臺灣高等法院臺南分院刑事判決 98年度醫上訴字第884號
上 訴 人
即 被 告 陳順福
選任辯護人 何永福律師
林石猛律師
林岡輝律師
上列上訴人因業務過失致死案件，不服臺灣嘉義地方法院97年度
訴字第538號中華民國98年7月16日第一審判決（起訴案號：臺灣
嘉義地方法院檢察署97年度偵字第4118號），提起上訴，本院判
決如下：
主 文
原判決撤銷。
陳順福犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑捌月，減為有期徒刑肆月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日，緩刑貳年。 事 實
一、陳順福係行政院衛生署嘉義醫院（下簡稱嘉義醫院）內科主 任醫師，並具備高級心臟救命術專業醫師證照，為從事醫療 業務之人。緣於民國96年4月3日晚上11時13分許，蔡長榮因 胸痛、頭部、臉部、背部疼痛、頭暈、肌肉緊繃、四肢麻木 等不適症狀，由其子蔡盡郎陪同至嘉義醫院急診室就診，並 由值班之陳順福收診。到院當時蔡長榮意識清醒，血壓為15 1/95毫米汞柱，心跳每分鐘67次，呼吸每分鐘18次，經陳順 福初步診斷為胸部不適，乃以鼻導管給氧氣及監測血氧飽和 度、靜脈點滴注射0.9%生理食鹽水，同時安排抽血進行血液 常規生化檢查，並為蔡長榮照胸部X光及作12導程心電圖檢 查。迨生化檢查發現蔡長榮鉀離子偏低（2.1mmol/，正常值 3.6-5.1），CPK值正常（111IU/L，正常值24-195IU/L），L DH值正常（452IU/L，正常值262-500IU/L），而12導極心電 圖顯示，心搏緩慢每分鐘59次，V1-V3導極ST波段有稍許升 高，陳順福診斷蔡長榮鉀離子偏低，即建議蔡長榮進行靜脈 滴注鉀離子溶液，治療低血鉀症，並住院治療觀察。然蔡長 榮於同年月4日住院後，迄同日下午5時止陳順福值班期間， 持續發生胸痛、背痛，且無法躺臥，必須採半坐臥姿，另有 呻吟、煩躁、嘔吐及頭痛等症狀，值班護士趙秀惠立將蔡長 榮症狀告知值班醫師陳順福，陳順福乃陸續給予蔡長榮止痛 劑ketofen肌肉注射，硝化甘油（NTG)舌下含片，止吐藥No- vamin肌肉注射、Panadol口服藥物、心臟藥物Ismomol1#Bid 和Bokey1#Qd等方式治療，迄同年月5日上午自動轉診至財團 法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）為止，胸痛 情形仍持續。雖蔡長榮鉀離子過低，CPK值正常，然有糖尿
病及高血脂病史，罹患急性心肌梗塞風險相對增加，況且低 血鉀症狀為心跳加速，與蔡長榮急診量測之心跳僅每分鐘59 下情形不同，陳順福依其專業知識及醫療經驗，對於病患出 現急性心肌梗塞症狀，應注意並能注意，竟疏未注意蔡長榮 當時已出現多項急性心肌梗塞症狀，且蔡盡郎已透過值班護 士趙秀惠多次反應上述急性心肌梗塞臨床症候，竟未對蔡長 榮抽血檢測心肌酵素及實施心電圖檢查、追蹤，僅以前述方 式治療，致未診斷出蔡長榮為急性心肌梗塞，而未及時照會 心臟內、外科相關專科醫師，或將蔡長榮轉診進行有效診治 。嗣因蔡長榮胸痛症狀持續，蔡盡郎及蔡長榮之配偶巫雪乃 於同年4月5日上午9時許替蔡長榮辦理出院，於同日上午10 時17分許將蔡長榮轉送至聖馬爾定醫院急診，隨即由該院急 診醫師李華鎮醫師初步診斷為急性心肌梗塞，會診該院心臟 內科醫師翁壽良後，確診為急性心肌梗塞，並進入聖馬爾定 醫院加護病房治療，然因陳順福先前未能及時發現蔡長榮急 性心肌梗塞症狀，並為適當處理，導致蔡長榮發生心尖血管 瘤及心室中隔破損。嗣經蔡盡郎於同年4月6日凌晨1時27分 許，將蔡長榮轉送行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮 民總醫院（下稱台北榮總）急診，雖經緊急外科手術仍然無 效，延至同年4月15日下午4時23分許不治死亡。二、案經被害人蔡長榮之子蔡盡郎及被害人配偶巫雪訴由臺灣嘉 義地方法院檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
