臺北高等行政法院判決
100年度簡字第115號
原 告 劉泓志即祐民診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）住同上
訴訟代理人 陳淑惠
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為祐民診所負責醫師，於民國96年11月14日 與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由祐 民診所提供全民健康保險之保險對象醫療服務，有效期間自 96年11月14日至98年11月13日止，承辦醫療服務迄今。原告 向被告申請99年5 月份門診醫療費用，經被告於99年6 月14 日以健保南費二字第0995524420號函通知該診所檢送病歷影 本及相關資料供專業審查，經被告審查後，於99年7 月12日 以健保南字第0995526718號函，檢還醫療服務點數及醫令清 單及病歷影本等相關附件資料，並將核定結果通知原告，嗣 原告不服上開核定結果，於99年7 月17日提出申復，經被告 送交專業審查醫師審查後，於99年9 月9 日以健保南字第09 95531490號函將核定結果通知原告，並檢還醫療服務點數及 醫令清單及病歷影本等相關資料。原告不服，提起本件給付 訴訟，請求被告給付新臺幣（下同）53,906元。二、本件原告主張：
（一）被告先以健保南費二字第0995524420號函為抽查行為，後 以健保南字第0995526718號函核扣曾蔡姓病患99年5 月30 日之超音波檢查882 點，理由為代碼101a+505a 即資料不 全，未進行詳細檢查等。原告提出申復，被告仍以病歷資 料不全，不予給付，並以健保南字第0995531490號函，以 無其他部分照片為由駁回原告之申復，單案回推放大為55 ,424點，約為55,000元。原核扣與後來申復理由不一，顯 為突襲性裁判。
（二）被告以不確定法律概念（照片不足，問診不夠詳細）為由 核扣點數，法院應可介入審查。健保內容指涉廣泛，有違 法律明確性原則，其授權相關機關訂定之全民健康保險醫 療辦法，應屬關於門診或住院診療服務之事項，其中不僅 涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項，且
在法律無轉委任之授權下，該辦法第31條第2 項，逕將高 科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，均已逾越母 法授權之範圍。
（三）被告核扣之原因為資料不全、未進行詳細檢查，對原告之 申復復以病歷資料不全，不予給付，但原始病歷為肚子痛 、胃痛、尿痛，故原告認為腹部超音波之檢查為必須，後 診斷出確有腎結石，被告核扣實無理由。且病人主訴為肚 子痛，而結石確會造成肚子痛，故無其他照片實係因不需 要。又其他部位之照片因屬正常且與腹痛無關，原告並未 附卷，被告以此為由加以核扣，有違比例原則。（四）98年7 月莊聖賢遭核扣超音波，其提出申復後，被告即為 給付，亦未如本案要求如此嚴苛，故被告就本案不為給付 ，有違平等原則及信賴保護原則。
（五）原告並聲明：
1、被告應給付原告53,906元。
2、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）原告請領99年5 月之醫療服務點數部分，未依全民健康保 險法第5 條第1 項、第3 項規定及釋字第524 號、第533 號解釋意旨先向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審 會）提出爭議審議，遽行提起行政訴訟，屬起訴不備起訴 要件。
（二）系爭99年5月醫療費用審查經過（初審、申復）： 1、原告99年5 月之醫療費用申報計744,682 點，經專業審查 後，該5 月份核減保險對象曾蔡姓病患（核減882 點）， 回推放大核減點數為54,877點，非原告所稱放大為55,424 點，專業審查核減理由為：「其核減理由代碼為⑴101A， 中文意思為資料不全：未附病歷（含影像、會診紀錄等） ／報告，或所附病歷資料不齊（含未附病理報告）／實施 本項（診療／手術／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特 材），未依規定附期限內之相關病歷資料（檢查／檢驗報 告／紀錄／照片／會診紀錄等）／未依規定附手術前後檢 查／檢驗之報告／紀錄／照片，或相關手術／麻醉前評估 ／麻醉／麻醉恢復紀錄。⑵505A，中文意思為未進行詳細 理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不符 一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由。」（ 參照專業審查不予支付理由代碼）
2、原告不服上開核定結果，於99年7 月17日提起申復，其理 由雖主張如：「⑴核扣原因101A、505A，根據審查辦法， 太草率（15條），核扣無效。⑵如主述ANDPAIN ，仍痛，
非如101A、505A之無問診，且所附超音波，的確有石頭， 且如病歷首頁，多次泌尿感染，但的確為結石常見症狀， 故檢查為必須，非核扣理由，之不詳細，且此核扣理由明 顯違法違憲違行政程序法第7 條不明確，請給付。」，惟 經送交專業醫師審查後，專業審查意見為「院所申報1900 1C為腹部超音波（包括肝、膽、胰、脾、下腔靜脈、腹主 動脈、腎及其他腹部超音波），但依病歷所附資料及照片 卻只呈現腎臟單一器官，其他腹部器官均無照片呈現，報 告也只提及Renal stone （中文意思為腎結石），亦無其 他腹部器官超音波檢查報告，因此所附病歷資料不全，依 審查辦法第3 章第14條第4 點「申報資料填載之完整性及 正確性」、及第5 點「檢附資料之齊全性」一審醫師以10 1A核刪，應屬合理。」；爰此，仍維持原核定，亦即不予 補付保險對象曾蔡姓病患882 點（回推放大核減點54,877 點）。
