臺北高等行政法院判決
100年度簡字第18號
原 告 許大清
輔 佐 人 林大欽
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民（總經理）
訴訟代理人 呂麗捐
黃粲閎
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99
年11月8 日勞訴字第0990016926號訴願決定，提起行政訴訟，本
院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
（一）原告以於96年5 月23日之職業傷害致「腰椎閉鎖性骨折、 未明示全身或局部之骨關節病」等症，曾斷續領取96年5 月26日至97年4 月8 日期間共309 日職業傷害傷病給付。（二）嗣原告以同一傷病繼續申請97年1 月10日至97年1 月19日 及97年4 月9 日至97年5 月23日期間職業傷害傷病給付。 案經勞工保險局審查，依其特約專科醫師審查意見，認原 告所患自97年4 月9 日起應可恢復工作能力，乃核定發給 97年1 月10日至97年1 月19日期間職業傷害傷病給付，餘 所請97年4 月9 日至97年5 月23日期間不予給付。原告不 服，層經審議、訴願及行政訴訟，均遭駁回在案。（三）原告再以同一事故致「腰椎第1 節骨折、頸部椎間盤神經 壓迫、腰部椎間盤神經壓迫」，繼續申請97年4 月9 日至 98年5 月23日期間職業傷害傷病給付。經該局以原告所請 97年4 月9 日至97年5 月23日期間傷病給付係屬重複請領 ，依據勞工保險條例第22條規定，應不予給付。至後續所 請97年5 月24日至98年5 月23日期間職業傷害傷病給付， 據專科醫師審查意見認其所患疾病，應屬退化病變引起， 不可歸因於96年5 月23日之事故，乃以98年11月23日保給 簡字第021246816 號函核定（下稱原處分）不予給付。原 告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於99 年4 月27日以99保監審字第0100號審定書審定申請審議駁 回後，原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政 訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告為台東縣電氣裝修職業工會被保險人，於96年5月23 日工作中，自約5米高之梯子墜落至地面，受有腰椎第一 節骨折，頸部及腰部椎間盤壓迫損及神經之重傷，不只無 法工作，還需持續門診治療復健，甚且已達永遠無法恢復 之中度肢障程度（原證二：中華民國身心障礙手冊影本） 。
（二）原告就醫期間曾斷續領取96年5月26日至97年4月8日期間 共309日職業傷病給付，後所申請自97年4月9日至97年5月 23日期間之傷病給付，勞工保險局核定不予給付，曾經審 議、訴願及行政訴訟，均遭駁回。惟原告之病況並未康復 ，且日愈加劇，乃於98年11月12日再次申請自97年4 月9 日至98年5 月23日期間傷病給付，因97年4 月9 日至97年 5 月23日期間傷病給付屬重複申請，勞工保險局核定不予 給付，至後續所請97年5 月24日至98年5 月23日期間傷病 給付，勞工保險局認原告已恢復工作能力，仍核定不予給 付，原告遂向勞工保險監理委員會申請審議，該會以99年 4 月27日99保監審字第0100號審定書駁回，原告不服，再 向行政院勞工委員會提起訴願，經99年11月8 日勞訴字第 0990016926號決定書決定訴願駁回。（三）核被告審查所據特約醫事單位之病歷資料陳舊缺漏，原告 亦無訴願決定書所指於97年11月17日至亞東紀念醫院申請 檢查肌電圖一事，故其所為之審查與原告之病情不符，不 足為採。
（四）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應作成准予給付原告新臺幣（下同）壹拾壹萬陸仟捌 佰元職業傷病給付，及自起訴狀繕本送達之翌日起，至清 償日止按年息百分之五計算之利息之行政處分。 3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）原告以於96年5 月23日之職業傷害致「腰椎閉鎖性骨折、 未明示全身或局部之骨關節病」等症，曾斷續領取96年5 月26日至97年4 月8 日期間共309 日職業傷害傷病給付， 嗣以同一傷病繼續申請97年1 月10日至97年1 月19日及97 年4 月9 日至97年5 月23日期間職業傷害傷病給付，案經 被告審查，核定發給97年1 月10日至97年1 月19日期間共 10日職業傷害傷病給付（連前發給309 日，共給付319 日 ），餘所請97年4 月9 日至97年5 月23日期間不予給付， 原告不服，層申請審議、訴願及行政訴訟，均遭駁回在案 。
