臺灣臺北地方法院民事判決 99年度保險簡上字第11號
上 訴 人 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人 曾增成
訴訟代理人 謝宜珊律師
被上訴人 潘凱萩
訴訟代理人 潘佩靖
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年8
月17日本院臺北簡易庭99年度北保險簡字第10號第一審簡易判決
提起上訴，經本院於民國100年4月13日言詞辯論終結，本院判決
如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：
(一)被上訴人即被保險人於民國98年5月27日投保上訴人計劃一 之日額型住院醫療健康保險新臺幣（下同）2,000元及居家 療養日額保險金1,000元；尊榮型之日額型住院醫療健康保 險1,000元及居家療養日額保險金500元，共計兩份保險契約 （下稱系爭保險契約）。嗣被上訴人於98年8月13日因意外 事故至臺北市市立聯合醫院中興院區（下稱中興院區）急診 外科，並於98年8月17日起住院治療23日，嗣經醫師診斷為 腰椎挫傷、尾椎骨折、腰椎神經根壓迫症，被上訴人出院後 於98年9月10日備齊申請理賠文件向上訴人申請理賠保險金 ，詎上訴人一再延宕給付保險金，經臺北市政府消費者保護 官協商，惟因雙方意見不一致致協商不成立，協商結論則為 「被上訴人因受傷住院23天，請求理賠醫療費用，上訴人評 估合理之住院天數為7天，其餘部分拒絕理賠」，此顯然違 反系爭保險契約，蓋依保險法第54條第2項及消費者保護法 第11條第2項等規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人 之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於 被保險人之解釋為原則。而被上訴人住院天數業經公立醫院 醫師、護士及中央健康保險局檢核為23天，並提出相關診斷 證明書及護理紀錄，足證並無違誤。且被上訴人是否有住院 治療達23天之必要，應係由其診治醫師依其專業而為判斷， 非謂須經上訴人事後評估或其他醫療機構認定為必要，始得 請領保險金。再本件意外事故發生之時係為被上訴人於家中 浴室幫幼女洗澡，因一時不慎重心偏移致座下塑膠小椅滑脫 ，使臀部急速下墜重挫堅硬磁磚地板因而造成尾骨骨折等傷 害。被上訴人遭遇該意外事故前，並無任何關於上述病症或
下背痛就醫紀錄，依照中興院區合格醫生診斷為有住院治療 必要，且非屬保單契約之除外責任項目，住院所為之醫療為 疼痛或復健治療均符合「住院」定義，是上訴人即有給付保 險金之義務。至於上訴人辯稱被上訴人住院期間所施行之「 神經阻斷手術」在醫療實務上可以在門診進行不需住院云云 ，並引用醫生文章內容，核與上訴人遭遇之傷病未近吻合， 不宜套用予本件個案。再者，系爭保險契約係屬商業保險， 關於商業保險均以全民健康保險之規範為標準，非依保險業 者之判斷認定，是關於必要性住院之認定，依全民健康保險 醫療辦法第14條反面解釋，業經健保特約醫院允許住院，並 獲得健保局補助相關醫療費用，實有住院之必要性。(二)關於上訴人提出之國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大 醫院）鑑定意見，因檢送鑑定之資料有所闕漏，亦即被上訴 人急診當天所照攝之X光片並未隨病歷紀錄附送鑑定，蓋該X 光片足以判斷被上訴人尾骨骨折之現象係因強大外力撞擊所 造成，是該鑑定報告之推論顯以違反論理及經驗法則。再就 被上訴人之傷勢經送長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（ 下稱長庚醫院）鑑定，該院認「被上訴人之疼痛指數為9分 （滿分為10分），臨床上研判屬嚴重之病症。揆諸其住院期 間之治療係用床邊持續性骨盆牽引，因臨床上此種治療項目 一次需施作數小時，故無法於門診施作，而需住院後排定時 間施作。醫學上腰椎間盤突出導致腰椎神經根壓迫之症狀， 因考量每位病患症狀不同、治療方式、復原程度不同，故臨 床治療長短差異性極大，亦無絕對之住院日數標準，而需視 臨床醫師評估判斷而定，惟就一般臨床治療而論，合理治療 期間通應不會超過1個月，若超過1個月，則應高度懷疑病人 非單純之疼痛，應安排進一步之檢查」。