給付保險金
臺灣高等法院(民事),保險上字,100年度,24號
TPHV,100,保險上,24,20110913,1

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　 100年度保險上字第24號
上　訴　人　新光人壽保險股份有限公司
法定代理人　吳東進
訴訟代理人　林巧棋
　　　　　　陳鏡婷
上　訴　人　國華人壽保險股份有限公司
法定代理人　接管人財團法人保險安定基金
代　表　人　謝良瑾
訴訟代理人　余永璿
被　上訴人　林素月
訴訟代理人　李秋銘律師
　　　　　　黃金亮律師
上列當事人間因給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年4月
18日臺灣宜蘭地方法院99年度保險字第3號第一審判決提起上訴
，本院於100年8月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決主文第一項關於命上訴人新光人壽保險股份有限公司給付利息超過民國九十八年十二月十五日部分之利息，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
上訴人新光人壽保險股份有限公司其餘上訴及上訴人國華人壽保險股份有限公司上訴均駁回。
第一、二審訴訟費用由上訴人新光人壽保險股份有限公司負擔四分之三，餘由上訴人國華人壽保險股份有限公司負擔。 事實及理由
甲、程序方面：
本件上訴人國華人壽保險股份有限公司（下稱國華人壽）法 定代理人已變更為接管人財團法人保險安定基金（由謝良瑾 擔任代表人），業據國華人壽提出股份有限公司變更登記表 影本為證（見本院卷第51頁），並由接管人財團法人保險安 定基金依民事訴訟法第175條規定聲明承受訴訟（見本院卷 第42頁），核無不合，應予准許。
乙、程序方面：
一、被上訴人起訴主張：被上訴人係被保險人陳明弘之配偶，陳 明弘前於民國（下同）87年2月4日向國華人壽投保至尊保本 終身保險附加本人平安保險及傷害險，約定一般平安險（含 意外險）新臺幣（下同）300萬元及傷害意外險60萬元；89 年12月4日向上訴人新光人壽保險股份有限公司（下稱新光 人壽）投保新長安終身壽險附加平安意外傷害保險及綜合保



障附約，約定意外身故保險金為1,000萬元、綜合保障之身 故保險金50萬元，上開保險並約定以被上訴人為受益人。嗣 陳明弘於98年10月19日晚間11時45分許，因意外跌倒致頭部 外傷及顱內出血，而於同年月22日身故，被上訴人旋即檢附 相關文件等向新光人壽及國華人壽申請理賠，惟新光人壽及 國華人壽均以陳明弘非因意外傷害事故而死亡，拒絕理賠。 為此，被上訴人爰依前揭保險契約之法律關係，請求新光人 壽應給付被上訴人1,050萬元，及自98年11月29日起至清償 日止，按週年利率10%計算之利息；國華人壽應給付被上訴 人360萬元，及自98年11月29日起至清償日止，按週年利率 5%計算之利息等情。原審為被上訴人全部勝訴之判決，新光 人壽、國華人壽不服，提起上訴，被上訴人則聲明：㈠上訴 駁回；㈡訴訟費用由新光人壽、國華人壽負擔。二、新光人壽則以：新光人壽平安意外傷害保險附約條款第3條 第1項、新光人壽綜合保障附約條款第4條第1款均規定所稱 之「意外傷害事故」，指「非由疾病引起之外來突發事故」 ，且意外身故保險金亦須「意外傷害事故所致」方可請領， 此係因該保險契約為傷害保險，依保險法第131條規定，保 險事故之發生必須包含三要素：一為外來的，即限定引起事 故之原因出於自身以外之事故；二為突發的，即外在環境急 速的變化，以致不可預期或出乎預料之外；三為發生原因必 須非為疾病因素，即該事故必須非因被保險人原先病史所導 致，於滿足此三項條件，始能謂係非由疾病引起之外來而突 發之事故；亦即非因被保險人本身已存在可得預料或查知之 原因，而危險之發生具有偶發或不可預期之意外，方可認為 是保險契約所訂之保險事故。