臺北高等行政法院判決
100年度訴字第455號
100年7月14日辯論終結
原 告 陳素蓮
輔 佐 人 陳素滿
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民（總經理）
訴訟代理人 黃琡鈐
蔡明玲
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
0 年1 月21日勞訴字第0990034754號訴願決定，提起行政訴訟，
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係臺北縣按摩業職業工會被保險人，以因雙 眼黃斑部視網膜病變申請失能給付。案經被告審查，原告於 民國95年9 月10日再加保前失能程度已達勞工保險失能給付 標準附表第3-2 項第3 等級，惟係屬停保期間發生之事故， 應不予給付；又原告於99年1 月5 日診斷失能時，失能程度 仍符合同表第3-2 項第3 等級，因失能等級並未提高，乃以 99年5 月12日保給殘字第09960303360 號函核定所請失能給 付不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委 員會（下稱監理會）申請審議，經該會於99年8 月16日以99 保監審字第2317號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願 經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告領有91年1 月24日中度及99年1 月5 日重度視障之殘 障手冊，足見原告視障，確有由中度加重至重度之障別提 升情形，被告不予失能給付，實無理由。
（二）有關視力之測定，申請要件應用萬國式視力表以矯正後視 力為準，被告卻以矯正前的診斷，於法不合。勞保局認定 之3-2 項第3 級，幾近全盲，顯不適用在原告91年1 月24 日中度視障之情形，因原告於95年9 月至11月間尚有通過 彭婉如文教基金會辦理之照顧服務員訓練，如非視力能見 度尚可，何能取得結業證明。
（三）被告未考量原告在86年10月1 日退保前已有加保事實，當 時應已存在等級較輕之失能情形（如90年12月26日馬偕紀 念醫院之診斷），作為有利原告之認定，自難認屬客觀公
平公正之處分。
（四）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、命被告作成核付新臺幣1,229,172 元失能給付之行政處分 。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）原告於99年3 月18日因雙眼黃斑部視網膜病變申請失能給 付案，查其於86年10月1 日退保，95年9 月10日起斷續加 保迄今。經被告將天主教耕莘醫院（下稱耕莘醫院）99年 3 月12日出具之失能診斷書、調取該院病歷資料及身心障 礙鑑定資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以 ：「原告既於91年1 月24日申請重度視障，表示當時兩眼 矯正後視力均不到0.01（實際右眼20公分辨指數，左眼0. 005 ），相當於勞保失能第3-2 項第3 等級之程度。原告 患有兩眼高度近視併黃斑部退化症，依理95年9 月10日再 加保前之視力亦應差不多。99年1 月5 日診斷失能時兩眼 矯正後視力為10公分辨指數，雖較前惡化，但其失能等級 （項目）仍屬同一等級，並未提高。」據此，原告停保期 間於91年1 月17日就診，95年9 月10日再加保前雙眼視力 失能程度已達勞工保險失能給付標準附表第3-2 項第3等 級（雙目視力減退至0.02以下，未達失明者。），惟因屬 停保期間之失能程度，應不予給付。其於99年1 月5 日診 斷失能時，失能程度仍符合同表第3-2 項第3 等級，因失 能等級並未提高，依前揭規定，被告於99年5 月12日以保 給殘字第09960303360 號函核定所請失能給付不予給付。（二）原告不服被告核定，向監理會申請審議，經該會特約專科 醫師審查表示，依耕莘醫院91年1 月17日初診之檢查記錄 ，當時原告右眼最佳視力僅餘20公分辨指數，左眼為0.00 5 ，已符合勞工保險失能給付標準附表第3-2 項第3 等級 ，此為95年9 月10日再加保前已確定之失能程度，到99年 1 月5 日提出失能鑑定時，雙眼視力皆為10公分辨指數， 未達失明程度，仍屬同表第3-2 項第3 等級。監理會以本 案先後經被告及該會特約專科醫師予以詳查，咸認原告所 患於95年9 月10日再加保前符合勞工保險失能給付標準附 表第3-2 項第3 等級，係屬停保期間發生之失能事故，原 告於99年1 月5 日診斷失能時，失能等級並未提高，從而 ，被告原核定所請失能給付不予給付，即無違誤，乃於99 年8 月16日以99保監審字第2317號審定書審定駁回。（三）原告訴稱被告認定其為重度視障，與91年1 月31日所核發
