給付保險金
臺灣高等法院 臺中分院(民事),保險上字,105年度,11號
TCHV,105,保險上,11,20170621,1

臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　 105年度保險上字第11號
上　訴　人　新光人壽保險股份有限公司
法定代理人　吳東進　
訴訟代理人　龍海明律師
上　訴　人　新光產物保險股份有限公司
法定代理人　吳昕紘　
訴訟代理人　吳光陸律師
　　　　　　郭怡均律師
複 代 理人　郭乃瑩律師
　　　　　　涂淑蘋　
被 上 訴人　吳道湘　
訴訟代理人　陳修仁律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105年8
月31日臺灣臺中地方法院104年度保險字第31號第一審判決提起
上訴，本院於106年5月31日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人新光人壽保險股份有限公司負擔百分之八十一，餘由上訴人新光產物保險股份有限公司負擔。 事實及理由
壹、被上訴人主張：被上訴人於民國（下同）102年7月11日騎乘 機車發生意外摔倒（下稱系爭事故），經送往國軍臺中總醫 院急診救治，受有臀部、左髖部多處創傷性腫痛、下肢麻痛 無力、外傷性第五腰椎第一薦椎椎間盤突出、第一薦椎椎管 狹窄併神經壓迫與術後脊髓膜破裂併馬尾症候群等傷害。嗣 因系爭事故而於102年7月26日在國軍臺中總醫院進行第四腰 椎及第五腰椎椎弓切除減壓及第五腰椎第一薦椎椎間盤切除 手術（下稱系爭手術），術後併發脊髓膜破裂併馬尾症候群 ，大小便失禁，下肢無力，屬中樞神經系統遺存之神經障害 ，手術併發症仍屬因系爭事故所延伸，非被上訴人本身內發 病症之內在原因導致，符合保險契約條款所定之遭受非由疾 病所引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢。被 上訴人自88年7月10日起投保上訴人新光人壽保險股份有限 公司（下稱新光人壽公司）新長安終身壽險，並投保部分附 約，96年起附約變更投保為平安意外傷害保險新臺幣（下同 ）250萬元、意外傷害醫療保險3萬元、個人綜合保障保險30 萬元，自101年9月13日起另投保活力平安傷害保險300萬元 。被上訴人長期續保上訴人新光產物保險股份有限公司（下 稱新光產物公司）之個人責任保險附加傷害保險，保險期間 自101年10月22日至102年10月22日，承保範圍含意外殘廢保



險金額100萬元、傷害醫療保險給付（實支實付型）3萬元、 傷害醫療保險給付（日額型，每次傷害最高90日）每日1,00 0元。然系爭事故發生後，上訴人新光人壽公司僅支付部分 醫療費用，拒絕給付殘廢給付保險金，上訴人新光產物公司 完全拒絕醫療給付及殘廢給付保險金，為此，依保險契約之 法律關係，請求上訴人新光人壽公司給付殘廢給付保險金23 2萬元、上訴人新光產物公司給付殘廢給付保險金40萬元、 傷害醫療給付保險金12萬元，合計52萬元等語。並聲明：如 原判決主文第1項所示，並以供擔保為條件之假執行宣告。 （原審判決上訴人均應如數給付，並分別諭知供擔保金額， 為准免假執行之宣告，上訴人不服，提起上訴。）於本院答 辯聲明：上訴駁回。
貳、上訴人部分
一、上訴人新光人壽公司則以：系爭事故發生日期為102年7月11 日，與被上訴人現所主張腰椎椎間盤疾患併脊髓病變，中樞 神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作之現況 相隔逾180日，被上訴人應證明其殘廢程度與系爭事故間有 因果關係。被上訴人於系爭事故當日前往國軍臺中總醫院急 診，當時X光檢查並未顯示急性腰椎創傷，顯見無導致被上 訴人腰椎椎間盤疾患併脊髓病變，中樞神經系統機能遺存顯 著障害之可能。被上訴人之腰椎疾患早於系爭事故發生前即 已存在，其殘廢係進行系爭手術之併發症，該併發症留下後 遺症所致，而併發症及後遺症又係因被上訴人於95年間曾進 行脊椎手術，其腰椎處有較高機會形成沾黏而產生，非系爭 事故所致，是系爭事故與其殘廢無因果關係等語置辯。並上 訴聲明：①原判決不利上訴人部分廢棄。②廢棄部分，被上 訴人在第一審之訴駁回。
