臺灣高雄地方法院刑事判決 99年度易字第1687號
公 訴 人 臺灣高雄地方法院檢察署檢察官
被 告 蕭振寶
選任辯護人 陳妙泉律師
上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴（98年度調偵
字第1063號），本院判決如下：
主 文
蕭振寶犯業務過失致人重傷害罪，處有期徒刑拾月。 事 實
一、蕭振寶係臺灣中油股份有限公司（下稱中油公司）煉製事業 部大林煉油廠（下稱中油大林煉油廠）儲運組海上作業課（ 下稱海業課）之技術員，負責該煉油廠「儲運組林蒲課A 區 2 號方井（下稱A 區2 號方井）」「＃2 浮筒36吋管線吊裝 工程（下稱系爭管線吊裝工程）」危險作業（B 級）之現場 連繫人員，為從事業務之人。蕭振寶明知其係中油大林煉油 廠A 區2 號方井系爭管線吊裝工程之現場連繫人員，依中油 大林煉油廠工業安全組作業程序書工作許可管制守則（下稱 工作許可管制守則），本應注意施工現場安全警戒，在有油 類存在之虞之A 區2 號方井，從事熔接、熔斷或使用明火之 作業或有發生火花之虞之作業，應注意承攬商安全衛生人員 （下稱安衛人員）就A 區2 號方井內可燃性氣體濃度進行環 境測定時，其測點之選擇應有效且足以涵蓋所有作業區域， 以確認A 區2 號方內無油類存在，無危險之虞，並應注意依 危險特性採取適當之通風措施，而依當時情形，並無不能注 意之情事，竟疏未注意，於民國97年4 月25日下午，未確實 監督文發公司安衛人員李陌謀執行環境測定時，環境偵測儀 器之施測點是否有效且足以涵蓋所有作業區域，而得以確實 測定方井內可燃性氣體濃度，確認方井內無危險之虞，亦未 在方井內採取適當之通風措施，致在方井內仍殘有油類之情 形下，即請力冠企業工程行現場工地負責人洪富添攜同力冠 企業工程行員工至A 區2 號方井支援文發工程有限公司（下 稱文發公司）系爭管線吊裝工程，洪富添乃請洪瑞源偕同力 冠工程行員工薛寶山、洪鵬雄、李明忠、李美玲一同前往A 區2 號方井支援，迨洪富添與洪瑞源等人到場後，蕭振寶並 逕指示洪富添與薛寶山依序進入A 區2 號方井內安裝盲板， 嗣於同日下午3 時10分許，因方井內仍存有可燃性氣體，使 文發公司員工鎖螺絲時遇熱源產生閃火，致洪富添受有臉部 、軀幹、四肢二至三度燒傷（佔體表面積45％）之重大難治 之重傷害；薛寶山則受有臉部、軀幹、雙上肢、雙下肢二至 三度燒傷（佔體表面積25％）及吸入性灼傷合併右側肺炎之
重大難治之重傷害。
二、案經洪富添、薛寶山訴由臺灣高雄地方法院檢察署檢察官偵 查起訴。
理 由
壹、程序方面：
按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據；被告以外之人於審判外之陳述，雖不 符同法第159 條之1 至第159 條之4 之規定，但經當事人於 審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作 成時之情況，認為適當者，亦得為證據，刑事訴訟法第159 條第1 項、第159 條之5 第1 項分別定有明文。本判決所引 用之傳聞證據，均經本院依法踐行調查證據程序，當事人於 審判程序亦同意作為證據，本院審酌證據資料作成時之情況 ，並無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，且無依法應排除 其證據能力之情形，認以之作為證據應屬適當，故有證據能 力。
貳、實體方面：
一、訊據被告蕭振寶固坦承告訴人洪富添、薛寶山有於97年4 月 25日下午進入A 區2 號方井內安裝盲板，並於同日下午3 時 10分許，因該方井內油氣遇熱源產生閃火，致告訴人洪富添 受有臉部、軀幹、四肢二至三度燒傷（佔體表面積45％）之 傷害，薛寶山則受有臉部、軀幹、雙上肢、雙下肢二至三度 燒傷（佔體表面積25％）及吸入性灼傷合併右側肺炎之傷害 等情，惟矢口否認有何業務過失傷害致人重傷罪，辯稱：A 區2 號方井並非伊所隸屬之海業課業務轄區，伊亦非A 區2 號方井內系爭管線吊裝工程之現場負責人或監造人員，自無 可能指示告訴人2 人至A 區2 號方井工作；縱認伊確有請告 訴人2 人至現場工作，然本件事故發生之直接原因係文發公 司員工伍銘銓使用不安全工具所造成，與伊之行為亦無相當 因果關係云云。經查：
