臺灣高雄地方法院刑事判決 99年度醫易字第2號
公 訴 人 臺灣高雄地方法院檢察署檢察官
被 告 涂秀田
選任辯護人 盧俊誠律師
楊靖儀律師
朱淑娟律師
上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴（96年度偵字
第22848 號），本院判決如下：
主 文
涂秀田無罪。
理 由
壹、公訴意旨略以：被告涂秀田為設於高雄市前金區○○○路13 5 號「台立牙醫診所」（起訴書誤為「台一牙醫診所」）之 牙醫師，為從事醫療業務之人。緣邱曾亮妹（下稱被害人） 於民國95年10月31日上午，先前往高雄醫學大學附設中和紀 念醫院牙科部就診後，因該醫院牙醫師表示需審慎評估後， 方可進行植牙手術，被害人遂於同日下午前往台立牙醫診所 由被告進行診療，被告本應針對患者所患之病徵依其專業能 力詳實檢查，採取適當之醫療作為，且在植牙手術前，必須 詳細針對患者的年齡、身體狀況、是否有全身性疾病等等因 素進行評估，而依當時之狀況並無不能注意之情事，竟疏未 注意及此，在未詳細評估當時已高齡72歲之被害人之身體狀 況，且被害人曾有甲狀腺機能亢進病史之情形下，即貿然決 定於翌日（95年11月1 日）下午替被害人進行植牙10顆之手 術。嗣被告於95年11月1 日下午替被害人進行植牙手術前， 理應隨時注意手術患者被害人之狀況，而依當時情形亦無不 能注意之情事，竟疏未注意，致被害人異常出血導致呼吸道 阻塞及腦部缺氧，經送醫急救後，仍因缺氧性腦病變而呈重 度昏迷之狀態。因認被告涉犯刑法第284 條第2 項後段之業 務過失致重傷害罪嫌。
貳、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑 事訴訟法第154 條第2 項定有明文。而檢察官就被告犯罪事 實，應負舉證責任，並指出證明方法，故檢察官對於起訴犯 罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘所提證據 ，不足為被告有罪積極證明，或其指出證明之方法，無從說 服法院以形成被告有罪心證，基於無罪推定原則，自應諭知 被告無罪判決。告訴人之告訴，係以使被告受刑事追訴為目 的，其指訴是否與事實相符，仍應調查其他證據，以資審認 ，必被害人所述被害情形，無瑕疵可擊，且就其他方面調查 ，又與事實相符，始足據為有罪判決基礎。又認定不利於被
告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事 實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之 證據（最高法院92年台上字第128 號判例、30年上字第816 號判例、81年度台上字第3539號判決參照）。參、證據能力：
一、按被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可 信之情況者外，得為證據，刑事訴訟法第159 條之1 第2 項 規定甚詳。證人邱若芷、邱靜菊、林俊志於偵查中向檢察官 所為之陳述，經具結以擔保陳述之真實性，復於審判中給予 被告涂秀田及辯護人詰問上開證人之機會，被告之對質詰問 權已受保障，且無證據顯示檢察官在偵查時有不法取供之情 形，亦查無證據顯示有顯不可信之情況，揆諸上揭說明，渠 等於偵查中之陳述，自有證據能力。
