臺灣彰化地方法院民事判決 99年度保險簡上字第4號
上 訴 人 李雪瓊
被 上 訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 陳錫宗
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年10
月25日本院彰化簡易庭99年度彰保險簡字第1號第一審判決提起
上訴，本院於民國100年6月1日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用新台幣肆仟捌佰元由上訴人負擔。 事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新台幣( 下同)30萬元其自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止， 按年息百分之十計算之利息。㈢第一、二審訴訟費用由被 上訴人負擔。
二、陳述：除與原審判決書所載者相同茲予引用外，於本院審 理時稱：
㈠上訴人曾向被上訴人購買旅行平安保險(保單號碼：00000 00000，下稱0000000000號保險)、新住院終身醫療險並附 加國泰保險費豁免附約 (保單號碼：0000000000，下稱 0000000000號保險)、國泰鍾愛一生313終身壽險 (保單號 碼：0000000000，下稱0000000000號保險)、富貴年年終 身壽險並追加溫心住院附約 (保單號碼：0000000000，下 稱0000000000號保險)，惟上訴人於民國 (下同)100 年6 月1日言詞辯論時表示，未請求0000000000號保險理賠金 ，僅請求0000000000、0000000000、0000000000號保單等 三筆理賠金，先予敘明。
㈡就0000000000號保險部分，因上訴人尿毒症，喪失腎臟功 能，有洗腎室醫院開立診斷書證明失能狀態，並持有極重 度身心障礙卡，除喪失腎臟功能外，左手臂因動靜廔管已 經接受針頭刺入肌肉血管，每週3次血液透析，無法提重 物，符合保單條款第10條，因此申請豁免權，故沒有繳納 保費，保單不因未繳保費失效，仍繼續有效，上訴人於94 年6月30日於林口長庚醫院做右大腿雙腔導管血液透析手 術並於94年7月2日住院，於同年月4日出院。另上訴人先 於彰化基督教醫院住院，並實施手術，係由彰化基督教醫 院及秀傳醫院聯合治療，上訴人於94年7月5日入院，約於 同年月8日出院，復於94年7月12日前往秀傳醫院做左手臂
動、靜廔管手術，因上訴人於彰化基督教醫院住院及秀傳 醫院的手術診斷書係連貫的聯合治療，是合法且是同一疾 病事故前後日期，紀錄是視同住院中手術，上訴人遵守彰 化基督教醫院建議，並徵求被上訴人業務課長聯絡理賠科 同意後，才訂定開刀日期，於開刀後，約於94年8月15 日 即提出申請理賠。另於林口長庚醫院住院部分約於94年7 月間申請上開特定手術之理賠，上訴人依該保單申請特定 重大手術理賠10萬元。
㈢就0000000000號保險附加溫心住院附約部分，上訴人因 )94年6月30日因慢性腎衰竭於林口長庚醫院住院5天，並 做右大腿雙腔導管血液透析手術，另上訴人於94年7月12 日在彰化秀傳醫院左手動脈廔管手術，因其為尿毒症患者 不能插管，該手術係將手臂動、靜脈廔管相接修補，把靜 脈廔管變成動脈廔管，使血液流到心臟，循環速度加快， 係符合保單條款特定手術項目第56項，就上開2項住院手 術請求理賠共計6萬元。
㈣就0000000000號保險部分，該保單係上訴人於出國前所購 買，且曾預先告知被上訴人其為洗腎患者，經被上訴人審 核後同意出售的，因上訴人於韓國濟州島旅遊，餐後因肚 子劇烈疼痛，是屬突發疾病，且於韓國旅遊當時天候不佳 ，連續多天下雪，旅遊途中滑倒，故於韓國當地就醫，並 非前往洗腎，因於當地發生意外、疾病受傷，於回台後一 星期左右發高燒，洗腎時也治療意外疾病洗尿毒，國泰業 務員黃淑敏小姐也曾親自看上訴人之傷勢，上訴人曾拿一 張黃富忠中醫診所醫療收據向被上訴人申請理賠遭拒，又 針對於韓國就醫之診療費用部分，係同行的人即吳綉滿以 信用卡代墊，僅能提出部分收據，因欠同行的人錢，故他 把扣剩下的錢給我，並不是我全部的錢只有6,433元，健 保局有幫上訴人付，能提出之證據有3萬多元左右，原審 時有人幫我作證，有匯款2萬元，因上訴人暈倒，吳綉滿 以信用卡代墊，又因信用卡刷爆，上訴人之現金不足以辦 理出院，故上訴人之弟方匯4萬元現金，讓上訴人辦理出 院。吳綉滿把現金拿走，且有其親筆簽收之證據，是被上 訴人仍應理賠4萬元。