㈠告訴人2 人於97年4 月25日下午3 時10分許，因方井內仍存 有可燃性氣體，使文發公司員工鎖螺絲時遇熱源產生閃火， 致告訴人洪富添受有臉部、軀幹、四肢二至三度燒傷（佔體 表面積45％）之重大難治之重傷害；告訴人薛寶山則受有臉 部、軀幹、雙上肢、雙下肢二至三度燒傷（佔體表面積25％ ）及吸入性灼傷合併右側肺炎之重大難治之重傷害等情，為 被告所不爭執，核與證人何炳南於偵查中之供述、證人即告 訴人2 人於偵查中之指訴大致相符（見偵一卷第99、102 頁 ），且有國軍左營總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書2 紙、大林煉油廠97年4 月27日工安環保事故調查報告、中油
公司97年5 月19日工安環保事故調查報告各1 份在卷可佐（ 見偵一卷第12至13、18至21頁），上開事實要堪信為真實。 ㈡被告負有作為義務
⒈被告為A區2號方井內系爭管線吊裝工程之「現場連繫者」： ①被告於97年4 月1 日有請修護課修改「＃2 浮筒36吋管線」 ，並於同年月25日上午8 時30分至上午12時、下午1 時至下 午4 時20分，擔任毅芳公司在A 區2 號方井以機動車輛、引 擎進入煉儲區內部從事浮筒短管吊裝（不包含方井內部作業 ）之作業前環境測定會同測定者、現場連繫者及轄區檢點者 之情，為被告所不爭執，核與證人即中油大林煉油廠海業課 課長姚國祥、證人即毅芳公司安衛人員柯志祥於審判中之證 述大致相符（見院二卷第124 至125 頁反面、第267 頁）， 且有大林煉油廠設備請修工作單、大林煉油廠動火工作許可 證各1 紙存卷可參（見偵一卷第138 頁、院二卷第144 頁） ，而中油大林煉油廠「現場連繫者」負有施工現場安全警戒 、連繫及廠工施工時看火者之責，亦有卷附96年11月23日修 正，同年月27日核定之中油大林煉油廠工作許可管制守則 1.4 版第5 點作業流程與說明第4.2.1 規定可考（見院二卷 第229 頁反面、第231 頁反面），足見案發當天被告係負責 維護毅芳公司運送短管吊裝作業安全警戒之現場連繫人員無 疑。
②又徵諸證人即力冠工程行現場工地負責人洪富添於審判中結 證稱：97年4 月25日，伊接獲被告電話請伊至A 區2 號方井 支援文發公司，伊即撥打電話給洪瑞源請其偕同力冠工程行 全部人到場，迨伊抵達後，洪瑞源與薛寶山、洪鵬雄、李明 忠、李美玲亦抵達施工現場，斯時被告請伊及薛寶山依序進 入A 區2 號方井配合文發公司，當時方井已有文發公司人員 在內工作，又當天力冠工程行尚有2 名員工進入方井，但因 方井內部太擁擠，故該2 人先行離去，而何炳南則未進入方 井等語（見院二卷第100 頁反面至103 頁反面、110 頁）； 證人即力冠工程行員工薛寶山於審判中亦證稱：97年4 月25 日下午，洪富添打電話予洪瑞源，告知被告請力冠工程行員 工至A 區2 號方井工作，之後伊與洪瑞源、黃鵬雄、李美玲 、李明忠前往現場，當時現場尚有文發公司人員，伊見洪富 添進入A 區2 號方井，伊即跟隨洪富添進入，之後力冠企業 行員工亦有2 名員工進入方井，但完成工作即行離去，而在 伊與洪富添進入方井前，文發公司已有2 人在方井內等語（ 見院二卷第93頁反面至95頁反面）；核與證人即文發公司現 場負責人何炳南於偵查中證稱：案發當天係被告打電話請伊 在下午前往A 區2 號方井工作，之後伊即請李春忠及伍銘銓