二、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據；被告以外之人於審判外之陳述，雖不 符刑事訴訟法第159 條之1 至同條之4 之規定，而經當事人 於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述 作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。當事人、代理人 或辯護人於法院調查證據時，知有刑事訴訟法第159 條第1 項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者， 視為有前項之同意，刑事訴訟法第159 條第1 項、第159 條 之5 分別定有明文。查本判決所援引之以下各項證據（詳後 述），固有部分屬傳聞證據，然被告、辯護人及公訴人於本 院言詞辯論終結前，均不爭執而未曾聲明異議，本院審酌該 等言詞及書面陳述作成時之情況，並無出於任意性或不正取 供，或違法或不當情事，且客觀上亦無不可信之情況，堪認 為適當，揆諸前開說明，爰認均有證據能力。
肆、公訴人認被告涉犯上揭罪嫌，係以證人邱若芷、邱靜菊、林 俊志於偵查中證述、高雄市立聯合醫院大同院區（下稱聯合 醫院）病歷資料、台立牙醫診所病歷資料、高雄醫學大學附 設中和紀念醫院（下稱高醫）診斷證明書、臺灣屏東地方法 院民事裁定等為其論據。訊據被告涂秀田固不否認為「台立 牙醫診所」之牙醫師，且於上開時、地為病患邱曾亮妹進行 植牙手術等情，惟堅決否認有何上開犯行，辯稱：95年10月 31日被害人到「台立牙醫診所」接受評估，再三問被害人有 無其他疾病，在場家屬都說沒有，並定於95年11月1 日下午 進行植牙手術，植牙同意書簽署時，家屬在場。門診記錄表 之病患年籍資料是被害人來看診時由病患家屬代為填寫的， 但是患者簽名是被害人親自簽名，門診記錄表之後面診斷及 醫療情形均為伊所填寫；植牙同意書之前面病患名字是伊代
為填寫的，但背面病患簽名處是被害人親簽。所採用植牙方 式為「手骨鑽法提升上顎竇」，當天進行植牙手術過程中， 當時是先鑽上面前面6 顆，該部位沒有大血管，傷口切的很 小，不會大出血，全部預估4 、5 個小時完成。手術才進行 不到半小時，鑽到第6 顆，被害人就突然出現昏迷現象，發 現被害人昏迷時，伊就馬上急救，並叫護士洪婷惠、王姿蓉 打電話給119 。當時氧氣筒是洪婷惠或王姿蓉拿過來的，CP R 是由伊作，同時放氧氣罩及進行CPR 。植牙所用的椅子和 一般看診時椅子相同，可以平躺，當時伊是在椅子平躺的狀 況下在作CPR ，不用特別將病人搬下來，後來119 人員到場 時，為了方便搬運，將病人的椅子立起來，經送醫之後，發 生缺氧性的腦病變呈重度昏迷之狀態等語。經查：一、被害人就醫經過：被害人為23年出生之女性，有甲狀腺亢進 病史，因欲接受植牙手術，先於95年10月31日上午至高醫牙 科就診，並進行全口X 光片攝影，該院陳中和醫師診療結果 認被害人上顎骨嚴重萎縮，需先接受補骨後方可植牙。同日 下午，被害人偕家屬再另至高雄市前金區○○○路135 號「 台立牙醫診所」就診，被告為被害人診療結果認可進行植牙 手術，被害人於翌日（95年11月1 日）15時30分許再至「台 立牙醫診所」就診，預計植牙10顆，被害人簽署植牙同意書 後開始進行手術，於手術進行中，被害人突然昏迷。同日16 時7 分許救護車接獲通報，16時10分許到達「台立牙醫診所 」，被害人已無呼吸或脈搏，16時20分抵達聯合醫院，被害 人到院時仍無生命跡象，口腔及呼吸道都是血塊（blood cl ot），經抽吸及插管急救後，回復心跳並呈植物人狀態，95 年11月2 日轉入高醫。此有被害人「台立牙醫診所」病歷資 料、聯合醫院病歷資料、高雄市政府消防局救護紀錄表、高 醫病歷資料附卷可證（偵三卷第7 至29頁；本院A 卷、B 卷 ），均堪認定。
二、本件首應究明係被告為被害人進行植牙手術前之術前評估行 為是否合乎醫療常規？是否有違反應注意事項？ （一）被告於95年10月31日下午被害人前往就診時，有無詢問 被害人之病史？