㈤上訴人本身係被上訴人公司之業務員，所以送件時服務件 受理登記簿都會標示名字，第一次送件是94年8月15日， 96 年又傳送一次，復於97年再傳送一次公司核收都有蓋 章。另歷次提出之診斷書皆為醫生所開具的，被上訴人對 此有爭議時，應參考保單條約第一條，應探求
當事人之真意，不得拘泥所用文字，如有疑義時，以最有
利於被保險人的解釋為準。又上訴人送件時間於94年8 月 15日，是事情發生2年內提出申請，並無時效消滅之問題 ，且於原審99年10月13日言詞辯論時，有證人孫郁嵐之證 詞得證明上訴人係於時效內送件，過程明確，且在時效內 ，係因被上訴人代理人審核錯誤致其延誤。又上訴人提出 動靜脈廔管手術說明書，得證明被上訴人所提出之網路資 料不適用於上訴人之手術狀況，且手術醫生之手術紀錄單 即可得知認定其為特定手術，而手術時間僅一小時，係因 上訴人血壓高，不穩定，手術一直延後所致。上訴人投資 購買被上訴人保單，如今保單失效，理賠中斷，保費停繳 ，皆因被上訴人拒絕理賠，因被上訴人拖延時間，反怪上 訴人未於時效內索賠，更致上訴人之不動產遭法拍，只因 欠款50萬元，除上開理賠金共計20萬元外，併請求因上訴 人為申請理賠所花費之診療費用、車馬費及訴訟所生之損 失，共計10萬元。
三、證據：長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年5月28日 診斷證明書、秀傳紀念醫院94年8月19日診斷證明書、國 泰人壽保險股份有限公司理賠申請書。0000000000號保單 及0000000000號保單內容影本。彰化基督教醫院94年7月 5日入院及94年8月17日入院之出院病例摘要。職業證明影 本一紙、蓋有94年8月22日收件日期章之94年8月15日被上 訴人公司理賠申請書影本一份。服務件受理登記簿影本一 份。勞工保險局被保險人投保資料表(明細)一份、動靜脈 廔管手術說明書影本一份。被上訴人民事答辯(四)狀之手 術紀錄單圖表影本一份。保險理賠規則第一條及第十八條 影本一份。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：㈠上訴駁回。㈡訴訟費用由上訴人負擔。 二、陳述：除與原審判決書所載者相同茲予引用外，於本院審 理時答辯如下：
㈠就0000000000號保險部分，依保單系爭條款有關特定項目 附表編號56頸(肢體)動靜廔管之切除移植及直接修補，右 繞道手術項目，依健保給付標準第二部第二章第七節，編 號69023B，健保支付點數為11430點，與69022A肺動脈栓 塞切除術、69025A肺動脈結紮等項目並列，屬於較嚴重肢 手術等級，與上訴人所主張之洗腎插管，屬於健保給付標 準第二部第二章第七節，編號69006C血液透析用之血管插 管(自靜脈至靜脈)，健保支付點數才1360點，兩者不可混 為一談。又該保單條款第十二條規定特定手術保險金，須 被保險人於醫院住院期間接受手術治療，方可理賠，上訴
人之手術既不符合特定手術，亦未住院，其主張理賠10萬 元應屬無據。
㈡又上訴人於98年7月提出身障手冊 (94年8月9日鑑定為極 重度重要器官失去功能)申請豁免保費，惟上訴人於90 年 3月28日所投保之新住院醫療終身保險1,000元，並附加國 泰保險費豁免附約，依系爭附約條款，須經醫院診斷傷病 後，依診斷書斷為喪失一切工作能力，而無法經由工作以 獲取收入，始符合豁免條件，然上訴人未提供診斷書，僅 提出身心障礙手冊，是腎臟喪失功能不代表喪失工作能力 ，且本件於96年6月1日已停效，上訴人至98年7月方提出 理賠，何以對無效之保險契約申請理賠？且依彰化基督教 醫院回函94年10月31日上訴人有從事工作，94年8月17日 出院病歷摘要之病史中，曾提及上訴人是42歲已婚台灣婦 女，罹患腎病需血液透析之建築工人，既有工作即不符合 豁免保費條件，況上訴人自94年迄今，已逾2年請求權時 效，且上開保單自96年3月28日因未繳保費失效。 ㈢再者，該筆保單特定手術部分，經彰化秀傳醫院表示，上 訴人94年7月12日所做左手動靜脈手術，符合所附保險契 約附表四第56款所列之手術，惟未附任何文件以玆證明， 是該手術之手術代碼與健保點數為何，未提出相關證明， 難以釐清是否為相符之特定手術。又上訴人並未住院，依 該保單條款第12條規定，依上開說明，須住院期間接受手 術治療者，且符合特定項目，被上訴人始按被保險人投保 之住院醫療保險金日額的五十倍給付特定手術保險金。況 事故發生迄今，已逾保險法第65條2年請求權時效，已如 前述。
㈣就0000000000號保險部分，依該保險附約特定手術項目附 表中，並無上訴人所主張頸(肢體)動靜廔管之切除移植及 直接修補，右繞道手術項目，自不符合特定手術項目，另 依該保單條款第十一條規定，應於醫院住院期間接受手術 ，且該手術符合特定項目，方得申請理賠，又廔管手術縱 使符合特定手術項目，依條款約定，須住院，且自事故發 生，上訴人遲至五年才提出，因此被上訴人認定其請求權 已消滅，若上訴人符合理賠條件，何以上訴人之主管未幫 上訴人提出申告等語。是上訴人請求項目不符合特定手術 項目，且未住院接受手術，自不得請求理賠6萬元，又上 訴人之請求已逾保險法第65條之2年請求權時效，應予駁 回。
㈤就0000000000號保險部分，依國泰人壽旅行平安保險傷害 醫療保險金給付附加條款第二條約定，被保險人於本契約
有效期間內，遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷 害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或 診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保 險給付部分，給付傷害醫療保險金。但同一次傷害的給付 總額不得超過保險單所記載的每次實支實付傷害醫療保險 金限額。惟上訴人於97年1月2日海外就醫病例以觀，僅單 純洗腎，並不符合意外傷害定義。另依國泰人壽旅行平安 保險海外突發疾病醫療及燒燙傷保險金附加條款第二條約 定，被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生 突發疾病須住院治療時，並經當地政府登記合格且合法經 營之醫院治療者，本公司就其境外的實際醫療費用，超過 全民健康保險給付部分，給付突發疾病住院醫療保險金， 復第八條約定，被保險人在本契約生效前一百八十日以內 曾接受診療之疾病，為除外責任，因上訴人仍持續洗腎中 ，不符海外突發疾病定義。又上訴人稱本件實支費用為4 萬元，然健保局僅核退費用6,433元，且上訴人無法提出 支出4萬元之相關單據，其所主張應屬無據。
㈥上訴人提出之受理登記簿於，其為上訴人個人登記的，只 有理賠申請書是被上訴人的。證人孫郁嵐是被上訴人服務 中心的員工。又上訴人於94年8月19日依公司格式書寫之 理賠申請書，其上確有經辦人員孫郁嵐等人之核印，係為 申請000000000號及0000000000號保險之特定手術，惟在 94 年12月20日及95年1月20日，被上訴人兩度發函通知不 符申請條件而不予給付，上訴人未在2年內提起訴訟，其 請求權時效即已消滅。又上訴人個人登記之服務件受理登 記簿，記載97年12月11日向經辦人員孫郁嵐提出00000000 00號保險豁免保險費之申請，被上訴人亦在98 年7月10日 發函不給付之意旨，程序上並無違誤。再者，上訴人個人 登記之服務件受理登記簿，記載98年7月8日向經辦人員提 出0000000000號保險等4件之申請，其中0000000000號保 險，是申請韓國意外傷害及突發疾病部分，因上訴人僅單 純洗腎，被上訴人於97年9月24日及30日發函通知不給付 ，另對0000000000號及0000000000號保險之特定手術部分 ，被上訴人早於3年前已發函通知不給付且逾2年時效未與 受理，其程序上並無違誤。對0000000000號保險亦表示與 本件無涉，其處理程序亦無違誤。
㈦上訴人請求其他損失10萬元之部分，非屬法定或約定之給 付項目，應予駁回。