惟被上訴人僅以陳明弘於98年 10月20日因外傷性右側顱內出血、硬腦膜上出血、下血腫及 蜘蛛膜下腔出血等之財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下 稱博愛醫院）診斷證明，及臺灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍 體證明書（下稱相驗證明書）死亡方式勾選「意外」，且其 他同業均已給付保險金等，即認本件事故屬「意外傷害」； 然法醫學上所稱之「意外」，其範圍較保險法上所指之「意 外」為寬廣，而相驗證明書所載僅為陳明弘之死亡合於法醫 學上所稱之「意外」，仍不能證明為保險學上甚至保險法上 所指之「意外」；復依新光人壽調查後發現，關於98年10月 20日陳明弘之救護紀錄所載主要原因係癲癇所致，出院病摘 病史有提及死者因癲癇用藥數年，而癲癇發作是起因於腦細 胞不正常放電所引起的一種臨床表徵，病人可能呈現昏迷狀 態，並有全身抽搐之大發作，亦可能只有一邊手、腳之局部 抽搐或感覺異樣，是陳明弘係因癲癇發作致跌倒而顱內出血



死亡，其死亡之原因應無法排除為疾病所引起，依前揭保險 契約條款及保險法規定，新光人壽本無給付保險金之責等語 ，資為抗辯，聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之 訴及假執行之聲請均駁回；㈢第一、二審訴訟費用均由被上 訴人負擔。
三、國華人壽公司亦以：國華人壽之附加平安保險（RA）保單條 款第4條約定：「被保險人本契約有效期間內遭受第2條約定 的意外傷害事故，自傷害事故發生之日起180日以內死亡者 ，本公司按保險金額給付身故保險金。本保險單的契約效力 即行消滅。」又該條款第2條約定所稱之意外事故則係指「 非由疾病引起的外來突發事故」而言，即被保險人須發生「 非由疾病引起」、「外來」、「突發」要件，保險人始負給 付保險金之義務。所謂「外來」的，即限定引起事故之原因 出於自身以外之事故，而「突發」，即外來環境急速的變化 ，以致不可預期或出乎預料之外，於滿足上述條件，始能認 定係外來突發之事故即係以被保險人於保險契約有效期間內 ，遭遇外來突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而死 亡，保險人始負給付保險金之責任。本件被上訴人主張陳明 弘係意外死亡，無非以相驗證明書「死亡方式」欄勾選「意 外」之記載為據，惟檢察官製作相驗證明書之目的主要係釐 清死者有無他殺嫌疑，並非在認定死者是否符合保險法上所 稱意外事故，被上訴人仍必須舉證證明陳明弘之身故係出於 「外來突發事故」所致。然觀諸陳明弘在博愛醫院之病歷資 料，可確知其係因癲癇發作跌倒導致腦部受傷而身故，頭部 受到撞擊僅係因果關係之中間歷程，非屬癲癇發作以外之獨 立原因，且被上訴人復未能證明陳明弘之死亡存有非由疾病 引起之外來突發事故，因而國華人壽於法自得拒絕理賠等語 ，資為抗辯，聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人於第一審之 訴及假執行之聲請駁回；㈢第一、二審訴訟費用均由被上訴 人負擔。
四、兩造不爭之事實：
㈠陳明弘前於87年2月4日向國華人壽投保至尊保本終身保險 附加本人平安保險及傷害險，約定一般平安險（含意外險 ）300萬元及傷害意外險60萬元、89年12月4日向新光人壽 投保新長安終身壽險附加平安意外傷害保險及綜合保障附 約，約定意外身故保險金為1,000萬元、綜合保障之身故 保險金50萬元，上開保險並約定以被上訴人為受益人。 ㈡陳明弘於98年10月19日晚間11時45分許，因意外跌倒致頭 部外傷及顱內出血，而於同年月22日身故，被上訴人為上 開保險之受益人，即檢附相關文件等向新光人壽及國華人



壽申請理賠，惟新光人壽及國華人壽均以非意外傷害事故 ，拒絕理賠。