至該方井內工作，當時現場係由被告負責指揮，維修組及林 蒲課人員未在現場指揮等語（見偵一卷第177 頁），於另案 審理中證稱：案發當天被告請文發公司人員至A 區2 號方井 內修改系爭管線，以調整法蘭面，被告有告知其有請力冠工 程行之洪富添前往現場進行文發公司之工程，而被告就上開 工程得監督文發公司人員等語（見調院二卷第19頁反面至20 頁反面），於本院審理中證述：案發當天下午，被告請伊至 現場校正法蘭以熔接系爭管線，該工程為文發公司之工作， 伊至現場時，見及被告、告訴人2 人、李春忠、伍銘銓、李 陌謀及其他力冠公司之人在場，但並非所有人均有進入方井 工作，僅告訴人2 人、李春忠、伍銘銓親自動手施作，伊與 被告則在現場觀看，因該轄區為被告負責，另在案發前一、 二週，被告有向伊表示，會請告訴人洪富添進入A 區2 號方 井內清理及打法蘭盲版等語（見調院二卷第20至20頁反面、 院二卷第161 至162 、163 、167 頁），以及證人即文發公 司員工李春忠於偵查、審判中、證人伍銘銓於偵查中均證稱 案發當天係何炳南指派渠等至A 區2 號方井內工作等情（見 偵一卷第163 頁、院二卷第112 、114 頁反面）大致相符， 衡以證人洪富添、薛寶山、何炳南、李春忠、伍銘銓與被告 均無任何夙怨嫌隙，自無甘冒偽證罪之重典，故為虛偽證詞 之必要，是渠等前開證詞，要可信實。復佐以證人柯志祥於 本院審理中具結證稱：97年4 月25日下午，伊負責將系爭管 線放至A 區2 號方井內，交由其他公司人員接收，當時伊有 看見許多工作人員在方井內，而現場僅有被告一人為中油公 司人員等語（見院二卷第267 頁反面至268 頁），綜合上述 證人證詞相互勾稽，足認案發當天下午，被告不僅指示毅芳 公司員工柯志祥將系爭管線置於A 區2 號方井內，並通知何 炳南及告訴人洪富添前往A 區2 號方井內進行系爭管線吊裝 工程，且告知告訴人洪富添召集力冠企業行員工薛寶山、洪 鵬雄、李明忠、李美玲到場協助文發公司，嗣則由洪富添、 薛寶山、李春忠、伍銘銓進入A 區2 號方井內施作。被告一 再辯稱：其僅撥打電話予告訴人洪富添，告知其系爭管線尺 寸不符，請其負責諮商，未指示告訴人2 人至A 區2 號方井 內施作云云，尚難憑取，被告確為A 區2 號方井內系爭管線 吊裝工程之現場負責人，至為明確。
③復參以97年4 月25日下午，中油公司僅被告一人在A 區2 號 方井監督文發公司系爭管線熔接之工作情形，並無其他中油 公司員工在場乙節，業經證人洪富添、薛寶山、何炳南證述 在卷（見院二卷第98頁、103 頁反面、162 頁反面、167 頁 ），被告於另案審理中對於現場除其一人為中油公司員工外
，無其他中油公司員工在場，亦不否認（見調院二卷第15頁 反面），證人洪富添於本院審判中並結證稱：案發當天伊認 為A 區2 號方井係海底管線工程，為海業課管轄，而被告係 海業課人員，為現場監造人員，故伊聽從被告之指揮進行支 援之工作等語（見院二卷第104 頁反面至105 頁），證人薛 寶山於審判中證稱：案發前伊曾至A 區2 號方井工作，在現 場負責指揮監督之人為被告等語（見院二卷第94頁），證人 何炳南於審判中亦證述：案發當天係海業課之轄區，但屬於 林蒲課之範圍，而被告之所以在場，係因該處為被告之轄區 ，被告必須在施作時在旁觀看等語（見院二卷第162 、164 頁），在在可見被告對於A 區2 號方井內系爭管線吊裝工程 ，事實上負有施工現場安全警戒、連繫之責，具有事實上之 管領力及監督權無訛，其為中油大林煉油廠前揭管制守則之 「現場連繫者」，至臻明灼。況文發公司所製作之97年4 月 25日環境測量紀錄表，明載針對A 區海業課工廠進行環境測 量，有該測量紀錄表1 份在卷足憑（見偵一卷第134 頁）， 益徵A 區2 號方井內系爭管線吊裝工程之管轄單位為海業課 ，綜上各節相互勾稽，足認被告於97年5 月24日下午，除係 運送系爭管線之連繫人，實際上亦係負責系爭管線運送至A 區2 號方井後，後續在A 區2 號方井內進行系爭管線吊裝工 程（包括安裝短管、裝置盲板等）之現場連繫人，彰彰甚明 。被告一再辯稱其非A 區2 號方井系爭管線吊裝工程之現場 負責人或監造人，並未要求告訴人2 人進入A 區2 號方井工 作云云，顯屬無稽。
④至97年4 月25日案發當天，文發公司及力冠工程行未就A 區 2 號方井內進行之系爭管線吊裝工程，向中油大林煉油廠申 請工作許可證，業經證人洪富添、薛寶山、何炳南證述屬實 ，且有中油大林煉油廠100 年6 月1 日大法發字第 10010217020 號函1 份在卷可憑（見院二卷第183-1 頁）， 依前揭中油大林煉油廠工作許可管制守則第5 點1.1 及中油 大林煉油廠100 年6 月1 日大法發字第10010217020 號函（ 見院二卷第183-1 、230 頁反面），文發公司及力冠工程行 自不得在A 區2 號方井內施工，惟此無礙於該處實際上是否 有現場負責人指揮監督工程之進行。如前所述，被告既確實 在場負責指揮系爭管線吊裝工程，其對於A 區2 號方井內之 系爭管線吊裝工程自具有事實上之監督權或管領力，殆無疑 義。