１、依證人即被害人之夫邱成昌於審理時證述：陳中和醫師 說先作3 顆牙齒，10顆做到完要一年。被告有看被害人 牙齒，他評估可以作，但沒有作血液或內科檢查。本件 案發之前，被害人沒有無心臟疾病。被害人於大成醫院 拔牙時，沒有因拔牙發生一直流血情況，也沒有身體不 適狀況。95年10月31日有跟被害人一起到台立牙醫診所 ，邱靜菊也在場。當天被害人有跟被告陳述甲狀腺亢進
已經控制好等語（本院卷二第133頁背面至134頁）。 ２、依證人即被害人女兒邱若芷於偵查時證述：術前評估是 爸爸（邱成昌）、大姐（邱靜菊）陪被害人去的，手術 當天有陪同被害人就診，當天還向被告詢問，被告還回 答絕對沒有問題等語（偵卷三第40頁）；於審理時證述 ：術前評估是姐姐邱靜菊跟姐夫林俊志陪同，被告有詢 問被害人之病史，家屬也有告知被害人病史。知道被害 人有甲狀腺亢進病史，不知道何時受到控制，不認為被 害人之前有心臟疾病等語（本院卷二第139 頁）。 ３、依證人即被害人女兒邱靜菊於偵查時證述：術前評估有 陪同被害人就診，被告在詢問相關問題時有在場。被告 當天沒有問被害人相關病情史，護士只有拿一張書面問 卷給渠填，沒有詢問。被告都沒有問到有關甲狀腺亢進 的病史，沒有做一些相關檢查。沒有詢問最近有無做過 健康檢查。被害人在91年間在高醫都已經控制好了，也 都沒有在服藥等語（偵卷三第41頁）；於審理時證述： 95 年10 月31日渠、先生林俊志及父親邱成昌有陪同被 害人到台立診所，當天稍早有陪同被害人去高醫給陳中 和醫師看診，陳中和醫師有詢問被害人病史，家屬照實 說，因為被害人在高醫有治療甲狀腺亢進。被害人要植 牙，陳中和醫師認為要作補骨之後再做進一步評估，陳 中和醫師說先評估完之後要做先作3 顆，只有說最多要 做先作3 顆。當天高醫陳中和醫師沒有提到被害人年紀 大跟植牙有無風險，沒有提到甲狀腺亢進跟植牙有無關 係。因為被害人說還要等高醫評估，覺得不耐煩要等那 麼久，所以看到報紙上有登載台立診所登很大，天天都 登，所以就想說去台立看看。到台立看診時，被害人沒 有要求植牙要作幾顆，是讓被告評估，被告說一次可以 植牙10顆。沒有印象評估當天被告有詢問被害人有無過 去疾病病史，但先生林俊志是說有，渠想先生說的是正 確的。林俊志有跟被告說被害人病史，說有甲狀腺亢進 、胃有點問題，平常會有感冒，當天沒有什麼大病，當 天也沒有腸胃不適，一切狀況都是正常的，之前腸胃偶 有不適，甲狀腺亢進是高醫蕭碧蓉醫師治療好的。被害 人甲狀腺亢進在植牙前已經控制好大概兩、三年了。被 告沒有提到植牙10顆有無其他風險等語（本院卷二第14 2 頁背面至144 頁、第148頁）。
４、依證人即被害人女兒邱靜菊之夫林俊志於偵查時證述： 手術前一天下午有陪同被害人及岳父邱成昌、太太邱靜 菊一起到診所。當初有先到高醫做檢查，牙科主任說被
害人年紀問題，骨質疏鬆，要先植骨，半年後才能做植 牙，牙科主任說要做審慎評估，家屬因為不能做就轉到 台一，在台一被告就自信滿滿的說植10顆沒有問題，幾 個小時內就可以完成。被告有問被害人身體狀況，家屬 有跟被告說被害人之前有甲狀腺亢進，不過都已經控制 好了。有跟被告提過到高醫就診的情況，被告說是這方 面的權威，有的醫師不敢開，他都敢開等語（偵卷三第 42至43頁）；於審理時證述：95年10月31日當天有陪同 被害人到高醫看診。被害人整個上顎都沒有牙齒，被害 人希望可以一次做好，當時是被害人希望全部都要做， 在高醫有拍X 光片，陳中和醫師評估上顎骨板太薄，要 先補骨，補骨之後半年之後在評估植牙，當時邱成昌有 問陳醫師有無在外開診，可以私下在他的診所去做，希 望快一點，陳醫師說沒有在外面開診，但依被害人情形 在大醫院作比較安全。95年10月31日當天第一次到台立 診所看診，診所有作X 光片檢查，家屬也有告知有去高 醫，並告知高醫陳醫師說要先補骨，半年後才能植牙， 被告說年齡不是問題，有比被害人年紀更大的都來植牙 ，所以就安排隔天植牙。