臺灣高等法院民事判決 100年度保險上字第10號
上 訴 人 李依霖
訴訟代理人 白友桂律師
陳一銘律師
被 上 訴人 保德信國際人壽保險股份有限公司
法定代理人 萬登博
訴訟代理人 施習盛律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年12
月21日臺灣臺北地方法院99年度保險字第13號第一審判決提起上
訴，本院於100年7月6日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人之法定代理人原為費吉，嗣於本院訴訟程序進 行中變更為萬登博，有經濟部100年6月16日函文、公司變更 登記表可稽(見本院卷第129至132頁)，茲據其具狀聲明承受 訴訟(見本院卷第126頁)，核與民事訴訟法第175條第1項規 定相符，應予准許。又上訴人提起上訴時，原係請求被上訴 人給付新臺幣（下同）500萬元，及自民國98年1月7日起至 清償日止，按年息10%計算之利息（見本院卷第7頁背面）， 嗣於100年7月6日言詞辯論期日變更上開利息之請求自98年1 月8日起算，經核係屬減縮應受判決事項之聲明，依民事訴 訟法第446條第1項但書及第255條第1項第3款規定，應予准 許，合先敘明。
二、上訴人主張：伊於97年11月6日向被上訴人投保主契約為「 終身壽險－指標變額型（不分紅）」之保險商品，並附加保 險金額為500萬元之「特定傷病終身健康保險附約」（下稱 系爭健康保險契約），上開契約並於同日生效。嗣伊因欲參 加婚宴而穿戴調整型內衣，致乳房漲痛，乃於97年12月10日 前往臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）就診，並於同日確 診伊罹患乳房惡性腫瘤(即乳癌)第三期，屬系爭健康保險契 約所承保之「特定傷病」。伊乃依系爭健康保險契約之約定 ，於97年12月23日向被上訴人請求保險給付，被上訴人依法 至遲應自伊提出申請之日起加計15日即98年1月7日給付保險 金，惟被上訴人竟以伊所罹患之乳癌係在系爭健康保險契約 之等待期內發生，不屬系爭健康保險契約之保險範圍為由， 而拒絕理賠。然系爭健康保險契約第2條第3項就「特定傷病 」所約定之等待期30天，應自97年11月6日起算至97年12月5 日止，而伊經萬芳醫院確診罹患乳癌之時間為97年12月10日
，自符合系爭健康保險契約所約定之「特定傷病」，且伊於 投保時，既依被上訴人之要求，前往其所指定之診所進行體 檢，經專業醫師檢查後，並未發現伊之乳房部位有任何異狀 ，被上訴人更據此核准系爭健康保險契約，足證伊於系爭健 康保險契約生效前，並未罹患乳癌，被上訴人既不能證明伊 於系爭健康保險契約生效前或等待期中即罹患乳癌，自應依 約給付保險金；另依保險法第54條第2項規定，倘保險人未 能確實證明免責事由之存在，保險契約應作有利於被保險人 之解釋，認定保險事故已發生等情，爰依保險法第34條、第 125條規定，及系爭健康保險契約第2條第3項、第10條、第 11條第2項之約定，求為命被上訴人給付500萬元及自98年1 月7日起至清償日止，按年息10%計算利息之判決。三、被上訴人則以：依萬芳醫院病歷摘要記載，上訴人於97年12 月10日至該院初次就診時即主訴「左乳房脹痛一個月」，該 院乃依據上訴人就醫之陳述，安排上訴人於97年12月10日、 12日施作檢查，並確認上訴人確實罹患乳癌，另依97年12月 10日萬芳醫院病歷專用紙上之人體圖像所示，上訴人左胸乳 房部位出現3.5×5cm hard mass之硬腫瘤，參酌美國麻省理 工學院之研究、臺灣乳房醫學會99年5月15日函文，以及國 內癌症專家許達夫醫師之文章等資料可知，上訴人之乳房腫 瘤成長至5×3.5公分，絕非其向伊投保後二、三十天即可形 成，合理推估應為130天以上，至上訴人之手術紀錄顯示乳 房腫瘤為3×3公分，乃係因上訴人經醫師建議先行進行多次 化療，待腫瘤變小後再進行外科手術切除所致；又上訴人投 保時，年齡為46至55歲，保額為500萬元，且健康告知事項 均正常，依伊體檢項目表之規範，僅係對上訴人作「一般體 檢」及「尿液常規檢查」，並未要求加作X光乳房攝影或胸 腹超音波等檢查，是伊於上訴人投保時之體檢未發現其乳房 有異狀，並不等於上訴人未罹患乳癌；上訴人所罹患之乳癌 第三期，既不符合系爭健康保險契約關於「特定傷病」之定 義，自非系爭健康保險契約所承保之範圍，與伊是否主張免 責事由或系爭健康保險契約之解釋無涉等語，資為抗辯。四、原審判決上訴人敗訴，上訴人聲明不服，提起上訴，其上訴 聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人500萬元， 及自98年1月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈢ 願供擔保請准宣告假執行。