⒉被告依法律規定，居於危險源監督者之保證人地位： ①本件被告監督A 區2 號方井內之系爭管線吊裝工程，因方井 內部無法以充分且適當之自然通風維持內部清淨之可呼吸性
空氣，非供勞工在其內部從事經常性作業，進出受限制，依 中油大林煉油廠工作許可管制守則第4.2 點（見院二卷第 230 頁），為「局限空間作業」無疑，此亦經中油公司97年 5 月19日工安環保事故調查報告認定屬實（見偵一卷第24、 26頁），則依前揭工作許可管制守則第5 點作業流程與說明 第1.2 及中油大林煉油廠100 年6 月1 日大法發字第 10010217020 號函（見院二卷第230 頁反面、183-1 頁）， 實施系爭管線吊裝工程之文發公司必須向中油大林煉油廠海 運組林蒲課申請開立工作許可證，並完成附加作業檢點表， 始得進行局限空間作業施工。被告辯稱A 區2 號方井非屬局 限空間作業，尚屬無據。又據證人何炳南於審判中具結證稱 ：案發當天上午伊公司員工有向中油大林煉油廠申請開立工 作許可證，之後被告臨時告知伊暫緩至下午再行施作，到下 午時被告通知伊前往施作，伊有持偵一卷第27頁大林煉油廠 工程案號MDA0000000號編號970425-A3 號之動火工作許可證 ，請被告重新在轄區主管或轄區複檢處簽名，但被告稱其在 現場，不需要簽名，至於該欄位上他人之簽名則係上午即已 簽立等語（見院二卷第162 頁反面至163 頁反面、164 頁反 面至166 頁反面），觀之上開文發公司於案發當日上午所簽 立之工作許可證，其上明載管線焊裝工程為B 級之危險作業 ，且經本院函詢中油大林煉油廠，97年4 月25日下午A 區2 號方井內進行之系爭管線吊裝工程屬於何種危險等級，該廠 函覆為B 級（見院二卷第228 頁），是依上開說明，被告於 案發當天下午在A 區2 號方井內所從事之系爭管線吊裝工程 ，屬於局限空間作業之「危險工作」，要堪認定。 ②復按經營一定事業或從事其他工作或活動之人，其工作或活 動之性質或其使用之工具或方法有生損害於他人之危險者， 對他人之損害應負賠償責任，但損害非由於其工作或活動或 其使用之工具或方法所致，或於防止損害之發生已盡相當之 注意者，不在此限，民法第191 條之3 亦有規範。由此可見 ，從事危險工作或活動之人，對於其工作或活動之性質或其 使用之工具或方法，有損害於他人之危險者，負有相當之注 意義務，否則對他人之損害，即應依上開民法規定，負擔損 害賠償責任。另參考勞工安全衛生設施規則第173 條、第 177 條第1 項之規定，雇主對於有危險物或有油類、可燃性 粉塵等其他危險物存在之虞之配管、儲槽、油桶等容器，從 事熔接、熔斷或使用明火之作業或有發生火花之虞之作業， 應事先清除該等物質，並確認無危險之虞；雇主對於作業場 所有易燃液體之蒸氣、可燃性氣體或爆燃性粉塵以外之可燃 性粉塵滯留，而有爆炸、火災之虞者，應依危險特性採取通
風、換氣、除塵等措施。上開勞工安全衛生設施規則之規定 固係針對「事業主或事業之經營負責人」（參勞工安全衛生 法第2 條第2 項）所為之規範，惟衡諸在現場實際指揮、監 督之現場連繫人因對於危險工作或危險活動較具有控制力及 管領力，自得期待其在從事危險工作或危險活動前，得以監 督現場負責進行環境測定者，就施測點之選擇是否有效且足 以涵蓋所有作業區域，以確保危險源內無危險物質存在，而 無危險之虞，並依危險源之特性採取適當之通風措施，是上 開規定尚非不得以之具體化為前揭民法第191 條之3 從事危 險活動者危險責任之作為義務內涵。據此，被告既係A 區2 號方井內系爭管線吊裝工程之現場連繫人，案發當時其又負 責指揮文發公司員工從事熔接、熔斷或使用明火之作業或有 發生火花之虞之危險工作，已如前述，則依前揭民法第191 條之3 之規定，被告自居於危險源監督者之保證人地位，對 於有可燃性油類存在之虞之A 區2 號方井，應確實監督文發 公司安衛人員李陌謀執行環境測定時，環境偵測儀器之施測 點是否有效且足以涵蓋所有作業區域，而得以確實測定方井 內可燃性氣體濃度，確認方井內無危險之虞，並依該方井之 特性採取適當之通風措施甚明。