揆諸兩份鑑定意見 ，就相同之病歷紀錄經送鑑定卻有如此不同之結論，是住院 之必要性及天數認定，就醫療機構之鑑定意見不免生爭議。 按人身保險契約，並非填補被保險人財產上損害，不生如財 產保險之保險金額逾保險標的價值之問題，自不受保險法關 於複保險相關規定之限制，是人身保險中之定額給付保險並 無保險法第37條惡意複保險規定之適用。另按保險業者之承 保作業慣例及系爭要保書聲明事項第2點約定，被保險人同 意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立 電腦連線，以作為其會員公司受理本人投保時之核保參考， 但各公司仍應依其本身之核保標準決定是否承保等內容，可 知即使被上訴人未充分揭露其已向多家保險公司投保之事實 ，上訴人及其他保險公司均有權利及能力查詢得知該情，以 作為是否承保、核保額度及風險控管之參考。準此，上訴人
以被上訴人曾向多家保險公司投保為由，拒絕給付保險金， 不足採信。爰依保險契約及保單契約書第16條，提起本件訴 訟。並聲明：上訴人應給付被上訴人103,500元，及自98年9 月26日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。二、上訴人則以：
(一)被上訴人提出之中興院區診斷證明書，並未記載被上訴人症 狀需住院23日之緣由，被上訴人就此應負舉證責任。又上開 診斷證明書醫師囑言欄雖載有：「於98年8月21日行腰椎神 經阻斷手術」，惟神經阻斷術僅係將藥液（例如：局部麻醉 藥）注射於神經纖維周圍等處，以阻斷神經內刺激傳導，進 而使病患得到疼痛緩解之一種疼痛治療方式，與一般外科手 術治療實屬有間。且「神經阻斷術」在醫療實務上，可以在 門診進行，毋需住院施作，倘被上訴人住院期間僅進行「神 經阻斷術」，而未進行其他必要之醫療行為，實無住院之必 要，若實有住院之必要，則須舉證以實其說。再者，雖被上 訴人之病歷上載有其住院期間有接受保守治療、電腦斷層掃 描、脊椎硬膜外麻醉神經阻斷術及物理治療等診療方式，然 護理紀錄單上卻未見任何有關物理治療之紀錄，顯見兩者之 矛盾。又被上訴人向多家保險公司投保住院醫療保險，共計 得請求之每日住院金額計達3萬元以上，動機顯屬可議，而 超乎常情。另被上訴人主治醫師即中興院區林木鍊醫師之住 院標準非常寬鬆，而被上訴人浪費醫療資源之行為，更使其 他善意大眾需因此分擔其不當行為所提高之保險成本，亦非 合理。
(二)原審未曾就被上訴人之住院是否肇因於意外事故乙節予以調 查，卻僅憑被上訴人之主張率為不利於上訴人之認定，顯有 認事用法違誤。又關於原審所列舉之各種文件至多僅得證明 被上訴人曾有受傷及住院之情形，尚無法證明被上訴人受傷 及住院係起因於本件意外事故所致，就此被上訴人因舉證證 明本件因果關係。依系爭保險契約第2條之約定，住院係指 被保險人經醫院醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正 式辦理住院手續並確實全日24小時在醫院接受診療者，亦即 須由合格醫師依一般經驗法則及醫療法則診斷，認病患之疾 病或傷害具有住院之必要性，進而辦理住院手續接受診療， 始足當之。準此，醫師率爾惟不符一般經驗法則及醫療法則 之判斷，尚不符系爭保險契約所約定之住院必要性要件。綜 觀被上訴人之診斷證明書及護理紀錄可知，其住院23日期間 內從未接受任何積極治療，僅於98年8月21日接受腰椎神經 阻斷術，而此手術依一般醫療法則僅須為藥物及復健治療即 可，並無住院必要，然中興醫院醫師率任被上訴人住院高達
23日，顯有違一般醫師對於住院之必要性判斷。再就被上訴 人之傷病，經送臺大醫院鑑定，認「被上訴人之傷病主要原 因為腰臀挫傷及腰椎椎間盤突出症，依其病歷所載，其症狀 治療只要一些藥物加上復健物理治療，不需開刀手術。至於 被上訴人所進行之2次侵入式手術治療，一般是不需要住院 ，如若安排住院，則合理住院天數為2至3天，復健治療應在 門診即可」，顯見被上訴人之病症無住院之必要性，縱使住 院合理之天數僅2、3天，本件被上訴人主張住院天數為23 天，顯屬無稽。另就同一住院事故，被上訴人亦與訴外人旺 旺友聯產物保險股份有限公司於臺灣板橋地方法院爭訟，並 遭該院為敗訴判決，益證被上訴人之請求，並無理由等語， 資為抗辯。並聲明：被上訴人之訴駁回。