壹、程序部分：
一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據；而於偵查中向檢察官所為之陳述，除 顯有不可信之情況者外，得為證據，刑事訴訟法第159條第1 項、第159條之1第2項分別定有明文。查本案證人翁壽良、 蔡盡郎於偵查中經具結所為之證言，固屬被告以外之人於審 判外之言詞陳述，惟係於自由意志下所為陳述，復無顯不可 信之情形，依刑事訴訟法第159條之1第2項規定，自應有證 據能力。且經被告及其選任辯護人於原審審理時詰問檢驗在 案，業經合法調查，參最高法院97年台上字第1069號判決意 旨，自得作為論斷之證據。
二、又被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前四條（即刑事訴 訟法第159條之1至之4）之規定，而經當事人於審判程序同 意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況 ，認為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法 院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未 於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，此觀刑
事訴訟法第159條之5規定甚明。本件公訴檢察官、被告及其 辯護人對於證人翁壽良及張效煌於檢察事務官詢問時之證述 ，均表示同意作為本案之證據。本院審酌前揭證人之陳述作 成時之情況，核無違法取證或其他瑕疵，認為以之作為證據 為適當，自得作為證據。
三、按醫師法第12條第1項規定：醫師執行業務時，應製作病歷 ，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。第2項規定：前項 病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及 住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一就診日 期。二主訴。三檢查項目及結果。四診斷或病名。五治療、 處置或用藥等情形。六其他應記載事項。因此，醫師執行醫 療業務時，不論患者是因病尋求診療，或因特殊目的而就醫 ，醫師於診療過程中，應依醫師法之規定，製作病歷，此一 病歷之製作，既屬醫師於醫療業務過程中不間斷、有規律而 準確之記載，且大部分紀錄係完成於業務終了前後，無預見 日後可能會被提供作為證據之偽造動機，其虛偽之可能性小 ，何況如讓製作者以口頭方式於法庭上再重現過去之事實或 數據亦有困難，因此其亦具有一定程度之不可代替性，除非 該等紀錄文書或證明文書有顯然不可信之情況，否則自有承 認其為證據之必要。又醫師於診療過程中，既應依醫師法之 規定，製作病歷，此一病歷之製作，係屬醫師於醫療業務過 程中所須製作之紀錄文書，已如前述，而且每一醫療行為均 屬可分，因其接續之看診行為而構成醫療業務行為，其中縱 有因訴訟目的，例如被毆傷而尋求醫師之治療，對醫師而言 ，仍屬其醫療業務行為之一部分，仍應依法製作病歷，則該 病歷仍屬業務上所製作之紀錄文書，與通常之醫療行為所製 作之病歷無殊，自屬刑事訴訟法第159條之4第2款所稱從事 業務之人於業務上所須製作之紀錄文書，而診斷證明書係依 病歷所轉錄之證明文書，自仍屬本條項之證明文書（最高法 院97年台上字第666號判決參照）。是以下所引用之病歷及 診斷證明書，既屬從事醫療業務之人於業務上所須製作之紀 錄文書，按諸刑事訴訟法第159條之4第2款規定，自具有證 據能力。
貳、實體部分：
一、被告坦承以下之事實，而被害人蔡長榮因急性心肌梗塞死亡 ，有蔡長榮在嘉義醫院、聖馬爾定醫院之病歷資料及死亡證 明書，台北榮總開立之死亡證明書等為證：
㈠被告為高雄醫學院畢業，78年開始執業，並領有高級心臟救 命術之證照，且具判讀心電圖之能力，任職嘉義醫院，94年 起開始擔任內科主任，於96年4月5日上午協助被害人蔡長榮
