臺灣高雄地方法院民事判決 100年度保險簡上字第5號
上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 郭憲文律師
被上訴人 張家銘
法定代理人 張弘宜
劉雅丰
訴訟代理人 劉昆鑫
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年12月21
日本院鳳山簡易庭99年度鳳保險簡字第2 號第一審判決提起上訴
，本院於民國100 年5 月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊之法定代理人劉雅丰於民國97年8 月11日 以其為要保人、伊為被保險人，向上訴人投保「祥安終身壽 險」主約，並附加「新住院醫療保險附約計劃D 」及「好健 康終身醫療健康保險附約」等（下分別稱「系爭主約」、「 系爭住院附約」、「系爭終身附約」，統稱「系爭醫療保險 契約」）。而伊於系爭醫療保險契約有效期間內，經診斷患 有混合發展障礙症，自98年7 月13日起至98年11月23日期間 ，在長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）兒童心智 科日間病房住院接受週一至週五日間住院治療，共出席89個 半天治療日。依據系爭住院附約計劃D ，每日應給付之住院 保險金為新臺幣（下同）2,000 元，最高給付日數為120 日 ，故此部分上訴人應給付178,000 元保險金。期間，被上訴 人於98年9 月9 日即檢具資料，向上訴人請求支付98年7 月 13 日 起至98年8 月11日，共計20日之保險金40,000元，惟 不獲上訴人回應；上訴人嗣後又陸續向上訴人請求支付保險 金，均遭上訴人拒絕，爰依系爭醫療保險契約之法律關係， 請求上訴人給付等語。並聲明：上訴人應給付被上訴人178, 000 元，及其中40,000元自98年9 月24日起至清償日止，另 138,000 元自98年12月25日起至清償日止，均按週年利率百 分之10計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人在高雄長庚醫院留院治療並不符合系 爭住院附約之「住院」定義，依系爭住院附約第2 條第5 項 之約定，「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必 須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 始當之。被上訴人僅每日到院4 小時，未有24小時入住醫院
之情形；且其診斷亦屬矯治之治療，兼具各項自我訓練，而 未接受手術、藥物之治療，其在院時間及診療方式均不符前 述住院之定義。另按精神醫療方式包括門診、急診、全日住 院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療，精神衛生法第 25 條 明文規定。因此精神病患之療育中，僅全日住院方符 合住院定義，被上訴人之日間診療應屬復健性質，應屬系爭 住院附約第15條第5 款之療養或靜養，而不可請求保險金。 即使認上開診療符合「住院」之定義，被上訴人為日間留院 ，金額亦應以比例計算：上述精神衛生法中精神醫療方式之 規定，既將住院區分為「全日住院」及「日間住院」，且中 央健保局（下稱健保局）所核定「精神科慢性病房住院照護 費與日間住院治療費」，就醫學中心而論，全日住院支付點 數為700 ；日間全天為600 ；日間半天為300 。且健保局92 年8 月20日健保醫字第0920013126號函亦表示：「精神科日 間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…」。故系爭 住院附約所指住院保險金額既為按日而計，若被上訴人沒有 全日住院，亦應依其到院時間依比例計算等語，資為抗辯。 並聲明：被上訴人之訴駁回。
三、原審經審理結果，為被上訴人勝訴之判決，判決上訴人應給 付被上訴人178,000 元，及其中40,000元自98年9 月24日起 至清償日止，另138,000 元自98年12月25日起至清償日止， 均按週年利率百分之10計算之利息。上訴人不服提起上訴， 逕引用第一審所為之陳述及主張。並聲明：㈠原判決不利於 上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴 駁回。被上訴人到院亦引用原審之陳述，資為抗辯。並聲明 ：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項:
㈠被上訴人之母劉雅丰於97年8 月11日以其為要保人、被上訴 人為被保險人，向上訴人投保系爭醫療保險。
㈡被上訴人於系爭醫療保險契約有效期間內，經診斷患有混合 發展障礙症，自98年7 月13日起至98年11月23日期間，在高 雄長庚醫院共出席89個半天治療日。
㈢依系爭住院附約計劃D ，每日應給付之住院保險金為2,000 元，最高給付日數為120 日。