之身障手冊記載有出入，其眼疾係由中度轉為重度，99年 6 月1 日所核發之手冊方為重度視障且永久有效云云。經 查，原告91年1 月24日鑑定（91年1 月31日核發）之身心 障礙手冊記載為視障「中度」，99年1 月5 日鑑定（99年 6 月1 日換發）之身心障礙手冊則記載為視障「重度」， 是其前後身心障礙鑑定之結果確有加重情形，然其所患之 失能程度及是否加重等情形，仍應依勞工保險失能給付標 準附表規定之標準認定。本案先後經被告及監理會2 位特 約專科醫師審查，咸認原告於86年10月1 日退保，95年9 月10日再加保前失能程度已符合勞工保險失能給付標準附 表第3-2 項第3 等級（91年1 月間原告之右眼最佳視力僅 餘20公分辨指數，左眼為0.005 ），因屬停保期間之失能 程度，應不予給付。又原告於99年1 月5 日診斷失能時， 失能程度仍符合同表第3-2 項第3 等級，因失能等級並未 提高，依前開規定，被告核定所請失能給付不予給付，應 無不當。
（四）被告復將原告提出之馬偕醫院90年12月26日出具之乙種診 斷證明書、耕莘醫院99年12月17日出具之乙種診斷證明書 ，併全案再送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以「1 米指數即在0.02以下，20公分、30公分、50公分指數皆屬 0.02以下，均屬3-2 項3 級。」據此，原告再加保前於91 年1 月17日至耕莘醫院初診、91年1 月24日複診，失能程 度皆屬勞工保險失能給付標準附表第3-2 項「雙目視力均 減退至0.02以下，未達失明者。」為第3 等級；且其於99 年1 月5 日診斷失能時，失能程度仍屬同附表第3-2 項第 3 等級，失能等級並未提高。
（五）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不 爭執，且有原告勞工保險失能給付申請書及給付收據、被告 99年5 月12日保給殘字第09960303360 號函、監理會99保監 審字第2317號審定書、勞委會100 年1 月21日勞訴字第0990 034754號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不 服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告視障由91年之中度 ，至99年升至重度，顯見加保後視障程度確有加重，被告應 予失能給付，據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告是 否符合請領失能給付之要件？原處分駁回原告申請是否適法 ？
五、本院之判斷：
（一）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者 ，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。 」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後 ，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人 自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規 定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領 失能補助費。……。」勞工保險條例第19條第1 項、第53 條定有明文。次按勞工保險失能給付標準附表「眼」失能 種類第3-2 項「雙目視力均減退至0.02以下，未達失明者 。」為第3 等級。
（二）本件原告於86年10月1 日退保，於95年9 月10日起斷續加 保迄今，有勞工保險被保險人投保資料表附卷可稽，原告 於99年3 月18日，以雙眼黃斑部視網膜病變申請失能給付 ，固提出耕莘醫院99年3 月12日診斷證明，惟查： 1、經被告將原告所送耕莘醫院99年3 月12日失能診斷書、相 關病歷資料及身心障礙鑑定資料，併全案送請勞保局特約 專科醫師審查意見略以：「陳君既於91年1 月24日申請重 度視障，表示當時兩眼矯正後視力均不到0.01（實際右眼 20公分辨指數，左眼0.005 ）相當於勞保失能給付標準附 表第3- 2項第3 等級之程度，原告患有兩眼高度近視併黃 斑部退化症，依理95年9 月10日再加保前之視力亦應差不 多。99年1 月5 日診斷失能時兩眼矯正後視力為10公分辨 指數，雖較前惡化，但其失能等級（項目）仍屬同一等級 ，並未提高。」此有前開醫師審查意見表附原處分卷可稽 ，故被告據以認定原告於95年9 月10日加保前，即已有勞 保失能給付標準附表第3-2 項第3 等級之失能，加保後失 能等級仍同，故非屬保險期間所生之保險事故，而駁回原 告申請，洵非無據。