辦理出院手續。嘉義醫院具有心電圖量測及抽血檢驗心肌酵 素值之能力。
㈡蔡長榮前曾於96年4月2日至嘉義榮民醫院診治，該院診治檢 查後，發現CPK-MB值正常，血液中鉀離子偏低，經診治後離 院；後又於96年4月3日晚上11時13分許，因胸痛、頭部、臉 部、背部疼痛、頭暈、肌肉緊繃、四肢麻木等不適症狀，由 其子蔡盡郎陪同至嘉義醫院急診室就診。當時蔡長榮意識清 醒，血壓為151/95毫米汞柱，心跳每分鐘67次，呼吸每分鐘 18 次，經其診治後，診斷為胸部不適，乃以鼻導管給氧氣 及監測血氧飽和度、靜脈點滴注射0.9%生理食鹽水，同時安 排抽血檢查血液常規、生化檢查，並為蔡長榮照胸部X光及 作12 導程心電圖檢查，當時生化檢查發現被害人鉀離子值 偏低（2.1m mol/L，正常值為3.6-5.1mmol/L），CP K值正 常（111IU/L，正常值為24-195IU/L)正常，LDH值正常（452 IU/L，正常值262-500IU/L）正常，故以靜脈滴注鉀離子溶 液，治療低血鉀症，
㈢蔡長榮在同年4月3日深夜掛急診嗣辦理住院後，迄翌日（4 日）下午5時30分之住院期間，曾反應有胸痛情形，被告給 予蔡長榮止痛劑ketofen肌肉注射，硝化甘油（NTG)舌下含 片，止吐藥Novamin肌肉注射、Panadol口服藥物、心臟藥物 Ismomol1# Bid和Bokey1#Qd等方式治療，而迄同年月5日蔡 長榮出院為止，並未再對蔡長榮為心電圖檢查追蹤及抽血檢 查心肌酵素。
㈣同年4月5日上午11時許，蔡長榮轉送至聖馬爾定醫院，經該 院李華鎮、翁壽良醫師診斷為急性心肌梗塞，並於同日上午 11時20分許抽血檢查結果，發現AST為314IU/L，CKMB為61.3 IU/L，而同日晚上6時27分許之抽血檢查結果為CPK2591IU/L ，CPKMB為45.1IU/L，同時心電圖在V2-V6及I、aVL明顯有ST 波段升高情形，後在該院加護病房，經心臟超音波檢查，有 心尖血管瘤生成及心室中膈破損，該院未對蔡長榮為心導管 或其他手術治療，嗣蔡長榮於同年月6日凌晨1時27分許轉送 台北榮總，經外科手術後，至同年月15日下午4時23分許， 被害人終因多重器官衰竭不治死亡。
二、被告矢口否認有何業務過失犯行，其主要辯解如下： ㈠胸痛之原因很多，未必均為急性心肌梗塞所引起，依據被 害人96年4月3日至嘉義榮民醫院就診資料及同日晚間在嘉 義醫院之急診診斷資料（均含心電圖），可排除當時有急 性心肌梗塞之情形，且被害人在急性心肌梗塞之判斷上可 歸類為「低危險群」。因此只須針對可能之缺血性心臟病 或心絞痛症狀給予必要之處置，在治療上一般亦可先行住
院由藥物治療來觀察其病程變化，倘若病況加重或病況沒 有改善，才須轉院或做心導管治療。而被害人自從96年4 月4日上午10時30分後至同日下午7時前，病情穩定下來， 並未再抱怨胸悶、胸痛之症狀，應可排除當時有心肌梗塞 發生之情形，故無再予以安排心電圖與心肌酵素檢查之必 要，被告並無所謂延誤診斷或未能及時診斷急性心肌梗塞 之過失。
㈡被害人於96年4月3日晚上11時13分許至嘉義醫院掛急診， 當時係由急診值班醫師陳威璋收治而後住院，由被告掛名 為主治醫師，被告值班之時段為96年4月4日凌晨1時至同 日下午5時30分，同日下午5時30分後至同年月5日上午8時 ，由陳威璋醫師值班，應由陳威璋醫師負責；同年月5日 上午8時以後，是由林冠群醫師負責，故被告自同年月4日 下午5時30分以後，即未再收到醫院通知被害人之病況， 而被害人在同年月4日清晨6時30分以後，胸痛已有改善， 迄同年月4日晚上10時以後，被害人才又表示胸痛難忍， 顯然急性心肌梗塞之發生時間並非發生在被告值班時間， 被告並無誤診，處置亦無過失。