二、上訴人新光產物公司則以：被上訴人於系爭事故當日，經國 軍臺中總醫院診斷為臀部及左髖部多處創傷性腫痛、難活動 之傷害，並非重傷，受傷部位亦非第五腰椎至第一薦椎處， 被上訴人本有椎間盤突出之疾病，於第五腰椎至第一薦椎處 有舊傷，曾因該疾病於95年3月及99年10月進行手術，實難 逕認其殘廢為系爭事故所致。被上訴人之現況，肇因於系爭 手術併發症即脊髓膜破裂，與系爭事故無因果關係，且系爭 手術及102年8月19日之住院治療，係為處理被上訴人舊疾及 術後併發症，與系爭事故無關。被上訴人雖因系爭手術造成 脊髓膜破裂，然非必定會造成神經損傷，且被上訴人隨即接 受脊髓膜修補手術，出院時即無神經損傷記載，足見恢復良 好。依陳○忠醫師所證，手術中出現脊髓膜破裂併發症，在 臨床醫學上僅1%至3%，因此造成神經損傷在中國醫藥大學附



設醫院（下稱中國附醫）臨床上更未曾發生，從而手術不必 然導致脊髓膜破裂併發症、神經損傷，系爭事故與中樞神經 受損間應無任何因果關係。況上開神經壓迫症狀可透過復健 治療方式改善，系爭手術係被上訴人評估後自主所為，自非 必要，系爭手術縱造成被上訴人神經損傷之殘廢症狀，亦與 系爭事故間無因果關係存在至明等語置辯。並上訴聲明：① 原判決廢棄。②被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均 駁回。
叁、得心證之理由
一、被上訴人主張：伊自88年7月10日起投保上訴人新光人壽公 司新長安終身壽險，保單號碼為J0B63342號，並投保部分附 約，96年起附約變更投保為平安意外傷害保險250萬元、意 外傷害醫療保險3萬元、個人綜合保障保險30萬元等，自101 年9月13日起另投保活力平安傷害保險300萬元；伊另長期投 保上訴人新光產物公司之個人責任保險附加傷害保險，系爭 事故發生時保險期間為101年10月22日至102年10月22日，保 單號碼為01IIP0000000號，承保範圍含意外殘廢保險金額10 0萬元、傷害醫療保險給付（實支實付型）3萬元、傷害醫療 保險給付（日額型，每次傷害最高90日）每日1,000元；嗣 伊於102年7月11日發生系爭事故，送往國軍臺中總醫院急診 救治，受有臀部、左髖部多處創傷性腫痛等傷害，復於102 年7月26日在國軍臺中總醫院進行系爭手術，術後因脊髓膜 破裂併馬尾症候群，大小便失禁，下肢無力等情，業據提出 國軍臺中總醫院、祥恩醫院、澄清復健醫院、長庚醫療財團 法人嘉義長庚紀念醫院診斷證明書、國軍臺中總醫院102年8 月12日出院病歷摘要、新光人壽公司新長安終身壽險保險單 、新光人壽公司保險附約條款暨服務事項、新光人壽活力平 安傷害保險保險單條款、新光產物個人責任保險附加傷害保 險-最新保單查詢資料、新光產物個人責任保險附加傷害保 險條款等件為證（見原審卷第4至39頁），復為上訴人所不 爭執，堪信被上訴人此部分主張為真實。惟被上訴人主張其 因系爭事故導致殘廢，符合兩造所訂保險契約附表殘廢程度 與保險金給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障 害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度，得請求上訴人 給付殘廢給付保險金等情，則為上訴人所否認，上訴人並以 前揭情詞置辯。兩造主要爭執在於：被上訴人接受系爭手術 後，因脊髓膜破裂併馬尾症候群，大小便失禁，下肢無力， 是否屬於中樞神經系統遺存之神經障害之殘廢？此殘廢與系 爭事故之間有無因果關係？被上訴人請求上訴人新光人壽公 司給付殘廢給付保險金，及請求上訴人新光產物公司給付殘



