臺灣臺北地方法院刑事裁定 100年度聲判字第42號
聲 請 人 黃碧玉
代 理 人 張家琦律師
林鳳秋律師
被 告 劉永弘
吳式強
楊司寬
張 甄
上列聲請人因被告等業務過失致死案件，不服臺灣高等法院檢察
署檢察長中華民國100年1月17日，100年度上聲議字第153號駁回
聲請再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣臺北地方法院檢察署
99年度調偵字第239號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主 文
聲請駁回。
理 由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無 理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提 出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；法院認交付審 判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258 條之1、第258條之3第2項前段分別定有明文。查本件聲請人 黃碧玉以被告吳式強、張甄、楊司寬、劉永弘等人涉犯業務 過失致死罪，向臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署 ）檢察官提出告訴，經該署檢察官以99年度調偵字第239號 為不起訴處分，聲請人不服聲請再議，經臺灣高等法院檢察 署（下稱高檢署）檢察長於民國100年1月17日以100年度上 聲議字第153號處分書認聲請人再議無理由而駁回再議，聲 請人於100年1月25日收受該處分書，於100年2月8日委任律 師提出理由狀向本院聲請交付審判等情，業經本院依職權調 取臺北地檢署99年度調偵字第239號、高檢署100年度上聲議 字第153號等卷宗查閱無訛，且有本院收狀戳上日期可證， 是本件聲請為合法，合先敘明（聲請人收受處分書後之第10 日為100年2月4日，惟100年2月4日至同年月7日均為假日， 故聲請人於100年2月8日提出本件聲請為合法）。二、聲請人原告訴意旨略以：被告劉永弘係任職於臺北醫學大學 附設醫院（下稱北醫）急診室值班主治醫師、被告楊司寬為 北醫一般病房內科值班住院醫師、被告吳式強係北醫內科住 院醫師、被告張甄係北醫內科主治醫師。於民國96年月1月 31日22時22分許，聲請人之母李秋蘭因感到「頭暈」「盜汗 」「胸痛」暨「嘔吐感」由聲請人陪同至北醫急診室，由急 診室醫生即被告劉永弘診治，經檢查後為血小板值為9000／
cumm，正常值為100,000至450,000/cumm，GOT值為104，正 常值為0至40，CPK值為446，正常值為15至100，troponin －Ｔ值為0.721，正常值為0.0-0.30，均明顯高於正常值甚 多，且心電圖ST波段亦呈上升，此等數據均清楚表示病患係 罹患「心肌梗塞」，尤其是troponin如此之高，更係典型之 「心肌梗塞」徵兆，惟被告劉永弘卻未為正確之診斷與處置 ，竟僅下醫囑予以輸血，並給予止吐針暨病患空腹排定施作 超音波檢查，事實上又未施作，其後又因錯誤診斷病患為 TTP（Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，即血栓性血 小板低下紫斑），將輸血醫囑取消，全未輸血給病患，被告 劉永弘顯有嚴重之醫療過失。病患於96年2月1日凌晨1時15 分入住院病房，由被告楊司寬接手，被告吳式強於同日2月1 日凌晨2點多對病患進行會診，且通知同案被告戴宏儀（所 涉業務過失致死罪嫌，業經檢察官為不起訴處分確定）於同 日2時30分對病患進行看診，一同討論病患DATA值，腸胃內 科主治醫師即被告張甄亦接手治療，惟被告等對於病患到院 時已出現頭暈、盜汗、胸痛暨嘔吐感，及上開已清楚表示病 患罹患心肌梗塞之數值，已確實知悉，仍未為正確之診斷與 治療，實均有醫療過失，被害人因被告等延誤診治，而於96 年2月1日7時10分許轉入加護病房，嗣於同年2月1日上午8時 11分急救無效過世，由被告張甄開立死亡證明書。因認被告 等4人均涉有刑法第276條第2項業務過失致死罪嫌云云。三、本件聲請交付審判意旨詳如附件「刑事聲請交付審判狀」所 載。