（三）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、原告為祐民診所負責醫師，於96年11月14日與被告簽訂全民 健康保險特約醫事服務機構合約，有效期間自96年11月14日 至98年11月13日止，有合約書在卷可憑，原告申請99年5 月 醫療費用，經被告審查不予支付其中曾蔡姓病患882 點醫療 費用，原告不服，申請複審仍維持原核定等情，有被告99年 7 月12日健保南字第0995526718號函，99年9 月9 日健保南 字第0995531490號函附於原處分卷可憑，且為兩造所不爭執 ，應認屬實。
五、原告主張已對曾蔡姓病患腹病詳細檢查，事後確亦發現病患 有結石，故被告予以核扣，顯不合理云云，經查：（一）按「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷 關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明 其理由不予支付不當部分之服務：一、……四、治療內容 與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。… …七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。…… 」 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱 審查辦法) 第15條定有明文。又依專業審查不予支付理由 代碼編碼說明，101A為「資料不全」．505A為「未進行詳 細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查／檢驗，不 符一般醫學常理／程序，且病歷未記載具體特殊理由」。（二）曾蔡姓病患99年5 月30日至原告診所就診，原告為其進行 腹部超音波檢查，而腹部超音波包括肝、膽囊、胰、脾、
下腔靜脈、腹主動脈、腎及其他腹部超音波在內，原告送 審病歷檢附1 張腎臟超音波檢查報告，病歷中僅記載Rena l stone （腎結石），並無腹部除腎臟以外之檢查結果記 載，亦無相關超音波檢查報告，此有曾蔡姓病患病歷附卷 可稽（高雄高等行政法院99年度簡字第294 號卷第12-14 頁），經被告送請專業審查意見亦認「院所申報19001C為 腹部超音波（包括肝、膽、胰、脾、下腔靜脈、腹主動脈 、腎及其他腹部超音波），但依病歷所附資料及照片卻只 呈現腎臟單一器官，其他腹部器官均無照片呈現，報告也 只提及Renal stone （中文意思為腎結石），亦無其他腹 部器官超音波檢查報告，因此所附病歷資料不全，依審查 辦法第3 章第14條第4 點" 申報資料填載之完整性及正確 性及第5 點”檢附資料之齊全性”一審醫師以101A核刪， 應屬合理。」等語，原告既就全腹部進行檢查，自應於病 歷記載腹部各檢查部位之檢查結果，並將相關檢查報告附 於病歷之內，該等檢查結果之記載及檢查報告之留存，非 僅為申報目的，亦有使病患病歷資訊齊備之功用，有利優 質醫療服務之提供，原告爭執應檢附報告之張數未予明定 ，應非本件不予支付之重點，且初審及複審意見所指，均 指出病歷資料及檢查報告有不全情事，亦無原告所稱不一 致之情形，是以被告認定原告資料不全，應屬有據。（三）再查，依曾蔡姓病患99年5 月30日病歷理學記載為：「EE CHO-L RENAL STONE FATTY LIVER 肚子絞音空氣多……」 ，其中原告雖就聽診結果略有記載，然並無其他就腹部有 關之視診、敲診及觸診記錄，故原告評估應進行全腹部超 音波檢查之必要性，即未能於病歷中呈現，是以被告認原 告有代碼505A「未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予 進行該項檢查／檢驗，不符一般醫學常理／程序，且病歷 未記載具體特殊理由」情形，亦屬可採。
（四）從而，被告主張原告有資料不全（101A）、未進行詳細理 學檢查（505A）之事實，依審查辦法第15條第4 款「治療 內容與申報項目或其規定不符。」、第5 款「非必要之檢 查或檢驗」、第7 款「病歷記載不完整無法支持其診斷與 治療內容。」之規定，應不予支付，堪可採認。原告雖主 張被告於另件類似案情之爭議，曾同意補付，原告於本件 顯違反信賴保護云云，惟查本件係基於行政契約所生爭議 ，原告請求有無理由，關乎個案事實之狀況，自難以他案 事實比附援引，而主張應受信賴保護，故原告此部分之主 張，亦難憑採。
六、綜上所述，原告主張均非可採，故其請求被告給付53,906元
醫療費用，為無理由，應予駁回
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於 判決結果無影響，故不逐一論列；且本件應適用簡易訴訟程 序，爰不經言詞辯論而為判決，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第233 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 100 年 8 月 5 日 臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 8 月 5 日 書記官 林苑珍