廢給付保險金、傷害醫療給付保險金，有無理由？二、被上訴人接受系爭手術後，因脊髓膜破裂併馬尾症候群，大 小便失禁，下肢無力，是否屬於中樞神經系統遺存之神經障 害之殘廢？此殘廢與系爭事故之間有無因果關係？（一）被上訴人於102年7月11日因系爭事故受有臀部、左髖部多 處創傷性腫痛等傷害，經緊急送往國軍臺中總醫院急診， 於翌日離院，業如前述。被上訴人並先後於：①102年7月 25日在國軍臺中總醫院住院至102年8月12日出院，其間並 於102年7月26日接受系爭手術，102年8月2日接受脊髓膜 修補手術。②102年8月19日在澄清復健醫院住院至102年9 月16日出院。③102年9月17日在祥恩醫院住院至102年10 月1日出院。④102年10月2日在澄清復健醫院住院至102年 10月31日出院。⑤102年11月4日在長庚醫療財團法人嘉義 長庚紀念醫院住院至102年11月18日出院。⑥102年11月20 日在澄清復健醫院住院至102年12月18日出院。⑦102年12 月19日在祥恩醫院住院至103年1月2日出院。⑧103年1月3 日在澄清復健醫院住院至103年1月30日出院。⑨103年2月 14日在澄清復健醫院住院至103年3月13日出院。⑩103年3 月28日在澄清復健醫院住院至103年4月11日出院。⑪103 年4月12日在澄清復健醫院住院至103年5月10日出院等情 有國軍臺中總醫院、祥恩醫院、澄清復健醫院、嘉義長庚 紀念醫院診斷證明書及病歷資料、國軍臺中總醫院出院病 歷摘要在卷可憑（見原審卷第4至19頁、被上訴人病歷資 料卷），足見系爭事故發生後，被上訴人持續住院治療所 受之傷。又被上訴人因上開傷害，經治療後仍有外傷性第 五腰椎第一薦椎椎間盤突出及第四五腰椎及第五腰椎第一 薦椎椎管狹窄並神經壓迫、術後脊髓膜破裂併馬尾症候群 ，致有下肢麻痛無力之症狀，亦有國軍臺中總醫院於104 年4月8日出具之診斷證明書附卷可稽（見原審卷第4頁） 。
（二）經原審將被上訴人之所有病歷等資料送請中國附醫鑑定： 1.關於被上訴人因系爭事故受有臀部及左髖部挫傷，此事 故與被上訴人上述住院情形，兩者有無因果關係？ 鑑定意見認為：「原告於102年7月11日因騎乘機車意外 摔倒，受有臀部及左髖部挫傷，後於102年7月25日於國 軍臺中總醫院門診經診斷為『第五腰椎第一薦椎椎間盤 突出及椎管狹窄併神經壓迫』，於同年7月26日接受椎 弓切除減壓及椎間盤切除手術，術後因出現脊髓膜破裂 併馬尾症候群，於同年8月2日接受脊髓膜修補手術，術 後遺存下肢無力。之後自102年8月19日至103年4月12日



分別於澄清復健醫院自8月19日住院至9月16日，祥恩醫 院自9月17日住院至10月1日，澄清復健醫院自10月2日 住院至10月31日，嘉義長庚醫院自11月4日住院至11月1 8日，澄清復健醫院自11月20日住院至12月18日，祥恩 醫院自12月19日住院至103年1月2日，澄清復健醫院自1 月3日住院至1月30日，澄清復健醫院自2月14日住院至3 月13日，澄清復健醫院自3月28日住院至4月11日，澄清 復健醫院自4月12日住院至5月10日接受復健治療。從病 歷記載，原告95年3月9日即因『第五腰椎第一薦椎椎間 盤突出及椎管狹窄併神經壓迫』接受腰椎手術，術後恢 復良好，四肢力量正常，從其車禍前可騎乘機車得知其 恢復良好，於102年7月25日接受手術前，其病歷記載病 人四肢肌力正常，可自由行走，且術前磁振造影顯示其 第四五腰椎、第五腰椎第一薦椎狹窄造成壓迫，導致病 人左腳痠麻，但尚無影響肌力，亦無大小便失禁問題。 然而7月26日接受椎弓切除減壓及椎間盤切除手術，術 後因出現脊髓膜破裂併馬尾症候群，於同年8月2日接受 脊髓膜修補手術，此次術後從病歷記載即顯示病人下肢 無力，肌力4分，且門診紀錄亦顯示有第二三四薦椎神 經（S2/3/4）損傷，對照術前術後病人肌力，從正常到 無力，故推論其下肢無力可能為手術後脊髓膜破裂併發 症所導致，並非術前所診斷之第四五腰椎，第五腰椎第 一薦椎狹窄所造成」、「病人於102年7月11日車禍，確 實可能引發95年3月9日之症狀，所以其102年7月25日手 術，確實可能因7月11日外傷引起」。
2.關於綜合被上訴人病歷，被上訴人體況是否有因中樞神 經系統機能遺存顯著障害造成之殘廢症狀？有無因果關 係存在？如有因果關係，被上訴人因系爭事故所致原證 一等症狀，是否屬於中樞神經系統遺存之神經障害？如 是，其殘廢程度為原證七第2頁之附表二或原證八第3頁 之附表何一殘廢等級？