㈣系爭主約並無約定保險金之給付期限。而被上訴人係於98 年9 月9 日備齊文件資料向上訴人請領98年7 月13日至同年 8 月11日之住院理賠。
五、本件爭點：
㈠系爭住院附約所約定之住院有無包括「日間住院」？被上訴 人之治療方式是否符合住院治療之定義？
㈡被上訴人住院是否為「療養」而為系爭住院附約之除外責任 ？
㈢若符合住院治療之定義，被上訴人為日間留院，是否金額應 以比例計算？
六、本院之判斷：
㈠按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更 契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類 保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及 機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應 為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以 免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取 不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場 之正常發展。兩造所訂系爭住院附約第1 條第3 項已明文約 定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥 於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為 原則。」（見原審卷第14頁）。是兩造對於系爭住院附約所 約定之「住院」是否限於全日住院有疑義時，自應依上開法 律及契約約定而為解釋。
㈡依系爭住院附約第2 條第5 項所約定之「住院」：係指被保 險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療者。並未區別日間住院、夜間 住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時在 院接受治療，是以只要「經醫師診斷」，「其疾病或傷害必 須入住醫院」，且「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接 受診療」，即符合契約「住院」之意涵。而被上訴人於系爭 醫療保險契約有效期間內，經診斷患有混合發展障礙症，自 98年7 月13日起至98年11月23日期間，在高雄長庚醫院辦理 入院手續住院，病床號為ZH2208，並於日間在醫院住院接受 診療，有被上訴人之住院病歷在卷可稽（見原審卷第101 至 147 頁），且經原審函詢高雄長庚醫院關於被上訴人之病情 及有無於上開期間每日到院治療，經該院函復：被上訴人之 診斷為混合性發展遲緩及疑自閉症，因就醫學而言，早期療 育有助於發展遲緩病童及早跟上學語，且考量到幼兒之生理 作息及復健容受度，故由醫師建議以日間留院半日方式接受 治療；而日間留院係一種非全日住院的治療模式，其結合精 神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社工師 等專業人員，提供病童全人性、直接性及積極性的心智復健 與專業治療計劃，使其在不與社會脫節的情況下逐漸改善其 功能，此亦有高雄長庚醫院99年5 月3 日(99)長庚院高字第 942858號函、99年7 月23日(99)長庚院高字第942838號函及
被上訴人之住院通知單在卷可稽（參原審卷第54頁、第63頁 及第25頁），可認被上訴人確已符合經醫師診斷後認因疾病 必須入住醫院，且已辦妥入院手續之要件。是被上訴人主張 其住院符合系爭住院附約「住院」之定義，應可採信。 ㈢又因被上訴人；為日間住院病房個案，屬於慢性復健治療， 由醫師、護理、心理、職能、社工等專業人員為其進行整合 醫療服務，故病程紀錄僅係醫師為其治療紀錄之一部分，另 外尚有護理、職能等每次出席、治療活動紀錄合而為個案完 整之治療紀錄，而被上訴人於98年7 月13日至98年11月23日 住院期間，共出席89個半天治療日，此有高雄長庚醫院99年 11 月17 日(99)長庚院高字第9B0084號函暨所檢附之被上訴 人治療出席表在卷可稽（見原審卷第142 至147 頁）。且查 精神科日間留院係結合精神科專科醫師、護理師、職能治療 師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人全 面性之醫療和復健服務之治療模式。病人白天至醫院接受復 健治療，晚上則返回住家，此治療模式不僅可避免病人與社 會脫節，逐漸改善其生活功能，亦可減低家屬白天照顧之壓 力。日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精 神醫療專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療。