四、經查：
㈠訊據被告等人均堅詞否認有聲請人所指訴之上開犯行，分別 辯稱如下：
⒈被告劉永弘辯稱：在這整個過程病人沒有說胸痛，治療過程 中有給病患止吐劑，病人不舒服有改善，因為病患沒有說胸 痛，且抽血報告CKmb並沒有很高，所以沒有會心臟科，如果 確認是TTP當然是會作血漿置換術，但從頭至尾都無法確定 病患的病狀是TTP，TTP不是馬上可以診斷確認之疾病，雖知 道有血小板低下之情形，但原因待查，且血漿置換術本身有 危險性；96年1月31日23時許，伊有準備血小板處理，因為 當時病患頭昏想吐，3個小時內就準備了血小板輸駐液（12u ），在96年2月1日1時15分就轉到腸胃科病房，北醫並沒有 獨立的血液科病房，當然本件可會血液科，但會診到最後有 會診總值，血小板低下本身一定要知道低下的原因才能作治 療；會轉到腸胃科病房是因為病患一直說頭暈、肚子痛；治 療是不要造成病人損害的治療，在還未確定病因之前貿然處
置，很可能會造成傷害，血漿置換術就有可能造成傷害，第 三次鑑定報告第七點所說，先以新鮮的冷凍血漿輸注，如此 約有90%的病人可以達到緩解，但是即使是置換術也最多只 有80、90%緩解的機會，冷凍血漿是沒有的，所以伊對這份 鑑定報告有懷疑等語。
⒉被告楊司寬辯稱：急診室處理完才送到一般病房，有安排檢 查，病歷上有寫情況危急，很可能猝死，因為從血液報告看 出來血小板很低，到9000，正常是14萬以上，血小板這麼低 ，很容易自發性出血；當天家屬有要求轉院，伊說願意配合 ，可是後來家屬沒有轉，伊的責任就是請更高的第3線吳醫 師來看病人，討論結果是還不確定血小板低下的原因，不宜 貿然作太激進的處置，包含血漿置換，貿然施作會有危險性 ，病人已有血尿情形，表示病人有自發性出血的可能，如果 作侵入性治療，可能造成病患流血不止，所以還未確診前不 宜作血漿置換；病人過世前，有懷疑是TTP，但未確認前， 病人就過世了；在96年2月1日凌晨1點多，有幫病患打 Transamin，這不是促進凝血的藥物，而是止血的藥物，因 為病人當時有很大量的血尿，不能坐視病人流血致死，病人 打完後於4時5分許病情沒有惡化，只是病人主訴腹痛，前去 探視病人，腹部仍柔軟，並無告訴代理人所說的病情急轉直 下之情形；一般會注射新鮮血液是在病人大量出血、吐血的 情況，96年2月1日當天凌晨2時看到病人的狀況還算穩定， 本件因時間太短無法判斷情形；本件有立刻急救等語。 ⒊被告吳式強辯稱：伊是當時第3線的內科住院醫師，是由第1 線的楊醫師通知伊的，96年2月1日凌晨2點多進行第一次會 診，病人當時說是肚子痛，意識是清楚的，伊做了檢查，病 人的肚子是軟的，並無腹膜炎的狀況，伊跟楊醫師作了討論 ，就是要先查原因才能作處置，因時間太短，無法判斷；第 2次就是早上7點多的急救等語。
⒋被告張甄辯稱：伊當天剛好踏進病房，其他醫師告知伊有個 病人正在CPR急救，伊在場協助，伊也有研究病患臨床的數 據跟抽血報告等語。
㈡聲請人之母李秋蘭於96年1月31日22時22分許，至北醫急診 室就醫，由被告劉永弘負責診視，嗣於96年2月1日1時20分 許，收住院至腸胃內科，主治醫師為被告張甄，值班住院醫 院即被告楊司寬於同日1時40分許探視病人後，診斷為疑似 「血栓性血小板低下性紫斑症」，有猝死之危險性，在這種 情況下不宜輸血小板，需臥床休息和禁食，加作檢驗血小板 等；另一方面，與被告吳式強醫師討論病情後，認不宜使用 抗凝血劑及抗血小板藥物；於96年2月1日4時許病人因解血
尿，給予止血針（Transamine 1 amp iv），同日7時許病人 突然心跳變慢，喪失意識，被告楊司寬、被告吳式強等人實 施急救、心肺復甦術等，惟病人對於上開治療並無反應，同 日8時11分許由主治醫師即被告張甄向家屬解釋病情後，放 棄急救，宣佈死亡；死亡原因為：血小板低下及溶血性貧血 等情；為被告4人所自承，核與聲請人之指訴相符，復有病 歷資料1份在卷可證，足堪認定為真實。