三、原審對於被上訴人之請求，判決被上訴人全部勝訴，上訴人 不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人第一 審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項
(一)被上訴人以其為被保險人於98年5月27日投保上訴人計劃一 之日額型住院醫療健康保險2,000元及居家療養日額保險金 1,000元；尊榮型之日額型住院醫療健康保險1,000元及居家 療養日額保險金500元。（原證一，原審卷第6至22頁）(二)被上訴人於98年8月13日因意外事故掛號下稱中興院區急診 外科，經醫師診斷為尾骨閉鎖性骨折，而於98年8月17日起 至同年9月8日在中興院區接受住院治療23日。（原證二，原 審卷第24至25、27頁）
五、得心證之理由：請求被上訴人被告給付住院23天之保險金， 為上訴人所否認，並以前詞置辯，故本件應審酌者為被上訴 人上開住院情節，是否符合系爭保險契約要件，而得請領一 般住院日額保險金及居家療養補償金？茲審究如下：(一)按上開兩造安達保險日額型住院醫療健康保險契約第2條第2 項約定「本契約所稱之『傷害』係指被保險人於本契約有效 期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。」、第6項 「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷 害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實全日24小時在 醫院接受診療者。」、第4條「被保險人於本契約有限期間 內因本契約第2條約定之疾病或傷害住院診療、急診或接受 門診手術時，本公司依本契約約定給付保險金。」、第5條 第1項「被保險人因第4條之約定而住院診療時，本公司按其 實際住院日數（含住院日及出院日）依本契約約定之『一般 住院日額金額』給付『一般住院日額保險金』。」、第6條 第1項「本公司給付被保險人『一般住院日額保險金』時，
並另按實際住院日數（含住院日及出院日）依本契約約定之 『一般住院日額保險』的50％，另給付『居家療養日額保險 金』。」（見原審卷第15、22頁）。故原告請求之一般住院 日額保險金及居家療養補償金之請領應係以「於契約有效期 間內，遭受意外傷害事故」、「經醫師診斷其疾病或傷害必 須入住醫院」、「正式辦理住院手續、確實全日24小時在醫 院接受診療者」為要件。
(二)經查，被上訴人因意外事故，經醫師診斷為腰椎挫傷、尾椎 骨折、腰椎神經根壓迫症住院情節，有臺北市立聯合醫院99 年6月23日北市醫興字第09930513300號函覆原審之急診病歷 、急診醫囑單、急診護理記錄、診斷證明書、疼痛門診及復 健科門診處方明細、出院病歷摘要、會診單、醫囑單、護理 紀錄單、手術紀錄等文件1份為證（見原審卷第71至95頁） 及被上訴人提出之診斷證明書、醫療費用收據為據（見原審 卷第24至25頁、27頁），可知被上訴人於98 年8月13日22時 14分因摔倒意外至中興院區急診就醫，並於同日23時18分出 院，嗣因腰背疼痛劇烈而至疼痛科住院治療（即98年8月17 日起至同年9月8日），住院期間經電腦斷層掃瞄證實為椎間 盤突出HIVD L4 L5S1，旋於同年月21日行腰椎神經根阻斷手 術等節，被上訴人因意外事故住院及接受手術，均本於醫師 診斷有入住醫院需要，正式辦理住院手續且確實全日在院接 受診療、手術，核符前揭請領保險金要件。
(三)上訴人雖辯稱意外原因與被上訴人所受傷勢，未符一般經驗 法則，而被上訴人住院期間亦未進行其他必要治療，顯見無 住院必要，接受門診治療即可達復健治療目的云云。然查， 依中興院區上開函文說明，原告於98年8月21日接受腰椎神 經根阻斷手術，「此手術之風險性在於脊髓硬脊膜上打針注 射類固醇藥物，必須住院觀察，以避免人為疏失造成遺憾。 住院日數得依據病情之需要而定。」（見原審院卷第71頁） ，故被上訴人住院日數係依主治醫師之診斷而定。再就被上 訴人之傷勢經送林口長庚醫院鑑定，該院認「依據病歷記載 ，被上訴人之疼痛指數為9分（滿分為10分），臨床上研判 屬嚴重之病症。揆諸其住院期間之治療係用床邊持續性骨盆 牽引，因臨床上此種治療項目一次需施作數小時，故恐無法 於門診施作，而需住院後排定時間施作。醫學上腰椎間盤突 出導致腰椎神經根壓迫之症狀，因考量每位病患症狀不同、 治療方式、復原程度不同，故臨床治療長短差異性極大，亦 無絕對之住院日數標準，而需視臨床醫師評估判斷而定，惟 就一般臨床治療而論，合理治療期間通應不會超過1個月， 若超過1個月，則應高度懷疑病人非單純之疼痛，應安排進