三、證據：健保給付標準第二部第二章第七節節本。國泰住院 醫療終身健康保險條款影本。國泰溫心住院日額保險附約
條款影本。國泰人壽旅行平安保險傷害醫療保險金給付附 加條款影本。韓國診斷書及病例影本。中華民國身心障礙 手冊影本。國泰保險費豁免附約。保單號碼0000000000基 本資料影本。
理 由
一、上訴人於原審起訴請求被上訴人給付30萬元，其提起上訴後 後於100年5月30日具狀聲明請求被上訴人給付30萬元及自起 訴狀繕本送達之翌起至清償日止，按年息百分之10計算之利 息，核其訴之聲明變更，乃屬擴張應受判決事項之聲明，依 民事訴訟法第436條之1第3項、第436條、第255條第1項第3 款規定，自應准許，合先敘明。
二、本件兩造所爭執者為㈠就0000000000號保單保險部分依契約 理賠金額為10萬元及0000000000號保單保險部分依契約理賠 金額為6萬元部分，上訴人是否有權為請求？兩造爭執者除 上訴人手術項目是否合乎保單所列理賠項目外，如合乎保險 契約理賠項目，上訴人之請求權是否已罹於時效？㈡就0000 000000號保單保險部分，上訴人遠赴韓國旅遊，因大雪路滑 而跌倒，共支出醫療費4萬元部分，被上訴人以上訴人無法 證明確有醫療支出，而拒絕理賠，兩造就理賠金額之給付為 爭執。㈢上訴人另請求因為申請理賠所花費之診療費用、車 馬費及訴訟所生之損失，共計10萬元部分有無理由？三、經查：㈠就0000000000號保單及0000000000號保單保險保險 部分，上訴人係以伊於94年6月30日於林口長庚醫院做右大 腿雙腔導管血液透析手術並於94年7月2日住院，於同年月4 日出院外；另上訴人先於彰化基督教醫院住院，聽從彰化基 督教醫院建議轉秀傳醫院手術，本質上係由彰化基督教醫院 及秀傳醫院聯合治療，上訴人先於94年7月5日入住彰化基督 教醫院，約於同年月8日出院，復於94年7月12日前往秀傳醫 院做左手臂動、靜廔管手術，經本院向秀傳醫院函詢該手術 是否合乎保單契約之表附四第56款之手術即頸（肢體）動靜 廔管之切除移植及直接修補，右繞道手術，經秀傳醫院100 年3月2日以明秀（醫）字第1000193號函覆以：經查病患李 雪瓊（身分證字號Ｚ000000000號）於94年7月12日在本院所 作之左手動靜脈手術，符合所附保險契約附表四第56款之手 術，是醫院替上訴人所施作手術應係保單所列理賠項目之手 術無疑。次應審究者為，按保險法第65條規定由保險契約所 生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅， 本件被上訴人已為時效抗辯，本院即應審酌上訴人之請求權 是否已罹2年之時效，上訴人雖就0000000000號保單及000 0000000號保單及提出被上訴人受僱人員鄭麗珠之收受理賠
申請書94年8月19日之戳記，另於97年12月10日就000000000 0號保單向被上訴人再為申請，業據其提出被上訴人簽認之 服務件受理登記簿外；另就0000000000號保單及0000000000 號保單上訴人於98年7月8日向被上訴人同時申請理賠，亦有 服務件受理登記簿可稽，該受理登記簿上均有被上訴人之服 務人員孫郁嵐之戳記，惟查民法第128條規定「消滅時效， 自請求權可行使時起算」，則本件請求權時效起算時點應分 別自上訴人於林口長庚醫院94年6月30日及於秀傳醫院94年7 月12日手術完成之日起算，分別於96年6月30日及96年7月12 日即已罹於請求權時效，上訴人雖分別於94年8月19日、97 年12月10日及98年7月8日提出申請理賠之請求，按民法第 130條規定「時效請求而中斷者，若於請求後六個月內不起 訴，視為不中斷」，94年8月19日之申請因上訴人未於6個月 內起訴，時效即不生中斷之效果，仍分別於96年6月30日及 96年7月12日時效完成，其餘申請之時點即97年12月10日及 98年7月8日均係於消滅時效完成後所為，除非有民法第144 條2項規定「請求權已經時效消滅，債務人仍為履行之給付 者，不得以不知時效為理由，請求返還；其以契約承認該債 務或提出擔保者亦同。」之情形外，對已罹於消滅時效之請 求權究不生任何效力，是本件上訴人之請求權已罹於保險法 第65條2年時效，被上訴人依民法第144條第1項規定「時效 完成後，債務人得拒絕給付」，是被上訴人已提出時效抗辯 而拒絕為給付，上訴人之請求即為無理由。