2、原告雖主張原處分所據審查意見，誤認原告於91年期間係 屬重度視障，實則原告當時僅屬中度視障云云，經查，台 北縣政府前函送被告之身心障礙個案資料卡中，確有誤載 原告重度視障之鑑定日期為91年1 月24日，惟嗣已更正重 度視障鑑定日期為99年1 月5 日，91年1 月24日視障中度 永久有效等情，此有台北縣政府99年4 月8 日北府社障字 第0990286338號函、更正後之個案卡附於原處分卷可參， 被告原審查醫師審查意見雖就申請重度視障時間，有所誤 引，然其審查已併予參酌原告病歷資料，即係依耕莘醫院 91年1 月17日之初診檢查，原告右眼20公分辨指數、左眼 0.005 ，而認定原告當時情形已屬第3-2 項第3 等級之失 能，此亦有耕莘醫院診斷證明書可據，故其審查結論自難
認有錯誤。且原告申請爭議審議，監理會特約醫師審查意 見亦認︰「依耕莘醫院91年1 月17日眼科初診之檢查紀錄 ，當時陳女士之右眼最佳視力僅餘20公分辨指數，左眼為 0.005 ，已屬3-2 項第3 等級之失能，此為95年9 月10日 再加保前已確定之失能程度，到了99年1 月5 日提出失能 鑑定時，雙眼視力皆為10公分辨指數，仍未達失明程度， 仍屬3-2 項第3 等級」等語，故前後2 次審查意見均屬一 致，是以原告主張被告因誤認其91年即屬重度視障，故審 查結果錯誤，應非可採。
3、又原告主張其視障程度自加保後由中度惡化至重度，乃屬 加保後所發生之保險事故，被告應予給付一節，經查，原 告所稱之身心障礙等級，係以身心障礙者保護法、身心障 礙者鑑定作業辦法、身心障礙等級之規定為依據；與勞保 失能給付係依勞工保險、勞工保險失能給付標準，二者法 令依據、等級標準均有不同，身心障礙等級僅有輕度、中 度、重度、極重度之分；勞工保險失能等級共分為15等級 ，不同等級之失能，本係隨疾病病程及治療效果而逐漸變 化，等級之提高，並非以一時性之失能狀態變化為斷，而 須符合經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療 效果之要件，以勞工保險失能給付標準第3-2 項第3 等級 為例，該項目失能狀態係「雙目視力均減退至0.02以下， 未達失明者」，提高至上一級第3-1 項第2 等級即指「雙 目均失明者」，故視力0.02以下至符合失明之情形間，本 有其變化之進程，原告主張失能情形惡化，即屬加保後所 生之保險事故，尚難遽予憑採。
4、本件原告於91年1 月24日所為鑑定，其右眼矯正視力為30 公分處辨別手動、左眼50公分處辨別手指處，有耕莘醫院 診斷證明書及病歷可參；99年1 月5 日診斷失能時兩眼矯 正後視力為10公分辨指數，亦有勞工保險失能診斷書可憑 ，依審查意見，1 米指數即係視力0.02以下，故原告91年 及97年之情形，均在0.02以下應可確認，然前開標準就「 失明」之定義乃為「包括眼球喪失或摘出或僅能辨明暗或 辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數」，故原 告之視力，既仍可辨眼前5 公分以上之手指數，顯未達3- 1 項第二等級之失能狀態，則被告依前開診斷資料，認定 原告加保後之失能程度，與停保期間之失能程度相同等級 ，而認定此失能屬停保期間之事故，駁回原告失能給付之 申請，於法並無違誤。
5、至於原告主張其於86年退保前，應即有視力失能之情形一 節，經查，勞保被保險人於保險期間內發生保險事故，本
得依相關規定申請給付，且領取保險給付之請求權，自得 請領之日起，因二年間不行使而消滅，亦為勞工保險條例 所明定，本件原告主張其退保前失能，並無相關證明可佐 ，縱認屬實，原告未依規定於期間內申請，被告依法無從 受理，且亦與原處分認定事實之正確與否無關，故原告此 部分之主張，亦難憑採。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告以原告95年9 月10日再 加保前失能程度已達勞工保險失能給付標準附表第3-2 項第 3 等級，惟係屬停保期間發生之事故，本件申請之失能等級 並未提高，故不應給付而駁回原告申請，於法並無違誤，爭 議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷 ，並判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及聲明陳述，於判決 結果無影響，爰不逐一論列，又原告雖於言詞辯論終結後， 以被告提院辯論卷證未依法送給原告為由，聲請再開言詞辯 論，惟查被告於本案所提答辯狀及補充答辯狀，均已函送原 告，被告主張之證據內容亦經被告於書狀中引述明確，無礙 原告攻擊防禦，原告聲請再開言詞辯論，核無必要，不予准 許，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 7 月 28 日 臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 許瑞助
法 官 鍾啟煌
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 100 年 7 月 28 日 書記官 林苑珍