鑑定意見認為：「綜合病歷，原告自102年7月26日手術 後即有下肢無力問題，後持續接受復健治療，其體況應 符合中樞神經系統機能遺存顯著障害造成之殘廢，但此 症狀應乃102年7月26日手術後造成併發症（脊髓膜破裂 ）所導致，而與102年7月11日車禍應無因果關係。（因 原告車禍後到7月26日手術前，其下肢肌力皆正常，故 推論其無因果關係）」等情，有中國附醫105年2月3日 函文暨檢附之鑑定意見書存卷可考（見原審卷第177至 179頁）。




依上開鑑定意見，被上訴人目前之體況（術後脊髓膜破裂 併馬尾症候群等），符合中樞神經系統機能遺存顯著障害 之殘廢，該殘廢情形並非被上訴人於95年間經診斷為第五 腰椎第一薦椎椎間盤突出及椎管狹窄併神經壓迫並接受腰 椎手術所造成，亦與系爭事故無因果關係，而係系爭手術 造成併發症所導致。然鑑定意見亦認系爭事故，確實可能 引發被上訴人95年3月9日之症狀（第五腰椎第一薦椎椎間 盤突出及椎管狹窄併神經壓迫），系爭手術確實可能因系 爭事故之外傷所引起。是鑑定意見認被上訴人目前之殘廢 與系爭事故無因果關係，精確而言，應係無直接因果關係 ，但系爭事故應為被上訴人目前殘廢之間接原因。（三）參以：
1.證人即出具上開鑑定意見書之鑑定人即中國附醫神經外 科部陳○忠醫師於原審審理時以鑑定證人身分到庭證稱 ：被上訴人從95年手術後就沒有再出現相關的疾病，從 病歷來看，系爭手術是因為系爭事故所造成，而非95年 間舊有疾病所造成；系爭手術與系爭事故有關，但在此 之後，從8月2日開始的手術，都與系爭事故無關，亦即 若系爭手術不出現脊髓膜破裂之併發症，被上訴人即無 須接受8月2日以後脊髓膜修補等手術；被上訴人之病歷 記載術後無力，肌力只有4分，顯示可能有手術中神經 損傷的問題，一般這種手術本來就會造成漏水，也有可 能造成神經損傷，被上訴人因95年手術過，有比較高的 機會造成沾黏，所以造成脊髓膜破裂的機率比一般人高 ，因而神經損傷的機率也比一般人高；根據醫療常規， 被上訴人係因系爭事故去看門診，門診認為腰椎有問題 ，才安排磁振造影（MRI）；被上訴人到每家醫院的肌 力都是4分，此部分應該不需要到醫院接受鑑定，其受 這樣的傷依照醫學來講，就算是中樞神經障害；被上訴 人後來的中樞神經損傷，就病歷上來判斷，應與車禍比 較有關連，因為被上訴人的舊有疾病，不至於造成中樞 神經損傷，車禍與後來中樞神經損傷是A造成B，B造成C 的關係，95年手術後被上訴人沒有殘廢，系爭事故後到 系爭手術前也沒有殘廢，所以車禍當時的損傷應該不至 於造成殘廢，殘廢應該算是手術後的併發症等語（詳見 原審卷第219至222頁），證述系爭手術係系爭事故所造 成，並因系爭手術導致中樞神經損傷殘廢之併發症，被 上訴人所受殘廢，應與系爭事故較有關連。
2.證人即為被上訴人實施系爭手術之國軍臺中總醫院醫師 洪○誠於本院審理時結證稱：根據病歷記載（原審卷第



18、19頁），被上訴人當時主訴7月11日車禍跌倒，背 痛，左髖部疼痛，在7月11日以前病歷上並無回診紀錄 ，亦即自99年10月拔鋼釘之後到102年7月11日之間，病 歷上並無回診紀錄；病歷主訴部分記載被上訴人抱怨最 近兩週背痛，出院病歷資料病史上面記載他背痛最近幾 個月，是因為住院醫師套用舊的電腦格式所製作，所以 應該是主訴部分之記載比較正確；被上訴人是102年7月 11日車禍跌倒才產生背痛，應該是左邊背部靠近左髖部 的地方，被上訴人在7月13日再度到國軍臺中醫院急診 ，這次也是因為背部及左髖部疼痛，打止痛藥就回去； 系爭手術前被上訴人四肢肌力狀況正常，大小便正常， 被上訴人有提到背痛、左髖部疼痛及沒有辦法走遠，他 7月13日因為疼痛回急診，所以應該背部及左髖部是相 當痛；7月15日來看門診，排了腰椎核磁共振檢查，於7 月22日回診，被上訴人仍然主訴嚴重背痛及左髖部疼痛 ，經討論後建議手術治療，因為核磁共振發現第五腰椎 椎弓及黃韌帶仍有肥厚及第五腰椎第一薦椎椎間盤部位 仍有肥厚的組織，造成神經根壓迫，建議作後位減壓及 肥厚組織清除或切片檢查，被上訴人開了兩次刀，經過 很慎重的評估，才決定做這次手術，是否必須執行這手 術，根據臨床症狀及病人是否影響其生活作息及病人的 意願，所以才決定執行這項手術，如果不進行7月26日 的手術，透過復健有可能會進步，但跟病人討論後手術 比較能根除此病灶；椎間盤組織肥厚的原因，可能是因 為以前手術所遺留下來的沾黏組織，但是病人因為接受 過手術後，有可能產生臨近節端椎管狹窄之問題，或許 