㈢96年4月5日上午10時17分許，被害人轉至聖馬爾定醫院急 診時，診斷出是急性心肌梗塞的同時，縱然已超過黃金12 小時，即使是發病24小時以後，只要病人仍有胸痛症狀， 依據AMI診斷指引，仍須進行心導管或PCI的進一步檢查， 聖馬爾定醫院竟未加以處理，拖延至同年月6日才讓被害 人又遠送台北榮總治療；且被害人至聖馬爾定醫院急診室 時，並未聽到心雜音，所以當時心室中膈並未破損，換言 之，心室中膈破損是在聖馬爾定醫院加護病房發生，因此 ，無法排除被害人至聖馬爾定醫院時，突然發生急性心肌 梗塞併發心室中膈破損之可能性；而且被害人係在轉診台 北榮總進行手術後，死於心因性休克合併症及急性心肌梗 塞相關之併發症，理論上無法排除被害人急性心肌梗塞之 症狀可能是在聖馬爾定醫院或台北榮總發生，而此種不可 預測，無法逆轉之併發症，本身即具有高度之致死率，縱 然即時進行外科手術治療，仍然具有高達四成七之致死率 ，因此，被害人之死亡或係因聖馬爾定醫院之翁壽良醫師 未即時進行處理，導致被害人病程惡化為心中膈缺損所致 ？或係因被害人之急性心肌梗塞發生在聖馬爾定醫院，而 該院未即時處理所致？或者是因將病況惡化之被害人轉診 台北榮總期間，發生急性心肌梗塞所致？該為被害人死亡 負責之醫師並非被告，卻完全要被告承擔，未考量其他醫 院是否亦有疏失，實不合理。
三、查被告固辯稱，被害人於96年4月3日晚上11時13分許至嘉義 醫院掛急診，當時係由急診值班醫師陳威璋收治而後住院， 被告僅掛名主治醫師云云。然查依嘉義醫院96年4月份內科 值班表所載（見原審卷第81頁）：4月3日【一值醫師陳忠賢 、二值醫師陳順福。ER值班時段AM8:30-12覃業明、PM1:30- 5陳順福】，附註載明⒈「陳忠賢醫師急診值班時間為8PM-8 AM，其餘時段由二值（值病房）醫師負責急診並值病房班（ 需在院內值班）。這位醫師值急診時，二值（值病房）醫師 需全日留院值病房併兼看夜間門診。」⒉「為讓專任醫師全 心投入OPD診療，特平均分配早上ER值班時段為：AM8:30-12 :00，下午ER值班時段為：PM1:30-5:00，其餘時段由當日值 班（一值）醫師負責急診醫療」等情；則被告陳順福醫師顯 然係96年4月3日晚上之值班醫師無訛。又依嘉義醫院96年6 月15日檢送蔡長榮全本病歷資料影本所示（交查二卷第7-49 頁），於第8頁以下之蔡長榮病歷資料：首頁即載明於96年4 月3日入院、96年4月5日出院，診治醫師陳順福；第14頁急 診護理病歷，載明於96年4月3日23時13分到急診室，護士曾 小苹記載於4月4日0時45分離開急診室，該護理記錄背面蓋 有醫師陳順福之章；第15頁急診病歷，載明時間為96年4月3 日23時13分，最後醫師簽名處蓋有醫師陳順福之章；第16頁 臨時醫囑單，亦載明醫師陳順福，並蓋有醫師陳順福職章； 第21至26頁之生化室檢驗報告單、血液室室檢驗報告單，均 載明送檢醫師陳順福；第28至29頁出院病歷摘要，主治醫師 載為陳順福，並經其簽名在上；第30頁背面醫囑部分，亦經 陳順福簽名其上；第31頁住院診療計劃說明書，由陳順福簽 名其上；第32至33頁住院許可暨住院同意書，均蓋用醫師陳 順福職章。查依上開紀錄所示，蔡長榮自急診及住院後所有 處置及護理紀錄，均未出現陳忠賢、陳威璋二位醫師之任何 紀錄。是被害人蔡長榮於送入嘉義醫院急診及其後住院之診 療係由被告陳順福醫師負責甚明，則縱使被害人之治療過程 中曾由其他醫師參與醫療行為，但依上開證據資料所示，被 告確係蔡長榮之主治醫師無訛，被告辯稱蔡長榮係由陳威璋 醫師收治，其僅掛名主治醫師云云，自不足採。四、被告對被害人所為之醫療行為，並不符合醫療常規，因而未 能及時診斷被害人之急性心肌梗塞病症，予以會診或轉院等 相關處理，延誤被害人救治之時間，從而導致被害人因心肌 梗塞併發症死亡之事實，業據證人即被害人之家屬巫雪、蔡 盡郎證述在卷（見原審卷第313至324頁），並有證人翁壽良 、張效煌、李華鎮、趙秀惠、余雅雯、陳美華之證詞可資佐 證，復有被害人嘉義醫院診斷證明書、聖馬爾定醫院診斷證