㈢又檢察官針對被告等人就本件醫療行為有無過失一節，將本 案相關卷證資料前後送請鑑定三次，各次鑑定如下： ⒈第一次鑑定報告意見：行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意 見，認為：
①依病歷記載之綜合病程及實驗室檢查結果，本案為成人型血 栓性血小板低下紫斑症，死因可能為心因性猝死（sudden death）。
②被告劉永弘為急診室值班主治醫師，負責診治急診病人，被 告楊司寬為病房值班住院醫師，負責診治住院病人，被告張 甄為腸胃科值班主治醫師，負責監督診治腸胃科住院病人， 同案被告戴宏儀為加護病房值班住院醫師，負責診治加護病 房住院病人，被告吳式強為病房總值班住院醫師，負責協助 值班住院醫師診治住院病人，五位醫師於病人入院後至死亡 前，在檢查、診斷、治療及急救過程中，尚未發現有疏失之 處。
③依據病人之血小板、GOT、CPK、Troponin-T等數據及心電圖 ST波段呈上升之情形，並不符合典型急性心肌梗塞之診斷（ 胸痛症狀、心肌酵素升高及心電圖變化），雖然病人於就醫 時無胸痛症狀，心電圖ST波段亦無明顯之上升變化（〉1mm 以上），同時病人之心肌酵素CPK（446IU/L，正常值15-100 IU/L）雖有升高，但心肌專一酵素CPK-MB為正常（4U/L，正 常值)0-17），惟因另一心肌專一酵素Troponin-T亦升高（0 .721ng/ml，正常值0-0.03ng/ml），故心肌損傷仍無法排除 ，但原因待查，依前項所述，本案病情較符合血栓性血小板 低下紫斑症之診斷（血小板低下、血紅素結合蛋白低下、溶 血性貧血、黃疸、腎病變、心肌傷害及嚴重腹痛），醫師楊 司寬於診治病人時已注意到病人之臨床表現及檢驗數據，並 無判斷錯誤。
④由於病人最初之症狀並不完全吻合診斷條件（有血小板低下 紫斑、溶血性貧血及黃疸、腎病變，沒有發燒和中樞神經異 常造成之變化性神智障礙），且病人病情迅速惡化，短時間 內（6小時）很難加以確認診斷是否為血栓性血小板低下性 紫斑症，並立即給予有效之治療（血漿交換術），醫師楊司
寬在診治過程中之處置，尚未發現有疏失之處。 ⑤值班住院醫師楊司寬，於01:40診視病人後, 所下之診斷為 疑似「血栓性血小板低下紫斑症」，向家屬告知病危，有猝 死之危險性，在這種情況下不宜輸血小板，需臥床休息和禁 食，並未延遲醫療進度。
⑥醫師張甄為腸胃科值班主治醫師，負責監督診治腸胃科住院 病人，於重症病人住進醫院後（01:20），如住院醫師或其 他在場醫師無法處理，經告知後，應儘速到病房診治病人（ 被告張甄有無遲誤看診情形，詳見㈥所述）。
以上有卷附行政院衛生署97年6月26日衛署醫字第097020577 2號函及後附鑑定書可稽（鑑定書影本見97年度偵字第15422 號卷《下稱偵查卷》第1宗第153頁至第157頁）。 ⒉第二次鑑定意見：財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念 醫院鑑定意見，認為：
①病患於96年1月31日進入急診室，主訴為頭暈、嘔吐、胸痛 。依病歷記載心肺理學檢查正常，當時心電圖顯示正常竇房 節律、V2-V4導程ST段微高。生化檢查結果：CK446IU/L， CKMB4U/L，Tn0.721ng/ml。綜合以上結果，不可確定為急性 心肌梗塞。
②依據心電圖結果，病患無典型急性心肌梗塞之證據，因為 V2-V4導程ST段微高（小於1mm），不是典型急性心肌梗塞的 變化，許多正常心電圖也會有這些變化。
③本案病患依據急診室的資料，並無實行緊急心導管之必要。 因為實行緊急心導管原則是必須要心電圖有非常明顯ST段波 形上升或有新的傳導障礙產生。
④該病患不可以注射血栓溶解劑，血栓溶解劑只能適用於心電 圖有非常明顯ST段波形上升的急性心肌梗塞病患且無藥物禁 忌。本案病患心電圖無明顯ST段波形上升，如果施打血栓溶 解劑，是不符合醫學現況及倫理，反而可能會得到反效果， 包括大量出血加速死亡。因血栓溶解治療，在嚴重血小板不 足時是禁忌，會有嚴重出血後果（如腦出血，腸胃出血，泌 尿道出血）。