㈢被上訴人於98年11月29日向新光人壽交齊請領保險金之文 件；於98年11月13日向國華人壽交齊請領保險金之文件。五、兩造爭執要旨：本件爭執要旨乃在於被保險人陳明弘死亡之 原因究係癲癇而致或是意外所致？茲說明如下： ㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病 引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。 而意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病 所致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失 。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為 外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係 指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體 內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故）， 則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外 來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之 事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高 法院92年度台上字第2710號判決、95年台上字第205號判 決參照）。
㈡依相驗卷中98年10月22日相驗證明書記載，被保險人陳明 弘直接引起死亡原因為(1)腦損傷、顱內出血(2)顱頂部撞 傷，先行原因為跌跤，死亡方式為「意外」，另依臺灣宜 蘭地方法院檢察署法醫檢驗報告書所載，死者陳明弘直接 死因為顱內出血，先行原因為跌跤，推定傷害方式為頭部 直接撞擊地面致腦損傷出血，死亡方式為「意外」，頭部 有因手術之挫傷，除此以外，檢視其他身體部位，無可疑 之新舊外傷，由此足證被保險人陳明弘確實頭部受有鈍力 性傷害，其顱腦部受有損傷無訛。該顱腦受傷之致死原因 既非疾病，依前開說明，即屬外在事故之意外。上訴人如 抗辯該死亡之結果係因陳明弘癲癇發作跌倒所致，自應盡 舉證責任。原法院依被上訴人之聲請函請國立臺灣大學醫 學院附設醫院鑑定被保險人陳明弘之病歷資料，經該院於 99年10月22日以校附醫秘字第0990903731號函覆原法院鑑 定結果，依其函文內容所載「(一)陳先生自94年7月7日術 後開始服用癲癇藥物，一直到95年3月23日止（病歷上記 載抗癲癇藥物已未服用）。該癲癇藥物係基於醫療之常規 所需，通常一段時間未發作即可停藥。陳先生於96年後之 門診病歷紀錄上不曾有癲癇發作之記載。(二)陳先生98年 10月20日之入院病歷紀錄未記載當時是否使用癲癇藥物，



僅於過去病史有記載曾經使用抗癲癇藥物。依據陳先生於 98年10月19日之病歷記載，診斷為1.頭部外傷顱內出血， 急性硬腦膜下出血，腦挫傷，蜘蛛膜下腔出血2.外傷性癲 癇發作。惟無法由病歷得知係先跌倒受傷或癲癇發作後才 跌倒。」（原法院卷第142頁）。按保險之目的在分攤風 險，有疑義時應為不利保險人之解釋，本件既屬外在事故 所致之意外，已如前述，上訴人即應證明陳明弘係癲癇發 作後才跌倒。惟台大醫院鑑定結果，無法證明該點。 ㈢據證人即被保險人陳明弘之主治醫師王文斌到庭結證稱： 「（法官問：陳明弘於94年即有就診紀錄，主治醫師也是 王醫師你，該次與98年這次受傷有無關係？）94年那次也 是因為腦部外傷出血，有進行手術，經過治療之後恢復情 況不錯，意識清醒，可以自己行走。