病症，未能證明純係退化性 原因或疾病所致，其所辯自無可採。
二、被上訴人頸部椎間盤突出在接受手術治療後，是否遺有「雙 上肢無力、經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙， 終身只能從事輕便工作，永久症狀固定，無法好轉」之傷勢 ？
（一）被上訴人因本件事故意外受傷，並經大里仁愛醫院手術後 ，持續至埔基醫院就診，於102年1月30日起門診治療，至 同年7月31日止共9次，嗣經埔基醫院醫師診斷為「頸椎脊 椎手術失敗症候群」，遺有「雙上肢無力、經常性頭痛、 眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙，終身只能從事輕便工作 ，永久症狀固定，無法好轉」之傷勢等情，有該院102年7 月31日診斷證明書可憑（見原審卷㈠第22頁）。又原審法 院，以上開埔基醫院醫師診斷結果，就「被上訴人目前是 否確有上開傷勢？」之問題，函請臺中榮總鑑定，其鑑定 結果亦認被上訴人確有上開所述之傷勢等語，有臺中榮總 鑑定書供參（見原審卷㈡第 5頁）。上訴人既對上開書證 之形式真正不爭執（見不爭執事項㈦㈧），而該診斷證明 書及鑑定意見，均係專業醫師所為，自屬可採。至於本院 審理中，林口長庚醫院就被上訴人是否遺有上開傷害之問 題所為鑑定（見本院卷第149至150頁），主要在論述須有 客觀檢查報告始得研判，主觀的不正常感覺難以斷定相關 性（此亦足以佐證臺中榮總鑑定結果，何以不採病歷資料
中，被上訴人主訴麻痛記載不一致部分之原因），惟並未 提供具體結論，是上訴人辯稱林口長庚醫院意見，似認被 上訴人101年12月5日至彰基醫院急診，與同日不慎跌倒無 關云云，顯不可採。
（二）是以，被上訴人頸部椎間盤突出在接受手術治療後，確實 遺有「雙上肢無力、經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之 顯著障礙，終身只能從事輕便工作，永久症狀固定，無法 好轉」之傷勢。
三、被上訴人如遺有上開傷勢，是否符合系爭保險契約附表一「 神經傷害項目項次 1-1-4【中樞神經糸統遺存顯著障害，終 身祇能從事輕便工作者】」之殘廢等級？
（一）本件經臺中榮總鑑定後，認為被上訴人上開傷勢，符合給 付表（見原審卷㈠第13頁）中第 1-1-4所示「中樞神經系 統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」之給付 標準；而該鑑定結論產生之方法，包括神經醫學理學檢查 及核磁共振影像檢查；以103年9月23日核磁共振檢查報告 ，其中提及椎管狹窄及中度神經脊髓壓迫現象；依理學檢 查、脊髓壓迫致僵直性無力、雙手肌力四分併麻木感及反 射增強，故判定符合 1-1-4遺存顯著障礙；且依104年1月 26日神經外科門診紀錄，被上訴人雙手呈僵直性無力肌力 介於 3-4級，因頸髓之損傷屬上神經元之病變，僵直性肌 體不靈活程度表現較肌力下降為明顯，惟「身心障礙等級 肢體障礙類別」無此細分項目，故考量臨床受檢時，雙手 較其他肢體有明顯運動程度不對稱喪失，故以此認定為1- 1-4 「中樞神經糸統遺存顯著障害」（該項已為最接近之 項目），無更適合之選項供判定選擇等情，有該院鑑定書 、補充鑑定書、再補充鑑定書存卷可查（見原審卷㈡第 5 、20、86頁），足見被上訴人主張其所受上開傷勢，符合 上開殘廢等級，堪可採信。雖金評中心評議書認定：系爭 契約附表一第1-1-1至1-1-4項殘廢約定係界定中樞神經極 度或顯著病變，惟依據核磁共振影像 T2-weighted image （T2加權核磁影像）中，申請人（即被上訴人）僅有椎間 盤突出，未有脊椎壓迫至脊髓水腫（ spinal cord edema ），故申請人傷情不符合系爭契約附表一殘廢程度與保險 金給付表第 1-1-4項有關「中樞神經」之定義，不符合該 項之約定等語（見原審卷㈠第29頁），然該評議結論，究 係依書面病歷資料而判斷，且係作成於103年3月21日，而 臺中榮總上開三次鑑定意見，則係受原審法院囑託，並由 被上訴人於104年1月26日親至醫師面前接受正式鑑定（見 原審卷㈠第 255頁法院函文、卷㈡第82頁補充鑑定書⒊