明書、台北榮總診斷證明書、死亡證明書、嘉義醫院病歷（ 含護理紀錄、心電圖及生化檢驗資料）、聖馬爾定醫院病歷 （含心電圖及生化檢驗資料）、行政院國軍退除役官兵輔導 委員會嘉義榮民醫院（下稱嘉義榮民醫院）病歷（含心電圖 及生化檢驗資料）在卷可佐（見96年度他字第876號卷第5、 7、8、9頁；原審卷第81至128頁；96年度交查字第782號卷 【下稱交查一卷】第50至115頁；原審卷第43至54頁）。又 本件被告對被害人所為之醫療行為，經檢察官送行政院衛生 署醫事審議委員會（下簡稱醫審會）鑑定之結果，該會亦以 急性心肌梗塞為致命之疾病（Circulation 1992；85,P2100 ~2109.），醫師在診療疑似急性心肌梗塞時，須抱持高度之 警覺性，並按臨床指引步步為營，及時照會心臟內外相關科 別專科醫師，施行必要之檢查與治療，才能降低死亡率，在 第一時間診斷出心肌梗塞，或能提高病人之存活機會。依據 本件被害人在嘉義醫院急診室主訴之症狀及檢驗資料，看診 醫師雖尚難判斷是否為急性心肌梗塞，故被告先以低血鉀症 狀處理，並未違醫療常規，但是被害人後來持續有胸痛症狀 ，且注射補充鉀離子後，胸痛症狀仍然持續，同時病人有糖 尿病及高血脂病史，罹患急性冠心症的風險相對增加，此時 臨床醫師應該懷疑是否有急性心肌梗塞之可能，另行尋找症 狀原由，或會診相關科別專科醫師，以求正確診斷，但被告 在前述情形下，竟仍未再抽血檢測心肌酵素及心電圖檢查以 致無法診斷出被害人急性心肌梗塞症狀，不符醫療常規，有 該會編號0000000號鑑定書1份在卷可查（見97年度交查字第 539號卷【下稱交查二卷】第4頁背面至第5頁）。五、被告上訴本院後，聲請再送行政院衛生署鑑定及說明下列事 項，經本院依聲請意旨於98年10月22日函請行政院衛生署鑑 定及說明，該署於99年12月14日檢送醫事審議委員會第0000 000號鑑定書到院。茲將被告請求查明事項及行政院衛生醫 事審議委員會鑑定說明等情事，詳敘明如下（有關行政院衛 生署醫事審議委員會鑑定說明部分，則以引號【】註明）： ⑴依蔡長榮於嘉義榮民醫院病歷及96年4月2日晚上9時51分 所為心電圖及抽血檢查之心肌酵素值，以及96年4月3日蔡長 榮於嘉義醫院急診所為抽血檢查之心肌酵素值等資料。請鑑 定陳忠賢醫師在急診當時排除病患蔡長榮有急性心肌梗塞之 病症，是否符合醫療當規？【…依當時病情資料雖難確診病 人有急性心肌梗塞，但病人仍抱怨持續胸痛，故仍應積極使 用系列性臨床數據，以區分其急性心肌梗塞之發生風險，並 及時以介入性醫療挽救缺血之心肌。若據此急診數據斷然排 除急性心肌梗塞，則難與醫療常規相符】。⑵依大署醫事審
議委員會第0000000號鑑定書（以下再引用時簡稱前鑑定書 ）中認定蔡長榮住院期間，病人持續有胸痛情形，然蔡長榮 於嘉義醫院之護理紀錄上記載「胸痛已改善」。從而，如蔡 長榮之胸痛已改善者，陳順福醫師於其值班時間之醫療處置 ，是否符合醫療常規？【依嘉義醫院之護理紀錄上除兩度記 載「家屬訴胸痛情形稍改善」（4月4日06:30）、「胸痛改 善」（4月4日10:30）。其餘時間自4月4日00:00、02:20、 03:20、04:20、04:15、05:00、19:00、22:00、隔日4月5日 06:00等，皆記載不等程度之胸痛及背痛。而陳順福於其值 班時間之醫療處置，…其處置之內容與現行急性胸痛之處置 流程完全不合。】⑶蔡長榮於96年4月3日23時13分初至嘉義 醫院急診時，係由急診醫師陳忠賢診療，96年4月4日凌晨時 起始由陳順福醫師接手，而陳順福醫師值班至同日下午5時 30分後由陳威璋醫師值班。然前鑑定書中所提及之「陳醫師 」，依全部醫療相關資料所示，係指何位「陳醫師」？【雖 然值班表上該日急診醫師應為陳忠賢醫師，但是急診病歷、 護理紀錄及臨時醫囑單處置紀錄，均為陳順福醫師之簽章， 住院後所有處置及護理紀錄，均未出現陳忠賢、陳威璋兩位 醫師之任何紀錄，請逕調查事實認定。】⑷陳順福醫師於給 予蔡長榮硝化甘油舌下含片後，依護理紀錄記載「胸痛已改 善」。是否為陳順福醫師已排除蔡長榮具有急性心肌梗塞之 病症？是否符合醫療常規？【⒈陳順福醫師於96年4月4日04 :00，囑NTG 1#舌下給藥，病人並未立即緩解。護理紀錄記 載「胸痛已改善」，乃為4月4日10:30，其間多次給其他藥 劑，如04:15給予Novamin 1 Amp IM、05:00給予Panadol 1# 口服等，是故陳順福醫師認為已排除病人具有急性心肌梗塞 之病症，根據薄弱且與現行急性冠心症之處置流程亦不符合 。