97年 7 月4 日修正施行之精神衛生法第35條第1 項第4 款規定之 「日間留院」，同該法修法前第25條所定之「日間住院」， 亦有行政院衛生署100 年4 月8 日衛署醫字第1000006978號 函在卷可佐（見本院卷第27頁），足證日間留院治療確為自 閉症患者治療型態之一，高雄長庚醫院為被上訴人所實施之 早期療育，於被上訴人住院期間，係由醫師所組成之醫療團 隊進行醫療活動，雖其治療方式與傳統認知由醫師診斷後而 為投藥、開刀等治療方式不同，但仍符合前述「住院」必須 接受診療之要件無誤。是上訴人抗辯被上訴人之住院係屬系 爭住院附約第15條第2 項第5 款所稱之「療養」而為上訴人 之除外責任，尚非可採。
㈣至上訴人抗辯所謂「1 日」，依民法第121 條規定必須由0 時起至24時屆滿為止為1 日云云。然查，系爭住院附約對每 日住院時數並未限定必須住滿幾小時，依首揭規定及說明， 上訴人自不得將上開條款限縮解釋為須住滿一定時數以上始 謂住院1 日。又雖「全民健康保險醫療費用支付標準」就一 般慢性住院1 日，精神病床住院照護費，與精神科日間住院 治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天） 訂有不同之給付標準，惟此僅係權責機關針對全民健保所訂 之給付依據，而系爭住院附約中並未就24小時住院及非24小 時住院（日間留院）之給付為區別約定，自不得以健保局就
「住院」給付與「日間住院」給付有區別，而謂其亦得請求 減少保險金給付，故上訴人所辯尚不足採。
㈤綜上，被上訴人之前述診療既符合系爭住院附約「住院」之 定義，並經正式辦理住院而自98年7 月13日起至98年11月23 日期間，在高雄長庚醫院共出席89個半天治療日，並確實在 院治療，此為兩造所不爭執，縱被上訴人係日間留院，但仍 可請求全額之住院保險金。則依系爭住院附約，被上訴人得 請求之保險金為178,000 元（2,000 元/ 日×89日＝178,00 0 元）。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後 ，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通 知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前 項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法 第34條定有明文。經查，依系爭主約，並無約定保險金之給 付期限；而依系爭住院附約第23條第2 項，則約定上訴人應 於收齊要保人、被保險人或受益人所檢具請領保險金所需文 件後15日內給付之。但因可歸責於上訴人之事由致未在前述 約定期限內為給付者，應按年利率1 分加計利息給付。被上 訴人業已於98年9 月9 日備齊文件資料向上訴人請領98年7 月13日至同年8 月11日之住院理賠，此亦為兩造不爭執，而 此部分業據上訴人拒絕理賠，有上訴人98年11月9 日(98)三 理字第0440號函在卷可證（見原審卷第30頁），故就此部分 之請求之保險金40,000元（計算式：2,000 元×20日=40,00 0 元），被上訴人請求自98年9 月24日起至清償日止；另98 年8 月12日起至98年11月23日之保險金138,000 元，則請求 自起訴狀繕本送達上訴人翌日起即98年12月25日起至清償日 止，均按週年利率百分之10計算利息，為有理由，應予准許 。
七、綜上所述，被上訴人依系爭醫療保險契約之法律關係，請求 上訴人給付被上訴人178,000 元，及其中40,000元自98 年9 月24日起至清償日止，另138,000 元自98年12月25日起至清 償日止，均按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應 予准許。原審就上開部分為被上訴人勝訴之判決，並依職權 為假執行之宣告，於法並無不合；上訴人就其敗訴部分指摘 原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。八、兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌後，核與判決 結果無影響，爰不逐予一一論列，併此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 100 年 5 月 26 日
民事第六庭 審判長法 官 楊國祥
法 官 陳明呈
法 官 曾子珍
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 100 年 5 月 26 日
書記官 史華齡
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