最 高 行 政 法 院 裁 定
100年度裁字第1726號
上 訴 人 游文治即游文治精神科診所
吳東洀即吳東洀小兒科診所
劉家善即衛視眼科診所
羅倫檭即羅倫檭診所
簡美華即簡美華眼科診所
王丕振即詠仁診所
盧勝堂即盧內科診所
陳信利即嘉信眼科診所
鐘朝海即鍾愛診所
徐英輝即英倫小兒科診所
鄒幼君即鄒幼君皮膚科診所
李永磐即明道小兒科診所
陳建平即良平診所
謝明哲即謝明哲診所
陳恒源即明光眼科診所
陳榮集即陳外科診所
廖子碩即名淵內兒科診所
賈惠洲即惠承診所
林寶幼即寶仁復健科診所
許廣琳即許耳鼻喉科診所
張安地即張安地小兒科診所
陳萬得即陳萬得小兒科診所
趙榮杰即傑出診所
林世強即世民小兒科診所
送達代收人 林健煌
區成功路306巷2號
劉昭賢即劉昭賢精神科診所
賴愈凱即賴愈凱婦產科診所
康乃文即康乃文診所
盧啟文即松柏診所
葉建國即葉婦產科診所
楊聰明即楊聰明診所
林良隃即芸通耳鼻喉診所
共 同
訴訟代理人 蔡欽源 律師
蘇嘉瑞 律師
馬傲秋 律師
被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英
訴訟代理人 蔡順雄 律師
曹詩羽 律師
陳怡妃 律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國99年5月1
3日臺北高等行政法院97年度訴字第1132號判決，提起上訴，本
院裁定如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由， 不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第 1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而 判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。 是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第24 3條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不 當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該 法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法 則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解 之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情 形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之 事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者 與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之 違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。二、本件上訴人為西醫基層診所，與被上訴人訂有「全民健康保 險特約醫事服務機構合約」，辦理全民健康保險之醫療業務 ，負責提供保險對象醫療服務。被上訴人於完成民國93年及 94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，因結算點值低 於每點核定金額，就結算金額與核定金額相抵扣後，產生應 追扣之醫療費用，遂於95年6月間由各分局發函向上訴人追 扣93、94年度之醫療費用，上訴人申請複核，被上訴人仍維 持原核定。上訴人不服，遂循序提起行政訴訟，經原審以臺 北高等行政法院97年度訴字第1132號判決（下稱原審判決） 駁回。上訴人猶未甘服，提起本件上訴，其上述意旨略以： （一）上訴人於原審程序中明確主張，依行政程序法第149 條準用民法相關規定之結果，被上訴人實應提出足額之給付 予上訴人，始合乎債之本旨，無關乎被上訴人基於何等原因 （如其主管機關之核定）而未依債之本旨為給付，且被上訴 人代表國家與上訴人訂立醫事服務契約，焉可謂同屬國家法
人之上級機關違法導致其違約，係不可歸責於被上訴人事由 ，原審判決未審酌上訴人之主張，遽認被上訴人得以免除債 務不履行之責，顯有不備理由之瑕疵。（二）93年7月23日 修正之預防保健實施辦法所定之預防保健項目較修正前增加 「兒童牙齒預防保健服務」及「婦女乳房檢查服務」等2項 目，然全民健康保險費用協定委員會協商結論與行政院衛生 署所核定之成長率，均未考量預防保健項目之增加，故93年 度7月1日至12月31日、以及94年度之西醫基層醫療費用總額 預算中，均未編入「兒童牙齒預防保健服務」及「婦女乳房 檢查服務」等預防保健項目費用，而被上訴人復就前揭費用 ，逕由醫療總額預算支付，因而導致前揭年度之總額預算實 質減少，進而使上訴人等所得分配之點值降低。詎原審法院 對此完全未予審酌，有判決不備理由之違背法令。（三）原 審判決肯認預防保險已涵蓋於93、94年之總額中外，與西醫 總額隸屬於不同總額部門，並就其他項目額外編列預算，惟 就原審所提示之相關函文，均無原審所稱「與西醫總額隸屬 於不同總額部門」、「預防保險已涵蓋於94年之總額中」， 故原審認定預防保健已涵蓋於93、94年度之總額，自有理由 不備之瑕疵。（四）依全民健康保險法第34條之規範目的， 除原審判決所稱有關公共利益之保障外，實寓有保障醫事服 務機構之醫療服務費用財產利益之意旨，故該條規定實屬「 保護規範」而為上訴人得據以主張契約等保險給付之「主觀 公權利」，惟原審判決認為上訴人不得基於該條規定，主張 被上訴人取消高診次負擔之違約責任，顯有適用法規錯誤之 情事等語，為其論據。
三、惟查本件原審判決依調查證據所得業已敘明：（一）我國現 行健保醫院醫療給付費用係採「總額預算支付制」，依全民 健康保險法之相關規定，被上訴人僅得依中央衛生主管機關 按總額支付制度核定之年度給付總額、分配方式、支付標準 及藥價基準等規定，對於已實施總額支付制度之部門，遵守 主管機關核定之保險醫療給付費用之協定及分配，依法按照 總額、點數計算出點值後，核算各醫事服務機構應得之醫事 服務費用，其就點值之高低並無裁量餘地。（二）被上訴人 就各季醫療服務點數之點值未確定前暫先核算給付予醫事服 務機構之醫療費用，究有無短、溢付，尚待於每點醫療服務 總點數費用（即點值）核算確定時始得據以計算查知。（三 ）關於醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施、取消「高診次 部分負擔」、預防保健之服務費用、自負額制度、法定傳染 病、教學醫院費用等各部分，均非因被上訴人之違約行為， 導致93、94年度各分區西醫基層總額分配「浮動點值」之降
低，自不可歸咎於被上訴人等各節，均已闡述綦詳。本件上 訴人對於高等行政法院判決上訴，雖以該判決違背法令為由 ，惟核其上訴理由無非重述其在原審提出而為原審所不採之 主張，或重申其一己之法律見解，或就原審取捨證據、認定 事實之職權行使，指摘其為不當，並就原審已論斷者，泛言 未論斷，或就原審所為論斷，泛言其論斷矛盾，而非具體表 明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第243條 第2項所列各款之情形，難認對該判決之如何違背法令已有 具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。四、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項 前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，第85條第1項 前段，裁定如主文。
中 華 民 國 100 年 7 月 21 日 最高行政法院第六庭
審判長法官 黃 合 文
法官 鄭 忠 仁
法官 劉 介 中
法官 帥 嘉 寶
法官 陳 鴻 斌
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 100 年 7 月 21 日 書記官 王 福 瀛