（二）嗣原告再以同一事故致「腰椎第1 節骨折、頸部椎間盤神 經壓迫、腰部椎間盤神經壓迫」繼續申請97年4 月9 日至 98年5 月23日期間職業傷害傷病給付，經被告於98年11月 23日以保給簡字第021246816 號函復原告以97年4 月9 日 至97年5 月23日期間傷病給付屬重複申請，依勞工保險條 例第22條規定應不予給付；餘97年5 月24日至98年5 月23 日期間，據醫理見解認其所患於前給付319 日已屬合理； 未有明確證據顯示所患頸神經壓迫或骨關節病與96年5 月 23日傷害有關，核定不予給付。原告不服，申請審議，經 被告洽調原告於亞東醫院就診之病歷資料( 附件5)、健保 就醫紀( 附件7)送請專科醫師審查認：「1 、96年5 月23 日之受傷…請領傷病給付至97年4 月8 日計319 日已屬寬 鬆。2 、97年10月23日門診紀錄TA( 交通意外事故) 有幾 天了。3.今之頸椎第3-6 節、腰椎第3-5 節、腰椎第5 節 、薦椎第1 節椎間盤突出範圍廣泛，應屬退化病變引起， 不能歸因於96年5 月23日之受傷。再請領97年4 月9 日至 98年5 月23日之傷病給付並不合理。」復依勞工保險監理 委員會特約專科醫師之審查意見：「申請人於發生事故後 ，於台北市立聯合醫院持續復健，…根據台大醫院97年9 月22日之神經學紀錄，下肢肌力為5 分，肌腱反射正常， 無病理性反射，無僵直步態，可見其下肢肌力功能已回復 正常狀態，給付至97年4 月8 日應已合理；其餘頸椎及腰 椎之退化病變，與事故應無直接關係，非職業傷病。」予 以審定駁回 。其不服，提起訴願，經行政院勞工委員會 訴願決定駁回 。
（三）關於原告主張所為審定與原告之病情不符部分： 1、原告雖主張其未於97年11月17日申請檢查肌電圖，特約專 科醫師審查所據之原告病歷資料陳舊漏誤，所為之審定與 原告之病情不符，不足為採。原告確因96年5月23日工作 中墜落撞傷導致日常生活及行動不便，無工作能力。惟查 勞工保險給付除審核被保險人或受益人檢附之資料、診斷 書等書面資料外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見 或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第 11條第2項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師 12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條等規定自明 。而被告聘請特約專科醫師提供意見，僅係借助專業醫師 判讀相關文件提供專業意見，而最終審查核定權仍在原處 分機關。
2、被告為求慎重，另將原告於台北市立聯合醫院和平院區、 亞東紀念醫院、國泰醫療財團法人內湖國泰診所等歷次應
診病歷資料、健保就醫紀錄併申請書件，陸續送請多位專 科醫師就「原告所患與其工傷事故之因果關係」，及「何 時可恢復工作能力」等節簽示審查意見，咸認原告因96年 5 月23日事故所致「腰椎第1 節骨折」，於前給付已屬合 理，至所患「頸部椎間盤神經壓迫、腰部椎間盤神經壓迫 」係屬普通疾病，與96年5 月23日事故無關，被告所為處 分於法並無違誤。
（四）被告並聲明：
1、原告之訴駁回。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、經查：
（一）原告以於96年5 月23日之職業傷害致「腰椎閉鎖性骨折、 未明示全身或局部之骨關節病」等症，曾斷續領取96 年5 月26日至97年4 月8 日期間共309 日職業傷害傷病給付， 嗣原告以同一傷病繼續申請97年1 月10日至97年1 月19日 及97年4 月9 日至97年5 月23日期間職業傷害傷病給付， 經被告審查，再核定發給97年1 月10日至97年1 月19日期 間職業傷害傷病給付，總計發給319 日等情，有傷病給付 受理編審清單附於原處分卷（第1-2 頁）可稽，而原告所 申請97年4 月9 日至97年5 月23日期間職業傷害傷病給付 ，則經被告駁回，原告不服，經提起爭議審議、訴願、行 政訴訟及上訴，均遭駁回而確定等情，亦有被告97年7 月 8 日保給簡字第021114909 號函、爭審會97保監審字第32 38號審定書、勞委會勞訴字第0970036747號訴願決定書、 本院98年度簡字第268 號判決、裁定附於原處分卷可參（ 第18頁、第74頁、第89頁、第111 頁-127頁），應堪認定 。
（二）原告再於98年11月12日申請97年4 月9 日至98年5 月23日 期間職業傷害傷病給付，經被告駁回，原告不服，循序提 起行政訴訟等情，亦有原告98年11月12日勞工保險傷病給 付申請書及給付收據、被告98年11月23日保給簡字第0212 46816 號函（即原處分）、勞工保險監理委員會99年4 月 27日保監審字第0100號審定書及勞委會99年11月8日勞訴 字第0990016926號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬 實。
（三）原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以被告所為審定 與原告之病情不符據為主張，故本件應審酌之爭點即為： 本件被告採用專科醫師之審查意見，認定原告自97年4 月 9 日應可恢復工作能力，是否錯誤或違法？被告否准原告 申請，是否有據？
