臺中高等行政法院判決
99年度簡字第215號
原 告 陳政
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民
訴訟代理人 黃琡鈐（兼送達代收人）
黃語婕
上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會
中華民國99年10月15日勞訴字第0990020832號訴願決定，提起行
政訴訟，本院判決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件因屬不服行政機關所為之勞工保險失能給付核定處分而 涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）297,108元，系爭費 用係在400,000元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規 定，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不 經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：
原告以全航科技有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保 險人，因右骨盆骨折、右髖骨及臗腱斷裂於民國（下同）99 年1月23日經診斷為永久失能，嗣於99年2月4日（被告收文 日期）檢據申請失能給付。案經被告審查，以其失能程度符 合勞工保險失能給付標準附表第12-23項第9等級及第12-29 項第11等級，依規定可合併升等為第8等級，乃以99年2月12 日保給核字第099031003993號函（下稱原處分），核定按該 等級給付標準及其診斷永久失能之當月起前6個月平均月投 保薪資新臺幣（下同）19,140元（平均日投保薪資638元） ，發給失能給付360日計229,680元。原告不服，主張原告於 97年10月25日發生車禍事故前之投保薪資為43,900元，按日 計算應為1,463.33元，乘以360日，應為526,800元，應再給 付差額297,120元，請重新查云云，向勞工保險監理委員會 申請審議。案經該會審查認為：以現金發給之保險給付，應 以保險事故發生之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計 算，原告於97年10月25日發生車禍，治療至99年1月23日始 審定失能，該失能給付之保險事故發生時點即為99年1月23 日失能診斷確定之日，而非其發生車禍之當日，故計算其失 能給付應以99年1月當月起前6個月平均月投保薪資為之。原
告於97年車禍前投保薪資雖為43,900元，惟當時症狀尚未固 定，尚未審定失能，不符合失能給付請領規定。又其診斷失 能確定之日為99年1月23日，依勞工保險條例第19條第2項、 第53條及同條例施行細則第69條第1項之規定，所請失能給 付應按其失能診斷確定之日當月起前6個月之平均月投保薪 資19,140元計算，被告核定並無不當，乃以99年6月15日99 保監審字第1424號審定書予以駁回。原告仍表不服，提起訴 願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、當事人聲明：
（一）原告聲明：
⒈原處分關於後開第二項部分及訴願決定、爭議審定均撤銷 。
⒉應命被告就原告99年2月4日之勞工保險失能給付申請案作 成再給付原告297,108元，及自99年2月12日起至清償日止 ，按年息百分之五計算之利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
四、兩造爭點要領：
（一）原告起訴主張：原告於97年10月25日發生重大車禍，在此 保險事故之前原告薪資70,000元，並依勞保規定投保最高 薪資級距為43,900元，原告於車禍事故後，僅能從事工資 約2萬元之基本工作，可見損害係在車禍事故時即已發生 ，因被告要求原告需復健1年以上仍無改善，才能給予失 能給付，被告以99年1月23日出具診斷書之日視為保險事 故日，因採用前6個月投保薪資僅為原告失能後，勉強能 從事的工作薪資19,140元，故被告僅於99年2月12日給付 360日合計為229,680元，與原告於車禍保險事故日投保薪 資43,900元除以30日得出日投保薪資，再乘以360日，合 計應為526,800元，差額為297,120元（嗣更正為297,108 元）。本件最大爭議在於保險事故究竟為何日？依被告說 法，將造成受害人於車禍事故後，謀生困難，投保薪資低 ，需要失能給付補助，卻領得少，但若車禍事故後，能從 事更高薪工作，反而給予更多給付補助之謬誤，被告之算 法，顯不合理，有失公平。本件應以97年10月25日車禍當 日為保險事故，因原告因車禍後而有重大損害，應依民法 填補損害原則給付。為此請求被告就原告99年2月4日之勞 工保險失能給付申請案作成應再給付原告297,108元，及 自99年2月12日起至清償日止，按年息百分之五計算之利