被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
五、兩造不爭執之事實：
㈠、上訴人於97年11月6日以其自身為被保險人，向被上訴人投 保主契約為「終身壽險－指標變額型（不分紅）」之保險商
品，並附加保險金額為500萬元之系爭健康保險契約，並於 同日生效。
㈡、上訴人於97年12月10日經萬芳醫院確診罹患乳癌，並於同年 月23日向被上訴人申請「特定傷病」保險給付500萬元，被 上訴人則於98年7月9日發函通知上訴人拒絕理賠，並終止系 爭健康保險契約，及退還該部分已繳保費1萬3,059元。 上開事實並有保險單首頁、系爭健康保險契約、萬芳醫院乙 種診斷證明書、被上訴人98年7月9日信函可稽（見原審卷㈠ 第6至13頁），固堪信為真實。
六、上訴人雖主張伊所罹患之乳癌，係符合系爭健康保險契約所 約定之「特定傷病」，被上訴人應依約給付保險金云云。惟 為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查：㈠、按所謂健康保險，係以被保險人之身體健康為承保標的，填 補被保險人因疾病所造成之具體或抽象損害。而健康保險中 約定「等待期間」，乃基於保險契約為最大誠信契約及對價 平衡原則之考量，亦即該等待期間之設定，影響保險人對於 危險之估計及保險費之費率，此觀之行政院金融監督管理委 員會保險局所定「人身保險商品審查應注意事項」第78條第 1項明定：「除癌症保險及重大疾病保險外之健康保險，其 等待期間最長以三十日為限....健康保險等待期間之保險費 應於計算基礎內排除」益明（見原審卷㈢第6頁）。查系爭 健康保險契約第2條第3項約定：「本附約所稱『特定傷病』 ，係指被保險人(指上訴人)在本附約生效日起持續有效30 天後初次罹患並經醫院診斷符合下列定義之疾病....㈤癌症 ：係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤....」( 見原審卷㈠)第7、8頁），是依上開約定，上訴人所罹患之 乳癌，須在系爭健康保險契約生效日即97年11月6日起，持 續有效30日(下稱系爭等待期)即97年12月5日後初次罹患， 方符上開約定所稱之「特定傷病」，而屬被上訴人所承保之 保險事故範圍。
㈡、次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟法第282條 固規定法院得依已明瞭之事實，推定應證事實真偽，惟其推 定仍應本法院之自由心證，應用經驗法則而為之；又負舉證 責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心 證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同 一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判 斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原 已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證 事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存
在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任(最高 法院76年台上字第728號判例、93年度台上字第2058號判決 參照)。本件上訴人既主張伊所罹患之乳癌，係符合系爭健 康保險契約所約定之「特定傷病」，屬被上訴人所承保之範 圍云云，自應就上開有利於己之事實負舉證責任。㈢、上訴人固提出萬芳醫院97年12月22日所出具之診斷證明書， 證明伊係於系爭等待期過後始罹患惡性腫瘤云云。惟查，上 開診斷證明書記載：「民國97年12月10日當日施行乳房粗針 穿刺切片確定為乳房惡性腫瘤，並懷疑左側腋下淋巴轉移及 左側胸前轉移」(見原審卷㈠第12頁)，僅係表明上訴人於97 年12月10日經萬芳醫院確診罹患乳癌，並未認定上訴人究係 何時罹患乳癌。