出院後在我那裡有經 過藥物治療3個月左右，依病歷另外有在精神科治療一段 期間，精神科的治療主要是因為陳明弘的人格改變，並不 是治療癲癇。」、「（法官問：94年治療後至98年間，陳 明弘有無再因癲癇就診？）依據病歷是沒有。」、「（被 上訴人訴訟代理人問：請問證人陳明弘於94年間治療後有 無服用抗癲癇藥物？）出院後有服用抗癲癇藥物3個月。 」、「（被上訴人訴訟代理人問：當時陳明弘有無癲癇的 症狀？）病歷紀錄是沒有癲癇發作。」、「（被上訴人訴 訟代理人問：服用抗癲癇藥物的作用？）通常腦部受傷嚴 重的病患，我們會開預防性的抗癲癇藥物，防止癲癇發作 。」、「（法官問：94年間開給陳明弘癲癇藥物，是否是 因為已經有癲癇情形？還是預防性的？）沒有癲癇情形， 是預防性的。」等語（見原法院卷第195至197頁），由此 可見被保險人陳明弘並無癲癇症狀，其於94年因腦部外傷 出血手術後所服用癲癇藥物為醫療慣例，僅屬預防性質， 且被保險人陳明弘於94至98年期間亦未因癲癇發作而至醫 院就診。上訴人對此並不爭執，僅表示:「未在特約醫院 就診，並不表示跌倒不是癲癇所引起」云云（見本院卷第 106頁），惟其並未證明陳明弘在系爭事故前，有因癲癇 而就醫之情事，其抗辯自不足取。上訴人對王文斌之證詞 ，有下列之意見：
新光人壽辯稱：原判決完全未審酌證人王文斌醫師其他有 利上訴人之證詞：「（問：依據你的判斷，為何陳明弘會 跌倒受傷？）「現場我沒有去看…」；則證人既非事故發 生時在場之人，自無法判斷如何跌倒，而對傷勢之陳述， 僅係陳明弘跌倒後之結果，但跌倒之原因仍未明，亦有可 能係癲癇發作跌倒。「（問：癲癇如果有一段期間沒有發



作，日後是否仍有發作可能？）「還是有發作可能。」； 「（問：有癲癇的人於癲癇發作時候，是否容易產生跌倒 的情形？）「…大發作的話，是有可能。」；「（問：可 否斷陳明弘是先跌倒再發生癲癇，還是先癲癇再跌倒？） 「沒有辦法，因為我沒有現場看到。」；「（問：既然沒 有辦法判斷是否跌倒引起，則如何定義該次跌倒是外傷性 癲癇？）因為陳明弘過去病史並沒有癲癇，這次因為腦部 有受傷出血，再加上有癲癇，所以才會判斷是外傷性癲癇 。」是故，陳明弘之癲癇縱使四年間未發作，仍可能再發 作並導致跌倒云云。另國華人壽亦抗辯：王文斌醫師其對 於陳君入院時之情況並不清楚，僅屬當庭推測，同為羅東 博愛醫院之神經外科醫生林湘文醫師於急診會診單上，針 對「seizure─HI」之回覆，則明確載明為「…anti-epil ep tic medication used for years…status epilepsy developed…」（使用抗癲癇物多年…癲癇症狀發作）（ 見上證二），直指陳君過去有癲癇之病史，且進入急診室 時為癲癇發作狀態各等語。然查王文斌醫師無法證明被保 險人有癲癇之病史，及癲癇發作與跌倒之順序，另林湘文 醫師雖在急診會診單書寫「使用抗癲癇藥物多年，癲癇症 狀發作」云云，因被保險人過去曾預防性服用抗癲癇之藥 物，林湘文醫師之記載並無錯誤，但林湘文醫師僅能證明 急診時有癲癇症狀，並無法證明被保險人係因癲癇而跌倒 致死。原法院選任之鑑定人台大醫院為國內知名之醫療機 構，其無法確認陳明弘究係癲癇發作而跌倒？或因跌倒而 癲癇發作，已如前述，林湘文醫師非法院指定之鑑定人， 其於會診單上之記載，亦不足以證明陳明弘係因癲癇發作 而跌倒。本件上訴人即應舉證證明被保險人係因癲癇而死 亡，上訴人一再辯稱被保險人有可能因癲癇發作跌倒而死 亡，此種不確定狀態之辯解，並未盡其舉證責任。 ㈣又上訴人抗辯博愛醫院於急診護理評估表，與入院護理評 估表中的主訴欄位，皆記載被保險人陳明弘實施初步救護 時，有「…不醒人事，口吐白沫，抽搐…」等語，該記載 縱屬癲癇發作之症狀，但在急診室有癲癇症狀，尚無法判 斷究係癲癇引起跌倒？或跌倒引起癲癇，已如前述，上訴 人據此抗辯被保險人陳明弘係因癲癇發作而跌倒死亡，洵 屬無據。是被上訴人主張被保險人陳明弘係因意外跌倒之 傷害事故而致死亡，並非由疾病引起之外來突發事故而死 亡，洵屬可採。