㈢被告有未確實監督承攬商安衛人員測定方井內可燃性氣體濃 度，並採取適當通風措施之不作為：
⒈據證人李陌謀於審判中證稱：97年4 月25日當天，伊係A 區 2 號方井系爭管線吊裝工程之安衛人員，施工前伊必須先測 量方井內有無易燃氣體或爆炸氣體，確保其符合標準值，不 會爆炸，而自外觀來看，方井內很乾淨，伊以偵測器檢測方 井內部，檢測結果亦為安全值，至於清除油類並非伊之工作 ，被告亦未特別請伊去應除A 區2 號方井內之油類等語（見 院二卷第262 頁反面、264 頁），97年4 月25日A 區海業課 工場動火、局限空間、非動火作業環境測量紀錄表亦顯示， 李陌謀自同日上午9 時10分起至上午11時、下午1 時10起至 下午3 時許，確實每小時測定A 區2 號方井可燃性氣體、氧 氣、有害氣體之濃度，其中可燃性氣體、有害氣體濃度均為 零，氧氣濃度均為20.9％，介於安全值，有上開環境測量紀 錄表1 份在卷足憑（見偵一卷第134 頁），足認文發公司安 衛人員李陌謀於97年4 月25日下午3 時10分，A 區2 號方井 內發生閃燃導致告訴人2 人受傷送醫前，確有就A 區2 號方 井執行環境測定。
⒉惟承攬商安衛人員之職責除在施工期間應備置具連續測定與 警報功能之氣體偵測器（適合該作業性質之氧氣、可燃性氣 體或毒性氣體偵測器）及其他必須之安全工具與設備外，尚
包括執行各項環境、施工安全檢點與測定，其檢點之方式與 測點之選擇，應有效且足以涵蓋所有作業區域，確認簽發許 可時之條件維持不變，此業經中油大林煉油廠工作許可管制 守則第5 點作業流程與說明4.10.7、4.10.8規定明確（見院 二卷第232 頁），而依中油公司97年5 月19日工安環保事故 調查報告1 份（見偵一卷第23頁），可知事故發生後，經中 油公司人員訪談，瞭解文發公司之儀器施測點在方井邊邊， 難以偵測方井內油氣真正濃度，且證人李陌謀於偵查中亦自 承其將儀器置入方井內監測，環繞井內4 個角落以繩索輪流 測試，一個角落沒問題，再測試另一個角落，如有問題，機 器會鳴叫等語（見偵一卷第166 頁），足信李陌謀僅有就A 區2 號方井內之4 個角落實施環境測定，未就方井內所有區 域實施測定，自無法有效檢測出方井內可燃性氣體、氧氣及 有害氣體之濃度，至臻明灼。
⒊證人李陌謀於審判中固改稱：案發當天，伊以繩索將偵測器 垂入方井內，先置於定點測量整體，準備施工時，會再以繩 索將偵測器垂入方井內測量，基本上方井內每個角落及方井 中央均會測量等語（見院二卷第265 頁），然此與其先前在 偵查中證述，僅有就方井內4 個角落實施測定明顯不符，且 若真如李陌謀所述，其確有測量A 區2 號方井內可燃性氣體 之濃度，何以大林煉油廠97年4 月27日工安環保事故調查報 告明確載明：97年4 月25日下午3 時10分，A 區2 號方井為 配合輸油管線修改並增設關斷閥，於安裝系爭管線鎖螺絲時 發生閃火之事故，直接原因為原油管滲出殘留於方井之油水 揮發油氣遇熱源產生閃火，間接原因為海底管線端可能存有 微量油水，基本原因為作業環境測量未落實；中油公司97年 5 月19日工安環保事故調查報告亦載明：本案事故發生直接 原因為方井內系爭管線經3 次頂水仍有殘存油氣，一旦盲板 拆離，即會外洩，而承商備有桶子承盛流出之油水，即有油 氣存在，方井工作時，未持續偵測作業環境中之可燃性氣體 ，間接原因係方井內存有可燃性氣體，基本原因則係文發公 司作業環境測定點無法掌控油氣濃度等情，有上開中油大林 煉油廠工安環保事故調查報告、中油公司工安環保事故調查 報告各1 份附卷可參（見偵一卷第18至23頁）；高雄市政府 勞工局勞工檢查所更認定A 區2 號方井內存在可燃性氣體未 實施作業環境測定之立即發生危險事實，亦有高雄市政府勞 工局勞工檢查所97年4 月28日高市勞檢一字第0970003394號 函、高雄市政府勞工局勞工檢查所勞動檢查結果通知書、 100 年3 月8 日高市勞檢製字第1000002210號函各1 份在卷 可按（見偵一卷第71至72頁、院二卷第73頁），由此足見證