⒉依照住院護理紀錄共14次中，記錄12次病人胸痛狀況， 除03:20、06:30及10:30三次記錄胸痛有改善之外，其他（ 含19:00，22:00）均記錄病人持續胸痛，持續胸痛欲排除急 性心肌梗塞之可能性，必須做至少兩次心電圖及抽血檢查， 無法逕以症狀判斷之。】⑸蔡長榮在96年4月5日上午10時17 分轉到聖馬爾定醫院後，經過檢查，既已發現蔡長榮有急性 心肌梗塞，若當時安排心導管或經皮冠心動脈介入性治療， 是否可避免併發心室中隔缺損破裂的機率？是否可避免蔡長 榮之死亡結果？【急性心肌梗塞併發心室中隔缺損破裂，與 心肌壞死發生間極有相關。按聖馬爾定醫院病歷顯示：96年 4月5日11:20病人心肌酵素值CK-MB:61.3IU/L、Troponin I: 54.70ug/dl（正常值<0.01ug/dl）及12導程心電圖即顯示心 臟前壁梗塞；若當時立即安排心導管或經皮冠心動脈介入性
治療，依急性心肌梗塞處置指引：「儘早介入打通阻塞心肌 動脈，則可減少心肌壞死體積」之原則，或許可減少發生心 室中隔缺損破裂之結果。】⑹蔡長榮住進聖馬爾定醫院之加 護病房，其理學檢查方面，是否心臟聽診未聽到心雜音？若 未聽到心雜音，是否可判斷「尚未發生心室中隔破裂」？病 患嗣後在該醫院發生「心室中隔破裂」，如當時聖馬爾定醫 院立即實施心臟外科手術或立即轉診，是否能挽救蔡長榮之 性命？【病人離開急診轉至聖馬爾定醫院加護病房時（96年 4月5日約13:00），其急診身體檢查紀載，心臟聽診尚未聽 到心雜音，此一發現可能尚未發生心室中隔破裂。故心室中 隔破裂之發生點，仍有可能於13:00至16:00作心臟超音波檢 查之間，亦即發生地點在聖馬爾定醫院。此時若在「心室中 隔破裂」前及早實施心導管或經皮冠心動脈介入性治療，甚 至心臟外科手術，則較有搶救病人性命之機會。至於轉診至 可進一步施行心臟外科手術之醫學中心，則需考慮搶救之時 效性，避免過長之轉送路程，以免耽誤時效。因當日聖馬爾 定醫院無心臟外科醫師，故客觀上無法及時施行搶救手術。 】⑺蔡長榮所發生急性心肌梗塞，是否可確定發生在嘉義醫 院住院期間？若是，發生在那一段時間？是否可能在轉送聖 馬爾定醫院途中或到該院後才突然發生急性心肌梗塞？【病 人於嘉義醫院住院期間，雖因無系列性臨床數據可資證實已 發生急性心肌梗塞，但臨床上仍視為不穩定之心絞痛，此期 間隨時可演變為急性心肌梗塞。另外，在聖馬爾定醫院所得 之心肌酵素值CK-MB:61.3IU/LTroponin I：54.70ug/dl（正 常值<0.01ug/dl），亦顯示推估急性心肌梗塞可能發生在前 3-12小時。嘉義醫院醫師忽略此一可能致命之問題，以致耽 誤可以適當治療之時機。至於後續發現急性心肌梗塞，肇因 於嘉義醫院醫師之誤診在先，且無適當醫療介入，故無論是 發生在轉送聖馬爾定醫院途中或到該院後才突然發生，已延 誤黃金搶救時期。】⑻聖馬爾定醫院之醫師允許蔡長榮從嘉 義轉院到台北榮民總醫院，依當時救護車設備，其處置是否 符合醫療常規？是否因轉院路途時間過久，造成蔡長榮病情 加重或延誤診治？【醫院在無能力後續對病人診療時，得在 提供急救措施後，適時將病人平安轉診至銜接醫療院所。在 家屬主張之下，病人從嘉義遠程轉院至台北榮民總醫院。客 觀而論，區域緊急醫療體系在此時並未發揮及時之醫療銜接 。轉院是否恰當，須視該醫院心臟外科能力及設備、救護設 備及家屬意願而定，依4月6日當時病人到達台北榮民總醫院 急診時，心跳及血壓尚稱穩定，於4月15日死亡，轉診過程 是否不當，尚難遽予認定。】（見本院卷第270-271頁）。
六、被告業務過失致死犯行應可認定，其理由如下：（一）被告對被害人之醫療行為不符合醫療常規，應有過失： ㈠證人即聖馬爾定醫院醫師翁壽良證稱：判斷急性心肌梗塞 原則上有要看三項指標，心臟指數（CPK或CPKMB值）是否 升高、心電圖有無變化及心痛是否超過30分鐘，三項如果 符合其中二項，就判斷有可能為急性心肌梗塞等語（見原 審卷第159頁）；另依據鄭仁坤醫師於96年5月21日所發表 之「急性心肌梗塞」報告所述，導致急性心肌梗塞之危險 因子包括高血壓、糖尿病，臨床症狀可能會出現胸痛、胸 部有重物感（呼吸困難）、休克、噁心、嘔吐、煩躁不安 （躺什麼姿勢都不對）、體溫上升等徵候，而在心電圖的 變化上，在急性心肌梗塞發作的數分鐘至數小時內，ST波 會有上升（ELEVATION）變化，在發作後數小時至一日間 ，ST波節段上升，T波倒立，發生後一週內亦同樣會呈現 ST波節段會上升，T波倒立之狀況，而血液中CPK（MB）值 在急性心肌梗塞發生後3-6小時會開始上升，18小時達到 高峰，2-3天回復正常；而LDH值則在24-72小時開始上升 ，3-4天達到高峰，14天恢復正常，有該報告影本在卷可 參（見原審卷第347、348、350頁）。