㈤被上訴人主張：陳明弘於98年10月19日晚間11時45分「許 」因意外跌倒致頭部外傷及顱內出血等語（見原審卷第5



頁），因陳明弘跌倒時，現場無人目擊（見本院卷第89頁 ），故跌倒時間係推估之時間。上訴人新光公司依前開時 間與紀錄表中救護車之出勤時間0時11分比較，推論陳明 弘係癲癇發作而跌倒云云。惟查陳明弘究係先癲癇發作或 先跌倒昏迷，與其家人發現時間之長短，並無必然關係， 上訴人以此推論陳明弘係先癲癇發作，自不足取。六、綜上所述，本件被保險人陳明弘確係因意外事故死亡，上訴 人新光人壽、國華人壽即應各依與陳明弘之保險契約給付保 險金1,050萬元、360萬元予受益人即被上訴人。又新光人壽 就平安意外傷害保險附約條款第18條第2項約定：「本公司 應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司 之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計 利息給付。」、與上訴人國華人壽就至尊保本終身保險契約 條款第9條第2項約定：「本公司應於收齊前項文件後十五日 內給付之。」。因被上訴人已於98年11月29日及98年11月13 日分別向上訴人新光人壽、國華人壽提出申請，從而，被上 訴人訴請上訴人新光人壽應給付被上訴人1,050萬元及自98 年12月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息、上 訴人國華人壽應給付被上訴人360萬元及自98年12月15日起 至清償日止，按週年利率5%計算之利息，洵屬有據，為有理 由，應予准許。原審判決此部分，被上訴人勝訴，核無不合 ，應予維持，上訴論旨，仍執陳詞，斤斤指摘原判決此部分 不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回上訴。至於逾前 開金額之部分（即對上訴人新光人壽請求超過98年12月15日 之利息請求部分），因兩造對98年11月29日送達請求保險金 給付文件之時間不爭執，故被上訴人對於超過98年12月15日 之利息請求為無理由，上訴人新光人壽上訴論旨，指摘原判 決此部分不當，聲明廢棄改判，為有理由，爰將原判決此部 分廢棄改判。
七、上訴人國華人壽請求傳訊上證二急診會診單中當時對被保險 人陳明弘入院病況作會診之神經外科醫師林湘文以證明陳明 弘當時是否因癲癇致死，但查陳明弘跌倒時林湘文，並沒在 現場，其只看到送醫院後之情形，為上訴人所不爭執（見本 院卷第106頁），且依前述台大醫院之鑑定報告「無法由病 歷得知係先跌倒受傷或癲癇發作才跌倒」，因此本院認無傳 訊林湘文醫師到庭說明之必要，又兩造其餘之攻擊或防禦方 法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本 判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。丙、據上論結，本件上訴人新光人壽之上訴為一部有理由，一部 無理由，上訴人國華人壽之上訴為無理由，依民事訴訟法第



449條第1項、第450條、第79條、第85條第1項但書，判決如 主文。
中 華 民 國 100 年 9 月 13 日
民事第十五庭
審判長法 官 林恩山
法 官 陳雅玲
法 官 郭松濤
正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本，如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中 華 民 國 100 年 9 月 13 日
書記官 方素珍
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。