⑤無診斷疏失或錯誤。
以上有卷附財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院99 年1月18日高醫附行字第0990000192號函可稽（見99年度調 偵字第239號卷《下稱調偵卷》第1宗第32頁至第36頁）。 ⒊第三次鑑定意見：財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念 醫院鑑定意見，認為：
①依據病人的心電圖，無法認定是急性心肌梗塞，因此不須立 即做緊急心導管及溶血栓處置。本案病人的心電圖及心臟酵
素變化也無法推斷為近期心肌梗塞。
②依據文獻報告，血栓性血小板低下紫斑症本身所產生的血栓 會造成器官微小血管阻塞，包括心臟、腎臟、腦及胰臟等， 這類阻塞發生在心臟也會造成心臟酵素上升，但病理上致病 機制與一般性心肌梗塞由於瘢塊破裂誘發的血塊阻塞（一樣 會造成的心臟酵素上升）完全不同。所以，若是血栓性血小 板低下紫斑症造成的心肌酵素上升（表示可能有心肌受損） ，不能以一般急性心肌梗塞治療方式處理這類病人，本病例 ，依據臨床所附資料判斷，確實無法判斷為急性或近期心肌 梗塞，但依醫療常規，須加以密切監視追蹤，有進一步變化 時，須照會專科醫師會診。
以上有卷附財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院99 年9月17日高醫附行字第09900033777號函附卷可稽（見調偵 卷第1宗第89頁、第90頁）。
㈣是依上開歷次鑑定意見，本案病患即聲請人之母於到達北醫 急診室後所呈現之狀況，並非急性心肌梗塞，聲請人主張其 母係心肌梗塞，惟被告等人未為正確診斷云云，已乏所據； 而被告4人自聲請人之母入院後，直至死亡時止，在檢查、 診斷、治療及急救過程中，亦未發現有任何疏失之處，亦為 上開3次鑑定意見所是認。
㈤有關本件對病患的診治情形，被告劉永弘對病患於第一時間 已作抽血檢驗，且發現血小板值低下，紀錄上並有醫囑予護 士調取12u的PLT，此參急診護理紀錄單即明（見偵查卷第1 宗第128頁）；另證人即96年1月31日急診室護士高意婷於檢 察官訊問時具結證稱：醫師有開醫囑準備12u的PLT，不是FF P（血漿），但因病患馬上就轉到樓上去住病房了，所以沒 有注射，病患當時血壓心跳都是正常，可以自己說話，也可 以自己走路，她說肚子痛、頭暈、發抖、會吐，之前有胸痛 ，所以看不出來有立即生命危險的跡象；依病歷紀錄上看， 醫囑的時間有1點40分、2點、2點40分、4點、4點05分、4點 35分、5點10分、6點50分，看起來被告楊司寬醫師應該一直 在那邊等語（見調偵卷第2宗第4頁至第6頁）。證人即被告 楊司寬診治時之護士陳美珍亦於檢察官訊問時具結證稱：伊 係北醫內科大夜班護士，於96年1月31日至同年2月1日早上 ，有值班，當天值班醫師是被告楊司寬，因為之前病人在急 診室有抽血，因為血小板低，有備血小板要幫病人輸血，為 了再確認一次，被告楊司寬醫師有再下一次抽血的指示，再 驗一次血小板的指數，是2時40分抽的，被告楊司寬如果有 看病患，伊都會在護理紀錄上寫「Dr楊司寬探視」，被告楊 司寬有下口頭醫囑，伊都會在護理紀錄上記載，醫囑單上有
蓋章的部分，都是處理完的時間等語（見偵查卷第2宗第4頁 、第5頁）。參以卷附之病歷資料內之醫囑單、護理紀錄（ 正本置於卷外，影本見偵查卷第1宗第73頁至第75頁、第2宗 第66頁、第67頁），除其上確有被告楊司寬陸續探視病人， 下醫囑之記載外，被告楊司寬亦知悉病人血小板值低下、急 診時有醫囑調取12u的PLT等情事，然考量到需探討血小板低 下原因，且於96年2月1日凌晨1時40分許發病人病危通知（ 此有病人病危通知單1紙在卷可證，影本見偵查卷第1宗第33 頁），並在診治過程與被告吳式強、共同被告戴宏儀討論病 情，是依上開事證，亦未見被告劉永弘、被告楊司寬有明顯 怠惰診治病患病情之情事。