有告知被告說被害人有甲狀腺 亢進病史，渠有說被害人於台大有診斷出有甲狀腺亢進 ，於台大治療穩定後沒有服藥，之後在高雄有些症狀出 現又開始在高醫治療，高醫醫師建議作碘I131放射線的 治療，在高醫都可以查，治療後，都穩定，也不用服用 治療甲狀腺亢進藥物。不清楚有無跟被告說甲狀腺亢進 何時穩定，但沒有服藥已經一段時間，大概是植牙前一 年以上被害人已經沒有再服藥。第一次到台立診所就診 時都有跟被告一起討論被害人病史，被告有提到資歷完 整，是這部分權威，比被害人年紀還大的人都有做過植 牙，被告有提到骨板很薄的照樣可以作植牙，但是方式 如何渠不清楚，也有提到電腦麻醉，被告說用電腦麻醉 很精確，劑量很精準他有提到是作局部麻醉。高醫植牙 問診過程中，被害人當初希望可作10顆的植牙，但高醫 陳主任很保守，他評估結果身體沒有問題，但被害人骨 板比較薄，還要補骨才能作，就沒有問到補骨之後可否 一次作10顆等語（本院卷二第148 頁背面至149 頁）。 ５、依證人即案發時任職被告診所之護士洪婷惠於審理時證 述：95年10月31日被害人第一次就診時負責掛號，被告 問診時有在旁，被告問身體有無其他疾病，被害人家屬 有提到甲狀腺亢進病史，但沒有提到其他病史，但甲狀 腺亢進說已經控制好。要一次植牙10顆是被告及家屬討
論結果，被害人也在場。隔天植牙手術同意書有說植牙 手術有其他風險，是渠拿植牙同意書給被害人簽立，拿 給被害人時，被害人請她女兒幫他看，並一條一條唸給 被害人聽，但哪個女兒渠忘了。拿植牙同意書給被害人 時，當時被告有在旁解釋等語（本院卷二第151 頁背面 至152頁）。
６、依證人即案發時任職被告診所之護士王姿蓉於審理時證 述：95年10月31日被害人第一次去台立診所看診時有在 場，被告有詢問被害人或家屬有無何種病史，被害人女 兒及女婿都說被害人沒有什麼疾病。被害人家屬有提到 甲狀腺亢進問題，已經控制好等語（本院卷二第156 頁 ）。
７、綜上，依上開證人之證述，被告於95年10月31日下午被 害人前往就診時，確有詢問被害人之病史，被害人家屬 並已告知被害人之甲狀腺亢進已經控制好，被告所填載 95年10月31日門診紀錄表（偵卷第26頁） 上被害人之病 史詢問結果及「甲狀腺亢進控制好了」等文字堪以採信 。
（二）被害人既有甲狀腺亢進之病史，依被害人之年齡及病史 ，可否進行植牙手術？
１、依證人邱若芷於偵查時證述：95年8 月11日有陪同被害 人到大成牙醫拔牙，沒有發生身體不適狀況，沒有發生 出血不止狀況等語（本院卷二第139頁背面）。 ２、依證人邱靜菊於偵查時證述：被害人在植牙前一、二個 月有去拔牙，那次拔牙過程很順利等語（偵卷三第42頁 ）；於審理時證述：被害人於95年8 月11日有到大成牙 醫拔牙，沒有陪同，就渠所知，被害人於大成牙醫拔牙 之後沒有出現身體不適狀況等語（本院卷二第143 頁） 。
３、依證人林俊志於審理時證述：95年8 月11日被害人有到 大成牙醫拔牙，但渠沒有陪同，該次拔牙後，被害人沒 有牙齒，一直吃不下，胃口不好，到95年10月31日植牙 前是39公斤，還有些毛病，有胃發炎，有做過胃鏡。沒 有因拔牙而流血不止。被害人沒有牙齒是因為經過很多 次拔牙及局部麻醉，之前經歷過多次拔牙及局部麻醉沒 有出現過任何問題等語（本院卷二第149 頁背面至150 頁）。
４、依證人即大成牙醫診所蔡銘華醫師於審理時證述：95年 8 月11日及8 月28日有幫被害人拔牙過，每次都是拔牙 2 顆，因為被害人牙齒有點搖動。該2 次拔牙，被害人
沒有陳述身體有無毛病，但會簡單詢問。拔牙過程及之 後被害人沒有出現身體不適或流血不止的狀況。被害人 第2 次拔牙時，沒有反應第2 次拔牙有不適狀況，第1 次拔牙時有告知被害人有狀況要立刻過來，但到第2 次 拔牙之前被害人都沒有過來，應該是沒有問題等語（本 院卷三第19頁背面至20頁），並有大成牙醫診所病歷在 卷可佐（本院卷一第104頁）。