一步之檢查」等語（此份鑑定報告經本院依職權調本院98年 度北保險小字第7卷第319至320頁查核無訛）。雖上訴人主 張以臺灣板橋地方法院99年度板保險小字第1號送臺大醫院 鑑定結果認「被上訴人之傷病主要原因為腰臀挫傷及腰椎椎 間盤突出症，依其病歷所載，其症狀治療只要一些藥物加上 復健物理治療，不需開刀手術。至於被上訴人所進行之2次 侵入式手術治療，一般是不需要住院，如若安排住院，則合 理住院天數為2至3天，復健治療應在門診即可」等語為據， 然就同一症狀，中興院區、長庚醫院、臺大醫院就合理住院 天數迭有不同之判斷標準，而中興院區係屬實際臨床治療之 醫院，其所為之認定又未超越長庚醫院所認之合理治療期間 ，且上訴人對上開鑑定內容並無意見以觀，自應認一般合理 治療期間應以一個月為度。況臺大醫院前開鑑定報告亦認「 病歷紀錄所載之尾椎骨折，因無相關影像報告可供查閱，而 且亦未登入住院診斷中，因此推論潘女士應無尾椎骨折之情 形。腰椎椎間盤突出症一般都不需手術治療，如若非手術治 療之方式無效，病患亦無法忍受症狀所帶來的痛楚與不便， 則可考慮手術方式治療」等語（見本院卷第135頁），自不 能以該鑑定報告遽認被上訴人無尾椎骨折之情形，附此說明 。從而，被上訴人主張中興主治醫師住院標準過寬、應以臺 大醫院鑑定結果為據云云，尚非可採。
(四)又上訴人抗辯被上訴人除上訴人公司外，尚向其他壽險公司 投保，其每日住院可獲理賠金額約達30,000元，不無藉住院 以獲取高額保險理賠之可能云云。然本件日額型住院醫療健 康保險及居家療養日額保險，並非為填補被保險人之財產上 損害，自不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價 值之問題，亦非醫療費用之保險而有不當得利之問題，故不 受保險法關於複保險相關規定之限制。況上訴人復未舉證以 實其說，是上訴人以前詞置辯，而拒絕支付保險金，不足採 信。
(五)另系爭保險契約第16條約定「要保人、被保險人或受益人應 於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並 於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公 司應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於本公司 之事由，致未在前述約定期限為給付者，應按年利1分加計 利息給付。」。被上訴人主張業已於98年9月10日送件請求 被告給付保險金，此部分上訴人並無爭執，從而，被上訴人 請求上訴人給付23天一般住院日額保險金及居家療養補償金 ，每日合計4,500元，即總計103,500元，及自98年9月10日 後15日之翌日即98年9月26日起至清償日止按年息10％計算
之利息，為有理由，應予准許。則原審判命上訴人如數給付 ，並依職權為假執行並為免假執行之宣告，經核於法均無違 誤。上訴意旨執詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，非有理 由，應予駁回。
六、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經 本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附 此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 100 年 4 月 27 日
民事第五庭 審判長法 官 薛中興
法 官 宣玉華
法 官 羅月君
以上正本係照原本作成。
本件不得再上訴。
中 華 民 國 100 年 4 月 27 日
書記官 王文心
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