人李陌謀證述其有確實就A 區2 號方井內部執行環境測量乙 情，實難憑取。況苟案發時確有就A 區2 號方井內之可燃性 濃度詳細執行環境測定，且檢測結果可燃性濃度為零亦無違 誤，為何文發公司人員單純鎖螺絲之行為，竟會立即產生閃 燃，並因此導致告訴人2 人受有嚴重傷害，益徵證人李陌謀 於審判中之證詞要非實在，案發前其確未詳實就方井內之可 燃性濃度執行環境檢測，致未能測定出方井內仍存有油氣， 殆無疑義。
⒋而被告於事故發生前，未指揮、監督李陌謀確實測量A 區2 號方井，確認方井內無可燃性氣體存在，亦未要求李陌謀清 除該方井內之油類，且A 區2 號方井外僅有一臺比小型風扇 稍大之抽風機置於方井上方，並以管線通往方井內送風，業 經證人李陌謀、柯志祥證述在卷（見院二卷第262 頁反面、 265 至265 頁反面、268 、269 頁），中油公司工安環保事 故調查報告復載明本案事故發生之間接原因為方井工作時未 持續通風，中油公司人員在現場卻讓承攬商未依規定通風、 檢測，無強烈制止行為，安全警覺嚴重不足；高雄市政府勞 工局勞工檢查所亦認定，中油大林煉油廠有違反勞工安全衛 生設施規則第173 條應事先清除方井內危險物質，以及同法 第177 條第1 項應依危險特性採取通風措施，並指定專人對 於有易燃液體之蒸氣、可燃性氣體之濃度，於作業前測定之 情事（見偵一卷第23、25、71至72頁），足認被告於事故發 生前，未確實檢查文發公司安衛人員李陌謀就A 區2 號方井 執行環境測定時，其環境偵測儀器之施測點可否有效測定方 井內有無可燃性氣體、氧氣及有害氣體，亦未在方井內採取 適當之通風措施。又被告於告訴人2 人進入方井內施作時， 未加以阻止乙節，復經證人洪富添、薛寶山於審判中證述明 確（見院二卷第98頁反面至99頁、103 頁反面），是以，被 告在未確實監督環境測定結果，且未採取通風措施之情形下 ，貿然令告訴人2 人進入仍殘有油類之方井內施作，其有未 履行法律所課予作為義務之不作為，堪以認定。 ㈣被告之不作為與告訴人2 人之重傷害結果具有相當因果關係 ⒈告訴人2 人所受之傷害為重傷害：
按稱重傷者，謂其他於身體或健康，有重大不治或難治之傷 害，刑法第10條第4 項第6 款規定甚明。次按重傷，係指傷 害重大且不能治療或難於治療者而言，如傷害雖重大，而未 達於不能治療或難於治療之程度，仍難以重傷既遂論，最高 法院54年台上第1697號判例可資參照。查告訴人洪富添受有 臉部、軀幹、四肢二至三度燒傷（佔體表面積45％）之傷害 ，薛寶山則受有臉部、軀幹、雙上肢、雙下肢二至三度燒傷
（佔體表面積25％）及吸入性灼傷合併右側肺炎之傷害乙情 ，業如前述，而告訴人2 人所受之傷勢，經本院函詢國軍左 營總醫院，該院函覆告訴人洪富添所受體表面積45％燒傷及 告訴人薛寶山所受體表面積25％燒傷，依健保規定均符合重 大傷病條件，且告訴人洪富添、薛寶山疤痕增生肥厚部位分 別有13％、9 ％影響排汗功能，均已達難治之程度，有該醫 院出具之100 年3 月8 日醫左民診字第1000000702號函、 100 年3 月17日醫左民診字第1000000835號函各1 份在卷可 憑（見院二卷第67、69頁），依上開說明，告訴人2 人所受 之傷害自已達重大且難於治療之程度，應屬刑法第10條第4 項第6 款之重傷害無訛。國軍左營總醫院100 年3 月17日醫 左民診字第1000000835號函固載明告訴人2 人疤痕增生肥厚 部位影響排汗功能已達難治之程度，但身體其他正常部位皮 膚會代償性增加排汗量等情（見院二卷第69頁），然所謂重 傷害係針對人特定身體部位判斷是否有重大不治或難治之情 形，而非觀察人身體之所有機能綜合判斷，是以告訴人2 人 身體其他正常部位皮膚固會代償性增加排汗量，惟就渠等疤 痕增生肥厚部位而言，仍已達重大且難治之程度。被告之辯 護人辯稱告訴人2 人所受之傷害並非重傷害云云，洵不足採 。