５、依證人即高醫牙科主任陳中和醫師於審理時證述：只有 於95年10月31日替被害人看過牙齒。施行植牙手術，除 了是牙醫資格外，目前衛生署沒有其他規定，只要是牙 醫師資格都可進行。中華牙醫學會是牙醫界由七大院校 的老師籌備組成，對於學術方面比較有公信力，每年都 有辦理學術演講，目前也是多數牙醫師加入的學會。中 華民國口腔植體學會在植牙部分出具意見依渠個人意見 認為是有公信力。針對上顎骨特別脆弱的病患進行植牙 手術，渠於病歷（本院卷）上記載原文（BONE QUALITY WAS NOT ENOUGH，BONE GRAFT MAYBE NECESSA RY ）是 指骨質不太夠，可能需要作補骨。所謂補骨有很多種方 法，一般渠會動手術，將鼻竇增高，或骨質增加。所施 行的增高鼻竇的手術是用手術刀將外面口腔黏膜翻開， 找出鼻竇相關位置，將鼻竇黏膜撥開，提高之後再行填 入骨粉，或病患自己的骨頭，簡單陳述就是這樣。若是 填入骨粉大約9 個月到1 年，若是填入病患自己的骨頭 ，大約半年才可進行植牙，渠要等植入的骨頭或是骨粉 變成病患自己的骨頭，這是渠個人作法。鼻竇增高術有 很多種，渠做的是其中一種，知道有其他鼻竇增高術可 將補骨及植牙一次完成。從書上看過「手骨鑽法提升上 顎竇」，渠自己沒有施行過，就渠所知該手術有幾支器 械，頭是圓形，有點凹下去，慢慢進去將骨頭撐開，大 概2 毫米，可以做到5 毫米，靠近鼻竇骨頭打開讓他斷 掉之後，再將骨粉補進去，再行植牙。渠個人的作法上 顎竇增高術及植牙是分開手術。依渠的認知，補骨後還 是要看病患骨頭厚度來決定是否可立即進行植牙，會去 等待補骨的成果是個人比較保守的作法。假設沒有等待 這麼長的時間而植牙的話，不會有何種後果。渠要等補 骨的部分都已經穩固和病患的骨頭成為一體，植牙比較 不會鬆掉。個人植牙經驗中，一般若病患為70多歲的年 紀，做過的最多8 顆（包括上、下），如果只有上顎的 話，最多一次4 顆，個人做過年紀最大的是80多歲的病 患。病患若有甲狀腺亢進病史，如果已經控制好，沒有
植牙手術禁忌。病人需要告知有甲狀腺亢進病史，會看 看他的手及眼睛，如果沒有控制好，眼睛會突出，手會 顫抖，如果觀察病患眼睛沒有突出或手會顫抖的話，表 示就是已經控制好。若病患甲狀腺亢進病史沒有控制好 ，醫療上會關心骨頭是否比較脆弱。甲狀腺亢進之人連 心血管都會受到影響，只要控制好，連心血管部分都會 比較正常。在植牙術前評估及拔牙前評估步驟應該是差 不多，會問病人有無其他疾病，病人應該要先告知。植 牙手術就患者年齡應該沒有限制，施行過最大年齡為80 多歲。當時被害人有告知甲狀腺亢進病史，病歷有寫。 有甲狀腺亢進病史只要控制好就可以進行植牙手術等語 （本院卷三第22至25頁、第26頁背面至27頁），並有高 醫牙科病歷在卷可參（本院A 卷第11至13頁）。 ６、經本院發函台灣牙醫植體醫學會詢問植牙之術前評估事 項，該學會認：
（１）牙醫師為病患看診或進行植牙手術前所進行的評估 ，學會目前並無統一規定格式。植牙手術可視同拔 除牙齒之逆向操作，故術前評估與拔牙前評估類似 ，一般術前評估從牙科病史、醫科病史、心理狀況 三大部份作審慎評估。
（２）依據醫療法63條規定，醫療機構實施手術時，應向 病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手 術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險， 並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，但情 況緊急，不在此限。目前台北市立聯合醫院有拔牙 同意書可供參考。