息。
（二）被告主張之理由：原告於99年2月4日（被告收文日期）因 右骨盆骨折、右髖骨及髖腱斷裂經術後申請失能給付案， 經被告據所送亞東紀念醫院99年1月23日出具之失能診斷 書及竹東榮民醫院99年1月28日出具之診斷證明書審查， 原告於99年1月23日診斷失能時之失能程度符合勞工保險 失能給付標準附表第12-23項第9等級及第12-29項第11等 級，依規定應合併升1等級為第8等級，普通傷病給付標準 為360日，按其99年1月23日診斷永久失能之當月起前6個 月平均月投保薪資19,140元，發給360日計229,680元，並 以99年2月12日保給核字第099031003993號函覆。原告主 張應以97年10月25日車禍當日為保險事故日及依民法填補 損害原則給付云云。然查，原告對於被告核定依勞工保險 失能給付標準附表第12-23項第9等級及第12-29項第11等 級，合併升1等級按第8等級發給給付並無異議。又查本件 先後經被告及勞工保險監理委員會審查後，咸認原告於97 年10月25日發生車禍，治療至99年1月23日始審定失能， 該失能給付之保險事故發生時點即為99年1月23日失能診 斷確定之日，而非其發生車禍之當日，原告於97年車禍時 之投保薪資雖為43,900元，惟當時症狀尚未固定，尚未審 定失能，不符合失能給付請領規定，又其診斷失能確定之 日為99年1月23日，依勞工保險條例第19條第2項、第53條 及同條例施行細則第69條第1項之規定，所請失能給付應 按其失能診斷確定之日（失能保險事故日）當月起前6個 月之平均月投保薪資19,140元計算（99年1月、98年12月 、98年11月之月投保薪資均為17,280元，98年10月、98年 9月、98年8月之月投保薪資均為21,000元）。又勞工保險 失能補助費之計算應依勞工保險條例規定給付，非依民法 填補損害原則給付，原告所訴顯係誤解。綜上，被告原核 定應無不當。
五、心證要領：
（一）按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發 生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。以現金 發給之保險給付，其金額按被保險人平均月投保薪資及給 付標準計算。……前項平均月投保薪資之計算方式如下： ……二、其他現金給付之平均月投保薪資：按被保險人發 生保險事故之當月起前六個月之實際月投保薪資平均計算 ；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以三十計算 。」「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後 ，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人
自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規 定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領 失能補助費。」「本條例第十九條第三項所稱平均月投保 薪資，依下列方式計算：……三、其他現金給付：按被保 險人發生保險事故之當月起最近六個月之月投保薪資合計 額除以六計算。參加保險未滿六個月者，按其實際投保年 資之平均月投保薪資計算。」「依本條例第五十三條或第 五十四條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院 或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第三十條所定 得請領之日。」行為時勞工保險條例第19條第1至第3項、 第53條、同條例施行細則第44條第2項及第69條第1項分別 定有明文。另「符合本標準附表之任何兩項目以上者，除 依第三款至第六款規定辦理外，按其最高失能等級核定之 。」「符合本標準附表之第十四等級至第一等級間任何兩 項目以上者，按其最高失能等級再升一等級核定之。但最 高等級為第一等級時，按第一等級核定之。」復經行為時 勞工保險失能給付標準第6條第2項第2款及第3款規定甚明 。又行為時勞工保險失能給付標準附表「上肢機能失能」 失能審核5規定：「上肢機能失能，須經治療一年以上， 始得認定；如經手術，須術後一年，始得認定。……。」 同附表「下肢機能失能」失能審核5規定：「下肢機能失 能之治療期間、『喪失機能』、『顯著運動失能』或『運 動失能及類風濕關節炎、退化性關節炎、痛風等之審定， 參照上肢之各該項規定。」同附表第12-23項規定：「一 下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者。」為第9等級 ；同附表第12-29項規定：「一下肢三大關節中，有一大 關節遺存顯著運動失能者。」為第11等級。