再經參酌萬芳醫院99年5月10日、99年12月 24 日、100年3月23日函文迭予記載：「一般腫瘤生長時程 常因人而異，有長有短，醫學上亦無一定之定論，若細胞惡 性度很差，腫瘤於短時間內快速生長而也時有所聞，因而推 測腫瘤發作之時程實困難之事，故而本院尚難以病人李依霖 之病歷確知其罹患乳房惡性腫瘤發病時程」、「因97年11月 7 日以前李員病患並未在本院就診，診察醫師未見到該病患 之實際情況，因而據以推測病患97年11月7日為健康之狀態 ，實為困難之事」等情(見原審卷㈡第218、219頁；本院卷 第61、62、64、65頁)，益證上開診斷證明書之記載，並不 足據為上訴人係於系爭等待期過後始罹患乳癌之認定。㈣、上訴人雖主張惡性腫瘤之生長型態具有多樣，會因病患之免 疫力或外力刺激等因素，而影響腫瘤之生長速度，無法斷言 伊係在系爭健康保險契約生效前或等待期中罹患乳癌云云， 並舉上開萬芳醫院99年5月10日、99年12月24日、100年3月2 3日函文為證。惟觀諸上開萬芳醫院之函文內容，僅係一再 指明該院無從依上訴人於97年12月10日所接受乳房粗針穿刺 之檢查結果，而推測其腫瘤發作之時程，並未述及上訴人所 罹患之乳癌究否可能於系爭等待期後始行發生並為轉移，是 上開萬芳醫院之函文，亦不足據為上訴人有利之認定。㈤、上訴人雖復提出97年11月7日之體檢報告書，主張伊依被上 訴人之指示，至其指定之診所進行體檢，並未發現伊之乳房 及腋窩淋巴腺有何異狀，足證伊於系爭健康保險契約生效前 ，並未罹患乳癌云云。惟查，上訴人投保時，其年齡為51歲 ，保險金額為500萬元，其填寫要保書「被保險人告知事項 」欄之事項時，均勾選「否」，有要保書可稽(見本院卷第 86 至88頁)，是依被上訴人公司體檢項目表之規範，上訴人 所需接受之體檢項目僅為「一般體檢」及「尿液常規」(見 本院卷第89、90頁)。又參諸上訴人所提出之體檢報告書，
關於醫師檢查事項部分，雖有涉及呼吸系統(包括肺、氣管 、肋膜、胸壁、腋窩淋巴腺)之檢查，惟上開部位之檢查， 既不包括乳房部位，且淋巴轉移部分，非經輔以科學儀器探 測，亦難發現，此觀諸上開萬芳醫院99年5月10日函文敘明 ：該院係於97年12月10日、12日分別安排上訴人施作乳房粗 針穿刺、切片MammographyR＋L、Breast雙側超音波、Abdom en等檢查後，始確定上訴人係罹患乳房惡腫瘤，並轉移至左 側腋下淋巴腺及左側胸前等情至明(見原審卷㈠第219 頁)， 是上開體檢報告書之記載，亦不足憑以認定上訴人於系爭健 康保險契約生效前，並未罹患乳癌。至上訴人所提出另件富 邦人壽保險股份有限公司被保險人體檢報告書，關於醫師檢 查事項部分，亦未包括乳房部位(見本院卷第99、115頁)， 依上開說明，自亦不足據為有利於上訴人之認定。㈥、另依被上訴人所提出萬芳醫院之病歷專用紙記載，上訴人於 97年12月10日初次就診時，業已發現其左胸乳頭周圍出現3. 5×5公分之硬塊(見原審卷㈡第168頁)，復參酌萬芳醫院99 年5月10日查覆原審之函文記載：「病人李依霖於97年12月5 日(應為97年5月10日之誤寫)初次門診時，僅提及因試穿某 種內衣而導致乳房疼痛，實際上仍需以醫療檢查結果為診斷 疾病之依據。....病人經檢查給果診斷為腫瘤實為常見個案 (亦即所謂臨床第三期，腫瘤大於五公分)....本院醫師立即 安排於97年12月10日、12日施作....等檢查，其檢查報告呈 現病人李依霖女士確實罹患乳房惡性腫瘤，並移轉至左側腋 下淋巴腺及左側胸前，當時告知病人確診為乳癌，同時立即 安排病人李依霖女士接受乳房切除手術及後續治療」等情（ 見原審卷㈡第218、219頁），足證上訴人於97年12月10日即 經確診罹患乳癌第三期，且已發生移轉現象。
㈦、再依臺灣乳房醫學會99年5月15日查覆原審之函文記載：「 腫瘤一般而言不會在五日內形成3.5公分，但乳房腫瘤的型 態有多種樣，生長的速度會因病人本身免疫力、腫瘤本身的 血管新生因子等影響而決定快慢。生長時間若無外在刺激加 入如：外傷撞擊、服用女性賀爾蒙，一般腫瘤的倍數生長時 間約是120天（範圍級距38至867天）(參考來源Spratt, Kaltenbach ML et al. Cytokinetic definition of acute and chronic breast cancer.Cancer Res1977;37:226-230) 。2公分的腫瘤變成4公分約120天，但因病人自我觸摸之感 覺不同，即病人能自我觸診到的腫瘤的存在從1公分至4公分 皆有可能」（見原審卷㈡第223頁），及被上訴人所提出之 美國2003年2月份「Women's Imaging」期刊記載：「根據新 發展之方法，可由乳癌之數量及大小來估計腫瘤之生長率。