⒉被告之不作為與結果間有相當因果關係：
①被告復辯謂：本案事故之發生係因文發公司員工伍銘銓使用 不安全工具敲擊致生火花，縱認被告有指示告訴人2 人進入 A 區2 號方井內施工，被告之行為亦與告訴人2 人重傷害之 結果間，並無相當因果關係云云。然參之證人薛寶山於審判 中證稱其在鎖螺絲之過程中，並未聽聞工具敲打聲等語（見 院二卷第96頁反面），證人李春忠於偵查、審判中證稱：案 發當時伊徒手轉螺絲，尚未轉上即發生氣爆，當時伊亦未聽 聞敲擊聲等語（見偵一卷第164 頁、院二卷第114 頁反面） ，證人何炳南於審判中亦證稱：案發當時為校正法蘭孔，伍 銘銓有持鐵製工具轉正，但伊等並未敲擊等語（見院二卷第 165 頁），核與證人伍銘銓於偵查中證稱：當時伊先徒手校 正法蘭孔，但板不動，伊即持工具扳手將法蘭孔校正完畢後 將工具歸位，此段期間均無事情發生，之後在方井內之人將 螺絲裝入，伊持物品回去放時，即已開始燃燒，當時伊人在 方井內上方，又方井內其他人均未攜帶工具，伊亦未使用金 屬工具敲擊等語（見偵一卷第165 至166 頁），以及證人即 文發公司安衛人員李陌謀於偵查中證述：案發當時李春忠、 伍銘銓及其他工人均未攜帶工具，伍銘銓僅持某尖銳工具穿 過孔對正，伊未聽聞伍銘銓或其他人有以金屬敲擊之聲音，
敲擊一定要所有螺絲穿過，欲鎖緊時始會用到工具（見偵一 卷第167 至168 頁），於審判中證述未聽聞任何人持工具敲 擊聲（見院二卷第263 頁）之情節大致吻合，綜上各節以觀 ，足信案發當時伍銘銓雖有使用工具校正法蘭孔，惟其無以 工具敲擊之情事，更未因其使用工具造成閃燃，本案事故之 發生應係方井內原殘留之油類未予清除，致方井內施工人員 鎖螺絲時，造成閃燃之火花。是以，中油公司97年5 月19 日工安環保事故調查報告，僅依據被告表示在事故發生前有 聽聞廠商工作人員使用金屬工具之敲擊聲，即研判本案造成 閃燃火花之直接原因為承商人員使用不安全金屬工具敲擊或 撞擊產生火花，引燃方井內已達燃燒界限之可燃性氣體（見 偵一卷第23頁），尚難憑採。
②再按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當 因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則， 綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為 在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生 同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與 結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同 一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者， 則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與 結果間即無相當因果關係（最高法院76年台上字第192 號判 例參照）。於不作為犯之情形，依上開說明，所謂相當因果 關係則指在一般情形下，行為人倘為法所要求之行為，必然 不會發生此結果，其不作為與結果間即有相當因果關係；反 之，若在一般情形下，倘行為人不為法所要求之行為，依客 觀之審查，該結果仍會發生者，則行為人之不作為與結果間 即無相當因果關係。本件倘被告確有詳實監督文發公司安衛 人員李陌謀實施環境測定之測定點，確認其檢測方井內可燃 性氣體之濃度值是否有誤，並採取適當之通風措施，依一般 情形，即不會因方井內人員單純鎖螺絲之行為造成閃燃火花 ，是被告之不作為與告訴人2 人之重傷害結果間具有相當因 果關係，應堪認定。
㈤檢察官雖認被告有未注意由系爭工程轄區部門林蒲課及監造 部門修護課指派人員在場監督，並注意文發公司在施工前應 取得局限空間施工工作許可證，以及告訴人2 人施工前應經 文發公司勤前教育之過失云云。惟轄區部門林蒲課及監造部 門修護課是否派員在場監督，為林蒲課及修護課本身有無盡 其職責之問題，被告僅係海業課所派遣就系爭管線吊裝工程 之現場連繫者，對於林蒲課及修護課是否派員到場監督自無 置喙之餘地，檢察官認被告就此部分具有過失，顯有誤會。