（二）上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘 為兩造所不爭執，並有原告99年2月4日（收文日期）勞工 保險失能給付申請書及給付收據、亞東紀念醫院99年1 月 23日勞工保險失能診斷書、竹東榮民醫院97年11月17日診 斷證明書、98年7月2日診斷證明書、99年1月28日診斷證 明書、被告99年2月12日保給核字第099031003993號函、 勞工保險監理委員會99年6月15日99保監審字第1424號審 定書、失能給付受理編審清單等件附卷可稽，為可確認之 事實。歸納兩造上開之主張，本件之爭點為：本件失能給 付之保險事故發生時點為何？亦即，本件保險給付之計算 基準日究為「原告發生交通事故之日（97年10月25日）」 ，抑或係「失能診斷確定日（99年1月23日）」？茲敘述 如下：
⒈按「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保 險：分生育、傷病、失能、老年及死亡五種給付。……」 「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症 狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設 或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者 ，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能 補助費。」「依本條例第五十三條或第五十四條規定請領 失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際 永久失能之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」分 別為行為時勞工保險條例第2條、第53條第1項及同條例施 行細則第69條第1項所明定。是以，所謂「失能」亦為勞 工保險條例所規定應給付勞工保險給付之保險事故之一， 又其給付之請領要件必為「被保險人遭遇普通傷害或罹患 普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其 治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並 符合失能給付標準規定者」始足當之。申言之，經前揭醫 院診斷為「永久失能」者，必須經一定治療歷程始能為之 ，蓋被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病之初，因尚未 經治療，無從得知其症狀是否固定，更無法瞭解其再行治 療是否已不能期待其治療效果，自無從判斷是否已發生「 失能」之保險事故，而符合保險事故發生之要件，故須已 經一定治療歷程為必要。此觀行為時勞工保險條例第20條 第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故， 於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾 病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付 。」將「傷病事故」之發生及其因同一傷病所引起之疾病 之「失能給付」時點一分為二，兩者分屬不同概念益明。 從而，勞工保險條例第19條所稱之「發生保險事故」時， 於本案之情形，應係指被保險人遭遇普通傷害，經保險人 自設或特約醫院診斷為「永久失能」之時點，而非其遭遇 交通事故發生傷害之初，始符合法律規定意旨。基於上開 法意，勞工保險條例施行細則第69條第1項始規定，請領 失能給付者，應以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實 際永久失能之當日為得請領之日。
⒉本件原告以全航科技有限公司為投保單位，加入勞工保險 為被保險人，因右骨盆骨折、右髖骨及臗腱斷裂於99年1 月23日診斷永久失能，於99年2月4日向被告申請失能給付 （參見原處分卷第1頁），並檢送亞東紀念醫院99年1月23 日出具之失能診斷書及竹東榮民醫院99年1月28日出具之 診斷證明書（參見原處分卷第3頁至第5頁），經被告審查