（３）另甲狀腺機能亢進病症，如果已獲得控制就如同糖 尿病症，如已獲得血糖良好控制，可不需把植牙手 術列為禁忌症。
此有該學會97年12月11日（97）台灣植體禎字第022 號 函存卷可參（本院卷一第60頁）。
７、另經本院發函中華牙醫學會詢問植牙之術前評估事項， 該學會認：
（１）牙醫師為病患植牙需做術前之評估，目前雖尚未 明訂「評估項目」準則，但與處理拔牙相同，係 針對患者牙科病史、醫科病史、心理狀況、患者 或其家屬口述病狀等做為術前評估之診治參考。 （２）另植牙術前若病患有內科方面之問題，宜會內科 醫師，若內科醫師無建議不宜手術治療者，則可 施行植牙治療。
（３）依據醫療法第63條規定術前患者或家屬需簽具手 術同意書及麻醉同意書，但如為牙醫口腔局部麻 醉，則得以免簽具麻醉同意書。
（４）施行植牙手術並未對患者做特別年齡限制，皆以 上述之說明作例行術前之評估。
（５）有關患者曾罹患甲狀腺機能亢進病症，如確已獲 得控制則應可施行植牙手術之治療。
亦有該學會98年1 月12日（98）中華牙醫渝字第004 號函附卷可考（本院卷一第78頁）。
８、綜上，依證人陳中和醫師之證述及台灣牙醫植體醫學 會、中華牙醫學會回函可知，植牙手術術前評估與拔 牙前評估類似，亦未對患者做特別年齡限制，縱患者 曾罹患甲狀腺機能亢進病症，如確已獲得控制，仍可 施行植牙手術之治療。被告於95年10月31日下午被害 人前往就診時，確有詢問被害人之病史，被害人家屬 並已告知被害人之甲狀腺亢進已經控制好等情已如上 述，而被害人於接受被告進行植牙手術前甫曾於95年8 月11日及8 月28日前往大成牙醫診所拔牙，亦未出現 身體不適或流血不止的狀況，亦經證人蔡銘華醫師、 邱若芷、邱靜菊、林俊志證述在前，是以被告於被害 人之甲狀腺亢進已獲控制之前提下，評估可為被害人 進行植牙手術，尚難認有何疏失之處。
（三）經本院將本院97年度審醫易字第1 號卷及高醫之邱曾 亮妹病歷資料（本院A 卷、B 卷）等資料送行政院衛 生署醫事審議委員會鑑定，該審議委員會基於醫學知 識及現行醫療常規就植牙手術術前評估之鑑定意見亦 同此認定，認：依台一牙醫診所病歷首頁記載，註明 病人對食品過敏及患有甲狀腺亢進病史，並表示已控 制病情。已控制之甲狀腺亢進，非植牙手術之禁忌症 。故評估之過程上未發現有疏失之處。此有行政院衛 生署99年4 月8 日衛署醫字第0990200814號書函暨檢 附之行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000 號鑑 定書（本院卷一第148 至150 頁）在卷可按。而行政 院衛生署醫事審議委員會係依醫療法第98、100 條組 成，所為鑑定係綜合治療過程之病歷、檢驗報告、醫 學文獻，以及告訴人所具書狀意見，本於專業醫學知 識及現行醫療常規，而為客觀事後審查所作，應無偏 頗與不完備之處而足以採信。
三、被害人於接受植牙手術過程中，因出血導致呼吸道阻塞及腦 部缺氧之結果，該出血是否為一般醫師事先均無法遇見、預
期？亦或是履行一定之評估程序即可預見、預期，並妥為防 範？
（一）被告為被害人進行植牙手術之過程是否合乎醫療常規？ 是否有違反應注意事項？
１、依證人邱成昌於審理時證述：95年11月1 日手術當天是 渠、邱靜菊、邱若芷陪同被害人前往手術。被害人簽植 牙同意書時只有被害人自己在櫃台簽，當時家屬在後面 坐。簽立該植牙同意書前，被告沒有口頭告知手術該注 意事項及危險，簽立植牙同意書之後就立即手術。手術 時被害人在樓上手術，渠跟邱靜菊及邱若芷在樓下櫃台 等。大概動手術之後半個小時，護士就下來打119 等語 （本院卷二第135 頁背面至136 頁）。