㈥又被告張甄接獲通知到場診治病患時間為本件病患即被害人 進行CPR急救當時，此業據被告劉永弘在庭陳稱：主治醫師 是由急診的醫師，就是伊經過醫院內部的確定2月1日凌晨零 點30分確定是張醫師，但當時沒有通知張醫師，依照習慣是 由樓上的住院醫師通知等語（見調偵卷第1宗第114頁）；被 告楊司寬陳稱：伊連絡主治醫師，依照制度是先聯絡第2線 的戴醫師、第3線的吳醫師，本件伊沒有通知張醫師等語（ 見調偵卷第1宗第114頁）；就此，告訴人及告訴代理人當庭 表示無意見，告訴人且稱：伊是2月1日早7點多急救無效之 前才看到張醫師的等語（見調偵卷第1宗第115頁）。是以， 依據上開被告劉永弘及被告楊司寬之陳述，病患在當日凌晨 7時10分送急救前，既未通知主治醫師即被告張甄，則自難 認被告張甄對此病患有何業務過失致死之犯行可言。 ㈦聲請意旨雖認被告等人有未及時施作血漿置換或血漿輸注， 亦未會血液科醫師與心臟科醫師，未通知主治醫師之過失云 云。惟病患最初之病狀並不完全吻合血栓性血小板低下紫斑 症（TTP）之診斷條件，且病患病情迅速惡化，在6小時內之 短時間內，難以確認診斷是否為血栓性血小板低下性紫斑症 ，並立即給予有效之治療（血漿交換術）等情，即經行政院 衛生署醫事審議委員會鑑定後認定明確；且被告等人亦已於 診治本件病患之過程中，善盡職責，按照其等之專業判斷， 根據病患狀況，給予合理之救治，是被告等人雖未及時施作 血漿置換或血漿輸注，亦未會血液科醫師與心臟科醫師，均 難認有可得歸責之處。又本件病患送至北醫急診、轉入病房 之時間均非一般上班期間，醫院本有排定急診醫師、值班醫 師、住院醫師等，即時層層處理病患病情，是雖被告楊司寬 等人未於一開始即通知主治醫師即被告張甄，亦難認有何過 失；況依本件病患病情惡化速度極快，症狀又不易及時確切 判定係TTP，縱認被告等人有會血液科醫師、心臟科醫師，
於病患入院之初即通知主治醫師，本件亦無證據可證明即可 免除病患死亡之結果。
㈧聲請意旨另認被告楊司寬於診斷出病患罹有血栓性疾病所造 成之心肌梗塞（心肌受損）及TTP之高度可能，卻仍給予具 有促進血栓之Transamin藥物，自會加重病患之疾病，並導 致病患死亡結果，自有過失云云。惟於96年2月1日4時許， 被告楊司寬下醫囑給予病人止血針（Transamine 1 amp iv ）之原因，係因病患有解血尿之情形，此業據被告楊司寬供 稱：有幫病人打Transamine，這是止血的藥物，不是促進凝 血的藥物，因為病人當時有大量的血尿，不能坐視病人流血 致死，病人打完上開藥物後病情也無惡化等語（見調偵卷第 2宗第18頁）；證人陳美珍亦證稱：被告楊司寬囑咐給病患 Transamine這個是止血的藥等語（見偵查卷第2宗第4頁）； 觀諸護理紀錄上96年2月1日4時許，亦記載「因病人有解血 尿情形，故依醫囑予以Transamin 1 Amp wstv），已告知家 屬藥物其作用可接受」等文字（影本見偵查卷第1宗第73頁 ）。是可知被告楊司寬係因病患已有血尿情形，為解決此一 症狀，始下醫囑指示給予Transamine之止血藥物，其所為亦 無不合乎醫療常規之處。聲請人指摘上開藥物，係會促進凝 血之藥物，惟此一見解為被告楊司寬所否認，聲請人亦未舉 出事證以實其說，僅屬空言臆測，本院尚難採信為真實，況 於被告楊司寬指示給付上開藥物時，確有應給付該藥物之病 況產生，亦難認被告楊司寬指示給予上開藥物有何過失可言 。
㈨此外，綜觀全案卷證資料，亦未發現有何其他積極之證據足 以證明被告4人確有聲請人所指述之業務過失致死犯行，是 原檢察官及高檢署檢察長分別予以不起訴處分及駁回再議之 聲請，並無不當。準此，本件交付審判之聲請為無理由，應 予駁回。
五、據上論斷，依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主 文。
中 華 民 國 100 年 4 月 6 日
刑事第九庭 審判長法 官 鄭富城
法 官 張詩芸
法 官 劉素如
上正本證明與原本無異。
本裁定不得抗告。
書記官 陳育君
中 華 民 國 100 年 4 月 6 日