認為，原告於99年1月23日診斷失能時之失能程度符合勞 工保險失能給付標準附表第12-23項第9等級及第12-29項 第11等級，依規定應合併升1等級為第8等級，普通傷病給 付標準為360日，被告乃按其99年1月23日診斷永久失能之 當月起前6個月平均月投保薪資19,140元，發給360日計22 9,680元之失能給付，並以原處分函覆原告（參見原處分 卷第8頁），為前開所確認之事實。原告雖對於被告認定 其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-23項第9 等級及第12-29項第11等級，應合併升1等級按第8等級發 給勞工保險給付並無爭執，惟主張「原告於97年10月25日 發生重大車禍，在此保險事故之前原告薪資70,000元，並 依勞保規定投保最高薪資級距為43,900元，原告於車禍事 故後，僅能從事工資約2萬元之基本工作，可見損害係在 車禍事故時即已發生，因被告要求原告需復健1年以上仍 無改善，才能給予失能給付，被告以99年1月23日出具診 斷書之日視為保險事故日，因採用前6個月投保薪資僅為 原告失能後，勉強能從事的工作薪資19,140元，故被告僅 於99年2月12日給付360日合計為229,680元……依被告說 法，將造成受害人於車禍事故後，謀生困難，投保薪資低 ，需要失能給付補助，卻領得少，但若車禍事故後，能從 事更高薪工作，反而給予更多給付補助之謬誤，被告之算 法，顯不合理，有失公平。」云云。經查，原告雖係於97 年10月25日發生車禍造成傷害，惟其經被告之特約醫院診 斷為「永久失能」之時間卻係99年1月23日，有亞東紀念 醫院出具之勞工保險失能診斷書在卷可按（參見原處分卷 第3頁至第4頁）。因此，被告依據行為時勞工保險條例第 19條第3項第2款規定，以現金發給之保險給付，應以保險 事故發生之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算， 認定原告於97年10月25日發生車禍，治療至99年1月23日 始審定失能，該失能給付之保險事故發生時點即為99年1 月23日失能診斷確定之日，而非其發生車禍之當日，故計 算其失能給付應以99年1月當月起前6個月平均月投保薪資 為之，即按其失能診斷確定之日當月起前6個月之平均月 投保薪資19,140元計算（99年1月、98年12月、98年11月 之月投保薪資均為17,280元，98年10月、98年9月、98年8 月之月投保薪資均為21,000元，參見訴願卷失能給付受理 編審清單），發給失能給付360日計229,680元，揆諸前開 說明，尚無不合。原告上節主張，應屬對於法令之誤解， 委非可取。
⒊另按，「勞工保險係國家為實現憲法第一百五十三條第一
項保護勞工及第一百五十五條、憲法增修條文第十條第八 項實施社會保險制度之基本國策而建立之社會福利措施， 為社會保險之一種，旨在保障勞工生活安定、促進社會安 全，是以勞工保險具有明顯之社會政策目的。勞工依法參 加勞工保險之權利，應受憲法之保障。依勞工保險條例之 規定，勞工分擔之保險費係按投保勞工當月之月投保薪資 一定比例計算（勞工保險條例第十三條、第十四條參照） ，與保險事故之危險間並非謹守對價原則，而是以量能負 擔原則維持社會互助之功能；勞工保險除自願參加保險者 外，更具有強制性，凡符合一定條件之勞工均應全部參加 該保險（同條例第六條、第八條、第七十一條、第七十二 條參照），非如商業保險得依個人意願參加。是以各投保 單位依勞工保險條例規定為其所屬勞工辦理投保時，勞工 保險局對其危險之高低無須為評估之核保手續，更不能因 危險過高而拒絕其投保，各投保單位所屬之勞工對於是否 加入勞工保險亦無選擇之權，此類勞工應依法一律強制加 入勞工保險，繳納保險費，分擔自己與其他加保勞工所生 保險事故之危險，此均與商業保險有間。」有司法院釋字 第609號解釋理由書之說明足資參照。準此說明，顯見勞 工保險為強制保險，性質上係屬公法關係，勞工分擔之保 險費，與保險事故之危險間並非謹守對價關係，而是量能 負擔原則維持社會互助之功能等，此皆與商業保險為私法 上契約關係有間，因此民法上有關填補損害之觀念並不當 然適用於勞工保險。從而，原告主張「本件應以97年10月 25日車禍當日為保險事故，因原告因車禍後而有重大損害 ，應依民法填補損害原則給付。」云云，即非可採。（三）綜上所述，被告以原告診斷失能確定之99年1月23日當月 起前6個月之平均月投保薪資19,140元計算，核定原告失 能給付360日計229,680元，其認事用法均無違誤，爭議審 定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請 撤銷，為無理由，應予駁回。至原告請求應命被告就原告 99年2月4日之勞工保險失能給付申請案作成應再給付原告 297,108元，及自民國99年2月12日起至清償日止，按年息 百分之五計算之利息乙節，亦屬無據，應併予駁回。（四）兩造其餘主張陳述，於判決結果不生影響，無庸一一論列 ，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 4 月 27 日 臺中高等行政法院第二庭
法 官 劉 錫 賢
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 100 年 4 月 27 日 書記官 莊 啟 明