２、依證人邱若芷於審理時證述：手術當天渠、姐姐邱靜菊 及父親邱成昌陪同被害人到場，當天被害人有簽立植牙 同意書，同意書上是她的字，當天沒有注意何時簽。被 告仍然向渠保證沒有問題，被告說他植牙很多，很厲害 ，至於細節忘了等語（本院卷二第140 頁）。 ３、依證人邱靜菊於偵查時證述：手術當天有在場等語（偵 卷）；於審理時證述：到場後大概過了20分鐘，就發現 護士下樓打119 等語（本院卷二第144 頁背面）。 ４、依證人林俊志於偵查時證述：拔牙、植牙是局部麻醉， 不用麻醉醫師，但要評估病人的狀況，而且在植牙過程 要注意整個麻醉後的情況等語（偵卷三第43頁）。 ５、依證人洪婷惠於審理時證述：被告、王姿蓉、渠有參與 95年11月1 日之手術，被告負責操作麻醉藥劑或儀器， 渠負責吸口水、擦拭流出來的血，王姿蓉負責遞器械、 麻樂用完之後，要負責補充麻醉藥劑。手術當天3 點多 開始，鑽了6 個小孔，已經用掉2 支隻鑽針，出血狀況 跟一般人狀況相同，換了第3 支鑽針要繼續鑽那6 個孔 ，還沒有使用，大概是手術開始之後過了10分鐘之後， 被害人發生異常狀況，被害人嘴巴突然閉起來，渠叫她 張開，被害人都沒有反應，手腳也都沒有反應，手術當 時沒有人在計時。渠負責觀察病人呼吸、血液、血壓狀 況。被害人開刀位置一點點正常的出血等語（本院卷二 第152頁至153頁、第155頁）。
６、依證人王姿蓉於審理時證述：有參與95年11月1 日手術 ，當天只有安排被害人的手術，在手術中負責遞器械、 棉花、紗布，手術用的工具。被告跟洪婷惠負責觀察被 害人血壓、呼吸、血液之狀況。手術當天大概下午3 點 多開始，手術進行到第三鑽針時被害人出現異常，被害
人嘴巴閉起來不動，洪婷惠摸被害人頸動脈都沒有反應 等語（本院卷二第156頁背面至157頁）。 ７、依證人蔡銘華醫師於審理時證述：95年8 月11日及8 月 28日2次幫被害人拔牙有用浸潤麻醉，麻醉藥劑是LIDO CAIN E（麗可卡因），因為被害人年紀大，所以使用的 黃麻劑量是1 萬比1 ，大約是2CC 左右，可以止痛及止 血，2 次拔牙都是打一點點。LI DOCAINE（麗可卡因） 為牙科於麻醉時，常使用之藥物，施用過程會注意病人 是否有心悸或臉色變白情形。拔牙過程中會使用到LIDO CAINE （麗可卡因），事前一定會跟病人確認有無高血 壓，以及心血管疾病，因為麻醉藥物裡面摻有血管收縮 劑。LIDOCAIN E（麗可卡因）使用在有甲狀腺亢進患者 ，如果劑量低的話，是沒有問題的，如果是低劑量，如 果病人沒有提甲狀腺亢進病史，不會特別注意，但如果 病人有提的話，依渠的立場還是會使用，但是會用低劑 量，會確認甲狀腺亢進有無控制好。於2 次為被害人進 行拔牙過程，依當時醫療常規於進行麻醉時不需要經病 患同意，無論麻醉規模大小都不需要簽署麻醉同意書， 因為沒有強制規定。目前新的規定是不論大小麻醉都要 簽署麻醉同意書等語（本院卷三第20至21頁）。 ８、依證人陳中和醫師於審理時證述：我植牙手術是局部麻 醉，使用的是濃度百分之二的xylocainesd 。不會使用 patient monitor 儀器觀測病患脈搏血壓及呼吸狀況， 因為植牙就跟拔牙差不多。一般植牙手術從來沒有使用 到patient monitor 儀器監控，是局部麻醉所以沒有使 用到，都以肉眼觀察。植牙手術過程，口腔有可能會流 血不止狀況，打個洞在那邊，血管當然會流血，看出血 量的多寡，如果沒有切到血管通常出血量不多，因為大 多數都是微血管。對於已經流出的血液會請病患記得用 鼻子呼吸，舌頭就會抵住喉嚨，血液就比較不會流到氣 管去，口腔內的血我們會使用空氣吸引器（air suctio n ）吸走。一般牙科治療椅都會有都會配備吸引器設備 。目前進行植牙手術經驗中，除了局部麻醉，沒有施行 過全身麻醉。LIDOCAINE （麗可卡因）是牙科麻醉常使 用之藥物，使用上開麻醉藥物，個人身體狀況例如心臟 病，心血管疾病、腎臟病，糖尿病等全身性疾病，需要 詢問是否控制住，如果控制住，就沒有關係。麻醉劑含 有麻黃素，為了麻醉持久，所以有血管收縮劑在裡面， 如果有心血管疾病就不適合，需要非常注意麻醉劑中麻 黃素的量要使用比較低劑量或不用使用，但是還是可以