平時沒有症狀，但因他的神經孔相對狹窄，可能因為外 力撞擊而造成他的神經壓迫產生較明顯的症狀；按照核 磁共振看起來，或許與車禍無關，但是病人臨床症狀， 確實有可能先前的疾病造成椎管狹窄，因為外傷或其他 外力可能加重他神經壓迫的症狀；8月2日的手術是因為 7月26日造成的併發症，所以這次的手術是一定必要的 ，如果8月2日的手術不進行的話，可能造成傷口無法癒 合及因為脊髓膜外漏造成嚴重的頭痛，及後續會造成脊 髓突出，造成假性水瘤；被上訴人102年7月15日門診， 安排腰椎核磁共振檢查，於7月22日回診，仍然主訴嚴 重背痛及左髖部疼痛，此一症狀與其7月11日車禍所受 的傷害有關，一般腰椎有開過刀的病人，若發生腰椎撞 擊等事件，通常急診醫師建議病人回骨科或神經外科專 科門診，確定是否有復發或是新的症狀產生，99年10月



到102年7月11日之前被上訴人並無腰椎症狀在國軍臺中 總醫院看診，所以伊認為與車禍有關等語（詳如本院卷 第168頁反面至第171頁正面）。證述被上訴人雖曾於95 年3月間因第五腰椎第一薦椎椎間盤突出及椎管狹窄併 神經壓迫，接受腰椎手術，99年10月接受鋼釘拔除手術 ，然迄102年7月11日系爭事故之前，並無因此部分病況 回診之紀錄，被上訴人因系爭事故嚴重背痛及左髖部疼 痛，出院病歷主訴欄亦記載被上訴人抱怨最近二週背痛 （至於出院病歷病史欄記載最近幾個月背痛部分則非正 確），又外傷或其他外力可能加重先前神經壓迫之症狀 ，經評估系爭手術有其必要性，並因系爭手術之併發症 而再於102年8月2日行脊髓膜修補手術。國軍臺中醫院1 02年7月12日出具之診斷證明書亦記載醫師之診斷為： 被上訴人臀部及左髖部挫傷，合併坐骨神經痛等語（見 原審卷第5頁），堪認系爭事故之外力撞擊對被上訴人 腰椎舊疾造成一定程度之不良影響。至於國軍臺中醫院 105年11月25日函文認：被上訴人102年7月17日之磁振 造影檢查，顯示L5S1部分有纖維化沾黏壓迫現象，此沾 黏壓迫狀況非車禍事故所致，為手術後病人身體自我所 產生；依病歷記載，術中有神經腦膜破損，已使用人工 腦膜修補；被上訴人出院病歷摘要於歸檔病歷室前已由 主治醫師洪○誠核對批改等情（見本院卷第46頁）。因 系爭事故之外力撞擊確對被上訴人95年之腰椎舊疾造成 不良之影響，且被上訴人之出院病歷病史欄記載最近幾 個月背痛部分並非正確，均如前述，是國軍臺中醫院上 開函文，難據為有利於上訴人之認定。又依被上訴人於 國軍臺中醫院之病歷，雖未記載被上訴人於系爭手術後 有神經損傷之情形，然證人洪○誠證稱：系爭手術造成 被上訴人脊髓膜破裂導致腦脊髓液外漏，故於102年8月 2日再行脊髓膜修補手術，一般脊髓破裂不一定會造成 神經損傷，住院當中被上訴人有主訴肛門附近會麻，伊 告知可能是手術中神經牽引造成，門診後再追蹤後續是 否有神經損傷，出院後第一次回診102年8月19日，被上 訴人仍然主訴肛門附近麻痛及大便無法控制，小便還可 以，臨床症狀比較像第二、三、四薦椎神經有損傷，故 安排神經傳導及肌電圖，初步是正常，但有一個H波沒 有反應，這是神經內科的報告，建議看臨床症狀，後來 病人一直主訴有大便失禁的情況，建議他自行做提肛復 健及到復健科做相關治療，出院病歷摘要並沒有記載神 經損傷的情形，當時只是肛門附近有輕微麻的情形等語



（見本院卷第169頁）。是依其證述，被上訴人於系爭 手術後應有出現神經損傷之症狀，此核與前揭中國附醫 之鑑定結果及證人陳○忠之證述，應無歧異。
（四）綜觀上開鑑定意見及證人之證述，堪認被上訴人接受系爭 手術後，因脊髓膜破裂併馬尾症候群，大小便失禁，下肢 無力，符合中樞神經系統遺存之神經障害之殘廢，此殘廢 乃導因其於系爭事故受傷引發舊疾，為治療受傷暨舊疾， 遂接受系爭手術，於系爭手術中出現脊髓膜破裂之併發症 致術後出現中樞神經受損之殘廢情形。換言之，系爭事故 導致被上訴人必須接受系爭手術以治療受傷暨舊疾，其接 受系爭手術則造成手術中出現脊髓膜破裂併發症，致被上 訴人受有中樞神經受損之殘廢。就此而言，應認被上訴人 前述中樞神經受損之結果，與系爭事故之發生，並非全無 關連，兩者間實具有間接之因果關係。