五、本院之判斷：
（一）按「同一種保險給付，不得因同一事故而重複請領。」「 被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未 能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起 ，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」「職業傷害補 償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分 之七十發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者 ，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資 之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第22條、第34條 、第36條定有明文。
（二）關於原告申請97年4 月9 日至97年5 月23日期間職業傷害 傷病給付部分：
有關此段期間職業傷病給付部分，前經原告申請，並經被 告駁回確定在案，有被告97年7 月8 日保給簡字第021114 909 號函、爭審會97保監審字第3238號審定書、勞委會勞 訴字第0970036747號訴願決定書、本院98年度簡字第268 號判決、裁定附於原處分卷可參，是原告此部分請求之訴 訟標的法律關係，顯已為前揭確定判決之效力所及，原告 就此部分提起行政訴訟，於法自有未合，原處分認屬重複 請領而核定不予給付，尚非無據。
（三）關於原告申請97年5 月24日至98年5 月23日期間職業傷害 傷病給付部分：
1、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議 爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位 、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求 提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪 資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片( Ｘ光照片) 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫 院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。 」勞工保險條例第28條定有明文。職業傷病之認定，涉及 專業醫理之判斷，被告於審核給付案件時，除據被保險人 或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外 ，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解 實情，故勞工保險條例明文規定被告或勞工保險監理委員 會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另 行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所 檢送必要相關診療病歷，以為審核之依據。
2、原告申請97年5 月24日至98年5 月23日期間傷病給付，被 告以前案被告依審查醫師醫理見解，認定原告情形自97年 4 月9 日起應可恢復工作能力，該案並經法院判決確定，
且本件亦經被告送請含職業醫學科之特約醫師審查，與監 理會專科醫師同認原告所受壓迫性骨折傷害，原給付319 日職業傷病給付應已足夠，頸及腰第1 節以外之症狀，屬 退化性病變，與系爭事故之傷害無關，故被告據醫理意見 以原告所受職業傷害給付至97年4 月9 日已敷需求，而駁 回原告申請97年5 月24日至98年5 月23日期間職業傷病給 付之申請，核其認事用法，亦非無據。
3、原告雖主張其於96年5 月23日遭受職業傷害，病況加劇， 腰椎第一節骨折尚未癒合，頸部及腰部椎間盤神經壓迫神 經受損仍門診治療復健云云，惟查：
(1)原告於96年5 月24日因腰椎第一節壓迫性骨折，至台北市 立聯合醫院急診入院治療，經最後一次門診X 光片判斷， 骨折已癒合，但仍殘存腰部不適之症狀，活動量有些受限 ……。等情，有該院97年9 月12日北市醫和字第09732063 000 號函附於原處分卷可稽，而原告就其主張腰椎第一節 骨折尚未癒合之事實，亦未提出具體證明可佐，是其主張 職業傷害骨折未癒，尚非可採。