記載），就訴訟上舉證程度及被上訴人受傷後病程之時序 而言，被上訴人接受臺中榮總鑑定時，程序較嚴謹，且病 徵更顯著而穩定，是本院認仍以臺中榮總之鑑定結果可採 。至於上訴人對臺中榮總鑑定結果所為之質疑，並無確切 佐證，且多有斷章取義自行解讀之情形，當不可採，而其 所謂神經專科醫師諮詢意見及期刊資訊，則為上訴人片面 徵詢或查得之資料，自不足為據，均無從為上訴人有利認 定。況林口長庚醫院鑑定意見（見本院卷第149至150頁） ，就此問題，並未否定臺中榮總鑑定結果，而係表示「若 其記錄與現實無誤，則可能符合殘廢等級」等語，亦可證 臺中榮總鑑定可採。
（二）又系爭保險契約附表一殘廢程度項次1-1-4，其文字記載 「中樞神經糸統遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者 」等語，縱與勞工保險失能給付標準表之殘廢等級，有相 同用語情形，因保險契約之解釋，依保險法第54條第2項 規定，須以有利於被保險人之原則為解釋，則上訴人以系 爭保險契約未約定之事項，援引勞工保險給付有關殘廢程 度之認定，而為不利於被保險人即被上訴人之解釋，自無 可採。
（三）綜上，臺中榮總鑑定結果，已認定被上訴人遺有上開傷勢 ，且符合系爭保險契約附表一「神經傷害項目項次1-1-4 【中樞神經糸統遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者 】」之第7級殘廢等級。
四、被上訴人依系爭契約請求上訴人給付保險金80萬元，是否有 理由？
被上訴人於系爭保險契約有效期間內，因意外傷害事故，而 有系爭保險契約附表一項次1-1-4之第7級殘廢，有如前述， 則被上訴人向上訴人請領系爭保險之殘廢保險金，自屬有據 。依系爭保險契約第二條約定，以保險金額200萬元之40%比 例換算結果，本件殘廢保險給付金額為80萬元（見不爭執事 項㈡㈠），是被上訴人請求上訴人如數給付，為有理由。五、綜上所述，本件被上訴人主張其於系爭保險契約有效期間， 因摔倒之意外事故，致受有契約約定殘廢等級 7之傷害，符 合契約約定殘廢保險金給付標準為可採，上訴人所辯則無可 取。從而，被上訴人本於保險契約之法律關係，請求上訴人 給付80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即103年7月11日（於 103年7月10日送達上訴人，見原審卷㈠第40頁之送達證書） 起，至清償之日止，按週年利率百分之10計算之利息（本件 符合保險法第34條第 2項規定），為有理由，應予准許。原 審判命上訴人如數給付，並依兩造聲請，命供擔保准為假執
行及免為假執行，於法並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當 ，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據， 均與本院心證之形成，不生影響，爰不一一再加以論述，併 此敘明。
陸、據上論結，本件上訴為無理由。爰依民事訴訟法第449條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 6 月 13 日
民事第三庭 審判長法 官 陳繼先
法 官 劉長宜
法 官 黃綵君
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 周巧屏
中 華 民 國 106 年 6 月 13 日
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