且被上訴人前述中 樞神經受損之情形，乃因系爭手術中出現脊髓膜破裂併發 症所造成，並非被上訴人於95年間之舊有疾病所引起，亦 可認定。上訴人抗辯：被上訴人之病歷記載其下背痛已有 數月之久，其係因腰椎舊疾接受系爭手術，與系爭事故無 關，且其受傷部分在腰椎以下，並非脊髓神經，雖其因系 爭手術出現脊髓膜破裂併發症，但並未造成神經損傷云云 ，並非可採。上訴人新光產物公司雖另以鑑定人陳○忠醫 師曾涉犯詐領保險金事宜，經檢察官為緩起訴處分為由， 質疑其鑑定及證述之正確性，聲請將本件再行送鑑定。惟 審酌上開鑑定報告係委由中部地區具有高度醫學專業之中 國附醫所作成，且鑑定人已依法具結，該鑑定報告亦已詳 載鑑定經過及鑑定研判之依據及理由，且鑑定人之專業能 力及鑑定程序亦無瑕疵可指，核與證人洪○誠證述之情節 相符，縱鑑定人前有涉犯詐領保險金之事，然其與本件兩 造間並無特殊利害關係，應無偏袒之虞，及鑑定人本身所 具備之醫學知識及現行醫療常規等情，認鑑定意見書及鑑 定證人於原審審理時之證述，應屬公允可採。是本件應無 再送往其他醫療機構鑑定之必要。上訴人另舉財團法人金 融消費評議中心104年評字第489號、104年評字第490號評 議書為證（見原審卷第55至57、68至72頁），抗辯：被上 訴人之殘廢體況與其主張之接受住院治療情形，均係因其 所患舊疾所致，與系爭事故未具相關性云云。惟本件為獨 立之民事訴訟，法院基於解釋契約、認定事實及適用法律 之職權行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判 ，並不受財團法人金融消費評議中心評議或其他法院裁判 見解之拘束。況上訴人所舉之財團法人金融消費評議中心



104年評字第489號、104年評字第490號評議書，係依據國 軍臺中醫院102年7月25日至102年8月12日出院病歷摘要「 病史」記載被上訴人係因背痛數月之久，經保持治療無效 後，住院接受手術治療，該背部疼痛症狀，非系爭事故後 才出現，以及依被上訴人102年1月17日之NRI顯示之顯著 纖維化來看，L5S1椎間盤已顯著退化，且周圍被纖維化組 織包覆，不太可能因為輕度撞擊造成椎間盤突出等情（見 原審卷第56、71頁）。因上開院病歷摘要「病史」記載被 上訴人背痛數月之久部分尚非正確，且被上訴人因腰椎舊 疾於95年間曾接受腰椎手術，系爭事故外力撞擊可能加重 被上訴人先前腰椎舊疾神經壓迫之症狀，故系爭手術與系 爭事故有關，業據證人洪○誠證述如前。從而，上開評議 依據之資料既有誤，評議結果自難予採信，無從執為有利 於上訴人之認定。
三、被上訴人依保險契約請求上訴人給付保險金，有無理由？（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病 引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。 被上訴人向上訴人新光人壽公司投保之新光人壽活力平安 傷害保險保險單條款第2條第2款約定：「『意外傷害事故 』係指非由疾病引起之外來突發事故。」（見原審卷第33 頁）。被上訴人向上訴人新光產物公司投保之新光產物個 人責任保險附加傷害保險第1條亦約定：「茲經雙方同意 ，要保人於投保新光產物個人責任保險後，加繳保險費， 投保新光產物個人責任保險附加傷害保險（下稱本附加險 ），本公司就被保險人於本附加險有效期間內，因遭受意 外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公 司依照本附加險的約定，給付保險金。前項所稱『意外傷 害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見原審 卷第37頁）。兩造約定之意外傷害定義，核與上開保險法 第131條第2項之規定相符。保險法第131條第1項為92年1 月22日修正前即已規定，於92年1月22日增訂同條第2項規 定，明定意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所 致。所謂外來突發之意外事故，係指內在原因以外之一切 事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見，被保 險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上 即應認係意外（最高法院102年度台上字第1023號、103年 度台上字第1465號裁判要旨參照）。外來突發之意外事故 是否必需為造成殘廢或死亡之直接原因，攸關意外傷害之 範圍。財政部為解決爭議多時之意外傷害範圍，於85年修