再參酌前述行政院 衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書（交查二卷 第4頁背面至第5頁），及行政院衛生署於99年12月14日檢 送醫事審議委員會第0000000號鑑定意見（本院卷第267- 273頁），可見在醫療常規上，由於急性心肌梗塞屬致命 之疾病，若患者有持續胸痛、心臟指數升高及心電圖異常 等三種情形之二時，醫師就應懷疑是否有急性心肌梗塞症 狀，而朝此方向處理，施行必要之檢查與治療，才能降低 心肌梗塞之死亡率。
㈡被告雖以依照護理紀錄記載，被害人在96年4月4日清晨6 時30分許之胸痛程度已有改善，迄同日下午5時30分其值 班時間結束，均未再反應有胸痛情形，顯然其對被害人所 為之醫療處置已改善被害人症狀，被害人應非在其值班時 間內發生急性心肌梗塞，其所為之醫療行為應符合醫療常 規云云，惟查：
⑴被害人係因胸痛等症狀至嘉義醫院急診，並接受被告之 診治，且在入院後迄同年月5日出院為止，被害人胸痛 之情形並未停止等語，此業經證人即被害人家屬巫雪、 蔡盡郎證述在卷（見原審卷第313、319頁）；另被害人 在96年4月3日入院後，迄翌日清晨之間，除胸痛外，並 合併有肩胛骨處疼痛，痛到表情痛苦，整晚無法入睡， 煩躁不安，無法躺下休息，均採半坐臥姿，中間並曾嘔
吐，到翌日清晨6點多，胸痛狀況有比較好，但還是痛 整晚，證人蔡盡郎均有將這些症狀向護士趙秀惠反應， 趙秀惠亦向被告反應，此並經證人即被害人家屬蔡盡郎 、證人趙秀惠證述在卷（見原審卷第315頁、第327-329 頁、第331-333頁），復有嘉義醫院護理紀錄影本在卷 可查（見原審卷第115頁）。顯見護理紀錄記載被害人 在96年4月4日清晨6時30分許之胸痛程度已有改善，應 只是指疼痛程度而言，並非被害人已無胸痛情形，被害 人之胸痛情形自其至嘉義醫院就診迄翌日清晨6時30分 許，應仍在持續中，被告所辯與事實有違。
⑵依行政院衛生署於99年12月14日檢送該署醫事審議委員 會鑑定意見書第二點之說明【依嘉義醫院之護理紀錄上 除兩度記載「家屬訴胸痛情形稍改善」（4月4日06:30 ）、「胸痛改善」（4月4日10: 30）。其餘時間自4月4 日00:00、02:20、03:20、04:20、04:15、05:00、19:0 0、22:00、隔日4月5日06:00等，皆記載不等程度之胸 痛及背痛。而陳順福於其值班時間之醫療處置，…其處 置之內容與現行急性胸痛之處置流程完全不合。】甚明 （見本院卷第270頁背面）。且證人余雅雯證稱：當日 擔任上午8時至下午4時之值班護士，護理紀錄之記載是 根據病人反應，病人有狀況會隨時紀錄，記載時被害人 胸痛有改善，但因病人沒有特殊狀況，所以只記一次， 至於被害人家屬是否有反應被害人疼痛、不舒服，時間 間隔太久，已經忘記了等語（見原審卷第334-335頁） ，再參酌當時照顧被害人之證人巫雪證稱：被害人一直 表示胸痛很難過，沒有辦法躺，護士量血壓時，有跟護 士說，但是因為我不懂，所以沒有去叫醫生來處理等語 （見原審卷第319、320-322頁），故被告所辯尚與事實 不合。
㈢又依前述鑑定意見書之記載，被害人於嘉義醫院急診時所 量測之心電圖，V1－V3導極ST波段有稍許升高，而依據前 述說明，此為心肌梗塞發生之症狀；而經提示該心電圖供 證人即台北榮總之心臟科醫師張效煌、聖馬爾定醫院之心 臟科醫師翁壽良檢視後，證人張效煌證稱：依該張心電圖 所示，病人最近有出現心肌梗塞現象，若病人仍有胸痛情 形，我會建議進一步做血液檢查，甚至超音波或心導管檢 查等語（交查一卷第145-146頁）；而證人翁壽良亦證稱 ：這張要懷疑心臟有問題，V2到V5的ST到T有上升情形， 有些心電圖很難，連專家都很難判斷，提示的心電圖一般 醫師應該都可以注意到這種情形等語（見原審卷第160-16