另因現場連繫人僅負施工現場安全警戒、連繫及場工施工時 看火者之責，以及依實際所需可為專任或機動，前揭工作許 可管制守則第5 點作業流程與說明4.2.1 規定甚明，是注意 文發公司應事先取得局限空間施工之工作許可證，以及告訴 人2 人於施工前應接受勤前教育，均非被告注意義務之範圍 ，則被告未促使文發公司申請工作許可證及未使告訴人2 人 在施工前進行勤前教育，自無過失可言。縱認被告就此部分 有過失，因文發公司有無取得工作許可證及告訴人2 人有無 接受勤前教育，僅係中油大林煉油廠內部之行政作業流程， 被告未加以履行，並不影響其所負有之監督承攬商安衛人員 選擇有效且足以涵蓋所有作業區域施測點執行環境測定，並 採取適當通風措施之作為義務，更與告訴人2 人之重傷害結 果間無任何因果關係。綜上所陳，被告並無檢察官起訴書所 載之上開過失，檢察官前揭所認，尚有未恰。
㈥綜上，被告客觀上有違反作為義務之不作為，且其不作為與 告訴人2 人之重傷害結果間具有相當因果關係，被告主觀上 復應注意監督承攬商安衛人員選擇有效且足以涵蓋所有作業 區域施測點執行環境測定，並採取適當之通風措施，而依當 時情形，亦無不能注意之情事，竟未予注意，其具有過失， 至為明確。是本案事證明確，被告犯行洵堪認定，應依法論 科。
二、論罪科刑：
㈠按對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不 防止者，與因積極行為發生結果者同，刑法第15條第1 項定 有明文。被告蕭振寶為中油大林煉油廠海業課之技術員，係 該煉油廠A 區2 號方井內系爭管線吊裝工程之現場連繫人員 ，為從事業務之人，且依民法第191 條之3 之規定，居於危 險源監督者之保證人地位，對於有油類存在之虞之A 區2 號 方井，負有監督承攬商安衛人員就方井內可燃性氣體濃度進 行環境測定時，應選擇有效且足以涵蓋所有作業區域之施測 點，以確認方內無油類存在，並依危險特性採取適當通風措 施之義務，詎其竟不作為，致告訴人2 人受有重傷害，其不 作為與重傷害結果間並具有相當因果關係，揆諸上開說明， 被告之不作為與因積極行為發生結果者同。是核被告所為， 係犯刑法第284 條第2 項後段之業務過失致人重傷害罪。被 告以一違反作為義務之不作為，導致告訴人2 人受有重傷害 ，為一行為觸犯數罪名之同種想像競合犯，應依刑法第55條 從一情節較重者處斷。
㈡爰審酌被告身為中油大林煉油廠海業課技術員，負責A 區2 號方井內系爭管線吊裝工程之現場連繫，本應注意負有施工
現場安全警戒之責，應確實監督承攬商安衛人員就方井內可 燃性氣體濃度進行環境測定時，應選擇有效且足以涵蓋所有 作業區域之施測點，以確認方內無油類存在，並應依危險特 性採取適當之通風措施，竟未盡其注意義務，於97年4 月25 日下午逕行通知告訴人2 人至A 區2 號方井內協助文發公司 工作，致告訴人洪富添受有臉部、軀幹、四肢二至三度燒傷 （佔體表面積45％）之重大難治之重傷害，薛寶山則受有臉 部、軀幹、雙上肢、雙下肢二至三度燒傷（佔體表面積25％ ）及吸入性灼傷合併右側肺炎之重大難治之重傷害，迄今亦 未與告訴人達成和解，賠償告訴人所受之損害，犯後並一再 表示本案發生原因係文發公司員工伍銘銓使用不安全工具所 造成，其無任何過失，實難認其有悔意，惟念其並無任何犯 罪前科，有臺灣高等法院被告前案紀錄表1 份在卷可考，被 告並表示願意各以新臺幣30萬元與告訴人2 人和解（見院二 卷第30頁），然因告訴人2 人恐和解影響渠等對於中油公司 之損害賠償請求權而未能成立（見院二卷第37至38頁），並 考量其教育程度、家庭經濟狀況等一切情狀，量處如主文所 示之刑。
據上論斷，應依刑事訴訟法第299 條第1 項前段，刑法第284 條第2 項後段、第55條，刑法施行法第1 條之1 ，判決如主文。
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