㈡另就00000000 00號保單旅行平安險部分：上訴人雖主張曾告知被上訴人如 果有關洗腎患者不得承保，上訴人就不想買。又海外突發疾 病及每次住院醫療保險30萬元為限，上訴人97年至韓國濟州 島旅遊，旅遊途中發生意外，背部跌倒時撞擊外傷瘀青一片 ，且肚子疼痛於1月2、3日住院，事後並請證人李基閣親自 將4萬元交給東南旅行社台中港分社，代為墊付上訴人在韓 國醫院之住院醫療、韓人翻譯、照顧費用，故上訴人自得請 求該4萬元之理賠，並於原審聲請其親弟即證人李基閣到庭 證述亦同斯旨，惟查，依上訴人所提供之2張韓文收據，1張 韓幣2萬2000元、1張為韓幣22萬1790元，合計韓幣24萬3790 元，均有『00000000****』字句，上訴人既在旁邊中文註記 『信用卡號』，且為信用卡繳費，何以須證人李基閣重覆匯 款？又依中央銀行網站『我國與主要貿易對手通貨對美元之 匯率』表，97年1月3日美元兌台幣32.431元，美元兌韓幣 936.6元，故台幣兌韓幣約為28.8元（936.6/32.431），2 張韓文收據24萬3790元折合新台幣約7517元，與上訴人向健 保局申報之8460元較為接近；若如上訴人所稱醫療費用為新
台幣4萬元，應折合韓幣152萬2,000元，上訴人對上開矛盾 之處，復改口稱上訴人在韓國時，是上訴人同團的吳綉滿刷 卡付費，因為當時意識有問題。回國後，還款予吳綉滿。又 上訴人有請看護，故花費較高，花了4萬多元，回臺灣後， 發高燒，打針、退燒等花費，部分收據被吳綉滿搞丟了，因 而，吳綉滿與上訴人有發生債務糾紛等語，足認上開證人之 證詞與事實並非相符，不足採信，則上訴人就該實際是否支 付4萬元部分，舉證自有不足，難謂可採。又參諸上訴人提 出之韓國醫院英文所載病歷，上訴人於韓國旅遊期間住院之 診療係因肺水腫進行血液透析，與其所自稱之跌倒瘀青無涉 ，實乃上訴人宿有之腎臟疾病所致，亦即，上開診療並非旅 遊平安險之意外險範疇，則上訴人此部分醫療費用扣除全民 健保核退部分餘額之請求，於法仍屬未合，自不可採。且依 保險契約第8條復約定：「被保險人在本契約生效前一百八 十日以內曾接受診療之疾病」，為除外責任。上訴人出國前 仍持續洗腎多年，故此部分請求，為被上訴人除外責任，綜 上，上訴人此部分請求即不應准許。㈢至上訴人另主張其因 與被上訴人間請求給付保險金糾紛，所花費之診療費用、車 馬補助費、訴訟雜費及裁判費，合計10萬元部分，查上訴人 既未能具體主張法律上得以請求之依據為何，復未能提出何 單據供本院參酌，則此部分請求亦屬無據，顯不足採。綜上 所述，上訴人提起本訴，請求被上訴人給付30萬元，及自起 訴狀繕本送達被告翌起至清償日止按年息百分之五記算之利 息為無理由，應予駁回。從而原審就上開部分為上訴人敗訴 之判決，就上開理由㈠部分原審以上訴人在醫院所施手術非 保險契約所列理賠項目而駁回上訴人請求之理由雖屬不當， 但結果並無不合，仍應予以維持。至上開理由㈡㈢部分原審 為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當 求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
四、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據， 經本院審酌後與判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘 明。
五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3 項、第449條第1項、第2項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 100 年 6 月 15 日
民事第二庭 審判長法 官 邱月嬌
法 官 施錫揮
法 官 李言孫
以上正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 100 年 6 月 15 日
書記官 林曉汾
, 台灣公司情報網