(2)至於原告主張其頸部及腰部椎間盤神經壓迫神經受損一節 ，經被告洽調原告健保就醫紀錄、亞東醫院之病歷資料併 全案送請其特約專科醫師審查，據其簽示審查意見略以： 「1 、96年5 月23日之受傷為腰椎第1 節壓迫性骨折，並 已休養、復健，請領傷病給付至97年4 月8 日計319 日已 屬合理。2 、今之頸椎第3-6 節（C3-6）、腰椎第3-5 節 （L3-5）、腰椎第5 節- 薦椎第1 節（L5-S1 ）椎間盤突 出範圍廣泛，應屬退化病變引起，不能歸因於96年5 月23 日之受傷。再請領97年4 月9 日至98年5 月23日之傷病給 付並不合理。」而勞工保險監理委員會亦據其特約專科醫 師就全案資料提供審查意見略以：「申請人於發生事故後 ，於台北市立聯合醫院持續復健，至96年12月25日門診紀 錄偶有頸項及肩膀疼痛，97年7 月17日頸椎X 光顯示有輕 度退化性骨刺，97年9 月22日至台大醫院就診懷疑頸椎病 變，於97年10月6 日轉至亞東醫院復健科，97年11月17日 （按：此為亞東紀念醫院檢查報告單所載申請時間）上下 肢肌電圖顯示正常，神經傳導速度檢查亦在正常範圍，頸 椎X 光顯示有多發性骨刺，98年1 月16日X 光顯示有第4 、5 腰椎，第5 腰椎及第1 薦椎膨出椎間盤，根據台大醫 院97年9 月22日之神經學紀錄，下肢肌力為5 分，肌腱反 射正常，無病理性反射，無僵直步態，可見其下肢肌力功 能已回復正常狀態，給付至97年4 月8 日應已合理；其餘 頸椎及腰椎之退化病變，與事故應無直接關係，非職業傷
病。」是以被告參酌審查醫師專業意見作成處分，尚難認 其調查證據及認定事實有何違法瑕疵可言。
(3)且查，前開審查醫師均係依據被告函調之原告就診病歷而 為判定，此有被告函調原告至亞東醫院復健科97年10月6 日初診，迄自98年12月31日門診之病歷資料，附於原處分 卷可稽，原告主張被告引用之病歷過於陳舊，應非實在。 至於原告主張其於97年11月17日並未作肌電圖檢查，訴願 決定所稱上下肢肌電圖顯示正常與原告病情不符一節，經 查，依亞東醫院97年10月29日原告門診病歷有關診斷治療 （Plan），確有EMG 和NCV 之檢查之記載（神經傳導速度 〈Nerve Conduction Velocity，簡稱NCV 〉及肌電圖〈El ectromyography，簡稱EMG 〉檢查的目的在評估神經肌肉 之病變。藉由記錄神經或肌肉的電位變化，得以判斷病變 的位置及性質，進而決定治療方向。) ，且原告97年11月 17日門診病歷亦記載：檢查發現（Objective ）肌電圖判 讀在正常界限（The findings of EMG study are within normal limits.），此有病歷在卷可稽，而依原告提出之 98年1 月15日CT檢查報告單，其中主訴及病史中亦有相同 記載，足見被告所據檢查內容、見解與原告實際病況並無 不符之處。
(4)再查，原告主張其受傷後已達中度肢障程度，雖據其提出 身心障礙手冊影本為證，惟查，身心障礙等級之認定，所 依據之法規及判斷標準，其立法目的及保障範圍與勞工保 險條例之失能給付並不相同，原告自難以其經認定為中度 肢障，即逕認可得續領職業傷害給付。且依行為時勞工保 險條例第34條第1 項規定，被保險人因執行職務而致傷害 或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，「正在治療 中者」，得依規定請領職業傷害補償費或職業病補償費； 同條例第54條第1 項規定，被保險人因職業傷害或罹患職 業病，「經治療終止後」，如身體遺存障害，適合殘廢給 付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為 永久殘廢者，得請領殘廢補償費。是可知勞工保險條例職 業傷病給付係針對勞工治療期間未能取得薪資之補償，如 已治療終止而遺有障害，永久無法痊癒，自應屬補助工作 能力減損之殘廢給付範疇，本件被告認原告所受職業傷害 ，已給付319 日職業傷病給付，應屬足夠已如前述，且原 告亦以同一職業傷害申請職業傷病殘廢給付，經審查認符 合第55項（脊柱遺存畸形），有97年12月29日保給核字第 097031037798號函在卷可稽，是可認系爭傷害應已屬治療 終止而遺有障害之情形，雖原告仍續以藥物或復健之方式
，改善主觀之疼痛不適症狀，然此與回復身體客觀機能之 治療，已屬有別，故原告申請97年5 月24日至98年5 月23 日職業傷病給付，即難認屬有據，不應准許。
六、綜上所述，原告主張均非可採，被告認定原告部分申請屬重 覆請領，且系爭事故所致傷害，原告自97年4 月9 日起已可 恢復工作能力，故以原處分核定不予給付，核無違誤，爭議 審定及訴願決定亦無不合，從而原告訴請撤銷，並請求判決 如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於 判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額為11 6,800 元，未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞 辯論逕為判決，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 100 年 7 月 28 日 臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 7 月 28 日 書記官 林苑珍