1頁），因此，被害人在急診室所量測之心電圖，業已彰 顯被害人在當時已有心肌梗塞之症狀發生。
㈣又被害人於97年4月5日上午、下午，在聖馬爾定醫院抽血 檢測之心肌酵素值（CPKMB）呈現下降之情形，有前述聖 馬爾定醫院病歷在卷可參；對此證人翁壽良證稱：心肌梗 塞如未處理，心肌酵素值（CPK及CPKMB值）會在24小時內 達到最高，之後便往下降，恢復到正常，值數下降，應該 是高峰以後，照數值來看，被害人之心肌梗塞應該是1-3 天前發生的等語（見原審卷第161頁），而前述鑑定意見 書亦認為：被害人4月3日在嘉義醫院急診抽血之結果CPK ：111IU/L、AST：25IU/L，轉至聖馬爾定醫院後在4月5日 上午之抽血結果AST：314IU/L、CKMB：61.3IU/L，而4月5 日下午之抽血結果為CPK：2591IU/L，CPKMB：45.1IU/L， 同時心電圖在V2－V6及I、aVL明顯有ST波段升高情形，顯 示病人在嘉義醫院已有急性心肌梗塞之發病徵象，而衡諸 前述鄭仁坤醫師所發表之「急性心肌梗塞」報告所述，亦 說明上述檢驗數值在心肌梗塞發生後18小時內到達顛峰， 2-3天內恢復正常，故依據上述證據資料、文獻與證人證 詞觀之，被害人心肌梗塞應係在嘉義醫院發生，被告辯稱 ：被害人胸痛已有緩和，心肌梗塞發生之時間可能在聖馬 爾定醫院或者轉診台北榮總途中發生，並不可採。 ㈤雖被告又以被害人前日曾於嘉義榮民醫院診療，曾為心電 圖檢查，已排除急性心肌梗塞之可能，且驗出為低血鉀， 而至嘉義醫院急診室診療時，醫審會亦認為依據當時檢驗 之數據與資料，不易診斷出被害人有急性心肌梗塞症狀， 故其排除被害人有心肌梗塞症狀，而未再進行心電圖檢查 及血液之抽血檢驗。被害人於96年4月2日經嘉義榮民醫院 診斷有低血鉀症，並未診斷有心肌梗塞症狀一節，有該院 之病歷資料影本在卷可按。惟急性心肌梗塞屬致命性疾病 ，醫師在診療疑似急性心肌梗塞時，須抱持高度之警覺性 ，並按臨床指引步步為營，及時照會心臟內外相關科專科 醫師，施行必要之檢查與治療，才能降低死亡率，有前述 鑑定意見書在卷可參；又本件被害人在送嘉義醫院就診後 ，其胸痛情形即持續不止，且被害人依據嘉義醫院之檢驗 報告可看出血液中血糖、膽固醇與三酸酐油脂值均高出標 準值，有該院生化檢驗報告單影本2份在卷可查（見原審 卷第100-101頁），被告應知悉被害人有糖尿病及高血脂 病，而依據前述說明，此為急性心肌梗塞病症之危險因子 ，被害人罹患急性心肌梗塞症狀之風險相對增加，被告對 此亦應有所認知；何況醫師本即要基於其臨床症狀診斷，
如其診治方法未改善症狀時，應再探詢否有其他病症，殊 不能徒以病人前經他醫院診治資料為斷，故被告此部分辯 解亦不足採。
㈥按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，此醫療法 第82條第1項定有明文。綜上所述，本件被害人在送至嘉 義醫院急診室診治時，其心電圖業已出現急性心肌梗塞之 異常徵候，被告於急診時，依據有限之資料固可能無法確 診被害人為心肌梗塞，然被害人在急診辦理住院迄翌日清 晨6時許，胸痛情形嚴重，並合併有嘔吐、煩躁不安、無 法平躺等急性心肌梗塞之症狀，並經值班護士告知被告， 而該些症狀在被告以其治療方法治療後，均無法獲得有效 之改善，且依據嘉義醫院之急診檢驗資料，被害人有糖尿 病及高血脂情形，具罹患急性心肌梗塞之危險因子，而被 告為醫學院畢業，78年間開始執業，於事發時已執業18年 ，並持有高級心臟救命術之執照，本身具判讀心電圖及量 測心電圖之能力（見原審卷第173頁），而嘉義醫院復有 量測心電圖及抽血檢驗心肌酵素之設備，依當時情形被告 應注意被害人當時出現急性心肌梗塞之症狀明顯，且能注 意及此，然被告猶未注意及此，迄被害人於96年4月5日出 院之前，均未曾再安排心電圖檢測以及抽血檢驗心肌酵素