訂頒佈「傷害保險單示範條款」，修訂意外傷害保險範圍 ，將原條文中「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」 文字刪除，擴大意外傷害事故之定義，達於「指非由疾病 引起之外來突發事故」之範圍，該示範條款修正後，更可 明確認定非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故， 無論係直接或間接，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡 時，均屬本項意外傷害保險範圍至明。況保險契約皆為定 型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地； 因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故 於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並 應注意誠信原則之適用，如有疑義時，以作有利於被保險 人之解釋為原則（保險法第54條第2項參照），以免保險 人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當 之保險利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之 正常發展。本件被上訴人於95年3月間雖曾因第五腰椎第 一薦椎椎間盤突出及椎管狹窄併神經壓迫，接受腰椎手術 ，99年10月接受鋼釘拔除手術，然迄102年7月11日系爭事 故之前，並無因此部分病況回診之紀錄，係因系爭事故引 發舊疾，而有接受系爭手術之必要，並因系爭手術造成殘 廢之併發症，業如前述。雖依證人陳○忠於原審之證述， 系爭手術僅有1%至3%之機率會出現脊髓膜破裂之併發症， 惟保險所擔當者為危險，在客觀上本係不可預料或不可抗 力之事故（保險法第1條、第29條參照），被上訴人既因 系爭事故導致有接受系爭手術之必要，並因系爭手術之併 發症造成殘廢，就此機率甚低之併發症，核屬於不可預料 之傷害，依保險之目的，應在承保範圍。換言之，若系爭 手術出現併發症之比例甚高，反而不符不可預料之要求。 準此，應認意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故 所致，並不以意外傷害事故為直接且單獨之原因為必要， 尚包括因意外傷害事故間接導致殘廢及死亡之結果。就本 件而言，系爭事故間接導致被上訴人前述中樞神經受損之 殘廢結果，仍應認此殘廢與系爭事故之間具相當之因果關 係。
（二）本件被上訴人與上訴人新光人壽公司間所簽訂之新光人壽 活力平安傷害保險保險單條款，第9條約定：「被保險人 於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自 意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表二所列殘廢 程度之一者，本公司以診斷確定日為準，依保險金額並按 附表二所列之給付比例計算給付『意外殘廢保險金』，但 超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢



與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」（見原 審卷第33頁）；與上訴人新光產物公司間所簽訂之新光產 物個人責任保險附加傷害保險，第3條亦約定：「被保險 人於本附加險有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故 ，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘 廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所 列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若 能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者 ，不在此限。」（見原審卷第37頁），上開保險契約所稱 之附表，均為殘廢程度與保險金給付表（見原審卷第34頁 ）。又被上訴人於102年7月11日發生系爭事故，並因系爭 事故於102年7月26日接受系爭手術，因系爭手術之併發症 及後遺症而遺有「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身 祇能從事輕便工作者」之殘廢，符合被上訴人與上訴人新 光人壽公司間所簽訂之新光人壽活力平安傷害保險保險單 條款附表、被上訴人與上訴人新光產物公司間所簽訂新光 產物個人責任保險附加傷害保險契約附表即殘廢程度與保 險金給付表，項目1項次1-1-4神經障害之殘廢程度（見原 審卷第34頁、第37頁反面），且此殘廢程度係非由疾病引 起之外來突發事故所致，業如前述，則被上訴人依照兩造 所訂保險契約，自得請求上訴人新光人壽公司給付平安意 外傷害保險附約之保險金100萬元、個人綜合保障附約之 保險金12萬元、活力平安傷害保險之保險金120萬元，合 計232萬元。另被上訴人亦得請求上訴人新光產物公司給 付傷害醫療保險給付（實支實付型）之保險金3萬元、傷 害醫療保險給付（日額型，每次傷害最高90日）之保險金 9萬元、新光產物個人責任保險附加傷害保險之保險金40 萬元，合計為52萬元。上訴人對於被上訴人上開所得請求 之保險金數額，均陳明不爭執（見本院卷第28頁反面）， 則被上訴人本於與上訴人間之保險契約，請求上訴人新光 人壽公司給付保險金232萬元、新光產物公司給付保險金 52萬元，均屬有據，應予准許。
四、保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限 內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給 付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內 為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明 文。查被上訴人持上開國軍臺中總醫院、祥恩醫院、澄清復 健醫院、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院診斷證明書， 分別向上訴人申請保險理賠，上訴人均以被上訴人有舊疾為 由拒絕理賠，此有財團法人金融消費評議中心104年評字第



489號、104年評字第490號評議書之記載可按（見原審卷第 55頁正反面、第68頁正反面），自係可歸責於上訴人之事由 而未為給付，是被上訴人請求上訴人給付前揭保險金自起訴 狀繕本送達翌日起即104年7月23日（於104年7月22日送達上 訴人，見原審卷第43、44頁之送達證書）起至清償日止，按 年息10%計算之遲延利息，亦無不合。
五、綜上所述，被上訴人依兩造間之保險契約，請求上訴人新光 人壽公司給付232萬元、新光產物公司給付52萬元，及均自1 04年7月23日起至清償日止，按年息10%計算之法定遲延利息 ，均有理由，應予准許。從而，原審為上訴人敗訴之判決， 並分別諭知供擔保金額，為准免假執行之宣告，並無不合。 上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，均無理由，應駁 回上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
肆、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項但書，判決如主文。中 華 民 國 106 年 6 月 21 日
民事第八庭 審判長法 官 蔡秉宸