使用麻黃劑較低劑量或不含麻黃素的麻醉劑等語（本院 卷三第25頁、第27頁）。
９、經將被害人於送聯合醫院急救時所抽存之血液送鑑定， 經以螢光偏極免疫分析法、頂空氣相層析分析法、氣相 層析質譜分析法及液相層析質譜分析法檢測，結果發現 含Lidocaine0. 893ug/ML、Cimetidine，未發現酒精、 鴉片類、安非他命類、鎮靜安眠藥及其他常見毒藥物成 分，有法務部法醫研究所96年11月19日法醫毒字第0960 004777號函附卷可查（偵卷三第5 頁）。 １０、綜上，被告於95年10月31日下午被害人前往就診時，確 有詢問被害人之病史，被害人家屬並已告知被害人之甲 狀腺亢進已經控制好等情已如上述，而被害人於接受被 告進行植牙手術前甫曾於95年8 月11日及8 月28日前往 大成牙醫診所拔牙，亦未出現身體不適或流血不止的狀 況，亦經證人蔡銘華醫師、邱若芷、邱靜菊、林俊志證 述在前。證人蔡銘華醫師已證述2 次為被害人拔牙均有 使用麻醉劑LI DOCAINE（麗可卡因），均未發生異狀， 證人蔡銘華醫師、陳中和醫師並證述LIDOCAINE （麗可 卡因）為牙科麻醉常使用之藥物，被害人之血液中確有 經法務部法醫研究所檢出LIDOCAINE （麗可卡因）。證 人陳中和醫師並證述於牙科手術中，因多為局部麻醉， 不會使用patient monitor 儀器監控生命徵象，而僅以 肉眼觀察，證人洪婷惠、王姿蓉亦就手術過程之分工證 述詳細。是以被告經被害人簽署植牙同意書後，使用與 證人蔡銘華醫師相同之麻醉劑LIDOCAINE （麗可卡因） 為被害人進行局部麻醉後進行手術，其麻醉劑之使用方 法與時機及手術過程生命徵象之監測，尚難認為有違背 醫療常規或疏失之處。
（二）被告為被害人進行植牙手術之過程可否預見被害人會出 現出血？能否事先評估？
１、被告於95年10月31日下午被害人前往就診時，確有詢問 被害人之病史，被害人家屬並已告知被害人之甲狀腺亢 進已經控制好等情已如上述，而依卷附95年10月31日門 診紀錄表（偵卷第26頁）觀之，被害人除對食品過敏及 患有甲狀腺亢進病史，並表示已控制病情外，其餘「注 射麻醉藥物曾有不良反應」、「以前會有拔牙困難之經 驗」、「外傷時流血不易止」、「有糖尿病或黃疸病」 、「有高血壓」、「有心臟病風濕熱」等欄目均勾選為 「否」。
２、被害人於接受被告進行植牙手術前甫曾於95年8 月11日
及8 月28日前往大成牙醫診所拔牙，未出現身體不適或 流血不止的狀況，已經證人蔡銘華醫師、邱若芷、邱靜 菊、林俊志證述在前。
３、依前所述，被告於術前評估程序，尚難認有何疏失之處 ，於手術進行過程亦有偕同護士洪婷惠監測被害人生命 跡象，並由護士洪婷惠負責吸口水、擦拭流出來的血， 與證人陳中和醫師證述之植牙手術過程相符，亦難認被 告未依醫療常規詢問病史或疏未察覺。
４、經本院送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，該審議委 員會基於醫學知識及現行醫療常規就手術過程出血評估 之鑑定意見亦同此認定，認：異常出血之情形，一般醫 師事先可能可以預見、預期。醫師於植牙手術施行前， 依醫療常規，當應詢問拔牙病史，例如有無對藥品過敏 或出血異常史等。依台一牙醫診所病歷首頁記載，上述 相關紀錄皆已有記載。有該審議委員會上開編號000000 0 號鑑定書（本院卷一第148 至150 頁）存卷可參。 （三）被告為被害人進行植牙手術之過程，被害人是否發生異 常出血？
１、依證人邱成昌於審理時證述：進入手術室時看到被害人 坐在開刀的椅子上已經昏迷狀態，看到被害人嘴巴裡面