依此方法....顯示侵略性乳癌之中位數(medi an)倍增時間 約為130天」(見原審卷㈡第153、154頁)、國內癌症研究者 許達夫醫師所著作之「癌症別急著開刀」文章記載：「大腸 癌或乳癌等『固體癌』的直徑倍增時間....是六個月。以上 的數據全都是平均值，個別病例之間則或長或短尚有小差異 。固體癌的組織型態可大概分類為：『腺癌』、『鱗狀上皮 細胞癌』.......選擇了159位腺癌患者，探討其腫瘤倍增時 間，....直徑倍增時間短於1個月者：0人；一～二個月約10 人，屬於少數，全體的八成，倍增時間是5個月或5個月以上 ，其中最多的約8個月；長於4年的人也有數位....日本全國 乳癌治療醫院的問卷調查中，我們收集到了44個帶有肺轉移 的病例....直徑倍增時間平均是9個月，分布情況如左： ～1.5個月2人；～3個月3人；～6個月10人；～1年13人；～ 2年11人；～4年4人；～8年1人」(見原審卷㈡第155至157頁 )，可知乳癌之生長速度雖因人而異，惟依上開醫學研究資 料顯示，惡性腫瘤直徑倍增時間約為4個月至6個月左右，且 並未發現低於1個月者。而上訴人係於97年12月10日經確診 罹患乳癌第三期，其腫瘤尺寸高達3.5×5公分，且已生移轉 現象，徵諸上開醫學研究資料，倘謂上訴人係於系爭等待期 後始罹患乳癌，並於短短5日內發展直徑倍增、轉移等罹病 進程，孰人能信。上訴人雖爭執上開醫學研究資料之取樣過 少，且非針對上訴人之病情所提供之具體意見，不足據以推 認伊罹患乳癌之時間云云。然查，上開醫學研究對象涵括東 、西方人士，且無論是臺灣乳房醫學會所援引之66年(西元 1977年)之研究，或美國2003年2月份期刊之研究，均直指腫 瘤倍增時間約為4個月左右(即120天～130天)，可見上開醫 學研究資料具有一致性及穩定性，堪予採信。上訴人既不能 舉證證明其他醫學文獻曾持相異之見解，則其空言質疑上開 醫學研究資料之專業性，自無足取。
㈧、依上所述，上訴人雖係於97年12月10日始經萬芳醫院確診罹 患乳癌第三期，惟上訴人既不能舉證證明其所罹患之乳癌， 係於系爭等待期過後(即97年12月5日以後)初次罹患，符合 系爭健康保險契約所約定之「特定傷病」，而被上訴人復以 上訴人於97年12月10日初次就診時即經確診罹患乳癌第三期 ，且已發生移轉現象，徵諸上開醫學研究資料，惡性腫瘤直 徑倍增時間約為4個月至6個月左右，且並未發現低於1個月 者等間接事實，證明上訴人係於系爭等待期前即罹患乳癌， 經核尚與一般經驗法則相符，堪予採信，揆諸上開說明，自 難認上訴人已盡舉證之責，是其請求被上訴人應依保險法之 規定及系爭健康保險契約之約定給付保險金，難認有據。又
本件並未涉及保險人主張免責事由之問題，兩造對於系爭健 康保險契約第2條第3項關於「特定傷病」之定義亦不爭執， 所爭執者，乃在於上訴人究否在系爭等待期屆滿前即已罹患 乳癌，是上訴人援引保險法第第54條第2項規定，主張被上 訴人未能確實證明免責事由之存在，保險契約應作有利於被 保險人之解釋，認定保險事故已發生云云，亦非有據。七、綜上所述，上訴人依據保險法第34條、第125條之規定，及 系爭健康保險契約第2條第3項、第10條、第11條第2項之約 定，請求被上訴人給付500萬元及自98年1月8日起至清償日 止，按年息10%計算之利息部分，自屬不應准許。原審就上 開部分所為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並 無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判， 為無理由，應予駁回。
八、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟 酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁 之必要，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 7 月 20 日
民事第十二庭
審判長法 官 吳謀焰
法 官 李瑜娟
法 官 許紋華
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 100 年 7 月 25 日
書記官 廖逸柔
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
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